泌尿外科

良性前列腺增生癥手術(shù)早知道我國已進(jìn)入老年社會，老年人的健康越來越受到重視，很多老年男性對心臟病、高血壓和腦血管病很重視，但對同樣威脅老年男性健康的前列腺疾病存在很多誤區(qū)和不正確的認(rèn)識，特別是良性前列腺增生的手術(shù)有錯誤的認(rèn)識，導(dǎo)致治療延誤、采用了不適當(dāng)?shù)闹委?、以及對手術(shù)過于期待而療效不佳。為了使您正確的了解老年男性的前列腺疾病，更好地配合我們醫(yī)生的診斷與治療，盡快地且有效地解除您的痛苦，我們向您簡單介紹老年男性的前列腺疾病的一些知識，特別是手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)的有關(guān)知識。一、了解前列腺的一般情況（一）前列腺在身體中什么位置？很多老年男性對前列腺的位置及功能沒有正確的知識，很容易被誤導(dǎo)。前列腺是男性獨(dú)有的器官，位于男子的盆腔中，在膀胱出口的下邊，是一個腺體，這個腺體醫(yī)學(xué)上命名為前列腺。它的形態(tài)很像一個底面向上，尖向下的板栗。成年后它的重量為20克左右。25歲后為前列腺發(fā)育最佳時(shí)期。有趣的是尿道和射精管在前列腺中間穿過，包在前列腺中的尿道叫前列腺部尿道。正由于有這樣的生理解剖結(jié)構(gòu)，就不難理解為什么前列腺有了病變，必然影響排尿功能了（如圖所示，圖中Bladder：膀胱；Prostate：前列腺；Urethra：尿道；Tumor：腫瘤）。前列腺靠近腹部“肚子”的地方有一塊骨，醫(yī)學(xué)稱之為恥骨；其后面即靠近背部的地方與直腸相鄰；下方與會陰部皮膚之有尿道相隔，所以從皮膚表面是觸摸不到前列腺的。（二）前列腺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)前列腺是個腺體組織，由多個腺泡組成，最后匯集成多條排泄管，將腺泡分泌前列腺液排入尿道中。前列腺有豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)，因此全身其他地方的炎癥可經(jīng)血管累及前列腺，前列腺癌細(xì)胞也可經(jīng)血管和淋巴管擴(kuò)散到全身。前列腺內(nèi)由于胚胎發(fā)育時(shí)來源的胚胎組織不同而出現(xiàn)不同的區(qū)帶。正如圖所示，前列腺內(nèi)有尿道外周腺體區(qū)、移行區(qū)、中央?yún)^(qū)、外周區(qū)和纖維肌肉區(qū)。其中尿道外周腺體區(qū)和移行區(qū)是良性前列腺增生的發(fā)源地，而外周區(qū)是前列腺癌的好發(fā)區(qū)。正常情況下，前列腺中主要是外周區(qū)和中央?yún)^(qū)，而移行區(qū)和尿道外周腺體區(qū)很小，只占整個前列腺體積的5%。但是，隨著年齡增加，前列腺體積也逐漸增大，其中主要是移行區(qū)和尿道外周腺體區(qū)逐漸增大，由原體占體積的5%逐漸成分前列腺的主要成分，最后成為良性前列腺增生。在良性前列腺增生時(shí)移行區(qū)和尿道外周腺體區(qū)占整個前列腺體積95%以上。反之，原來占整個前列腺體積95%的外周區(qū)和中央?yún)^(qū)被移行區(qū)逐漸壓迫成一個薄膜，醫(yī)學(xué)上稱之為“外科膜”。任何良性前列腺增生的手術(shù)方法均是在此外科膜內(nèi)進(jìn)行，所以良性前列腺增生手術(shù)并未切除外周區(qū)和中央?yún)^(qū)。（三）前列腺的分泌功能前列腺正常功能目前尚不完全清楚。成年男性的前列腺具有分泌功能，它持續(xù)分泌一種稀薄的白色液體，即前列腺液。前列腺液是精液的主要成分，其含有多種物質(zhì)可能對保護(hù)精子、給精子能量上有作用。（四）前列腺與雄性激素的關(guān)系雄激素是男性的物質(zhì)基礎(chǔ)，是男性不可缺少的物質(zhì)。前列腺是雄激素依賴性器官，也就是說雄激素可以維持前列腺的生長、結(jié)構(gòu)及功能的完整。因此要求雄激素在血液循環(huán)中要經(jīng)常維持一定量的水平。當(dāng)其缺乏時(shí)（如去勢或因疾病睪丸功能喪失），前列腺不發(fā)育、萎縮、功能減退?？傊?，雄激素的多和少都會對前列腺產(chǎn)生影響。（五）前列腺疾病的種類前列腺疾病是男性特有的常見病，具有發(fā)病率高、發(fā)病的年限長，而且有逐年增多趨勢。常見的疾病有前列腺炎綜合征、良性前列腺增生癥、前列腺癌等。目前本病逐年增加，原因多為煙酒刺激、高脂肪飲食、性生活的放縱所引發(fā)，特別是含性激素的“保健品”的失控，也是造成前列腺發(fā)病率增高的因素。老年男性常見良性前列腺增生癥和前列腺癌，其中良性前列腺增生癥為我國老年男性的常見前列腺疾病。二、簡介良性前列腺增生良性前列腺增生癥俗稱前列腺肥大，是老年男性的常見疾病。發(fā)病年齡大都在50歲以上。發(fā)生增生的部分是圍繞在尿道周圍的腺體，即尿道外周腺體區(qū)和移行區(qū)。良性前列腺增生癥病理改變主要為前列腺組織及上皮增生，腺泡呈囊性擴(kuò)張，結(jié)締組織及平滑肌結(jié)節(jié)樣增生。正由于如此，前列腺增生后壓迫了經(jīng)過前列腺中的那段尿道，使尿道梗阻、排尿困難、尿潴留。什么原因會引起前列腺增生？雖然許多學(xué)者作了大量的研究工作，但至今尚未有肯定的結(jié)論。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與體內(nèi)兩性激素平衡失調(diào)有關(guān)。正如前面所述，因?yàn)榍傲邢俚纳L與睪丸有密切的關(guān)系。兒童時(shí)期，前列腺很小，到青春期，發(fā)育成熟，前列腺也增大到正常大小。到50歲后，前列腺又開始增大。有的科學(xué)家在動物體內(nèi)注射雄性激素后，發(fā)現(xiàn)后尿道腺體增大，引起尿潴留，相反將雙側(cè)睪丸切除，前列腺就縮小。過去皇宮里的太監(jiān)，進(jìn)宮時(shí)都要進(jìn)行“閹割”，實(shí)際就是將雙側(cè)睪丸切除。解放后，吳階平院士等對這些留下來的太監(jiān)進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)他們的前列腺都萎縮，說明睪丸與前列腺之間的相互關(guān)聯(lián)。近年來有學(xué)者證明了良性前列腺增生組織內(nèi)的雙氫睪酮比正常的前列腺組織高3～4倍。雙氫睪酮是在前列腺細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過一種稱之為5α-還原酶的作用下，從睪酮（雄性激素）轉(zhuǎn)變而來。并提出用5α-還原酶抑制劑，作為治療本病的藥物。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了在膀胱頸部、前列腺包膜和后尿道內(nèi)有一因素，稱為α-腎上腺素能受體，它能引起膀胱頸部和后尿道平滑肌痙攣，造成尿道功能性梗阻，從而出現(xiàn)了排尿困難等癥狀。并提出了應(yīng)用α-腎上腺素能受體阻滯劑，作為解除前列腺增生癥狀的藥物。隨著醫(yī)學(xué)研究水平不斷提高，又發(fā)現(xiàn)了許多因素與前列腺增生相關(guān)。相信在不久的將來，良性前列腺增生癥的發(fā)病機(jī)理這一神秘面沙將逐漸揭開。三、良性前列腺增生癥有什么癥狀？良性前列腺增生癥的發(fā)展過程 良性前列腺增生癥是一個長期漸進(jìn)的疾病過程，根據(jù)病情發(fā)展和臨床癥狀可分為3期：第一期（初期）：病程發(fā)展緩慢。開始時(shí)主要癥狀為尿頻，特別是在夜間比較明顯，排尿次數(shù)可以從1～3次增加到4～5次，影響老年人睡眠和休息。以后逐漸出現(xiàn)排尿不暢、無力、尿線分叉和射程不遠(yuǎn)。這一期由于膀胱的肌肉（膀胱逼尿肌）尚能克服前列腺增生對后尿道壓迫所造成的阻力，將膀胱內(nèi)的尿全部排出體外，膀胱內(nèi)無“殘余尿”。第二期（代償期）：由于病情逐漸加重，后尿道的阻力不斷增加，尿頻加重，排尿更困難，尿線細(xì)，尿不盡，需要增加腹部壓力來幫助排尿。排尿時(shí)間拉長，膀胱逼尿肌不能將膀胱內(nèi)尿完全排出，每次尿后有一部分尿留在膀胱內(nèi)，即所謂的“殘余尿”。殘余尿量隨著病情發(fā)展而不斷增加，甚至可以超過膀胱本身的容量，可達(dá)400～500毫升。但這期尚不影響患者的腎臟功能。有時(shí)可合并感染或結(jié)石，而出現(xiàn)尿痛、尿急、血尿和尿流中斷等現(xiàn)象。并可出現(xiàn)腹股溝疝、脫肛及內(nèi)痔等。這都是由于排尿困難，需要增加腹壓來排尿，因長期反復(fù)的腹部內(nèi)壓增高引起的并發(fā)癥。另外，由于影響休息，消耗體力，導(dǎo)致精神過度緊張，可引起血壓增高，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心力衰竭或腦血管意外。第三期（失代償期）：后尿道梗阻更趨嚴(yán)重，排尿時(shí)已不能成線，呈點(diǎn)滴狀態(tài)，膀胱內(nèi)殘余尿量超過500毫升，可出現(xiàn)夜間“尿床”現(xiàn)象。下腹部可摸到包塊—脹大的膀胱。尿道不自覺地滴尿。這時(shí)由于膀胱內(nèi)壓力高，腎盂輸尿管內(nèi)尿液不易進(jìn)入膀胱，因此腎盂和輸尿管亦均處于高壓，開始擴(kuò)張積水，最終影響腎功能，患者呈慢性腎功能衰竭癥狀，最后可死于尿毒癥。（一）良性前列腺增生癥的癥狀評分1993年由世界衛(wèi)生組織贊助的巴黎國際協(xié)調(diào)委員會一致同意將良性前列腺增生癥狀指數(shù)的IPSS作為正式的全世界前列腺疾病患者的癥狀評分。1. 癥狀評分：國際前列腺癥狀評分（IPSS）是根據(jù)回答有關(guān)排尿癥狀的七個問題得出。過去一個月有否以下癥狀沒有在5次之中少于 1次 少于 半數(shù) 等于 半數(shù) 多于 半數(shù) 幾乎 每次 評 分⒈是否有排尿不盡感 0 1 2 3 4 5⒉白天兩次排尿間隔是否短于兩小時(shí) 0 1 2 3 4 5⒊是否有間斷性排尿 0 1 2 3 4 5⒋是否有憋尿困難 0 1 2 3 4 5⒌是否有尿線變細(xì)現(xiàn)象 0 1 2 3 4 5⒍是否有排尿費(fèi)力 0 1 2 3 4 5 沒有1次2次3次4次5次或以上評分⒎夜間入睡到早晨排尿幾次 0 1 2 3 4 5 I-PSS總分＝迄今為止，將患者的癥狀分為輕、中、重三個類型：0～7分＝輕度癥狀；8～19分＝中度癥狀；20～35分＝重度癥狀。2. 生活質(zhì)量評分國際協(xié)調(diào)委員會用一個問題作為生活質(zhì)量的評估。該問題的答案從非常好～非常痛苦，即0～6分。盡管單純這一問題不能完全反應(yīng)良性前列腺增生癥的癥狀對生活質(zhì)量的影響，但它仍然在醫(yī)生和患者開始討論這一重要內(nèi)容時(shí)是很有意義的。那么這一問題是：假如按現(xiàn)在排尿情況，你覺得今后生活質(zhì)量如何？0分：非常好；1分：好；2分：多數(shù)滿意；３分：滿意和不滿意各半；4分：多數(shù)不滿意；5分：不愉快；6分：很痛苦。（二）前列腺的大小與癥狀的關(guān)系前列腺大小與良性前列腺增生癥的癥狀沒有絕對的關(guān)系。臨床上有很多病例雖然癥狀很重，但前列腺大小有可能正?；蛏源?。而癥狀輕的病例中前列腺有可能很大，甚至超過100克。因此，應(yīng)當(dāng)注意癥狀，而不應(yīng)過度注意前列腺大小。（三）癥狀嚴(yán)重影響老年男性的生活質(zhì)量很多研究已證實(shí)良性前列腺增生的癥狀嚴(yán)重影響了老年患者的生活質(zhì)量。我院對88例此疾病的患者進(jìn)行了生活質(zhì)量和性功能分析，我們的結(jié)果表明隨著年齡的增加良性前列腺增生癥狀和性功能障礙的發(fā)生率也逐漸升高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)良性前列腺增生癥狀不僅可引起性功能障礙，而且還造成患者日常活功障礙，如戶外活功減少、不去沒有廁所的地方、失眠、睡眠前不喝水和性趣改變等。我們發(fā)現(xiàn)26.9%的患者因排尿癥狀造成心理障礙，特別是因不能自行排尿需要插尿管導(dǎo)尿的患者而易出現(xiàn)抑郁癥，嚴(yán)重者手術(shù)后也長期需要服用治療抑郁的藥物。由此可看出良性前列腺增生癥狀對老年男性身心健康造成嚴(yán)重影響，應(yīng)引起老年男性的高度重視，并且盡早接受檢查與治療。四、良性前列腺生手術(shù)前檢查方法良性前列腺增生癥的檢查方法很多，應(yīng)該查什么，先查什么，除醫(yī)生安排外，患者也要心中有數(shù)。為得到確切的診斷，還應(yīng)由表及里，由簡到繁地全面檢查。（一）一般檢查應(yīng)向醫(yī)生陳述自己的排尿情況，以便醫(yī)生對患者的癥狀進(jìn)行評估，患者在陳述時(shí)不要直接說出病名，更不要直接要求醫(yī)生查什么，這樣可能造成誤診和誤治。同時(shí)陳述既往有無手術(shù)史（特別是涉及到泌尿生殖道的手術(shù)），以及正在服用的藥物等。另外醫(yī)生要注意患者面部或肢體有無浮腫或其它腎功能減退的征象。腹部檢查應(yīng)注意膀胱膨脹程度，排尿后有無膀胱腫脹及恥骨上區(qū)壓痛，有無疝、痔瘡、脫肛等?；颊哌€應(yīng)陳述自己有無其他疾病，如高血壓、心臟病、腦血管病等，以便醫(yī)生對患者癥狀進(jìn)行鑒別和全面評估患者的身體狀況。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查為了解有否尿路感染及腎功能損害，需做血、尿常規(guī)及血生化檢查。血常規(guī)是通過手指采血獲得結(jié)果，結(jié)果主要注意白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血色素等，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院的化驗(yàn)單上均有結(jié)果提示，即用“↑”或“↓”指示異常，一目了然。尿常規(guī)即尿液檢查，結(jié)果要注意有無白細(xì)胞（尿路感染）、紅細(xì)胞（血尿）。血生化檢查的目的是了解肝腎功能和血漿電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣）情況。其中血液中尿素氮、肌酐結(jié)果的重要性在于判斷前列腺增生后，造成腎功能損害的程度，以便采取相應(yīng)的對策。血生化檢測同時(shí)檢查有無其他疾病，如糖尿病等，以便及時(shí)治療。（三）心電圖和胸片檢查老年男性常伴有其他疾病，通過心電圖和胸片檢查可以明確心臟和肺部有無病變及程度，為醫(yī)生根據(jù)您的全身情的選擇最佳的治療方案，而不會對您的身體造成很大傷害。（四）前列腺特異性抗原（PSA）檢測前列腺特異性抗原是前列腺分泌的一種物質(zhì)，可在男性血液中檢測出其濃度。目前成年男性正常血PSA濃度為2.5 ng/ml以下，在前列腺癌患者中其濃度明顯高于正常水平，因此，為了排除前列腺癌，而應(yīng)對每位40歲以上男性進(jìn)行血液中前列腺特異性抗原檢測，以進(jìn)一步確定良性前列腺增生癥，同時(shí)早期診斷前列腺癌。但是，膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿、急性前列腺炎、直腸指診、尿道擴(kuò)張等檢查和治療都可引起PSA濃度升高，因此PSA檢查前應(yīng)避免上述檢查和治療。若已進(jìn)行了這些檢查和治療，應(yīng)過一些時(shí)間（2周或1個月）再進(jìn)行PSA檢查，以便PSA結(jié)果更為準(zhǔn)確。（五）直腸指診該檢查是個簡單的檢查方法。此項(xiàng)檢查應(yīng)在PSA檢測之后，先排空尿液，然后進(jìn)行。通過肛門直腸前壁觸摸前列腺的長度、寬度、形態(tài)、固定度、表面是否光滑、質(zhì)地和中央溝的深淺等情況，主要是對前列腺增生的初步判斷。（六）殘余尿測定此項(xiàng)檢查有兩種方法，一種是導(dǎo)尿法，檢查時(shí)有一定的痛苦，但可靠性大，首先排尿，再及時(shí)插入導(dǎo)尿管，放出膀胱內(nèi)的殘余尿。另一種是超聲波測定法，此方法無痛苦，簡單，但不太準(zhǔn)確。同時(shí)可檢查膀胱和前列腺。正常人的殘余尿量為0～10毫升。測定殘余尿可間接了解膀胱肌肉的收縮能力。（七）超聲波檢查本檢查是前列腺疾病的重要檢測方法，其有二種方法：一是腹部B超；二是經(jīng)直腸B超。腹部B超檢查前要大量喝水，憋著尿，使前列腺顯示更加清晰，檢查完后，馬上去排尿，可再做殘余尿測定。腹部B超在檢查前列腺形態(tài)與大小的同時(shí)可檢查腎臟有無積水、膀胱內(nèi)有無其他病變，如結(jié)石、腫瘤等。還可以加做肝、脾超聲檢查。經(jīng)腹B超測定正常前列腺大小一般為4×3×2 cm3。經(jīng)直腸B超是檢查前列腺準(zhǔn)確率較高的、較經(jīng)濟(jì)、幾乎沒有痛苦的檢查方法。采用特制超聲波探頭插入直腸內(nèi)約5～8厘米處可探及前列腺，能顯示其形狀、大小、性質(zhì)、有無結(jié)節(jié)、了解增生組織體積和總的前列腺體積等，有助于了解增生的程度。同時(shí)經(jīng)直腸B超可協(xié)助前列腺活體組織檢查，以便診斷前列腺癌。正常經(jīng)直腸B超檢查未見明顯的增生組織和前列腺體積為20克。（八）尿動力學(xué)檢查排尿不暢雖然是良性前列腺增生癥的主要表現(xiàn)，但不是特有的癥狀，有很多疾病也表現(xiàn)此癥狀，如因?yàn)樯窠?jīng)病變而引發(fā)的“神經(jīng)源性膀胱”也可具有此表現(xiàn)。尿動力學(xué)檢查就能診斷前列腺增生是否引起了尿道梗阻，以及梗阻的程度和并發(fā)的膀胱功能改變。同時(shí)可以鑒別有無其它疾病存在。尿動力學(xué)檢查是將一根很細(xì)導(dǎo)管由尿道插入膀胱內(nèi)，再由電腦控制的水泵按一定流量通過這一導(dǎo)管灌入膀胱，模擬生理性膀胱貯尿過程，了解在貯尿時(shí)膀胱的壓力、最大容量。同時(shí)測定排尿時(shí)膀胱肌肉的收縮力和尿流速度，以明確膀胱的貯尿功能、膀胱肌肉收縮力、尿道有無梗阻、梗阻的部位和程度。由于排尿過程是膀胱肌肉收縮和同時(shí)尿道開放，因此膀胱肌肉收縮力的強(qiáng)與弱也是良性前列腺增生癥治療中一個重要因素。雖然尿動力學(xué)檢查有一定的創(chuàng)傷性，但對手術(shù)效果的預(yù)測有重要的參考價(jià)值，同時(shí)預(yù)測患者手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。以上的檢查是手術(shù)前必須的，這些檢查既能全面評估手術(shù)前患者的健康狀況，而且還能確定患者是否適合手術(shù)及手術(shù)后效果如何。目前全世界提倡“循證醫(yī)學(xué)”，即通過各種檢查來尋找與疾病有關(guān)的證據(jù)，從而達(dá)到最佳的治療效果。以前的“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”已經(jīng)放棄了，所以作為患者應(yīng)配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查，以達(dá)到治療安全且有效。在我們的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)很多老年患者特別注重治療前后的前列腺大小，而不太注意癥狀的改善。有的患者在手術(shù)后B超檢查發(fā)現(xiàn)還有前列腺就認(rèn)為手術(shù)失敗了，還有應(yīng)用藥物治療的患者只要求B超檢查，一旦發(fā)現(xiàn)前列腺比原來大了就認(rèn)為吃的藥物無效，而改服其他藥物，造成癥狀反復(fù)及治療不系統(tǒng)。再有的患者認(rèn)為前列腺良性的手術(shù)簡單，沒有必要做這么多檢查。目前的醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是系統(tǒng)全面的尋求該疾病證據(jù)的檢查，而不是只看一項(xiàng)檢查結(jié)果，因此治療效果的判定也要通過各項(xiàng)檢查綜合判斷。同時(shí)就目前的藥物來說沒有一個藥物能使前列腺完全縮小。另外我們前面和后面都講了手術(shù)實(shí)際上是增生組織切除，所以手術(shù)后B超發(fā)現(xiàn)前列腺是正常而且是應(yīng)該的。正如后面所講的前列腺增生手術(shù)并不簡單，而且手術(shù)對象是老年患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，所以需要手術(shù)前全面檢查，以增加手術(shù)的安全性，使老年患者術(shù)后健康地出院。因此手術(shù)前檢查需要患者和家屬理解和配合。五、為什么前列腺增生癥的患者要手術(shù)？（良性前列腺增生癥手術(shù)治療適應(yīng)癥）良性前列腺增生癥是老年男性的生理老化過程之一， 60歲以上男性60%出現(xiàn)了前列腺增生，80歲以上者發(fā)生率為90%。但是只有不到25%的患者有癥狀而需要治療，因此即使檢查確診了良性前列腺增生癥，而沒有任何癥狀或只有很輕微的癥狀，即IPSS小于7分患者就不需要治療，只需定期（如每年）到醫(yī)院檢查即可。若癥狀加重，就應(yīng)及時(shí)治療。良性前列腺增生癥的治療目的是國際前列腺增生咨詢委員會推薦意見中明確指出：該疾病的任何治療必須達(dá)到以下目的之一：⑴改善癥狀；⑵減輕梗阻；⑶防治遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生（如腎臟功能衰竭、急性尿潴留等）。從而最大程度的提高患者的生活質(zhì)量。前列腺增生的患者有些是可以吃藥治療的，有些就需要手術(shù)治療，哪些人需要手術(shù)治療呢？如果有些患者出現(xiàn)下面的一些情況時(shí)，就需要手術(shù)治療：1. 尿潴留（至少有一次拔除尿管后仍不能排尿）；2. 因前列腺增大所致的反復(fù)肉眼血尿；3. 因前列腺增大所致的腎功能衰竭；4. 因前列腺增大所致的膀胱結(jié)石；5. 反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染；6. 膀胱大憩室。當(dāng)然在有些患者認(rèn)為不能耐受長期服用藥物或者其他原因，堅(jiān)決要求手術(shù)時(shí)，患者必須在術(shù)前了解手術(shù)的利弊，特別是理解了手術(shù)后可能出現(xiàn)的后遺癥后，在與手術(shù)醫(yī)生充分討論和協(xié)商后可行手術(shù)治療，這就是臨床所說的相對適應(yīng)征。但是，對于一些老年人來說，有些情況是不允許手術(shù)的，這些患者稱之為高危險(xiǎn)性患者。這些患者就不必勉強(qiáng)手術(shù)治療，否則造成所謂：“手術(shù)是成功的，死亡是不可避免的”，又有什么價(jià)值呢？所以應(yīng)選擇安全性大，有效的治療。這些情況包括：1. 尿道狹窄；2. 伴有尿路感染；3. 前列腺癌患者；4. 下肢活動受限；5. 嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎疾??；6. 智力低下和精神病；7. 其他器官有不能手術(shù)的癌癥；8. 患有出血傾向的疾??；9. 控制膀胱的神經(jīng)功能障礙和膀胱肌肉。綜上所述，并不是所有患者都要手術(shù)治療，也不是良性前列腺生只有手術(shù)這一種治療方法。不要“人云亦云”，要“量力而行”，與醫(yī)生充分溝通和自己充分思考后選擇安全、有效且適合自己的治療方案。六、手術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉（一）術(shù)前準(zhǔn)備無論何種手術(shù)方法，術(shù)前的準(zhǔn)備工作是相同的。正規(guī)醫(yī)院對術(shù)前準(zhǔn)備有一套嚴(yán)格的要術(shù)?；颊呤状巫龊盟枷霚?zhǔn)備，要信任醫(yī)院，信任醫(yī)生，坦然地接手術(shù)，如此才能使全身放松，積極地配合，有利于手術(shù)。手術(shù)的前一天，晚餐吃些易消化、高營養(yǎng)的飲食，從此至次日手術(shù)，中間就不能再進(jìn)飲食和喝水了，否則手術(shù)中很危險(xiǎn)。對醫(yī)生來說，良性前列腺增生手術(shù)也是個不小的手術(shù)，患者多為年高體弱者，同時(shí)還?；加衅渌膊?，因而醫(yī)生要加倍細(xì)心，慎重對待。既確定患者對手術(shù)能否承受，又要全面掌握全身各器官的狀況，進(jìn)行前面所述的各項(xiàng)檢查。如有病變，需加以適當(dāng)治療，以期使手術(shù)安全順利進(jìn)行。對于泌尿道感染的患者，必須使用抗菌素加以控制，以防止手術(shù)時(shí)細(xì)菌隨之?dāng)U散，加重感染。還須確定血型，備足血液及其他搶救措施。手術(shù)區(qū)域的清潔及灌腸等不得忽略。還要了解患者的心理承受力，通過手術(shù)前的與醫(yī)護(hù)人員與患者的接觸能了解患者對手術(shù)的期望值，以便能夠溝通，使患者能夠正確了解手術(shù)的目的、效果和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，解除患者顧慮，方能使其樹立信心，積極配合手術(shù)，同時(shí)也要做家屬工作，讓他們幫助安慰患者。最后患者或患者委托的家屬要在有關(guān)的手術(shù)同意書上簽字，手術(shù)同意書上主要講述的是手術(shù)中和手術(shù)后可能出現(xiàn)的意外或后遺癥，如果患者與家屬不簽字手術(shù)是無法進(jìn)行的，必然造成手術(shù)延誤，有時(shí)甚至丟失了手術(shù)時(shí)機(jī)。必要時(shí)在手術(shù)前晚，給患者服鎮(zhèn)靜安眠藥，保證患者有充足的睡眠。以上這些準(zhǔn)備工作每一項(xiàng)都不可缺少，否則不能達(dá)到理想的治療效果。（二）麻醉前列腺手術(shù)的對象多系老年人，機(jī)體組織形態(tài)和臟器功能已發(fā)生退行性變化，儲備能力和代償功能明顯減退，且往往同時(shí)合并心血管疾病、糖尿病或慢性阻塞性肺疾病等，故麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性高。另外，前列腺手術(shù)患者還伴有尿路梗阻、尿路內(nèi)壓增高或感染，常可導(dǎo)致腎功能不同程度損害，給手術(shù)和麻醉帶來一定難度。因此，前列腺手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者的病史，充分考慮其合并疾病、手術(shù)方式及老年人特點(diǎn)，合理選擇麻醉方法，并加強(qiáng)監(jiān)測，預(yù)防各種麻醉和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。1. 麻醉前準(zhǔn)備：當(dāng)如前面所述，老年人各器官機(jī)能出現(xiàn)不同程度的衰退，因此麻醉前必須進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。麻醉醫(yī)師在麻醉前估計(jì)和準(zhǔn)備工作應(yīng)包括以下幾個方面：①全面了解患者的全身健康情況和特殊病情；②明確全身狀況和器官功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些準(zhǔn)備；③明確器官疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，手術(shù)中可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，需采取哪些防止措施；④估計(jì)和評定患者接受手術(shù)和麻醉的耐受力；⑤選定麻醉藥、麻醉方法和麻醉前用藥，擬訂具體麻醉實(shí)施方案。2. 麻醉前訪視：麻醉醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前1～3天內(nèi)訪視患者。訪視內(nèi)容包括：①詳細(xì)詢問患者日常活動能力、飲酒及吸煙史，是否長期服用安眠藥物史，有無家族性遺傳病史；以前有無心臟病、高血壓、哮喘、肺結(jié)核、腦血管意外、過敏史；以前做過哪些手術(shù)、使用了哪種麻醉方法、麻醉是否滿意、有無后遺癥；同時(shí)詢問患者現(xiàn)在服用的藥物種類、劑量及時(shí)間；②全面的體格檢查：特別是心臟與肺部功能及與麻醉操作有關(guān)的情況，如能否張口、有無缺牙、松動牙齒及假牙；頸部活動，胸腰椎有無畸形，皮膚有無感染及下肢運(yùn)動感覺等。同時(shí)查看患者已做的各項(xiàng)檢查結(jié)果。③對患者狀況進(jìn)行評估，根據(jù)麻醉前訪視結(jié)果，將病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，聯(lián)系手術(shù)麻醉的安危，進(jìn)行綜合分析，可對患者的全身情況和麻醉耐受力做出比較全面的分析。一般將患者的全身體格健康狀況分為５級：“1”級：患者各系統(tǒng)功能正常，發(fā)育、營養(yǎng)良好，能較好地耐受麻醉和手術(shù)?！?”級：患者的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官雖有輕度病變，但代償健全，尚能耐受一般麻醉和手術(shù)?！?”級：患者的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能降低，雖在代償范圍之內(nèi)，但對施行手術(shù)麻醉存在一定顧慮?！?”級：患者的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，麻醉危險(xiǎn)性極大，充分細(xì)致的麻醉前準(zhǔn)備相當(dāng)重要?！?”級：患者的病情危重，隨時(shí)可能導(dǎo)致患者死亡。④麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行溝通以了解手術(shù)意圖、方式、體位選擇、大致的手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷大小、對麻醉有無特殊需要等。⑤充分考慮患者的精神心理狀態(tài)，耐心安慰患者，并根據(jù)情況適量使用麻醉前用藥。了解患者的思想狀況，簡單說明麻醉情況，消除患者的思想顧慮和緊張情緒，并取得患者的信任與合作。詳細(xì)向家屬交代患者病情、手術(shù)麻醉中大致情況和可能發(fā)生的問題，進(jìn)行麻醉前鑒字，與患者家屬取得相互間的理解和信任，同時(shí)也需要患者或患者委托的家屬在麻醉同意書上簽字。麻醉前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水，并向家屬強(qiáng)調(diào)其重要意義，切實(shí)取得協(xié)作。⑥麻醉前應(yīng)仔細(xì)準(zhǔn)備各種儀器設(shè)備，包括麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸氧和吸痰裝置、氣管內(nèi)插管用具。根據(jù)麻醉選擇準(zhǔn)備所需麻醉藥物，同時(shí)應(yīng)考慮術(shù)中可能出現(xiàn)的異常情況，準(zhǔn)備適當(dāng)急救復(fù)蘇用藥物。⑦手術(shù)前并存的疾病能增加手術(shù)后并發(fā)癥、意外甚至死亡率，尤其在準(zhǔn)備不足時(shí)。前列腺手術(shù)大都為擇定日期的手術(shù)，而不是急診手術(shù)，因此作為麻醉醫(yī)師應(yīng)妥善界定手術(shù)麻醉指征，盡量把患者生理指標(biāo)調(diào)控到耐受手術(shù)麻醉的最佳狀態(tài)，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。3. 麻醉前用藥：麻醉前用藥的目的是①使患者得到充分的鎮(zhèn)靜，消除對手術(shù)的恐懼和緊張情緒，提高麻醉的安全性，有些藥物尚具有一定的遺忘作用；②緩和或緩解術(shù)前疼痛，提高痛閾，增強(qiáng)麻醉藥的作用，減少麻醉藥用量；③減少分泌物，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后惡心和嘔吐；降低患者的基礎(chǔ)代謝，減輕和避免麻醉藥的副反應(yīng)；④消除一些不利的神經(jīng)反射。術(shù)前用藥應(yīng)根據(jù)患者情況和麻醉方法確定用藥的種類、劑量、給藥途徑和時(shí)間，同時(shí)也應(yīng)遵循無痛的原則。4. 麻醉方法：麻醉方法的選擇應(yīng)該是保證無痛及維護(hù)患者的正常生理功能，為手術(shù)實(shí)施創(chuàng)造一些方便條件。因此，應(yīng)根據(jù)術(shù)式并結(jié)合麻醉者的經(jīng)驗(yàn)以及客觀物質(zhì)條件等加以全面考慮。結(jié)合麻醉者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，同時(shí)也應(yīng)考慮到手術(shù)后的安全性和護(hù)理特點(diǎn)。采用神經(jīng)麻醉時(shí)，患者可以保持一定的清醒度，麻醉醫(yī)師能隨時(shí)與患者進(jìn)行溝通獲得直接的主訴，且對觀察患者體征較為有利，術(shù)后護(hù)理較為容易；選用全身麻醉時(shí)，可以較好地保持呼吸道通暢以及良好的靜脈通道，在術(shù)中管理上有較多的進(jìn)退余地，但術(shù)后恢復(fù)有一定過程，護(hù)理任務(wù)較重，須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。故采用全身麻醉時(shí)應(yīng)多為術(shù)后著想，采用神經(jīng)麻醉時(shí)則應(yīng)術(shù)中安全策劃。在不妨礙上述原則的情況下，盡量考慮患者的希望及滿足手術(shù)者對麻醉的要求。一般情況下，手術(shù)采取椎管內(nèi)麻醉，也就是人們常說的“下半身麻醉”，幾乎同做闌尾炎手術(shù)一樣。除不適合椎管內(nèi)麻醉、手術(shù)范圍較廣（如前列腺癌根治性切除術(shù)）、全身情況較差或椎管內(nèi)麻醉失敗時(shí)采用全身麻醉。5. 麻醉中監(jiān)測與管理：麻醉中應(yīng)注意維持合適的麻醉深度或范圍，創(chuàng)造較好的手術(shù)條件，確保手術(shù)順利進(jìn)行；同時(shí)，麻醉中密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征，保證心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等功能的相對穩(wěn)定，做到以預(yù)防為主，如有異常情況應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡快處理。前列腺手術(shù)的麻醉管理，實(shí)際上是高齡、復(fù)雜病情和手術(shù)失血等一系列問題的處理。6. 麻醉后管理：前列腺手術(shù)效果與麻醉后管理完善與否有直接關(guān)系。雖然手術(shù)結(jié)束了，但患者必須在呼吸、循環(huán)情況穩(wěn)定后方可送離手術(shù)室。麻醉雖終止，但患者此時(shí)仍處于麻醉恢復(fù)過程中，各種保護(hù)性神經(jīng)反射都還不足，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)12～24小時(shí)，并加強(qiáng)麻醉后護(hù)理，出現(xiàn)異常時(shí)立即予以糾正，而一些危重患者則應(yīng)送重癥監(jiān)測治療室進(jìn)行治療。7. 術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，它可以產(chǎn)生一系列病理生理改變或直接影響患者的情緒，隨著社會經(jīng)濟(jì)條件的好轉(zhuǎn)，人們對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求越來越高。術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法多種多樣，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情、體質(zhì)和文化素質(zhì)等實(shí)際情況加以考慮及選擇。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有①口服或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物；②手術(shù)結(jié)束時(shí)將長效局部麻醉藥注射到手術(shù)傷口周圍，可使傷口疼痛減輕數(shù)小時(shí)，近年來使用麻醉藥貼皮劑進(jìn)行鎮(zhèn)痛；③椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，該方法有皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)，偶爾可引起呼吸抑制。④患者自控鎮(zhèn)痛：該方法是患者借助于特殊的泵，按需自行反復(fù)給予小劑量鎮(zhèn)痛藥。此方法需要得到患者良好的理解和配合。不良反應(yīng)是對腸蠕動的抑制，造成患者手術(shù)后腹脹和腸道排氣時(shí)間延遲。8. 麻醉引起的意外和并發(fā)癥（1）椎管內(nèi)麻醉：麻醉平面過高、麻醉后頭痛、感染、血腫、穿刺引起神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。（2）全身麻醉：呼吸道梗阻、低血壓、惡心、嘔吐、尿液減少等并發(fā)癥。七、良性前列腺增生癥手術(shù)方式對于準(zhǔn)備要接受手術(shù)的患者可能要關(guān)心手術(shù)是怎么做的？在我們的臨床工作中，大部分患者和家屬經(jīng)常會說：做了手術(shù)就好了，以后就不會再有前列腺了。其實(shí)，人們只說對了一半。為什么呢？首先讓我們了解一下這個手術(shù)是怎么做的吧。良性前列增生癥手術(shù)時(shí)并不是將整個前列腺全部切除，而是將增生的前列腺組織切除，從而達(dá)到治療目的。因此，非增生的前列腺組織術(shù)后仍在體內(nèi)，這就是為什么術(shù)后超聲檢查還有前列腺存在的原因，就好像是將成熟的桔子取出，而將桔子皮留下。為什么不將前列腺全切除術(shù)呢？因?yàn)榱夹郧傲邢僭錾Y是良性病變，治療的目的主要是使患者排尿通暢，切除了增生組織就可以達(dá)到此目的，無需前列腺全切除。因此，良性前列腺增生癥的手術(shù)應(yīng)是增生腺瘤切除術(shù)。知道了以上這些，那么無論什么樣的手術(shù)方法，它們的基本原理都是這樣的，只是手術(shù)的途徑和使用的工具不同而已。目前已得到公認(rèn)的手術(shù)有：①開放性手術(shù)，②經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。選擇手術(shù)方式是由醫(yī)生做主的，最好病人自己也知道個大概，可根據(jù)自己的病情來考慮是否可接受所決定的術(shù)式。究竟采用哪一種，可說是各有利弊，從患者的安全、療效和預(yù)后出發(fā)，根據(jù)患者病人的身體狀態(tài)和病情，經(jīng)過多方面權(quán)衡，再考慮所在醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)水平等實(shí)力，做出決策。下面就介紹一下不同手術(shù)方法的特點(diǎn)：（一）開放性手術(shù)開放性手術(shù)途徑主要有三個：恥骨上、恥骨后和經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)。恥骨上前列腺切除術(shù)易掌握，但不能在直視下手術(shù)，只能靠手感，易造成誤傷。恥骨后相對暴露好些，對于局限于前列腺內(nèi)的前列腺癌也可采取此徑路。經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)對泌尿科醫(yī)師的操作要求高，一旦掌握，它有操作精確，快捷，出血少等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)后性功能障礙發(fā)生率高，國內(nèi)已經(jīng)較少采用此術(shù)式（本書不作介紹）。1. 適應(yīng)征：這類手術(shù)都要通過皮膚切口進(jìn)入，手術(shù)損傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后臥床和帶導(dǎo)管時(shí)間較長。此術(shù)式適用于前列腺較大的患者。2. 恥骨上前列腺切除術(shù)（1）術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉：了解腎臟功能，若存在腎功能不全，應(yīng)保留導(dǎo)尿。充分掌握心血管及肺功能，做椎管麻醉，備血400～600 ml。（2）手術(shù)步驟①患者體位為仰臥位，臀部下用沙袋或疊好的床單稍墊起，手術(shù)床的兩頭稍低。②這種手術(shù)方法通常采用“下腹部正中縱切口”，也就是切口位于肚臍下方（根據(jù)患者的體形，切口長短不同）。③經(jīng)過這個切口，順序切開皮下脂肪、肌肉層，這時(shí)就可以看到膀胱和前列腺所在的恥骨后間隙；分離脂肪組織后可以找到這兩個器官。④切開膀胱，顯露膀胱出口處。探查膀胱，若有結(jié)石取出；若發(fā)現(xiàn)有膀胱憩室也同時(shí)切除。⑤遂后用手指沿包膜將增生的前列腺組織剜出。剜出后修整前列腺窩，并用可以吸收的縫線縫合膀胱出口，同時(shí)放入較粗的三腔氣囊尿管，用其氣囊壓迫膀胱出口處，以便止血。有的醫(yī)師還從切口處放入一根膀胱造瘺管至膀胱內(nèi)，以便術(shù)后膀胱沖洗。⑥縫合膀胱切口，于膀胱前間隙植入傷口引流管，縫合腹部切口，手術(shù)完畢。（各步驟加圖）（3）術(shù)后處理：術(shù)后牽引氣囊尿管24小時(shí)，以防止前列腺窩滲血流入膀胱；膀胱持續(xù)沖洗，防止尿管被血塊阻塞；傷口引流量很少時(shí)拔除引流管；尿管一般手術(shù)后第7～10天拔除；術(shù)后常規(guī)給予抗菌素，同時(shí)給予緩瀉藥物，以防止排便時(shí)腹壓升高而造成前列腺窩出血，血塊進(jìn)入膀胱，此時(shí)必須急需2次手術(shù)；切口拆線一般在手術(shù)后7～10天。3. 恥骨后前列腺切除術(shù)（1）術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉：與恥骨上前列腺切除術(shù)相同。（2）手術(shù)步驟①患者體位為仰臥位，臀部下用沙袋或疊好的床單稍墊起，自尿道口插入三腔氣囊尿管。②這種手術(shù)方法也采用下腹部正中縱切口。③順序切開皮下脂肪、肌肉層，這時(shí)就可以看到膀胱和前列腺所在的恥骨后間隙；分離脂肪組織后可以找到這兩個器官。④不剪開膀胱，在膀胱內(nèi)尿管的氣囊定位下確定膀胱出口的位置，于膀胱出口下方的前列腺包膜處縫合兩排縫線，以縫合前列腺包膜上的血管，以防止出血。用電刀于兩排縫線間切開包膜達(dá)增生的腺體。⑤用手指將前列腺增大的部分切除，之后縫合包膜。⑥最后就是把切開的肌肉和皮膚縫合，同時(shí)在膀胱和前列腺周圍放一根引流管引流可能滲出的少量血液和尿液。（各步驟加圖）（3）術(shù)后處理：與恥骨上前列腺切除術(shù)相同。4. 恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)最早為Madigan首創(chuàng)，故亦稱Madigan前列腺切除術(shù)。該手術(shù)是經(jīng)恥骨后尿道外將增生的前列腺腺瘤組織摘除，保留前列腺部尿道和膀胱頸，從而保存了局部解剖生理的完整性，使手術(shù)后出血、感染、尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥明顯降低，并可保存性功能和正常順行射精。術(shù)后處理簡單，恢復(fù)快。（1）手術(shù)適應(yīng)征①首選適應(yīng)征: 國際癥狀評分為重度者（IPSS為19～35分）；殘余尿增多，甚至尿潴留，腎臟積水，腎功能受損者，經(jīng)持續(xù)引流膀胱、腎功能改善后也為適應(yīng)征；兩側(cè)葉腺瘤型增生，甚易切除，更適合此術(shù)式；伴中葉增生，突入膀胱3 cm以下者，也能順利經(jīng)恥骨后完整切除。②慎選適應(yīng)征：因纖維增生組織粘連較嚴(yán)重，易損傷尿道，選擇時(shí)應(yīng)慎重；中葉增生突入膀胱內(nèi)超過3 cm者，經(jīng)恥骨后難以徹底切除，易損傷膀胱頸部粘膜，可考慮采用改良術(shù)式，即同時(shí)經(jīng)膀胱切除中葉并保留尿道。經(jīng)射頻、微波等熱療無效者，往往粘連較嚴(yán)重，易損傷尿道，如選擇此術(shù)式宜等候半年，待纖維軟化后進(jìn)行；肥胖患者暴露較困難，也應(yīng)慎重。（2）術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉：與恥骨上前列腺切除術(shù)相同。（2）手術(shù)步驟①體位及手術(shù)切口與恥骨后前列腺切除術(shù)相同，也需要自尿道口插入三腔氣尿管。②順序切開皮下脂肪、肌肉層，這時(shí)就可以看到膀胱和前列腺所在的恥骨后間隙；分離脂肪組織后可以找到這兩個器官。③不剪開膀胱，在膀胱內(nèi)尿管的氣囊定位下確定膀胱出口的位置，于膀胱出口下方的前列腺包膜處縫合兩排縫線，于其間切開包膜達(dá)增生的腺體。④用一種稱之為止血鉗在腺體表面與被膜之間鈍性分離，再以手指在此平面剝離腺體，并向遠(yuǎn)端剝離前列腺尖部，分別剝離兩側(cè)面及后面。⑤用止血鉗慢慢從增生組織中分離出尿道。當(dāng)尿道完全分離后將增生前列腺分別切除。檢查尿道和膀胱出口（膀胱頸）有無破損，若有破損應(yīng)用可以被人體吸收的縫線縫合修復(fù)尿道或膀胱頸。⑥縫合切口，手術(shù)完畢。（3）術(shù)后處理：與恥骨上前列腺切除術(shù)相同。（各步驟加圖）（二）經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)良性前列腺增生癥的經(jīng)尿道手術(shù)始于十九世紀(jì)，它不同于開放性手術(shù)，有操作簡單，安全，損傷小等優(yōu)點(diǎn)。顧名思義，手術(shù)時(shí)主要通過尿道途徑向膀胱內(nèi)放置一種特殊的器械，從而達(dá)到切除前列腺增生組織和止血的目的。近年來，隨著激光技術(shù)在外科的應(yīng)用，激光也應(yīng)用于經(jīng)尿道的前列腺手術(shù)，它對前列腺組織進(jìn)行氣化，顯效快，出血少，被認(rèn)為是一種有前途的治療方法。新的經(jīng)尿道前列腺手術(shù)由于上述優(yōu)點(diǎn)，因此對老年患者損傷小、恢復(fù)快、帶尿管時(shí)間短。目前良性前列腺增生癥的非開放性手術(shù)主要有①經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；②經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)；③經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)；④經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)；⑤經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜出術(shù)；⑥經(jīng)尿道綠激光前列腺氣化術(shù)；⑦經(jīng)尿道前列腺針刺消融術(shù)等。1.經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（電切術(shù)，TURP）（1）適應(yīng)癥該手術(shù)適合于各種體積前列腺增生患者，是目前良性前列腺增生手術(shù)公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能夠完全切除增生的前列腺組織。但一般不主張對前列腺體積較大的患者使用。還有單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者是此手術(shù)的絕對禁忌征。（2）手術(shù)器械①前列腺電切膀胱鏡：從19世紀(jì)開始不斷發(fā)展及改進(jìn)直至現(xiàn)代的前列腺電切膀胱鏡。其由窺鏡、鏡鞘、操作支架（控制切割電極活動的裝置）、切割電極、閉孔器所組成。②光源：經(jīng)尿道手術(shù)還必須配備相應(yīng)冷光源以為電切鏡提供照明，通過電切鏡的光導(dǎo)系統(tǒng)將光照入尿道和膀胱內(nèi)，從而使手術(shù)醫(yī)生能夠看見所要切除的組織和切割電切，最后在直視下控制切割電切進(jìn)行手術(shù)。③高頻發(fā)生器：其可產(chǎn)生的高頻電流通過切割電極對前列腺組織進(jìn)行切割及止血，是經(jīng)尿道電切術(shù)所需的最重要且不缺少的設(shè)備。④閉路電視系統(tǒng)：應(yīng)用閉路電視可使手術(shù)醫(yī)生看著電視屏幕手術(shù)，而且周圍的人（包括患者）都可以看清楚。學(xué)員可以看電視屏幕寫習(xí)，導(dǎo)師可以通過電視屏幕指導(dǎo)學(xué)員手術(shù)，而且還可以通過線路傳輸至很遠(yuǎn)的地方進(jìn)行手術(shù)表演或?qū)W術(shù)交流。⑤手術(shù)室的其他設(shè)備：進(jìn)行經(jīng)尿道手術(shù)與進(jìn)行開放手術(shù)對手術(shù)室的要求沒有什么差別，所以一般手術(shù)的設(shè)施均應(yīng)具備，包括各種麻醉器械、各種監(jiān)護(hù)設(shè)備、各種急救藥品與手術(shù)器械等。這樣，在進(jìn)行經(jīng)尿手術(shù)的過程中，由于某種意外情況，可能需要更行開放手術(shù)時(shí)，不需要挪動患者，在同一手術(shù)室即可進(jìn)行。（3）術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉基本與恥骨上前列腺切除術(shù)相同。還要準(zhǔn)備手術(shù)中必須的灌注液，此灌注液的作用是術(shù)中沖洗保持手術(shù)視野清晰，便于手術(shù)。目前常采用甘露醇或山犁醇作為灌注液。（4）手術(shù)方法①內(nèi)窺鏡檢查：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)時(shí)在麻醉后首先進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查，了解尿道、前列腺與膀胱的情況。有時(shí)會發(fā)現(xiàn)一些事先未估計(jì)到的情況，如膀胱腫瘤、結(jié)石或膀胱憩室等。更重要的是這一檢查能更準(zhǔn)確地說明前列腺增生的具體情況，前列腺段尿道是否變長變寬，是側(cè)葉、中葉增生，還是三葉增生。知道了手術(shù)的難易，也確定了手術(shù)的具體步驟。當(dāng)時(shí)觀察尿道外括約肌（排尿的“開關(guān)”，若手術(shù)損傷可造成尿失禁）的解剖標(biāo)志-精阜（精液流出道的開口，其遠(yuǎn)端就是尿道外括約?。┑奈恢茫源_定尿道外括約肌位置。②體位：取截石位。兩腿向外擴(kuò)展并固定?；颊咄尾繎?yīng)超出手術(shù)臺約10cm，這樣便于肛門指診，術(shù)者也能處于舒適的位置。③從尿道內(nèi)插入，抵達(dá)前列腺后，接通電流，利用特制的高頻電刀，將電切鏡置入膀胱，觀察好雙側(cè)輸尿管口和精阜的位置，電切鏡應(yīng)與身體軸成水平狀態(tài)。④在直視下控制切割電極及高頻發(fā)生器，從膀胱頸至精阜如同鋤頭犁地一樣，一塊一塊地將增生的前列腺徹底切除。手術(shù)的最后部分是切除尖部靠近精阜的增生組織。⑤應(yīng)用特制的沖洗器將已切除的組織碎塊清除干凈，止血完善后即可結(jié)束手術(shù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)可以看到前列腺窩已充分敞開。拔除電切鏡，從尿道口放入三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗。（各步驟加圖）（5）術(shù)后處理尿管一般手術(shù)后第5～7天拔除；術(shù)后常規(guī)給予抗菌素，同時(shí)給予緩瀉藥物。2. 經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）（1）適應(yīng)癥該手術(shù)因簡單且較為安全有效，因此適用于伴有冠心病、肺功能不良且不適合開放和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的高?；颊摺＃?）手術(shù)器械需要前列腺電切膀胱鏡、光源、高頻發(fā)生器、閉路電視系統(tǒng)及甘露醇等灌注液。（3）術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉基本與恥骨上前列腺切除術(shù)相同。麻醉一般采用椎管內(nèi)麻醉。（4）手術(shù)方法①6點(diǎn)鐘切開法：患者取截石位。直視下插入電切鏡，這樣可以避免造成尿道損傷。先對膀胱和前列腺進(jìn)行檢查，估計(jì)膀胱頸與精阜之間的距離和前列腺的大小。將圓形的膀胱頸看作為一個時(shí)鐘，6點(diǎn)位于膀胱頸部的下方，切割電極置于6點(diǎn)，從6點(diǎn)開始切一溝延伸到精阜附近。將6點(diǎn)處的增生前列腺組織全部切除。徹底止血后用沖洗器清除殘留在膀胱內(nèi)的組織片和血塊，吸盡后再用電切鏡觀察，有出血處再用電凝止血。留置三腔尿管，氣囊注水30-50ml作持續(xù)牽引。②4點(diǎn)和8點(diǎn)鐘切開：體位同上，分別從膀胱頸4點(diǎn)和8點(diǎn)鐘達(dá)前列腺尖部，這種方法切割深度較易掌握，也不會引起直腸穿孔。術(shù)后前列腺再梗阻的機(jī)會較少。③前列腺聯(lián)合部切開擴(kuò)張術(shù)：體位如上所述，切割電極在膀胱頸部12點(diǎn)，切除增生的兩側(cè)葉前列腺組織，深達(dá)包膜。長度相當(dāng)于膀胱頸與精阜的距離，邊切邊電凝止血。切開后用特制的擴(kuò)張器插入膀胱張開兩翼然后退至膀胱頸部，使兩翼緊抵尿道內(nèi)口。測量外露部分?jǐn)U張器的長度，放松擴(kuò)張器并將其拉至前列腺部尿道，拉出的長度以不超過膀胱頸部為準(zhǔn)。一般擴(kuò)張25mm～30mm，5分鐘～10分鐘，擴(kuò)張后尿道完全開放。術(shù)后留置三腔氣囊尿管，氣囊注水30ml～50ml作持續(xù)牽引。術(shù)后3天～6天拔除。（各步驟加圖）（5）術(shù)后處理與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)相同。3. 經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)（TUEVP）近年來，發(fā)明了一種新的氣化電極，可使前列腺組織在超高溫的作用下迅速變?yōu)闅怏w，其具有激光和普通電刀的共同優(yōu)點(diǎn)，出血明顯減少，逐漸成為新的前列腺切除術(shù)。（1）適應(yīng)癥：與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)相同。（2）手術(shù)器械：除了需要前列腺電切鏡、光源、高頻發(fā)生器、閉路電視系統(tǒng)及灌注液外，還需要特制的氣化電極。氣化電極有滾輪式和氣化切割電極。目前常用氣氏切割電極進(jìn)行手術(shù)。（3）術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉：基本與恥骨上前列腺切除術(shù)相同。麻醉一般采用椎管內(nèi)麻醉。（4）手術(shù)方法：患者取截石位。先做膀胱鏡檢查，確定有無膀胱病變（如結(jié)石或腫瘤），了解輸尿管口的位置，前列腺的大小，有無中葉增生，前列腺部尿道的長度與寬度以及前列腺尖部是否超過精阜。然后插入裝有氣化電極的電切鏡。灌洗液用甘氨酸或蒸餾水。高頻發(fā)生器純切割電流輸出設(shè)定為300W（功率高于TURP）。從6點(diǎn)處開始?xì)饣?，?點(diǎn)與7點(diǎn)之間的膀胱頸部組織全部氣化。如有中葉，則從近側(cè)開始至前列腺窩逐層予以完全氣化。氣化時(shí)用電極輕壓，平穩(wěn)移動電極，從膀胱頸部至前列腺窩，形成一條與氣化電極同寬的3mm～4mm深的溝。反復(fù)操作使溝槽繼續(xù)加深。在5點(diǎn)與7點(diǎn)之間反復(fù)氣化、直至顯露環(huán)形膀胱頸部纖維。然后氣化兩側(cè)葉組織。先做左側(cè)或右側(cè)均可。左側(cè)從5點(diǎn)至1點(diǎn)之間，右側(cè)從7點(diǎn)至11點(diǎn)之間，反復(fù)操作使兩側(cè)葉完全氣化。手術(shù)結(jié)束時(shí)有些部位可以看到前列腺包膜，殘留的組織仍可做補(bǔ)充氣化。側(cè)葉完全清除后，在5點(diǎn)與7點(diǎn)之間，從膀胱頸下至精阜的一些殘留增生可能需做補(bǔ)充氣化。前列腺窩底部不要求顯露包膜。這些組織不會造成梗阻，不需要過多氣化。最后氣化前列腺尖部，使局部平滑，避免在精阜處有多余的起毛的組織。要保持局部學(xué)的完整性，避免意外損傷精阜遠(yuǎn)側(cè)組織。滾輪式氣化電極手術(shù)中不能得到組織標(biāo)本，可在手術(shù)時(shí)換上切割電極就可以切取組織。但氣化切割電極在手術(shù)時(shí)不僅能氣化，還可以切取組織做病理檢查。保證手術(shù)效果的重要條件是手術(shù)后達(dá)到解剖學(xué)效果和TURP基本相同。手術(shù)后期有時(shí)一些焦糊起毛的組織影響進(jìn)一步氣化，也可以用切割電極進(jìn)一步修整。手術(shù)中一般出血很少，如出血可用電灼止血。最初用切割電流，手術(shù)將結(jié)束時(shí)可用凝固電流。前列腺尖部的出血常用切割電極止血。手術(shù)結(jié)束后插入三腔氣囊尿管引流膀胱。術(shù)后3～6天拔除。（各步驟加圖）（5）術(shù)后處理與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)相同。4. 經(jīng)尿道等離子前列腺氣化切除術(shù)（1）適應(yīng)癥：與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)相同。（2）手術(shù)器械：改造的前列腺電切鏡、由一個工作電極和回路電極組成的特制雙電極、改造的高頻發(fā)生器，其他與TURP相同。等離子與TURP的不同是在于電極和高頻發(fā)生器不同，TURP的高頻發(fā)生器需要一個外接電極貼在患者下肢或放在患者的臀下，切割電極是發(fā)出電流的單一工作電極，因此切割電極與外接電極間通過患者身體建立了回路，等離子電極由雙電極組成，通過含有離子的灌注液，而在雙電極間建立回路。高頻發(fā)生器無需外接電極，從而提高了安全性。同時(shí)高頻電流通過雙極回路，產(chǎn)生一種射頻能量，將電切組織周圍的導(dǎo)電介質(zhì)轉(zhuǎn)化為等離子，所以可將準(zhǔn)備切除的前列腺組織內(nèi)的有機(jī)分子健打斷，將組織破壞氣化達(dá)到治療效果。高頻電流只在局部形成回路，而不通過人體，故能減少對前列腺外陰莖勃起神經(jīng)的損傷，手術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率降低。灌注液為生理鹽水，大大降低了水中毒并發(fā)癥（詳見手術(shù)并發(fā)癥）。等離子切除可以提高手術(shù)的速度，而且術(shù)中出血少及促進(jìn)傷口的愈合。（加圖）（3）術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉：基本與恥骨上前列腺切除術(shù)相同。麻醉一般采用椎管內(nèi)麻醉。（4）手術(shù)方法：對增生體積小的前列腺組織可采用TURP切割技術(shù)，并且要達(dá)到與TURP相同的切除程度。中、大體積的前列腺組織采用推剝法，將增生的前列腺組織分隔剜出至膀胱頸部，阻斷血運(yùn)。在頸部再切除，從而術(shù)中出血明顯減少，剜出切除程度與開放手術(shù)切除幾乎相同。手術(shù)結(jié)束后插入三腔氣囊尿管引流膀胱。術(shù)后3～6天拔除。（5）術(shù)后處理：與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)相同。5. 經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜出術(shù)（1）適應(yīng)癥：適用于各種大小的腺體，特別適合中葉突入的前列腺，對于超大體積的前列腺（100g以上）可達(dá)到與開放手術(shù)相同的效果。（2）手術(shù)器械：改裝的前列腺電切鏡鞘、支架、鈥激光發(fā)生器、鈥激光光纖、光源、組織粉碎器、閉路電視系統(tǒng)及生理鹽水灌注液等。（3）術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉：基本與恥骨上前列腺切除術(shù)相同。一般采用椎管內(nèi)麻醉。（4）手術(shù)方法：體位仍為截石位，該手術(shù)是用一根550 μm裸光纖經(jīng)電切鏡剜除前列腺，先在5點(diǎn)和7點(diǎn)位氣化深溝至前列腺包膜，再在精阜前沿中葉的尖部橫向氣化一深溝至前列腺包膜，沿前列腺包膜將增生的中葉組織完整切除。同樣在12點(diǎn)處再氣化一深溝，在精阜前沿兩側(cè)葉的尖部氣化成深溝，沿包膜緩慢地按前推法完整切除兩側(cè)的前列腺組織。剜除后前列腺部位形成一個腔，即達(dá)到開放手術(shù)的效果。最后應(yīng)用特制的組織粉碎器，經(jīng)尿道采用普通經(jīng)皮腎鏡將落入膀胱內(nèi)的前列腺組織吸出。組織的輸出可以在電視上看到，從而避免了膀胱壁損傷，組織通過吸引器被采集。徹底止血，由尿道插入三腔氣囊尿管。術(shù)后3～6天拔除。（5）術(shù)后處理：與TURP相同。（6）優(yōu)點(diǎn)：該手術(shù)出血少，術(shù)中視野較清晰，術(shù)后繼發(fā)性出血也少見，減少了水中毒的發(fā)生，有些患者術(shù)后無需膀胱沖洗，鈥激光的脈沖能量可同時(shí)有效地?fù)羲榘螂捉Y(jié)石。切除程度與開放手術(shù)切除程度完全相同。（7）缺點(diǎn)：治療費(fèi)用較昂貴。切除后組織塊需用組織粉碎器，其視野欠清楚，有損傷膀胱之可能。6. 經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)（1）適應(yīng)癥：與鈥激光前列腺剜出術(shù)相同。（2）手術(shù)器械：改裝的經(jīng)皮腎鏡、綠激光發(fā)生器、綠激光光纖、光源、閉路電視系統(tǒng)及生理鹽水灌注液等。綠激光應(yīng)該是KTP激光，因其發(fā)出的光是綠色，而被稱為綠激光。該激光可使組織氣化，同時(shí)止血效果好。因此術(shù)中和術(shù)后出血少，水中毒發(fā)生率低。（3）術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉：基本與恥骨上前列腺切除術(shù)相同。一般采用椎管內(nèi)麻醉。（4）手術(shù)方法：體位截石位。綠激光光纖通過經(jīng)皮腎鏡直視下放在前列腺組織上，應(yīng)用光纖發(fā)出的綠激光從膀胱頸至精阜照射所有增生的前列腺組織，使所有增生前列腺組織均被氣化切除，切除深度至前列腺包膜。止血后尿道插入三腔氣囊尿管。術(shù)后3～6天拔除。（5）術(shù)后處理：與TURP相同。7. 經(jīng)尿道前列腺針刺消融術(shù)經(jīng)尿道前列腺針刺消融術(shù)是高溫射頻治療良性前列腺增生的另一種方式，治療時(shí)只需將針狀電極刺入增生組織內(nèi)，加溫至80℃以上，使該處增生組織凝固、壞死，繼而吸收及纖維化而使前列腺縮小達(dá)治療目的。增生腺體較大時(shí)可增加治療部位，中葉也可治療，優(yōu)點(diǎn)是尿道粘膜不受損。（1）適應(yīng)癥：與鈥激光前列腺剜出術(shù)相同。特別適用于不適上述手術(shù)的高?；颊?。（2）手術(shù)器械：普通尿道膀胱鏡、射頻發(fā)生器、針狀電極、光源、閉路電視系統(tǒng)及蒸餾水灌注液等。（3）術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉：①治療前向患者解釋消融治療原理及治療過程，消除恐懼和疑慮，取得合作；②治療前30分鐘給予患者常規(guī)口服嗎啡控釋片和安定各一片，或肌注杜冷丁50mg和安定10mg；③若患者有高血壓或心臟病時(shí)，可口含心痛定或硝酸甘酸，并在治療過程中作心電監(jiān)護(hù)。④患者為膀胱截石位，進(jìn)行前列腺周圍神經(jīng)阻滯，同時(shí)尿道內(nèi)灌注2％利多卡因凝膠，10分鐘為即開始操作。伴有膀胱結(jié)石者，應(yīng)采用椎管內(nèi)麻醉。（4）手術(shù)方法：由尿道外口放入尿道膀胱鏡，先行膀胱鏡檢查，以除外膀胱內(nèi)其他病變，若伴有膀胱結(jié)石，先用碎石器將結(jié)石擊碎，并用水將碎石沖洗出，再進(jìn)行治療。仔細(xì)觀察前列腺增生情況，前列腺部尿道長度，以確定穿刺點(diǎn)的數(shù)目及位置，然后經(jīng)操作鏡插入消融電極針，直視下分別將針狀電極頭插入突入膀胱的中葉及兩側(cè)增生的前列腺組織內(nèi)，深度為1.5cm～2cm。從膀胱頸遠(yuǎn)端1.5cm處開始插入，直至精阜近端1.5cm處至。一般中葉穿刺點(diǎn)數(shù)為2點(diǎn)～3點(diǎn)，兩側(cè)穿刺點(diǎn)數(shù)為3點(diǎn)～6點(diǎn)，但要視增生程度而定。電極另一頭連接射頻發(fā)生器，另一外電極板置于腰骶部。開機(jī)后，穿刺點(diǎn)溫度為65℃～100℃，每針點(diǎn)消融時(shí)間為7分鐘，整個治療過程和溫度由電腦自動控制，當(dāng)溫度達(dá)到100℃即自動停止。治療過程中電腦顯示尿道內(nèi)溫度維持在42℃以下，治療后拔出針型電極，針刺點(diǎn)可能有少量滲血會影響視野，故需要用水沖洗以保持視野清晰，不影響操作。治療中患者尿道內(nèi)有灼熱感或脹痛，但一般都能夠耐受，不需特殊處理。（各步驟加圖）（5）術(shù)后處理：①治療后尿道內(nèi)放置尿道內(nèi)尿管這一暫時(shí)性前列腺支架1個月～2個月，或需留置氣囊尿管1個月左右；②治療后一般不需要膀胱沖洗，若治療中出血較多，應(yīng)進(jìn)行膀胱沖洗；③術(shù)后口服抗生素3天～4天；④術(shù)后常規(guī)口服α1受體阻滯劑和應(yīng)用消炎痛栓，以減輕組織水腫所造成的尿道梗阻；⑤治療中無需輸血；⑥囑患者多飲水，保持尿管通暢。（6）常見并發(fā)癥 ①血尿：多很輕微，2天～3天后自行消失；②膀胱刺激癥狀：可用舍尼通、泌尿靈治療。（7）治療的優(yōu)點(diǎn) ①操作簡便，凡泌尿外科具有膀胱鏡設(shè)備和能操作的醫(yī)生，都能進(jìn)行消融治療；②本治療在局麻下進(jìn)行，因此在門診也可完成治療；③本治療是在膀胱鏡下直視下進(jìn)行針刺前列腺，定位準(zhǔn)確，安全可靠；④治療中尿道粘膜溫度維持在42℃以下，保持完整不受損害，所以并發(fā)癥少。拔除支架或尿管后，排尿時(shí)無任何壞死組織排出；⑤治療時(shí)不需要輸血，除了針刺點(diǎn)有少量滲血，可用電疑止血外，所有病例均無出血，因此避免輸血帶來的后果；⑥由于本治療方法操作簡便、安全可靠、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少，因此適應(yīng)于高齡和高危的患者。八、前列腺切除手術(shù)意外及術(shù)后并發(fā)癥（一）手術(shù)意外及其處理1. 出血常見的原因有：①對前列腺腺窩止血不徹底。特別是在膀胱頸水腫或暴露不良時(shí)，對膀胱頸后唇５、７點(diǎn)及腺窩創(chuàng)緣其他出血點(diǎn)的縫扎不確實(shí)，進(jìn)針未到足夠深度。②損傷前列腺包膜。損傷包膜可進(jìn)一步損傷其外側(cè)的前列腺靜脈叢，導(dǎo)致難以控制的嚴(yán)重出血。③腺體組織殘留，影響前列腺包膜收縮止血。④纖維蛋白溶解癥。少數(shù)情況下，因術(shù)中擠壓前列腺，將其內(nèi)豐富的纖維蛋白溶酶擠入血中，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血。⑥凝血功能障礙，如血小板減少癥、血友病、白血病等。⑤高血壓可促使和加重術(shù)中出血。⑦某些藥物可增加術(shù)中出血的危險(xiǎn)性，如長期使用利血平類藥物，耗盡神經(jīng)末端遞質(zhì)，致使周圍血管擴(kuò)張。此類患者施行手術(shù)，術(shù)前需作充分準(zhǔn)備。防治措施：①術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間測定等血液病學(xué)方面的檢查。如有血液病檢查異常，術(shù)前應(yīng)做相應(yīng)的處理。②高血壓患者，術(shù)前應(yīng)將血壓控制在一定范圍。長期應(yīng)用利血平類藥物降壓者，術(shù)前應(yīng)停用或換用其他降壓藥，并做相應(yīng)處理。③停用影響凝血功能的藥物，如阿斯匹林類藥物，抗凝藥物等。值得一提的是，雌激素類藥物可減輕前列腺充血，減少前列腺手術(shù)中的出血機(jī)會，不過，雌激素可使血液粘滯性增高，增加心腦血管并發(fā)癥的機(jī)率，應(yīng)予注意．尤其是對于有高血壓、冠心病患者。④進(jìn)人恥骨后間隙，在戳破膀胱壁前先顯露膀胱頸部與前列腺被膜的兩外側(cè)壁作２至３針貫穿縫扎、阻斷前列腺動脈．以減少木中出血。⑤術(shù)中迅速剝出前列腺腺體，然后用濕紗布填塞腺窩，是減少出血的重要步驟。剝出腺體，前列腺包膜收縮，可有很好的止血作用：⑥如未行前述第④項(xiàng)的預(yù)防止血措施，則應(yīng)于膀胱頸后唇，腺窩后緣５點(diǎn)、７點(diǎn)鐘處用可吸收線行貫穿肌層的縫扎止血，結(jié)扎前列腺動脈。一些動脈可經(jīng)膀胱頸前唇入腺體，因此后唇縫合滿意后仍有活動性出血，應(yīng)于前唇尋找并縫扎出血點(diǎn)。⑦剝離前列腺腺體時(shí)手指應(yīng)緊貼腺體，隨著腺體與外科包膜的分離，手指不斷按一個方向前進(jìn)。動作粗暴、層次不清或粘連緊密時(shí)強(qiáng)行分離，易致包膜及靜脈叢損傷出血。如包膜損傷后，出血明顯，應(yīng)在充分暴露手術(shù)視野后用可吸收線修補(bǔ)損傷，可達(dá)止血目的。⑧術(shù)中在剜出增生腺體前，向腺體內(nèi)注射腎上腺素鹽水3～5 ml，使其內(nèi)血管收縮，可減少術(shù)中出血。也有人主張向腺體內(nèi)注射硬化劑，如無水乙醇。注意要多處足量注射，重點(diǎn)注入腺體增生顯著的部位及血管進(jìn)人的部位（5、7點(diǎn)鐘和11、1點(diǎn)鐘處）。可使腺體內(nèi)組織蛋白迅速凝固，并使血管痙攣，激活凝血系統(tǒng)。另有作者利用碘伏溶液紗條填塞腺窩，有良好的止血效果。⑨如經(jīng)各種方法均難以奏效，應(yīng)警惕纖維蛋白溶解癥引起的大出血，且不易形成血凝塊，此時(shí)，應(yīng)立即將6-氨基己酸4～6 g或?qū)︳然S胺等止血藥物從靜脈推注．可收到明顯效果。2. 損傷外科包膜當(dāng)增生腺體與外科包膜有緊密粘連，例如合并前列腺慢性炎癥或伴發(fā)前列腺癌等情況，加上術(shù)者操作粗暴，則可能撕裂前列腺包膜。預(yù)防措施：首先在于預(yù)計(jì)腺體與包膜發(fā)生粘連的可能性，如有長期慢性前列腺炎病史，或不能排外同時(shí)存在前列腺癌的患者，預(yù)計(jì)粘連發(fā)生的可能性較大，操作時(shí)應(yīng)輕巧、仔細(xì)。剝離前列腺在某處受阻時(shí)，應(yīng)直視下用尖刀、剪刀銳性分離。術(shù)前行經(jīng)直腸前列腺超聲檢查，了解前列腺大小，增生腺體與外周帶之間界限是否清晰等。對選擇手術(shù)出及對術(shù)中防止損傷包膜等有一定的幫助。損傷包膜時(shí)，可分離恥骨后間隙，顯露包膜創(chuàng)緣進(jìn)行修補(bǔ)。后包膜損傷，如損傷小，出血不明顯、可不予處理．或?qū)螂最i后唇肌層與粘膜潛行分離．楔行切除其肌層，將粘膜縫合固定于后包膜上，既修補(bǔ)損傷，又有利于防止術(shù)后排尿困難。如后包膜大塊損傷伴明顯出血，上述措施往往難以奏效。此時(shí)可將膀胱頸后唇縫兩針絲線，用直針將其通過脈窩穿出會陰部，拉緊絲線．將三角區(qū)拉入腺窩，以覆蓋包膜缺口。絲線末端圍繞小紗球固定于會陰部。木后10～14天拆除會陰部固定線。進(jìn)行這些操作時(shí)，應(yīng)特別小心不要損傷輸尿管。3. 輸尿管損傷在縫合前列腺腺窩創(chuàng)緣時(shí)，由于暴露不佳或炎癥水腫造成雙側(cè)輸尿管口辨認(rèn)不清，縫針跨度過寬、過深可將一側(cè)或雙側(cè)輸尿管口縫閉，如術(shù)中未能察覺，術(shù)后可致腰腹痛或尿閉。偶有在剜出腺體時(shí)撕裂三角區(qū)傷及輸尿管口，造成日后輸尿管狹窄或膀胱輸尿管返流。預(yù)防措施：術(shù)中清楚辨認(rèn)雙側(cè)輸尿管口位置，如有疑問，可經(jīng)靜脈注射靛胭脂以確定之。遇膀胱頸粘膜水腫明顯，可留置雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管標(biāo)志后再縫合腺窩出血點(diǎn)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管口被縫扎，應(yīng)即拆除。輸尿管口被撕裂者應(yīng)即時(shí)修補(bǔ)或行輸尿管膀胱再吻合，同時(shí)留置輸尿管支架管引流。在行恥骨后前列腺切除術(shù)時(shí)，遇前列腺重度增生或以中葉增生為主的腺體凸向膀胱腔，在摘除腺體時(shí)不要帶有過多膀胱粘膜，如將腺體和膀胱頸大塊切除，有可能損傷三角區(qū)。腺體和包膜粘連緊密者，不能用暴力剝離，否則可能撕裂至輸尿管口。遇此情況，分離和摘取腺體必須緊貼前列腺表面操作，可采取銳性分離。腺體摘除后應(yīng)檢查兩側(cè)輸尿管口是否完整，注意管口與切緣的距離，以免在處理膀胱頸后唇時(shí)，將輸尿管口包括在縫線內(nèi)。4. 直腸損傷多因患者肥胖，切口較深，前列腺位置深在，或因前列腺與周圍粘連緊密（如慢性炎癥或伴發(fā)前列腺癌等）。未緊貼腺體進(jìn)行剝離，用力不當(dāng)，方向不對或?qū)植空尺B的腺體未完全剝離而用暴力撕脫所致。前列腺后面僅有一層較薄的直腸壁，在分離前列腺后方時(shí)手指要緊貼腺體表面，術(shù)者應(yīng)警惕若向深處分離有可能撕裂直腸壁。預(yù)防措施：遇此類患者，術(shù)中用左手食指入直腸將前列腺向前抬高，以協(xié)助右手食指剜出腺瘤，并籍直腸內(nèi)手指指引，避免損傷直腸。如遇粘連緊密，在直視下銳性分離較為安全。一旦損傷直腸，術(shù)后可能形成前列腺尿道直腸瘺，應(yīng)以手指擴(kuò)張肛門，修補(bǔ)直腸損傷，禁食數(shù)天，必要時(shí)作暫時(shí)性乙狀結(jié)腸造瘺。5. 前列腺周圍靜脈叢出血分離恥骨后間隙，如操作粗暴或選擇分離平面不當(dāng)，易撕裂恥骨與前列腺之間的靜脈，導(dǎo)致難以控制的嚴(yán)重出血。預(yù)防方法是在分離恥骨后間隙時(shí)，沿膀胱壁表面之平面向縱深小心分離，注意不要做不必要的廣泛分離。這樣，大部分靜脈留在靠近恥骨側(cè)的疏松組織內(nèi)，即使有出血，亦易縫扎或電凝止血。對于肥胖患者，因脂肪組織多，不易察覺其中的靜脈，加上靜脈壁脆弱，易被撕裂或撕斷，更應(yīng)小心分離，準(zhǔn)確縫扎出血點(diǎn)。如經(jīng)上述處理后，恥骨仍有滲血，可用明膠海綿或可吸收止血布填塞恥骨后間隙，對于前列腺外科包膜行橫切口者，一定要在兩排縫線間用電凝或尖刀切開，以減少出血。難以控制的恥骨后前列腺靜脈叢出血，可結(jié)扎陰莖背深靜脈，因?yàn)榇遂o脈血流直接匯入前列腺周圍靜脈叢。6. 包膜切口選擇不當(dāng)在行恥骨后前列腺切除時(shí)，前列腺包膜切口過高易誤入膀胱 內(nèi)，此時(shí)可經(jīng)膀胱切口伸入手指，摸清前列腺位置，將原縱切口下延，如原切口為橫形，則加作縱切口，使切口呈Ｔ形，然后剜出腺瘤。包膜切口過低或因包圓過薄，操作粗暴或因腺體與包膜粘連緊密，均可造成包膜撕裂或損傷，此時(shí)，縫合前列腺外科包容變得特別困難，須充分顯露術(shù)野，將外科包膜與前列腺恥骨韌帶一并縫合。7. 組織碎塊落入膀胱施行恥骨后前列腺切除術(shù)中游離的腺瘤及楔形切除的膀胱 頸肌層組織均有可能墜入膀胱，如未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可填塞尿管或引起尿道梗阻，繼發(fā)感染、結(jié)石等。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)，則可用窄拉鉤牽開膀胱頸，直視下取出或切開膀胱前壁將其取出。8. 腺瘤巨大巨大前列腺切除不宜整塊割出，因?yàn)橛锌赡芩毫寻螂最i和三角區(qū)，引起大出血，甚傷及輸尿管口及直腸壁。宜伸食指入尿道，于前列腺兩葉間壓向前聯(lián)合，使尿道粘膜裂開，從此裂口向兩側(cè)分離，將腺瘤從外科包膜下剝出。必要時(shí)令助手將食指伸入直腸將前列腺抬高，使術(shù)野變淺，便于操作。9. 腺瘤小而粘連一些患者有明顯膀胱頸梗阻癥狀，但前列腺較小，因有慢性炎癥，致使腺體與外科包膜粘連緊密，有時(shí)合并程度不同的膀胱頸肥厚及纖維化，如用暴力剝離腺體，往往容易損傷包膜，甚至有誤傷直腸，因?yàn)橄俑C較小，加上膀胱頸纖維化，愈合后可能發(fā)生膀胱頸攣縮，術(shù)后排尿困難更為嚴(yán)重。因此，對于此類患者，如剝離困難，應(yīng)在良好暴露下，直視下銳性分離腺體。并常規(guī)將膀胱預(yù)后唇肌層做楔形切除，必要時(shí)作前聯(lián)合切開，以擴(kuò)大膀胱出口。此類患者選擇經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)更為適宜。這類患者往往合并不穩(wěn)定膀胱，術(shù)后排尿困難癥狀雖然解除，但尿頻、尿急、恥骨壓痛等癥狀可持續(xù)較長時(shí)間，術(shù)前應(yīng)做尿動力學(xué)檢查，并向患者說明有關(guān)情況。10. 膀胱壁肥厚及炎癥長期停留尿管，膀胱造瘺管或膀胱結(jié)石，常導(dǎo)致膀胱壁肥厚水腫，容量很小，加上膀胱周圍粘連，使切口不易暴露，造成膀胱頸部甚至膀胱壁的縫合困難。因此，術(shù)前應(yīng)使用有效的抗菌藥物控制感染，術(shù)中要求良好的麻醉，清楚的暴露及快捷的手術(shù)操作。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間延長，可進(jìn)一步加重局部的炎癥水腫。術(shù)中注意辨認(rèn)輸尿管口位置，有時(shí)需留置輸尿管支架管作標(biāo)志以防損傷。如果無法縫合膀胱頸部，可用碘仿紗條繞尿管填塞前列腺窩，其末端自膀胱小切口引出腹壁。術(shù)后3天左右，待出血停止后，在2～3天內(nèi)逐步拔出紗條。此類患者宜作高位膀胱切口，切口靠近膀胱頸部易發(fā)生難以愈合的尿瘺。11. 伴發(fā)前列腺癌前列腺增生癥伴發(fā)腺癌術(shù)前未被查出，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)增生的腺體與包膜在某區(qū)域緊密粘連且質(zhì)地較硬，應(yīng)警惕前列腺癌。此時(shí)勿用暴力勉強(qiáng)剝離，應(yīng)取活檢送病理冰凍切片檢查，如為前列腺癌，尚未侵犯包膜時(shí)，可施行根治性前列腺切除術(shù)。如發(fā)現(xiàn)癌腫已侵犯到包膜外，則用剪刀或尖刀銳性剝離腺體。同時(shí)行雙側(cè)睪丸切除術(shù)。12. 水中毒與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)綜合征典型的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)綜合征患者有煩躁不安、神志不清、惡心以及視覺障礙等。最初患者血壓升高、脈搏減慢，以后可有心律不齊與血壓下降，直至死亡。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)綜合征是繼發(fā)于水中毒或低鈉血癥之后。（1）原因：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)綜合征的病因與TURP術(shù)中所用灌洗液的吸收有關(guān)，從而造成稀釋性低鈉血癥。（2）診斷：手術(shù)時(shí)低鈉血癥的患者表現(xiàn)為神志不清、惡心，可發(fā)生嘔吐。全麻的患者這些表現(xiàn)可被掩蓋。典型者血壓升高，脈搏減慢，在有此表現(xiàn)前中心靜脈壓即升高，升高3 cmH2O即有臨床意義。如低鈉血癥不處理，患者即發(fā)生血壓下降、尿少、甚至出現(xiàn)紫紺，最后出現(xiàn)心律不齊，以致死亡。手術(shù)時(shí)連續(xù)監(jiān)測心電圖是常規(guī)，圖形有任何改變都要考慮低鈉血癥的問題。血鈉降至120 mmol/L可證實(shí)診斷。血鈉達(dá)110 mmol/L常會出現(xiàn)驚厥。（3）預(yù)防措施：在發(fā)生經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)綜合征早期就應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不等它發(fā)展到嚴(yán)重程度就開始治療。術(shù)前應(yīng)特別關(guān)注那些發(fā)生此綜合征危險(xiǎn)較大的患者，如營養(yǎng)不良且前列腺很大的患者、有氮質(zhì)血癥者以及有心功能不全的患者。這些患者在手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)護(hù)，不僅要注意神志狀況、血壓、脈搏和心電圖，也要注意其中心靜脈壓。前列腺窩內(nèi)灌洗液的壓力最好能低于盆腔靜脈壓（12 cmH2O～15 cmH2O），以免灌洗液被患者吸收。建議灌洗液的高度不應(yīng)超過手術(shù)臺以上60 cm。術(shù)前行恥骨上膀胱穿刺造瘺可使前列腺窩內(nèi)壓低于盆腔靜脈壓。與標(biāo)準(zhǔn)電切鏡相比，用連續(xù)灌洗鏡可使前列窩內(nèi)灌洗液壓力下降，灌洗液吸收的可能性會減小。雖然這一綜合征的形成主要是由于前列腺窩內(nèi)水的吸收，但手術(shù)時(shí)間的長短也是重要的，如手術(shù)時(shí)間超過120分鐘，低鈉血癥的發(fā)生就增多。應(yīng)定時(shí)檢測血清鈉，根據(jù)患者情況，每間隔60分鐘或90分鐘檢測一次。（4）治療：繼發(fā)于低鈉血癥的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)綜合征的典型治療方法是用高張鹽水。按經(jīng)驗(yàn)可緩慢給高張鹽水200 ml～300 ml，以糾正相過低鈉。但要注意，如患者心功能不太好，就有肺水腫的危險(xiǎn)?？梢怨烙?jì)細(xì)胞外液血清鈉缺乏的情況，按患者體重的20％為細(xì)胞外液，計(jì)算細(xì)胞外液的量，根據(jù)了手術(shù)前后血清鈉計(jì)算。缺鈉的量可按細(xì)胞外液的量乘以血清鈉的差數(shù)。但這只是粗略的估計(jì)，因?yàn)樗侨矸植嫉?。輸入鹽水后，水由細(xì)胞內(nèi)外移，最后血清鈉可能仍低于估計(jì)數(shù)。高張鹽水是糾正臨床癥狀最好的方法，但同時(shí)應(yīng)給利尿劑，以免發(fā)生血容量過高與肺水腫。如血鈉水平僅輕度降低，患者無癥狀，可靜脈給髓袢利尿劑，如速尿。劑量為20 mg～40 mg，可依據(jù)患者血鈉降低情況、體重情況等確定。滲透性利尿劑，如甘露醇，也可以用，但不如髓袢利尿劑快捷，利尿明顯。用利尿劑時(shí)靜脈應(yīng)給鹽水，因利尿同時(shí)會丟失鈉。在一些高?；颊撸蚴中g(shù)早期即有靜脈竇被切開者，30分鐘后即應(yīng)查血清鈉。如患者血清鈉下降10 mmol/L，血患者無癥狀，可靜脈給速尿20 mg。如血清鈉下降達(dá)20 mmol/L，患者無癥狀，可靜脈給速尿40 mg。手術(shù)120分鐘時(shí)再測血清鈉，如有癥狀，間隔時(shí)間應(yīng)短一些。如患者有癥狀，應(yīng)計(jì)算細(xì)胞外液血清鈉缺的多少。（二）術(shù)后并發(fā)癥及其處理1. 出血這是最常見的并發(fā)癥。正常情況下，導(dǎo)尿管中的血液會逐漸減少。如果尿管在術(shù)后堵塞，那就有可能因?yàn)橐鞑煌〞承纬蓯盒匝h(huán)，導(dǎo)致膀胱內(nèi)出現(xiàn)大量血塊。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血主要原因?yàn)棰偾傲邢俑C創(chuàng)緣止血不確實(shí)。②前列腺窩與膀胱隔離不全，致腺窩出血流入膀胱內(nèi)，形成血塊，使尿管引流受阻，膀胱膨脹及痙攣，靜脈回流受阻，加重出血。②氣囊尿管安放位置不當(dāng)，氣囊滑脫或破裂，也可引起出血。預(yù)防方法主要在于手術(shù)中止血確實(shí)，尿管球囊置膀胱內(nèi)進(jìn)行牽引，壓迫膀胱頸，止血及隔離效果比置前列腺窩更為可靠。遲發(fā)性出血與感染，膀胱頸縫線松脫，便秘，咳嗽導(dǎo)致腹壓增高，增加局部充血等有關(guān)。術(shù)后反復(fù)發(fā)生膀胱痙攣，可加重出血，延長膀胱沖洗的時(shí)間。少數(shù)情況下術(shù)后大出血也可由于纖維蛋白溶解所致。另外，有些患者因?yàn)槭中g(shù)后出現(xiàn)凝血功能障礙，小血管不能形成血痂，持續(xù)出血也是一種原因。當(dāng)出血比較嚴(yán)重時(shí)就需要再次手術(shù)止血，萬不能耽擱。術(shù)后早期大出血，膀胱內(nèi)積存大量血塊，阻塞尿管，經(jīng)上述處理無效時(shí)，應(yīng)立即再次手術(shù)止血。常用麻醉方法為低位腰麻或硬膜外麻醉。處理方法是插入電切鏡進(jìn)行檢查與處理。前列腺窩與膀胱內(nèi)常有較多血塊積存。應(yīng)用沖洗器進(jìn)行膀胱沖洗。開始沖洗后，如灌洗液顏色很快變淺，說明出血已止，或出血點(diǎn)很小。如色較深，呈鮮紅色，說明可能有小動脈仍在出血。經(jīng)沖洗后會有一些血塊被排出，視野有好轉(zhuǎn)。前列腺窩內(nèi)血塊常與創(chuàng)面粘著，需用切割電極推開或刮除。在進(jìn)行手術(shù)處理時(shí)，大部分患者出血已止，但有活動性動脈出血者并非罕見。見到出血點(diǎn)予以電凝后，灌洗液隨即轉(zhuǎn)清。繼續(xù)清除殘留血塊的工作即可較從容地進(jìn)行。手術(shù)中絕大部分的時(shí)間是用于清除血塊。血塊完全清除，手術(shù)亦即結(jié)束。即使有活動出血點(diǎn)也很容易控制，盡管有些繼發(fā)性出血來勢兇猛，但仍可以認(rèn)為：沒有內(nèi)鏡不能控制的出血。手術(shù)后立竿見影，尿液轉(zhuǎn)清，保留尿管一兩天即可取除。前列腺開放性手本后的繼發(fā)性出血同樣可以用此法解決。2. 膀胱痙攣這也是前列腺增生患者比較常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為尿意頻繁，有時(shí)會有尿道和小腹部疼痛，難以忍受。有時(shí)因膀胱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致膀胱內(nèi)液體返流至沖洗管或從尿管周圍流出。反復(fù)的膀胱痙攣及其繼發(fā)的沖洗管引流不暢，可加重出血，并延長拔管的時(shí)間。引起膀胱痙攣的原因很多，常見的有：①術(shù)前存在膀胱不穩(wěn)定。②尿管位置不當(dāng)及其氣囊充盈過大，刺激膀胱。③術(shù)后出血可由膀胱痙攣引起，反之，形成血塊堵塞沖洗管又可促進(jìn)膀胱痙攣，兩者互為因果。防治措施：①術(shù)前疑有不穩(wěn)定性膀胱的患者常規(guī)行尿動力學(xué)檢查，如患者有較明顯的膀胱刺激癥狀，而膀胱頸梗阻不明顯，則不需手術(shù)，如患者確有明顯的膀胱頸部梗阻，同時(shí)又存在不穩(wěn)定性膀胱，則術(shù)前應(yīng)用有關(guān)藥物（如鈣離子通過阻滯劑異搏定、膽堿能受體阻滯劑渡洛捷及鎮(zhèn)靜劑安定等）減少三角區(qū)后尿道的敏感性。②術(shù)前預(yù)計(jì)患者術(shù)后可能發(fā)生膀胱痙攣，在手術(shù)最后留置硬膜外管，予小劑量嗎啡有良效。③術(shù)中應(yīng)注意妥善安置尿管位置，減少尿管及氣囊對三角區(qū)的壓迫。如術(shù)后仍有膀胱痙攣現(xiàn)象，待沖洗液變清后可抽出氣囊內(nèi)液體，以減少尿管對三角區(qū)的刺激。④術(shù)后如發(fā)生膀胱痙攣，如有血塊堵塞尿管，先用注射生理鹽水反復(fù)沖洗膀胱，吸出殘留血塊。3. 附睪炎由于患者術(shù)后要留置導(dǎo)尿管一段時(shí)間，因此會發(fā)生睪丸和附睪炎癥。術(shù)后并發(fā)附睪丸炎是由于后尿道細(xì)菌經(jīng)精道逆行感染所致。妥善安放尿管位置，保持其通暢，使用有效的抗菌藥物，已明顯較低此并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)急性附睪炎者，宜托高陰囊，使用敏感的抗菌藥物，亦可配合物理治療。通常不會對恢復(fù)造成影響。4. 排尿困難前列腺切除術(shù)后一旦拔除尿管，多能順利排尿。少數(shù)患者仍排尿不暢或開始排尿順利數(shù)日后又逐漸出現(xiàn)排尿困難，其常見的原因有：（1）膀胱頸水腫：多由于久置尿管及氣囊緊壓迫所致，故排尿困難在拔管后逐漸減輕，除向患者解釋外，可予觀察，待其自行緩解。（2）膀胱頸狹窄：常見原因有前列腺增生合并膀胱頸肥厚，纖維化或前列腺較大，窩緣較高，而未作膀胱頸肌層楔形切除或切開；術(shù)中行膀胱頸荷包縫合以隔離腺窩，拔管時(shí)腸線尚未松開，術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮，引起排尿困難。預(yù)防措施：腺瘤剜出前，若膀胱出口較窄或后唇肥厚者，均需作后唇肌層楔形切除，并將膀胱粘膜縫至腺窩后壁，形成漏斗形出口。膀胱頸只作部分縫合，留下寬闊的出口，讓尿管球囊在膀胱內(nèi)將其壓迫，尿管留置時(shí)間不要太長，如沖洗液變清，可在術(shù)后24～48小時(shí)解除球囊壓迫。拔除尿管后如不能排尿，可試行插尿管，如尿管在前列腺窩后壁受阻，將一食指伸入直腸，頂起尿管末端順勢插入膀胱，也可用1%的利多卡因5 ml～10 ml注入尿道或骶麻后再插尿管。如仍無效，則可用金屬探子或膀胱尿道鏡做出診斷，必要時(shí)先行恥骨上膀胱造瘺。尿道擴(kuò)張是治療膀胱頸狹窄的有效方法，可重復(fù)使用。如尿道擴(kuò)張仍不見效，可在尿道鏡下作膀胱頸冷刀切開術(shù)。（3）前列腺組織殘留：腺窩感染，前列腺結(jié)節(jié)性增生并有粘連時(shí)，術(shù)后往往有結(jié)節(jié)殘留，結(jié)節(jié)位于前列腺尖部者癥狀較早復(fù)發(fā)，再度增生而致排尿困難。排尿時(shí)于局部形成渦流，排空不全，易合并腺窩及尿道感染，宜經(jīng)尿道電切殘留腺瘤。（4）尿道狹窄：多發(fā)于術(shù)后2～6周，為漸進(jìn)性。主要因尿管太粗，留置過久，壓迫尿道，或合并炎癥所致。其預(yù)防在于選擇適當(dāng)粗細(xì)的尿管妥善放置好尿管位置。治療可采用尿道擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)尿道鏡下冷刀切開。（5）膀胱失張力：前列腺增生患者因膀胱頸長期梗阻，膀胱肌肉（逼尿肌）失代償或纖維化，即使手術(shù)解除了梗阻，排尿困難未改善。有時(shí)需做膀胱折疊或部分切除術(shù)，輔以針灸理療等治療。如殘留尿量多且反復(fù)感染，應(yīng)考慮做永久性恥骨上膀胱造瘺術(shù)。（6）神經(jīng)源性膀胱：前列腺增生癥多為高齡老人，一些患者合并神經(jīng)系統(tǒng)病變，術(shù)前未被查出，術(shù)后解除膀胱頸部梗阻，則突出了神經(jīng)源性膀胱的癥狀。經(jīng)尿流動力學(xué)檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查可明確診斷，然后按神經(jīng)源性膀胱處理，少數(shù)患者也可因緊張焦慮、抑郁等引起，導(dǎo)致精神性尿潴留。5. 尿失禁表現(xiàn)為不能自主控制尿液，有尿濕褲子的情況。前列腺切除術(shù)時(shí)，內(nèi)括約?。òò螂最i、前列腺及精阜以上的前列腺段尿道的肌肉）進(jìn)行了不同程度的切除，術(shù)后排尿主要靠外括約?。ㄅ拍虻闹匾_關(guān)）控制，另外，正常的膀胱功能對控制排尿也起著重要作用。膀胱內(nèi)尿量在一定范圍內(nèi)，其內(nèi)壓力無明顯變化，不致于發(fā)生尿失禁，前列腺切除術(shù)后排尿控制主要取決于外括約肌收縮張力和膀胱內(nèi)壓之間的平衡，當(dāng)膀胱內(nèi)壓高于尿道阻力時(shí)，便出現(xiàn)尿失禁。其常見原因有：①前列腺窩感染，刺激局部引起尿意急迫感，表現(xiàn)為類似尿失禁現(xiàn)象；②前列腺組織殘留，膀胱頸纖維化或尿道狹窄，導(dǎo)致剩余尿增多，可表現(xiàn)為充溢性尿失禁。前列腺腺瘤有時(shí)可伸展至精阜遠(yuǎn)側(cè)，在經(jīng)尿道前列腺電切時(shí)易致尖部腺瘤殘留，便發(fā)生排尿困難及外括約肌功能障礙；③膀胱功能障礙，一些前列腺增生癥患者同時(shí)合并不穩(wěn)定膀胱（膀胱逼尿肌不穩(wěn)定）。通過尿動力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)30%～80%的下尿路梗阻患者存在不穩(wěn)定膀胱，因此前列腺切除術(shù)后仍有尿頻，尿急、尿失禁現(xiàn)象；④外括約肌損傷，前列腺切除時(shí)如用暴力將前列腺撕脫，可損傷膜上部尿道，可損傷起源于此處的尿道外括約肌，造成真性尿失禁。預(yù)防方法：術(shù)前術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物控制感染，術(shù)中剜出腺瘤后，應(yīng)作詳細(xì)檢查，以免殘留腺瘤組織，術(shù)后避免長期停留尿管，分離前列腺尖后切勿暴力撕拉尿道。術(shù)前作尿流動力學(xué)檢查，可早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱，逼尿肌無力等情況，對確定治療方案有重要意義；術(shù)后行此項(xiàng)檢查，對尿失禁的病因診斷也有幫助。尿失禁的治療：因感染、梗阻所致者，控制感染，糾正梗阻可收到良效。對于存在逼尿肌不穩(wěn)定的患者，可選用抗膽堿藥物或平滑肌抑制劑（如泌尿靈）。有時(shí)因逼尿肌無力伴大量剩余尿，既可表現(xiàn)為慢性尿潴留，又可引起充溢性尿失禁。對于此類患者，應(yīng)留置尿管引流，逐漸恢復(fù)逼尿肌張力。外括約肌損傷者，如損傷較輕，可通過提肛鍛煉，物理治療等促進(jìn)其恢復(fù)。損傷嚴(yán)重者，如應(yīng)用上述方法無效，則需應(yīng)用抗尿失禁手術(shù)治療，其包括①膀胱頸重建術(shù)，重建膀胱頸部，以替代因手術(shù)而喪失的內(nèi)括約肌功能；②尿道周圍注射術(shù)；③人工括約肌術(shù)。多數(shù)情況下尿失禁是暫時(shí)的現(xiàn)象，可以通過提肛鍛煉恢復(fù)。6. 尿瘺少數(shù)患者因尿管引流不暢，膀胱切口愈合不良，于留置尿管期間或拔尿管后發(fā)生切口漏尿。應(yīng)調(diào)整尿管位置，疏通引流，2～3周內(nèi)切口多可愈合，合并膀胱頸梗阻患者可發(fā)生經(jīng)久不愈的尿瘺，應(yīng)在修補(bǔ)腹壁尿瘺的同時(shí)作膀胱頸切開術(shù)。7. 恥骨骨髓炎較少見。其原因至今尚未完全明了?？赡芘c骨膜損傷、恥骨后間隙感染、前列腺周圍靜脈叢感染血栓形成等因素有關(guān)。癥狀多于術(shù)后3～6周開始，輕者可不引起注意，臨床表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合區(qū)疼痛與觸痛，逐漸向兩側(cè)骨盆擴(kuò)展，并可放射至股內(nèi)側(cè)，伴肌痙攣，步態(tài)搖晃，立位時(shí)疼痛加劇。體溫正常或低熱，癥狀出現(xiàn)3周后攝X線片可明確診斷。病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨小梁稀少及恥骨聯(lián)合分離，一般不形成死骨，溶骨與鈣化可同時(shí)發(fā)生，有時(shí)可形成骨硬化使恥骨聯(lián)合變窄。病變表現(xiàn)為對稱性。預(yù)防措施：術(shù)前治療泌尿系感染，術(shù)中盡量減少恥骨后間隙不必要的暴露，不損傷恥骨骨膜以及嚴(yán)密止血，恥骨后充分引流等。治療方法因病情不同而異。從隨訪觀察待其自愈直至刮骨搔抓切開引流。本病對抗生素，物理治療效果不佳，類固醇類藥物可減輕癥狀，加速愈合。一般經(jīng)數(shù)日可逐漸痊愈。8. 陽萎與逆行射精（1）陽萎：有人統(tǒng)計(jì)恥骨上前列腺切除術(shù)及經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)術(shù)后陽萎發(fā)生率分別為16%和45%。因此，在前列腺手術(shù)前，應(yīng)向患者及其家屬說明有關(guān)情況，尤其是對年齡相對較輕的患者。陽萎發(fā)生的常見原因：①陰莖深動脈血供受損。陰莖深動脈是陰莖勃起的重要動脈。前列腺手術(shù)中常易損傷此動脈而引起陽萎。②陰莖海綿體神經(jīng)受損。③經(jīng)尿道電切前列腺時(shí)電凝過深可傷及陰莖海綿體神經(jīng)；也可因海綿體動脈栓塞及海綿體組織纖維化而導(dǎo)致勃起功能障礙。④有時(shí)尿道牽拉或擴(kuò)張過度，損傷陰莖海綿體及尿道海綿體，從而導(dǎo)致陰莖海綿體—尿道海綿體間漏，進(jìn)而引起陽萎。⑤手術(shù)對性心理的影響（心理因素）。預(yù)防措施主要在于術(shù)中細(xì)心操作，貼近前列腺腺瘤進(jìn)行分離，避免損傷前列腺包膜及其附近的陰莖海綿體血管神經(jīng)束。另外，向患者做好解釋工作，避免造成心理性陽萎。對手術(shù)后發(fā)生陽萎，年齡偏輕要求治療者，可先采取心理治療，也可給予萬艾可等藥物治療。同時(shí)查明其原因，作針對性治療。（2）逆行射精：手術(shù)后很多患者無正常射精，因精液逆流進(jìn)入膀胱，但并不影響陰莖勃起與性快感。術(shù)前即應(yīng)與患者說明。在手術(shù)中，為了使膀胱出口寬敞，一部分膀胱頸部的肌肉被切除。控制精液不能進(jìn)入膀胱的前列腺前括約肌已不存在，內(nèi)括約肌或膀胱頸部在射精時(shí)即不能完全關(guān)閉，因此很多患者會發(fā)生逆行射精，精液進(jìn)入膀胱。但大約有30%的患者仍有正常射精。9. 下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞手術(shù)的患者中大約有1/3會發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。肺栓塞是術(shù)后死亡的重要原因之一。在前列脈手術(shù)后更易發(fā)生深靜脈血栓形成，大約為20～50%。在經(jīng)尿道手術(shù)后較少見，大約不超過10%。在TURP手術(shù)中，小腿后部在支架上長時(shí)間受壓，老年人的雙下肢與盆腔靜脈易發(fā)生深靜脈血栓形成。灌洗液外滲可造成盆腔深靜脈梗阻，以后形成靜脈血栓。（1）術(shù)前檢查：對每一個患者術(shù)前都要詳細(xì)詢間病史，并做全面的物理檢查。一些內(nèi)科疾病，特別是心肺疾患，會使肺栓塞的危險(xiǎn)成倍增加，要格外注意。（2）臨床表現(xiàn)、檢查與診斷：深靜脈血栓形成多發(fā)生在小腿或摑靜脈。表現(xiàn)為局部疼痛，站立與行走時(shí)加重?；贾[脹。小腿后方和大腿根下方等處有壓痛。如靜脈血栓延伸至髂股靜脈時(shí)，患肢疼痛加劇

良性前列腺增生癥與前列腺癌的關(guān)系前列腺增生癥與前列腺癌發(fā)生在前列腺的兩個不同部位，前列腺增生癥發(fā)生在尿道周圍腺體，前列腺癌則發(fā)生在包膜下腺體。從大量實(shí)驗(yàn)研究表明兩種疾病的體內(nèi)激素水平和健康人間沒有差異，說明兩者之間無確切的關(guān)系。前列腺增生癥的病理組織學(xué)變化仍與正常前列腺組織相似，只是細(xì)胞變大而已，而前列腺癌細(xì)胞出現(xiàn)了變異（惡性變），這一發(fā)現(xiàn)有力的支持了前列腺增生癥和前列腺癌是無關(guān)的疾病?？傊?，前列腺增生癥和前列腺癌是老年男性的常見病，它們在相似的內(nèi)分泌、發(fā)生學(xué)或環(huán)境影響下發(fā)展，但發(fā)生在前列腺的不同部位，且常同時(shí)發(fā)生，但可能互不相關(guān)。前列腺癌前列腺癌在歐美是占第二位的常見男性惡性腫瘤，在美國前列腺癌發(fā)病率占第一位，死亡率僅次于肺癌。歐洲共同體12個國家前列腺癌發(fā)病率也僅次于肺癌。影響前列腺癌發(fā)病的因素有以下幾個方面：⑴性活動：正是由于前列腺是雄激素依賴器官。有研究表明前列腺癌病人的性活動高于非前列腺癌男性，而且前列腺癌病人青春期開始比較早，初次性交經(jīng)歷較晚。離婚和喪偶者的前列腺癌死亡率高于有配偶者。有子女的比無子女的更高。⑵食物營養(yǎng)：高脂肪飲食是前列腺癌危險(xiǎn)因素，其中紅色肉類危險(xiǎn)性最大。而來源于魚和奶制品的脂肪則影響小。維生素A可以增加前列腺癌的發(fā)病率，維生素E可以防止前列腺癌。⑶遺傳因素：前列腺癌的遺傳因素是重要的，全球黑人發(fā)病率高，有家族病史的發(fā)病率也高。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者的兄弟比其他人發(fā)生前列腺癌的機(jī)會高三倍，尤其容易早年發(fā)病。在我國由于生活方式和獨(dú)特的飲食習(xí)慣使我國前列腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國家，但近幾年來飲食習(xí)慣逐漸西方化，前列腺癌發(fā)病率呈顯著增長趨勢。目前中國、日本、印度等亞洲國家前列腺癌發(fā)病率大致為每十萬人口男性中少于10人。1. 病狀前列腺癌的臨床表現(xiàn)是下尿路梗阻，患者有尿頻、尿痛和排尿困難，尿流變細(xì)變慢及尿潴留。根據(jù)臨床表現(xiàn)，前列腺癌可分為以下4種類型：⑴臨床型：臨床表現(xiàn)有下尿路梗阻癥狀，尿頻和排尿困難。因檢查前列腺特異性抗原（PSA）異常，而進(jìn)行前列腺活體組織學(xué)檢查證實(shí)為前列腺癌。⑵偶發(fā)型：臨床表現(xiàn)類似前列腺增生癥，以及前列腺活檢未證實(shí)為前列腺癌。術(shù)前擬診為前列腺增生癥而施行前列腺摘除術(shù)，術(shù)后病理檢查為前列腺癌。⑶隱蔽型：前列腺原發(fā)癌較小，因臨床首先出現(xiàn)骨、肺等轉(zhuǎn)移病灶，而來就診。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)前列腺癌。⑷潛伏型：腫瘤生長慢，生前無明顯下尿路梗阻癥狀，亦無轉(zhuǎn)移，僅在死后尸檢時(shí)，才被發(fā)現(xiàn)有前列腺癌。2. 診斷（1）前列腺特異性抗原（PSA） 前列腺特異性抗原是前列腺特有分泌的一種物質(zhì)，可在男性血液中檢測出其濃度。前列腺癌病人中PSA的測定值較高。有的早期前列腺癌患者雖然直腸指診正常，但PSA值卻高于正常，因此PSA可用于前列腺癌的普查。但是很多因素可以影響PSA值，如直腸指診、長距離騎車、前列腺體積、膀胱鏡檢查、前列腺手術(shù)、急性尿潴留等。因而建議40歲以上男性應(yīng)每年檢查一次PSA，同時(shí)在抽血前避免上述因素，若PSA高于正常值，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查或前列腺活體組織檢查，以早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌。（2）直腸指診 直腸指診可發(fā)現(xiàn)前列腺表面有硬節(jié)，結(jié)節(jié)可較小或大而高低不平且固定。但是，早期前列腺癌直腸指診可正常，沒有結(jié)節(jié)。（3）經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下前列腺活體組織檢查 對于前列腺有結(jié)節(jié)和PSA值明顯升高者，通過直腸Ｂ超引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)直腸或經(jīng)會陰作多點(diǎn)穿刺，獲取活體組織，然后作病理檢查，可以明確診斷。這種檢查方法是目前唯一確診前列腺癌的方法。目前穿刺是按照前列腺體積和超聲圖像上的分區(qū)進(jìn)行10點(diǎn)以上的穿刺。因?yàn)榍傲邢袤w積不同、前列腺形態(tài)不規(guī)則，雖然采取了多點(diǎn)穿刺，但是有時(shí)癌病灶較小，一次穿刺可能未獲得癌病灶的組織，病理診斷未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。因此，第一次前列腺穿刺活檢后病理為良性的老年男性，也應(yīng)定期檢測PSA，觀察PSA變化，若PSA持續(xù)升高者，建議進(jìn)行第二次、第三次或更多的前列腺活檢。前列腺穿刺活檢是有創(chuàng)檢查，檢查后有可能出現(xiàn)血尿、尿潴留、發(fā)熱及感染，經(jīng)直腸穿刺還有可能出現(xiàn)直腸出血。但是，這些檢查后的并發(fā)癥，發(fā)生率很低，而且檢查前后醫(yī)生會采取措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。有關(guān)前列腺穿刺活檢后是否加速癌癥的轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散，目前資料表明此方法尚未發(fā)現(xiàn)此類危險(xiǎn)?？傊?，前列腺穿刺活檢是目前國內(nèi)外統(tǒng)一的診斷前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。（4）Ｂ超、ＣＴ或磁共振 這些檢查一般用于已確診的前列腺癌患者區(qū)分其早期和晚期，檢查前列腺周圍有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但不能單一應(yīng)用這些檢查確診。確診仍需前列腺穿刺活檢。為了更準(zhǔn)確地區(qū)分前列腺癌的早、晚期，必須在前列腺穿刺活檢前進(jìn)行CT或磁共振檢查，否則由于前列腺穿刺后前列腺內(nèi)部發(fā)生改變，造成前列腺癌分期不準(zhǔn)確。因此，前列腺穿刺活檢前進(jìn)行的CT、磁共振檢查，目的不是為了診斷。（5）全身放射性核素骨掃描 因?yàn)榍傲邢侔┏Ｒ姽寝D(zhuǎn)移，因此該檢查可較早顯示骨轉(zhuǎn)移病灶。3. 治療原則（1）根治性前列腺切除術(shù) 適用于早期且局限于前列腺包膜內(nèi)的前列腺癌。選擇年齡較輕且術(shù)后能存活10年以上的患者（一般是75歲以下的患者）。手術(shù)是將整個前列腺和精囊，包括盆腔淋巴結(jié)一起切除，是泌尿外科的大手術(shù)。術(shù)后5年生存率可達(dá)70%～80%。（2）內(nèi)分泌治療 前列腺癌有性激素依賴性，所以內(nèi)分泌治療可使前列腺癌病變和癥狀明顯緩解。本方法適用于年齡較大的早期前列腺癌患者和晚期前列腺癌患者。目前采用以下幾種方法：①雙側(cè)睪丸切除術(shù)：由于睪丸是產(chǎn)生雄激素的主要來源，因此，切除睪丸可使體內(nèi)雄性激素大幅度減少，從而控制前列腺癌的發(fā)展。這種手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，有很好的療效；②黃體生成素釋放激素?cái)M放劑：此類藥物的效果與雙側(cè)睪丸切除術(shù)相同。每月注射一次，可使血中睪丸素濃度明顯下降達(dá)到睪丸切除水平。從而達(dá)到“藥物去勢”。這類藥物目前有諾雷德、抑那通等；③抗雄激素藥物：此類藥物主要對抗雄激素在前列腺內(nèi)的刺激作用，從而抑制前列腺癌細(xì)胞，使前列腺細(xì)胞死亡。該類藥物目前有福至爾（氟他胺）、康士得。目前內(nèi)分泌治療采用聯(lián)合療法即睪丸切除和抗雄激素藥物，或黃體生成素釋放激素和抗雄激素藥物聯(lián)合應(yīng)用，從而達(dá)到最大程度的阻斷雄激素的目的。（3）放射治療簡稱放療 是治療癌癥的方法之一。目的是用放射線殺死癌細(xì)胞。一般用于前列腺癌的局部病變已無法切除時(shí)。常用方法有３種：體外照射：指對前列腺體的局部照射，使用高能Ｘ線、放射性同位素、鈷—60、電子加速器電子束等，進(jìn)行照射。照射時(shí)間一般在6～8周。間質(zhì)內(nèi)照射：是通過手術(shù)方法，將放射源直接植入前列腺癌的部位上，使用的是同位素進(jìn)行照射，其治療效果與根治性前列腺切除術(shù)近似。全身照射：這種照射方法，是采用放射性同位素注入體內(nèi)，在一定程度上可解除轉(zhuǎn)移所產(chǎn)生的局部疼痛。4. 預(yù)防前列腺癌的預(yù)防是目前研究的熱點(diǎn)，取得了一定的進(jìn)展。（1）飲食預(yù)防 研究表明綠茶、西紅柿、魚肉、禽肉和低脂飲食均能降低前列腺癌的發(fā)生。維生素E也可降低前列腺癌的發(fā)生率。（2）藥物預(yù)防（化學(xué)預(yù)防） 這種目前研究的重點(diǎn)，研究的目的是尋找某些藥物降低前列腺癌的發(fā)生率。目前5α-還原酶抑制劑（保列治）和環(huán)氧化酶抑制劑的初步研究已證明有良好的預(yù)防效果。

良性前列腺增生癥俗稱前列腺肥大，是老年男性的常見疾病。發(fā)病年齡大都在50歲以上。發(fā)生增生的部分是圍繞在尿道周圍的腺體。正由于如此，前列腺增生后壓迫了經(jīng)過前列腺中的那段尿道，使尿道梗阻、排尿困難、尿潴留。什么原因會引起前列腺增生？目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與體內(nèi)兩性激素平衡失調(diào)有關(guān)。因?yàn)榍傲邢俚纳L與睪丸有密切的關(guān)系。過去皇宮里的太監(jiān)，進(jìn)宮時(shí)都要進(jìn)行“閹割”，實(shí)際就是將雙側(cè)睪丸切除。解放后，吳階平院士等對這些留下來的太監(jiān)進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)他們的前列腺都萎縮，說明睪丸與前列腺之間的相互關(guān)聯(lián)。良性前列腺增生癥是一個長期漸進(jìn)的疾病過程，根據(jù)病情發(fā)展和臨床癥狀可分為３期：第一期：病程發(fā)展緩慢。開始時(shí)主要癥狀為尿頻，特別是在夜間比較明顯，排尿次數(shù)可以從1～3次增加到4～5次，影響老年人睡眠和休息。以后逐漸出現(xiàn)排尿不暢、無力、尿線分叉和射程不遠(yuǎn)。這一期膀胱內(nèi)無“殘余尿”。第二期：病情逐漸加重，后尿道阻力不斷增加，尿頻加重，排尿更困難，尿線細(xì)，尿不盡，需要增加腹部壓力來幫助排尿。排尿時(shí)間拉長，不能將膀胱內(nèi)尿完全排出，每次尿后有一部分尿留在膀胱內(nèi)有“殘余尿”。殘余尿量隨著病情發(fā)展而不斷增加。這期尚不影響患者的腎臟功能。有時(shí)可合并感染或結(jié)石，而出現(xiàn)尿痛、尿急、血尿和尿流中斷等現(xiàn)象。并可出現(xiàn)腹股溝疝、脫肛及內(nèi)痔等。這都是由于排尿困難，需要增加腹壓來排尿，因長期反復(fù)的腹部內(nèi)壓增高引起的并發(fā)癥。另外，由于影響休息，消耗體力，導(dǎo)致精神過度緊張，可引起血壓增高，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)心力衰竭或腦血管意外。第三期：尿道梗阻更趨嚴(yán)重，排尿時(shí)已不能成線，呈點(diǎn)滴狀態(tài)，膀胱內(nèi)殘余尿量超過500毫升，可出現(xiàn)夜間“尿床”現(xiàn)象。下腹部可摸到包塊(即脹大的膀胱)。尿道不自覺地滴尿。這時(shí)由于膀胱內(nèi)壓力高，腎盂輸尿管內(nèi)尿液不易進(jìn)入膀胱，因此腎盂和輸尿管開始擴(kuò)張積水，最終影響腎功能，患者呈慢性腎功能衰竭癥狀，最后可死于尿毒癥。前列腺大小與良性前列腺增生癥的癥狀沒有絕對相關(guān)性。臨床上有很多病例雖然癥狀很重，但前列腺大小有可能正?；蛏源蟆６Y狀輕的病例中前列腺有可能很大，甚至超過100克。因此，應(yīng)當(dāng)注意癥狀，而不應(yīng)過度注意前列腺大小。1993年由世界衛(wèi)生組織贊助的巴黎國際協(xié)調(diào)委員會一致同意將良性前列腺增生癥狀指數(shù)的IPSS作為正式的全世界前列腺疾病患者的癥狀評分。癥狀評分：國際前列腺癥狀評分（IPSS）是根據(jù)患者回答有關(guān)排尿癥狀的七個問題得出。過去一個月有否以下癥狀沒有在5次之中少于1次少于半數(shù)等于半數(shù)多于半數(shù)幾乎每次評分⒈是否有排尿不盡感012345⒉白天兩次排尿間隔是否短于兩小時(shí)012345⒊是否有間斷性排尿012345⒋是否有憋尿困難012345⒌是否有尿線變細(xì)現(xiàn)象012345⒍是否有排尿費(fèi)力012345沒有1次2次3次4次5次或以上評分⒎夜間入睡到早晨排尿幾次012345 I-PSS總分＝迄今為止，將患者的癥狀分為輕、中、重三個類型：0～7分＝輕度癥狀；8～19分＝中度癥狀；20～35分＝重度癥狀。生活質(zhì)量評分：國際協(xié)調(diào)委員會用一個問題作為生活質(zhì)量的評估。該問題的答案從非常好～非常痛苦，即0～6分。盡管單純這一問題不能完全反應(yīng)良性前列腺增生癥的癥狀對生活質(zhì)量的影響，但它仍然在醫(yī)生和患者開始討論這一重要內(nèi)容時(shí)是很有意義的。那么這一問題是：假如按現(xiàn)在排尿情況，你覺得今后生活質(zhì)量如何？0分：非常好；1分：好；2分：多數(shù)滿意；３分：滿意和不滿意各半；4分：多數(shù)不滿意；5分：不愉快；6分：很痛苦。三、如何診斷良性前列腺增生癥？良性前列腺增生癥的檢查方法很多，應(yīng)該查什么，先查什么，除醫(yī)生安排外，患者也要心中有數(shù)。①一般檢查：應(yīng)向醫(yī)生陳述自己的排尿情況，以便醫(yī)生對患者的癥狀進(jìn)行評估。并同時(shí)陳述既往有無手術(shù)史（特別是涉及泌尿生殖道的手術(shù)），以及正在服用的藥物等。腹部檢查應(yīng)注意膀胱膨脹程度，排尿后有無膀胱腫脹及恥骨上區(qū)壓痛。②實(shí)驗(yàn)室檢查：為了解有否尿路感染及腎功能損害，需做血、尿常規(guī)及血生化檢查。③前列腺特異性抗原（PSA）檢測：前列腺特異性抗原是前列腺特有分泌的一種物質(zhì)，可在男性血液中檢測出其濃度。在前列腺癌患者中其濃度明顯高于正常水平，因此，為了篩查前列腺癌，而應(yīng)對每位40歲以上男性進(jìn)行PSA檢測。④殘余尿測定；此項(xiàng)檢查有兩種方法，一種是導(dǎo)尿法，檢查時(shí)有一定的痛苦，但可靠性大，首先排尿，再及時(shí)插入導(dǎo)尿管，放出膀胱內(nèi)的殘余尿。另一種是超聲波測定法，此方法無痛苦，簡單，但不太準(zhǔn)確。同時(shí)可檢查膀胱和前列腺。正常人的殘余尿量為0～10毫升。⑤超聲波檢查：本檢查有二種方法：一是腹部B超；二是經(jīng)直腸B超。⑥尿動力學(xué)檢查：排尿不暢雖然是良性前列腺增生癥的主要表現(xiàn)，但不是特有的癥狀，有很多疾病也表現(xiàn)此癥狀，如因?yàn)樯窠?jīng)病變而引發(fā)的“神經(jīng)源性膀胱”也可具有此表現(xiàn)。尿動力學(xué)檢查就能診斷前列腺增生是否引起了尿道梗阻，以及梗阻的程度和并發(fā)的膀胱功能改變。同時(shí)可以鑒別有無其它疾病存在。四、良性前列腺增生治療方法①治療目的：改善癥狀；減輕梗阻；防治遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生（如腎臟功能衰竭、急性尿潴留等）。從而最大程度的提高患者的生活質(zhì)量。②等待觀察：良性前列腺增生癥應(yīng)該說是老年男性的生理老化過程之一。根據(jù)科學(xué)家研究表明60歲以上男性的尸體檢查發(fā)現(xiàn)60%出現(xiàn)了前列腺增生，80歲以上者發(fā)生率為90%。但是只有不到25%的患者有癥狀而需要治療，因此即使檢查確診了良性前列腺增生癥，而沒有任何癥狀或只有很輕微的癥狀，即IPSS小于7分患者就不需要治療，只需定期（如每年）到醫(yī)院檢查即可。若癥狀加重，就應(yīng)及時(shí)治療。③藥物治療：α腎上腺素能受體阻滯劑：膀胱頸部、前列腺和后尿道平滑肌處有大量α腎上腺素能受體，它能引起平滑肌組織張力增強(qiáng)，使后尿道阻力增高。因此臨床上應(yīng)用α腎上腺素能受體阻滯劑治療前列腺增生癥，可改善排尿情況。目前應(yīng)用α阻滯劑有特拉唑嗪（高特靈、馬沙尼）、桑塔前列泰和哈樂等。但這類藥物有使血壓降低的副作用，服藥后會出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃募職舛?，乏力等，若出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)臥床，休息一段時(shí)間后再活動，并且藥物應(yīng)適當(dāng)減量，待完全適應(yīng)后再逐漸加量。5α還原酶抑制劑：可以抑制雄激素-睪酮在前列腺內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，使增生前列腺組織縮小。目前應(yīng)用的5α還原酶抑制劑為保列治。植物類藥物：如舍尼通、癃閉舒等。藥物治療是根據(jù)患者的病情選擇的，多采用聯(lián)合藥物治療，服用有效后應(yīng)長期服用，不能停用，否側(cè)癥狀再次加重。目前藥物副作用較輕，長期服用是安全的。④微創(chuàng)治療熱療法：是90年代的新療法，包括微波、射頻、紅外線和高強(qiáng)度聚焦超聲等。但這些療法中有些長期效果不佳，需要不斷改進(jìn)，目前尚在進(jìn)一步研究中。支架治療：將支架在膀胱鏡直視下置于前列腺部尿道。達(dá)到解除梗阻的目的。一般用于高齡、高危和排尿困難的患者，以及不能用其他方法治療者。最近用記憶合金網(wǎng)狀支架管，具有置放容易，反應(yīng)少，可長期安放的優(yōu)點(diǎn)。無水酒精注射治療：使用特殊的尿道內(nèi)注射器，通過特制的尿道膀胱鏡，在直視下將一定量的無水酒精注入前列腺的腺體內(nèi)，造成前列腺組織的壞死與萎縮，尿道增寬，從而達(dá)到解除梗阻的目的。此方法也用于高齡、高危和排尿困難的患者，以及不能用其他方法治療者。⑤手術(shù)治療手術(shù)方式：選擇手術(shù)方式應(yīng)是醫(yī)生與患者共同協(xié)商，患者可根據(jù)自己的病情來考慮手術(shù)方式。目前已得到公認(rèn)的手術(shù)有：開放性手術(shù)：這類手術(shù)都要通過皮膚切口進(jìn)入，手術(shù)損傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后臥床和帶導(dǎo)管時(shí)間較長。此術(shù)式適用于前列腺較大的患者。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)：這是目前國內(nèi)外最好的手術(shù)方法，具有“金標(biāo)準(zhǔn)”之稱。此術(shù)式因無皮膚切口損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、臥床和帶尿管時(shí)間短。近年來，為了減少手術(shù)中及術(shù)后出血發(fā)明了很多新的、創(chuàng)傷小經(jīng)尿道手術(shù)方法，如電氣化術(shù)、激光氣化及切除術(shù)等。以上的手術(shù)方法，究竟采用哪一種，可說是各有利弊，從患者的安全、療效和預(yù)后出發(fā)，根據(jù)患者的身體狀態(tài)和病情，經(jīng)過多方面權(quán)衡，再考慮到醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)水平等實(shí)力，做出決策。患者們對手術(shù)都有些擔(dān)心，更何況這是個有一定難度的手術(shù)。就目前來看，由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)生的業(yè)務(wù)技術(shù)不斷提高，手術(shù)的安全性還是高的。如果您的體質(zhì)狀況又好，那就更安全了。要注意的是一些年高體弱，有明顯心、肺、肝、腎等疾病的情況，或凝血功能有問題的，安全性就要差些，就不必勉強(qiáng)做徹底切除的手術(shù)，否則造成所謂：“手術(shù)是成功的，死亡是不可避免的”，又有什么價(jià)值呢？所以應(yīng)選擇安全性大，有效的治療。良性前列腺增生癥的手術(shù)并非是“前列腺切除術(shù)”：良性前列增生癥手術(shù)時(shí)并不是將整個前列腺全部切除，而是將增生的前列腺組織切除，從而達(dá)到前面所述的治療目的。因此，非增生的前列腺組織術(shù)后仍在體內(nèi)，這就是為什么術(shù)后超聲檢查還有前列腺存在的原因，就好像是將成熟的桔子取出，而將桔子皮留下。為什么不將前列腺全切除術(shù)呢？因?yàn)榱夹郧傲邢僭錾Y是良性病變，治療的目的主要是使患者排尿通暢，切除了增生組織就可以達(dá)到此目的，無需前列腺全切除。因此，良性前列腺增生癥的手術(shù)應(yīng)是增生腺瘤切除術(shù)。良性前列腺增生手術(shù)切除的只是前列腺造成梗阻的組織，因此今后還會有再次增生和癌變的可能，所以手術(shù)后患者還應(yīng)定期進(jìn)行前列腺的有關(guān)檢查。術(shù)后可能出現(xiàn)的問題：對前列腺手術(shù)來說，主要是解除膀胱出口處梗阻，術(shù)后使排尿通暢，可以說絕大多數(shù)能達(dá)到這一目的，也恢復(fù)了往日的健康。可是也有個別患者術(shù)后出現(xiàn)再次出血，而再次手術(shù)，這是由于前列腺血液供應(yīng)豐富，術(shù)中止血很難，容易術(shù)后由于各種原因造成出血，出血嚴(yán)重者需要再次手術(shù)。還有個別患者術(shù)后小便是通了，但留下了無法補(bǔ)救的后遺癥，常見的是性功能障礙。不過隨著技術(shù)的不斷提高和治療方法的不斷改進(jìn)，手術(shù)副作用會越來越少。為什么術(shù)后還有尿頻？前列腺增生癥發(fā)病過程中由于尿道梗阻而使膀胱肌肉變厚，膀胱壁增厚。隨著病情繼續(xù)發(fā)展而造成膀胱容量減少，膀胱神經(jīng)功能減退，而且這種膀胱功能的改變并不因?yàn)槭中g(shù)的成功而恢復(fù)，是一種不可恢復(fù)的變化，因此，由于膀胱容量的下降，造成術(shù)后雖然排尿通暢，而有持續(xù)尿頻，甚至尿急。這是目前醫(yī)學(xué)研究中尚待解決的問題。五、良性前列腺增生癥與前列腺癌的關(guān)系前列腺增生癥與前列腺癌發(fā)生在前列腺的兩個不同部位，前列腺增生癥發(fā)生在尿道周圍腺體，前列腺癌則發(fā)生在包膜下腺體。從大量實(shí)驗(yàn)研究表明兩種疾病的體內(nèi)激素水平和健康人間沒有差異，說明兩者之間無確切的關(guān)系。前列腺增生癥的病理組織學(xué)變化仍與正常前列腺組織相似，只是細(xì)胞變大而已，而前列腺癌細(xì)胞出現(xiàn)了變異（惡性變），這一發(fā)現(xiàn)有力的支持了前列腺增生癥和前列腺癌是無關(guān)的疾病?？傊?，前列腺增生癥和前列腺癌是老年男性的常見病，它們在相似的內(nèi)分泌、發(fā)生學(xué)或環(huán)境影響下發(fā)展，但發(fā)生在前列腺的不同部位，且常同時(shí)發(fā)生，但可能互不相關(guān)。六、良性前列腺增生癥的預(yù)防有良性前列腺增生癥的患者，生活要規(guī)律化，不能過度勞累。要絕對禁止飲酒或吃刺激性食物。保持大便通暢，防止腹瀉和便秘。不能忍尿和憋尿，小便要及時(shí)，看電影或戲劇前需要先排尿。參加會議或宴會前，也應(yīng)作好準(zhǔn)備，避免在此期間憋尿過久而引起尿潴留。性行為不能過度頻繁，經(jīng)常的性沖動會使前列腺充血。長途旅行時(shí)，應(yīng)當(dāng)間歇地站起來活動，避免盆腔部充血，增加排尿困難。忌服阿托品、顛茄和654-2類藥物。