神經(jīng)外科

帕金森病患者一旦決定要做腦深部電刺激手術(shù)（DBS），就要啟動(dòng)術(shù)前評估，術(shù)前評估一旦過關(guān)，為了判斷是否適合手術(shù)、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與近遠(yuǎn)期療效以及確定最佳手術(shù)靶點(diǎn)，有必要建立一支DBS團(tuán)隊(duì)，這個(gè)團(tuán)隊(duì)至少由、外科醫(yī)生、DBS工程師、程控醫(yī)生組成，必要時(shí)還應(yīng)包括心理科、康復(fù)科、影像科及麻醉科醫(yī)生等。DBS手術(shù)常用的治療靶點(diǎn)包括丘腦底核(STN)、蒼白球內(nèi)側(cè)部(GPi)，在改善患者運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬、震顫、部分藥物治療有效的步態(tài)異常都是有作用的，可以極大的提高患者的生活質(zhì)量。但是兩個(gè)核團(tuán)在選擇上也有傾向性，如果是改善運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬、震顫，減輕劑末現(xiàn)象，期待減藥為目的一般選擇STN核，如果是改善異動(dòng)癥為目的選擇GPI核，但其在減少多巴胺能藥物方面不如STN核，有認(rèn)知減退或情緒障礙的患者建議優(yōu)先考慮GPI核。還有一個(gè)靶點(diǎn)叫丘腦腹中間核(Vim)，如果單純處理帕金森病并發(fā)的嚴(yán)重的、藥物治療效果差的震顫，可以選擇它。但Vim核的DBS手術(shù)對患者的其他癥狀如肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩以及藥物引起的異動(dòng)癥等無明顯的治療作用。選擇好核團(tuán)后接下來我們來了解一下手術(shù)的過程。為了術(shù)中觀察患者臨床癥狀的改善程度，患者的抗帕金森藥物術(shù)晨建議酌情減少或停用。第一步顱內(nèi)電極植入，這是關(guān)鍵性的決定性的一步，是涉及未來DBS手術(shù)后療效是否如期的重要環(huán)節(jié)之一！在這個(gè)環(huán)節(jié)，可以選擇局麻或者全麻局麻大部分醫(yī)院會(huì)給患者選擇這種方式，意味著這一步的手術(shù)過程患者都會(huì)在清醒的狀態(tài)下進(jìn)行，患者除了疼痛以外，周圍環(huán)境里發(fā)生的一切患者都能知道。那為什么神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)選擇在患者清醒狀態(tài)下完成這一步呢？優(yōu)點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)在手術(shù)前會(huì)將患者頭部的核磁共振影像導(dǎo)入計(jì)算機(jī)特定的軟件中，計(jì)算出三維立體定位的參數(shù)，但是術(shù)中仍然要再次確認(rèn)靶點(diǎn)位置及深度的準(zhǔn)確性，通過術(shù)中微電極記錄的結(jié)果，以及術(shù)中試開機(jī)給患者臨時(shí)電刺激，觀察刺激靶點(diǎn)患者的臨床癥狀有無改善，可以達(dá)到確認(rèn)靶點(diǎn)位置是否精準(zhǔn)的目的。缺點(diǎn)：由于患者會(huì)親眼目睹手術(shù)的過程，術(shù)中醫(yī)生的交談、手術(shù)環(huán)境的壓迫感、器械及監(jiān)護(hù)儀發(fā)出的“滴滴”的聲音對患者而言都是會(huì)帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)。全身麻醉優(yōu)點(diǎn)：患者舒適感較好，沒有手術(shù)中帶來的緊張感。缺點(diǎn)：由于患者處于麻醉狀態(tài)，不可能配合醫(yī)生的檢查完成術(shù)中的開機(jī)測試，所以沒法完成這個(gè)印證靶點(diǎn)精準(zhǔn)度的過程，對醫(yī)生而言手術(shù)技能的要求會(huì)更高。其他確定靶點(diǎn)的方式還包括以應(yīng)用術(shù)中CT、C臂機(jī)、O-arm或MRI掃描結(jié)果進(jìn)行判斷。第二步，神經(jīng)刺激器植入手術(shù)一般在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，制備皮下囊袋及隧道，最終在右胸前植入脈沖發(fā)生器（左右都可以，但是為了預(yù)留患者因心臟病安裝心臟起搏器的可能，醫(yī)生會(huì)選擇右側(cè)胸前），通過延伸導(dǎo)線與電極連接并固定，再次確認(rèn)各部分連接無誤、測量的阻抗在正常范圍內(nèi)，最后醫(yī)生給患者縫合創(chuàng)口，手術(shù)結(jié)束。順利的話，麻醉師會(huì)逐步撤離麻醉藥，患者會(huì)在麻醉的復(fù)蘇過程中逐步恢復(fù)自主呼吸及意識(shí)。至此，術(shù)畢！由于DBS手術(shù)是一個(gè)專業(yè)性非常強(qiáng)的神經(jīng)外科手術(shù)，依賴于帕金森領(lǐng)域的神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生的完美合作。在這個(gè)團(tuán)隊(duì)中，大家各司其職神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)前篩查，神經(jīng)外科在麻醉師、電生理監(jiān)控下完成手術(shù)，術(shù)后患者的長期管理、刺激器的程控還需要程控醫(yī)生來完成，程控醫(yī)生可以是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，也可以是醫(yī)生助理，幫助患者隨訪及解決各種與機(jī)器相關(guān)的各種突發(fā)事件，所以聯(lián)系方式的暢通是必須的。

記者 馬瑞 楊梅日前，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科成功為一位20歲的女性患者實(shí)施腦干腫瘤切除術(shù)。該手術(shù)的成功開展，表明該院神經(jīng)外科在腦干腫瘤的顯微手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期處理方面步入國內(nèi)先進(jìn)行列。據(jù)患者的主刀醫(yī)生、海南醫(yī)學(xué)院附院神經(jīng)外科主任楊堃教授介紹，患者鄧某來自海南樂東縣農(nóng)村。入院時(shí)，患者已出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓伴右側(cè)中樞性面癱，同時(shí)還出現(xiàn)左眼明顯內(nèi)斜、復(fù)視等癥狀。頭顱CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦干腫瘤。腫瘤主要位于橋腦，占據(jù)橋腦大部，并侵犯中腦大腦腳，腫瘤侵襲范圍超過了整個(gè)腦干的3/5。MRI及術(shù)中還發(fā)現(xiàn)橋腦腹側(cè)橋延溝左側(cè)外展神經(jīng)出腦干處同時(shí)存在一直徑約0.5cm的占位病變。也就是說，患者同時(shí)存在兩個(gè)腦干腫瘤。手術(shù)與病理證實(shí)兩個(gè)腫瘤性質(zhì)絕然不同，橋腦內(nèi)的腫瘤為Ⅱ級星形細(xì)胞瘤，而橋延溝處的腫瘤為膽脂瘤。腦干腫瘤是當(dāng)今世界神經(jīng)外科領(lǐng)域手術(shù)技術(shù)要求最高，風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)，其致殘率、死亡率均顯著高于其它顱內(nèi)腫瘤，因而一度被視為手術(shù)“禁區(qū)”,令許多神經(jīng)外科醫(yī)生望而卻步。為了挽救患者生命，提高患者生存質(zhì)量，我院神經(jīng)外科不畏艱險(xiǎn)，積極面對挑戰(zhàn)，勇闖手術(shù)“禁區(qū)”。楊堃主任術(shù)前召集相關(guān)學(xué)科專家會(huì)診，制定出周密的手術(shù)方案及圍手術(shù)期處理措施。神經(jīng)外科、麻醉科和手術(shù)室積極配合，成立一支精干的手術(shù)班子，于4月18日上午對患者腦干腫瘤實(shí)施顯微手術(shù)。楊堃教授在距病灶最近的腦干表面切開僅約0.6cm的小切口進(jìn)入瘤內(nèi)，手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)分塊切除腫瘤。術(shù)中患者幾度出現(xiàn)呼吸、循環(huán)異常改變，但在手術(shù)組全體醫(yī)護(hù)人員的密切配合下，經(jīng)過6個(gè)多小時(shí)緊張而精細(xì)的手術(shù)，最后成功地切除了約40余克的腦干內(nèi)膠質(zhì)瘤，并同時(shí)完整摘除了另一個(gè)位于橋溝處的腫瘤。兩個(gè)腦干腫瘤，一次手術(shù)成功切除。目前，患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，原有癥狀已有部分改善，未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙，不日將痊愈出院。

轉(zhuǎn)載《?？谕韴?bào)》2008-5-10，第7A版作者：海口晚報(bào)記者 吳建平在手術(shù)“禁區(qū)”譜寫生命奇跡——海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科成功開展腦干腫瘤手術(shù)近日，海南省醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院傳出佳訊：該院神經(jīng)外科在學(xué)科帶頭人楊堃教授的率領(lǐng)下，積極創(chuàng)造條件，開拓進(jìn)取，勇闖手術(shù)“禁區(qū)”，憑借高超的醫(yī)術(shù)，成功地為一位20歲的女性患者實(shí)施腦干腫瘤切除術(shù)，使患者獲得新生?；旧倥庥霾∧щU(xiǎn)失生活勇氣患者鄧某來自海南樂東縣農(nóng)村，父母均體弱多病，家境十分貧困。去年中專畢業(yè)后先后去廣州、東莞等地打工，今年春節(jié)回家，準(zhǔn)備三月份再去深圳打工。但因三月初不明原因突然出現(xiàn)右側(cè)偏身進(jìn)行性無力，復(fù)視等不適，且癥狀日益加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無效，最后連走路都十分困難。今年4月初，患者在母親和其姨父等親人的陪同和護(hù)送下來到海醫(yī)附院神經(jīng)外科就診。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者左眼明顯內(nèi)斜、外展活動(dòng)受限、復(fù)視，對側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體癱瘓，右上肢肌力Ⅱ～Ⅲ級，右下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級。頭顱CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦干（橋腦）實(shí)質(zhì)內(nèi)見混雜密度的占位性病變，大小為2.16mmX2.54mm，部分囊變，灶周水腫明顯，病灶向上還波及到中腦大腦腳。也就是說，患者腦干腫瘤侵襲腦干超過了腦干的3/5。且同時(shí)還發(fā)現(xiàn)腦干橋腦下方腹側(cè)亦存在一大小直徑約0.5cm的占位病變，似與腦干內(nèi)腫瘤病灶相連。殘酷的現(xiàn)實(shí)讓花季少女美麗的夢想成為了泡影，病痛的折磨曾一度使小鄧失去生活的信心。周密制定手術(shù)方案 順利完成腫瘤切除據(jù)主刀醫(yī)生、神經(jīng)外科主任楊堃教授介紹，該患者病情比一般腦干腫瘤特殊，患者入院時(shí)，病情已經(jīng)十分危重。除右側(cè)上、下肢明顯癱瘓和中樞性面癱外，還伴有對側(cè)周圍性外展神經(jīng)麻痹。針對這一特殊病例，為挽救患者年輕的生命，最大限度地改善患者生存質(zhì)量，決定4月18日手術(shù)。為保證手術(shù)順利完成，術(shù)前根據(jù)神經(jīng)外科的要求，由醫(yī)務(wù)科召集神經(jīng)影像科、神經(jīng)內(nèi)科麻醉科、手術(shù)室及ICU等相關(guān)學(xué)科的專家到神經(jīng)外科病房就患者診斷、治療方案、手術(shù)計(jì)劃、圍手術(shù)期處理預(yù)案等進(jìn)行會(huì)診，并成立了以楊教授為主的一支精干的手術(shù)小組和術(shù)后特護(hù)小組。手術(shù)按計(jì)劃進(jìn)行，當(dāng)日上午8點(diǎn)30分，患者被接入手術(shù)室，在全麻下接受顯微手術(shù)。手術(shù)中，楊堃教授熟練地運(yùn)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，在距病灶最近的腦干表面切開僅約0.6cm的小切口進(jìn)入瘤內(nèi),細(xì)心分塊切除腫瘤。術(shù)中患者幾度出現(xiàn)呼吸、循環(huán)異常改變，但在手術(shù)組全體醫(yī)護(hù)人員的密切配合下，手術(shù)有條不紊地按計(jì)劃進(jìn)行，經(jīng)過六個(gè)多小時(shí)的緊張而精細(xì)的手術(shù)，最后成功地切除了腦干內(nèi)膠質(zhì)瘤，被切除的腫瘤共約40余克。并同時(shí)完整摘除了另一個(gè)位于橋延溝處的腫瘤（“膽脂瘤”）?；颊咝g(shù)畢即清醒，肢體癱瘓未加重，術(shù)后未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙。現(xiàn)在，患者術(shù)后已近二周，在醫(yī)護(hù)人員的精心照料下，平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期，目前恢復(fù)良好，即將康復(fù)出院。據(jù)了解，這是海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科獨(dú)立開展的第一例腦干腫瘤顯微切除手術(shù)，也是目前海南省內(nèi)患該類腫瘤病情最復(fù)雜、手術(shù)難度最高的腦干腫瘤病人，在國內(nèi)其他大醫(yī)院中也很罕見。該手術(shù)的成功，表明海南省醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科在腦干腫瘤的顯微手術(shù)技術(shù)以及腦干腫瘤圍手術(shù)期的處理水平等方面已經(jīng)步入國內(nèi)先進(jìn)行列。突破手術(shù)“禁區(qū)” 創(chuàng)造生命奇跡記者進(jìn)一步了解到，腦干是人的生命中樞之所在，一度被認(rèn)為是神經(jīng)外科手術(shù)的禁區(qū)。迄今為止，腦干腫瘤仍是是當(dāng)今世界神經(jīng)外科領(lǐng)域手術(shù)技術(shù)要求最高、風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)，其致殘率、死亡率均高于其他顱內(nèi)腫瘤，因而令許多神經(jīng)外科醫(yī)生望而卻步。近十余年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，國內(nèi)外一些大的神經(jīng)外科中心先后開展了腦干腫瘤的顯微手術(shù)，并取得很好的效果，打破了腦干病變是神經(jīng)外科手術(shù)“禁區(qū)”的神話。 海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科在腦干腫瘤切除方面取得的成功，一方面驗(yàn)證了他們的專業(yè)實(shí)力，同時(shí)也反應(yīng)了該院務(wù)實(shí)奮進(jìn)、團(tuán)結(jié)合作、敢于挑戰(zhàn)極限的精神和學(xué)風(fēng)。該院神經(jīng)外科在患者診治過程中，始終得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)學(xué)科的大力支持和幫助，這也是他們順利開展腦干腫瘤手術(shù)的力量源泉。我們有理由相信，憑著他們始終不瑜的救死扶傷的精神和對患者高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，他們將會(huì)創(chuàng)造出更多的生命奇跡?。ㄓ浾撸撼抗?，通訊員：葉富躍）咨詢熱線：66528163 66528118