心血管外科

糖尿病血糖控制要求：控制標(biāo)準(zhǔn)： 糖化血紅蛋白（HbAIc） <7%（用DCCT所采用的方法測量） 餐前血糖 90-130mg/dl（5.0-7.2mmol/L） 餐后血糖高峰值 <180mg/dl（10.0mmol/L）

面對一位長期透析、曾在國外頂級醫(yī)院經(jīng)歷過數(shù)次不成功造瘺手術(shù)的尿毒癥患者提出的問題和期冀，北京電力醫(yī)院心臟血管外科董建德主任醫(yī)師利用其精湛的醫(yī)術(shù)給該透析患者做出了肯定的答復(fù)。 患者張女士，64歲，14年前隨家人移居英國，因多囊腎導(dǎo)致腎功能衰竭，3年前插管開始血液透析治療。她曾在著名的英國劍橋大學(xué)醫(yī)學(xué)院先后做過4次造瘺手術(shù)（左上肢3 次，右上肢1 次，共5處切口），但均告失敗，其后一直使用長期透析管透析治療。但長期透析管給張女士日常生活帶來了很大的不便，此外透析管潛在的并發(fā)癥（透析管感染、透析管相關(guān)的中心靜脈狹窄或閉塞）也給張女士帶來一定的心理壓力。國外造瘺手術(shù)屢次不成功，使張女士萌生回國就醫(yī)造瘺的打算。 春節(jié)前張女士從英國回國探親，因新冠疫情滯留國內(nèi)至今，期間在北京電力醫(yī)院透析室進(jìn)行血液透析治療。通過自己的不斷觀察以及與透析室醫(yī)護(hù)人員和病友的交流，張女士對北京電力醫(yī)院的透析通路手術(shù)水平有了一定的認(rèn)識。董建德主任醫(yī)師先后兩次為其會診，仔細(xì)評估她的血管條件，并制定出了相應(yīng)的手術(shù)方案：病人左前臂中上段有一條貴要靜脈，但臨近的尺動脈細(xì)，同側(cè)前臂橈動脈管徑相對較粗，但距離靶靜脈（貴要靜脈）太遠(yuǎn)，直接吻合不可能，解決的辦法是移植一段大隱靜脈，將兩條血管連到一起。在和病人討論了手術(shù)方案后，病人詼諧的描述手術(shù)方案為“小搭橋”，原理和心臟搭橋手術(shù)是一樣的，只是部位不同。通過多次接觸與交流，病人對北京電力醫(yī)院透析通路手術(shù)理念和水平充分信任，拒絕了親戚朋友推薦到其他大醫(yī)院就診的建議，最終選擇在北京電力醫(yī)院手術(shù)。 手術(shù)當(dāng)天，麻醉科付立東主任醫(yī)師為其實施臂叢麻醉，董建德主任醫(yī)師和崔水森醫(yī)師為其進(jìn)完成“血管搭橋”手術(shù)。手術(shù)按照既定計劃執(zhí)行，但術(shù)中還是出現(xiàn)了意料不到的情況：病人橈動脈嚴(yán)重痙攣，游離出的橈動脈幾乎觸不到搏動。董建德主任立刻給予解痙處理，后橈動脈終于慢慢恢復(fù)搏動，得以順利完成血管搭橋手術(shù)（利用大隱靜脈將橈動脈和貴要靜脈搭橋連接起來），術(shù)后瘺管震顫良好，手術(shù)后經(jīng)過2個多月的養(yǎng)護(hù)，自體瘺已經(jīng)成熟并能夠穿刺透析使用了。 比起常規(guī)造瘺手術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷雖然大了些（3處切口：前臂2處，小腿1處），但瘺成熟后給病人的獲益卻是相當(dāng)可觀（一則可以擺脫透析管帶來的種種不便和可能發(fā)生的并發(fā)癥，另外因造瘺處位于前臂遠(yuǎn)端，即使瘺管以后發(fā)生問題，也預(yù)留了相當(dāng)大的修復(fù)空間）。張女士對手術(shù)非常滿意，對回國能接受到如此高水平的醫(yī)療服務(wù)感到幸運，并對北京電力醫(yī)院透析通路手術(shù)水平表達(dá)了由衷的稱贊。 針對該特殊病例，董建德主任醫(yī)師有自己的體會：病人在國外醫(yī)院做了4次（共五處手術(shù)切口）造瘺手術(shù)，耗盡了常規(guī)造瘺手術(shù)所能使用的血管，再次手術(shù)的難度相當(dāng)大，但是否就意味著不能再次手術(shù)了？那也不盡然，一切都要從實際出發(fā)，需要從病人和醫(yī)生兩方面去評估：一方面要仔細(xì)判斷病人的血管條件（包括觸診和超聲檢查）是否還有能夠滿足造瘺要求的靜脈和動脈，病人左前臂有一根粗的靜脈（貴要靜脈），和一根粗的動脈（橈動脈），但兩者距離比較遠(yuǎn)，直接吻合無法實現(xiàn)，需要借用一根血管（小腿的大隱靜脈）來連接（血管搭橋），這是手術(shù)方案，另一方面需要考慮醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗了，能否為患者完成這一挑戰(zhàn)性的手術(shù)，我們北京電力醫(yī)院心臟血管外科醫(yī)生具有豐富的血管吻合技術(shù)，每年都要完成數(shù)百例血管吻合手術(shù)，因此能夠勝任該項挑戰(zhàn)。兩方面條件都具備，經(jīng)過仔細(xì)的設(shè)計和實施，手術(shù)成功也就是水到渠成的事情了。 除了手術(shù)技術(shù)以外，作為負(fù)責(zé)血液透析通路建立與維護(hù)的血管外科醫(yī)生更為重要的一點就是不要把造瘺手術(shù)單純看作一個血管吻合手術(shù)，要從病人角度出發(fā)看待這項手術(shù)對他（她）的重要性，以及手術(shù)失敗可能對其造成的的打擊和可能出現(xiàn)的種種不便和危害，從而設(shè)計出最佳的手術(shù)方案并加以實施，只有這樣才能為病人制造出一條高質(zhì)量的生命透析通路。

近日，接診一糖尿病足患者，發(fā)現(xiàn)該病人家屬對于如何調(diào)整血糖方面存在著認(rèn)識誤區(qū)，很具體代表性，借此和大家聊一聊，希望借此能夠幫助到需要把幫助的人。 該病人屬于典型的的糖尿病足，為了能夠更好地說明情況，在征得家屬同意后可借用了她的病例資料。病人糖尿病足病史有2個多月時間，但因疫情原因，一直在家治療，先是左足拇趾發(fā)黑，后來因為泡腳，不慎抓破皮膚，導(dǎo)致壞死范圍迅速擴(kuò)大，后來五個腳趾全都變黑，到目前左足前2/3幾乎完全變黑，左小腿發(fā)紅。 后來家屬又特意來到醫(yī)院找我咨詢，我建議盡快帶病人來醫(yī)院就診，但家屬說患者目前血糖很高，有二十多，正在家里調(diào)血糖，等血糖調(diào)好了再來。 通過這個病人家屬的顧慮，我估計很多患者及家屬在治療糖尿病足方面走入了一個誤區(qū)。那就是認(rèn)為是血糖高了導(dǎo)致糖尿病足，那么治療糖尿病足之前要就把血糖控制好，否則即使到醫(yī)院也治療不好。但無論怎樣調(diào)節(jié)降糖藥物，血糖都很難降下來，一來一去浪費了很多時間，導(dǎo)致病情加重。 我問家屬，病人最近吃飯好嗎？家屬回答不好，我接著問？為什么病人血糖會升高?到這里，家屬就回答不出來了。 是??？吃飯少為什么血糖還升高，并且還降不下了呢？其實這才是問題的關(guān)鍵。糖尿病足病人發(fā)病時足部有壞死和感染，壞死和感染物質(zhì)吸收入血，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng)，升高血糖的激素水平（包括胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等）升高，導(dǎo)致血糖升高，其作用是增強(qiáng)全身及局部抗感染能力，抵御局部細(xì)菌的入侵，其作用類似于感染時人白細(xì)胞升高，這都是人體正常的防御反應(yīng)，打個比方，把糖尿病足感染看做是病人個體和敵人（細(xì)菌）作戰(zhàn)，血糖是我們的糧食物質(zhì)，戰(zhàn)時物質(zhì)消耗大，所以機(jī)體動員全身來升高血糖來增強(qiáng)士兵（白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等）的戰(zhàn)斗力，如果我們這時使用大量降糖藥物把血糖降下來則是相當(dāng)于把我們的輜重部隊解散，前面的士兵如何去作戰(zhàn)呢？我們應(yīng)該做的是去除壞死物質(zhì)，減少細(xì)菌的數(shù)量和侵入（壞死物質(zhì)是細(xì)菌的很好的培養(yǎng)基），而不是單純使用降糖藥物把血糖降下來，并且這樣做的結(jié)果是舍本而逐末，得到了只是好看的血糖指標(biāo)，而降低了病人的抗感染能力，延誤了就診的時機(jī)。 聽我我的解釋，病人家屬恍然大悟，表示要盡快帶病人來醫(yī)院看病。 其實在我治療糖尿病足的臨床工作中，我所接觸到的糖尿病足病人，就診時血糖都很高，而且很難控制，但是當(dāng)我為并且清創(chuàng)引流（如果病人是缺血造成的需要先開通閉塞的血管然后在清創(chuàng)）后，病人血糖會很快降下來，并且要減少胰島素等藥物的使用，否則會發(fā)生低血糖。其原因就在于減少了壞死物質(zhì)和細(xì)菌的入侵，機(jī)體多種升高血糖的激素回調(diào)，血糖自然而然就下來了。 其實，這不單是一部分患者、家屬，一部分醫(yī)務(wù)人員其實對糖尿病足血糖控制也存在著認(rèn)知的誤區(qū)。這就好比一個人身上長了膿瘡，嚴(yán)重了會發(fā)燒，我們應(yīng)該做的就是切開膿瘡，讓膿液流出來，而不是一味使用退燒藥是一個道理。對于嚴(yán)重糖尿病足感染病人，我們應(yīng)該分析引起糖尿病足的原因，是缺血繼發(fā)感染，還是單純感染，并進(jìn)行針對性的治療，而不是把主要精力和眼光盯在血糖上面，這才是看待糖尿病足血糖升高的正確方法。