喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院

很久以前，切膽是救命的唯一選擇 　　切膽邏輯產(chǎn)生的歷史根源要追溯到前Langenbuch時(shí)代。 　　由于診斷技術(shù)的落后，膽囊結(jié)石只有到了引起并發(fā)癥的時(shí)候才能被發(fā)現(xiàn)，而且往往是致命的，死亡率非常高。沒(méi)有高效的抗菌藥物，也沒(méi)有處理繼發(fā)性內(nèi)環(huán)境紊亂的技術(shù)和條件，切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。 　　德國(guó)的langenbuch醫(yī)生就是在這樣的背景下發(fā)明了在外科史上具有劃時(shí)代意義的膽囊切除術(shù)。盡管在當(dāng)時(shí)的條件下，死亡仍時(shí)有發(fā)生。但與以往的坐以待斃相比，顯然是巨大的進(jìn)步。 　　后來(lái)，由于整體醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，這一手術(shù)也不斷完善，效果也不斷提高，自然而然的成了治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。此時(shí)的治療膽囊結(jié)石的邏輯很簡(jiǎn)單：因?yàn)槟懩耶a(chǎn)生了結(jié)石，結(jié)石反過(guò)來(lái)破壞膽囊并危及生命，切除是唯一選擇。 　　后來(lái)，有癥狀的結(jié)石才需要切膽 　　后來(lái)，隨著科技進(jìn)步，新的診療手段，特別是B超的出現(xiàn)，使得醫(yī)生在病人出現(xiàn)膽囊結(jié)石臨床癥狀之時(shí)，或之前就能查出結(jié)石。 　　長(zhǎng)達(dá)15年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石病人中，只有20%發(fā)生癥狀，80%可以終身無(wú)癥狀。 　　因此，有人提出了無(wú)癥狀結(jié)石不需要治療的觀點(diǎn)，并為極大多數(shù)學(xué)者所接受。但是，對(duì)于有癥狀的結(jié)石，因?yàn)闆](méi)有行之有效的非手術(shù)治療方法，仍然主張膽囊切除。 　　此時(shí)的邏輯是：切除膽囊不僅僅是因?yàn)槟懩覂?nèi)有結(jié)石，而是因?yàn)槟懩沂钱a(chǎn)生結(jié)石的“土壤”。這就是著名學(xué)者張寶善教授指出的“溫床學(xué)說(shuō)”。 　　但有人說(shuō)：不切，天生膽囊必有用 　　保膽邏輯的產(chǎn)生則是因?yàn)椋菏紫?，膽囊與生俱來(lái)，受之于父母，必有其用。這不僅僅是直覺(jué)和信念，膽囊功能的多樣性已為醫(yī)學(xué)科學(xué)所證實(shí)。 　　其次，保膽手術(shù)，特別是張寶善教授等發(fā)明的新式保膽手術(shù)，具有手術(shù)安全、操作簡(jiǎn)便、療效可靠和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，而且還事實(shí)證明了膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)與舊式保膽取石不徹底有關(guān)。 　　最后，人類已經(jīng)顯示了認(rèn)識(shí)與防止膽囊結(jié)石形成的無(wú)限潛能。 　　切不切都有理，該怎么選? 　　保膽切膽之爭(zhēng)，由來(lái)已久，公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理，使得醫(yī)生和病人都無(wú)所適從。 　　保膽者的強(qiáng)力武器是強(qiáng)調(diào)膽囊產(chǎn)生的“上帝意志”或“目的”，最近還拿出了許多證據(jù)來(lái)說(shuō)明，結(jié)石取出后，不是像原來(lái)報(bào)道的那樣容易復(fù)發(fā)。 　　當(dāng)然，也不會(huì)缺少指責(zé)膽囊切除的大量“罪行”，如手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)結(jié)腸癌發(fā)生的概略提高，腸功能紊亂等等。 　　而切膽者則認(rèn)為，膽囊結(jié)石的并發(fā)癥的危害性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于保留膽囊?guī)?lái)的好處，而且膽囊切除后并不會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果，人體完全可以代償失去膽囊的后果，膽囊切除是安全和可靠的，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)之虞。 　　我們嘗試保膽治療，但結(jié)石復(fù)發(fā)了 　　我本是虔誠(chéng)的保膽者，博士課題就是“碎石-溶石”聯(lián)合非手術(shù)治療膽囊結(jié)石。當(dāng)時(shí)正值80年代后半期，體外沖擊波碎石治療膽囊結(jié)石在國(guó)內(nèi)開始不久，但被普遍看好，大有盛行之勢(shì)。 　　但是，所幸的是，我們外科界的前輩，如黃志強(qiáng)、張圣道、祝學(xué)光等，始終站在學(xué)術(shù)的前沿，并正確地把握著學(xué)術(shù)發(fā)展的動(dòng)向，及時(shí)地指出了這種新療法潛在的問(wèn)題，和需要進(jìn)一步論證的諸多事實(shí)。 　　當(dāng)時(shí)就提出了“要嚴(yán)格把握碎石治療的適應(yīng)癥”這一合理建議。這樣，既有利于學(xué)術(shù)探索，又不至于盲目擴(kuò)大不成熟的治療方法可能帶來(lái)的不利影響。 　　我的課題就在這樣的背景下進(jìn)行的。因?yàn)楫?dāng)時(shí)大家普遍觀察到一個(gè)事實(shí)，就是碎石后結(jié)石并非想象的那樣很容易排除，有時(shí)結(jié)石非但沒(méi)有減少，反而增多，膽總管結(jié)石的發(fā)生也增多了，胰腺炎的發(fā)生也有所增加。 　　因此，我們?cè)O(shè)想能否利用結(jié)石的粉碎來(lái)加快結(jié)石的溶解呢?體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果都完全支持這一設(shè)想。 　　后來(lái)，在反復(fù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們成功地在人體上完成78例“碎石-溶石”治療，取得了今人振奮的近期效果。但是隨訪的結(jié)果給予我們致命的一擊。短短半年，約25%病人結(jié)石復(fù)發(fā)，而且全都是多發(fā)結(jié)石（原來(lái)我們選擇的大多數(shù)結(jié)石為單發(fā)）。 　　與此同時(shí)，我們另一組經(jīng)皮膽道鏡取石的100例病人中，也有10%的復(fù)發(fā)（僅1年）。這使我們非?？陀^地知道了保膽治療的根本缺陷——結(jié)石再生！ 　　腹腔鏡的誕生使切膽成為理所當(dāng)然 　　到了90年代初，在云南曲靖，中國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除的成功，使得百般無(wú)奈的學(xué)者們看到了新的希望。 　　作為正趕上這個(gè)偉大時(shí)代的年輕人，特別是剛被“結(jié)石再生”當(dāng)頭一棒的失敗者，自然很快就義無(wú)反顧地加入到了中過(guò)第一批腹腔鏡膽囊切除的行列中。 　　由于對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)前景的看好，我于1993年底離開了人人向往的瑞金醫(yī)院，來(lái)到張家港一個(gè)小鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開始了“壯膽之路”，成為名符其實(shí)的“膽囊屠殺者”。 　　這段時(shí)間里，膽囊只要長(zhǎng)了結(jié)石，就是“罪該萬(wàn)切”，因?yàn)楸Ａ裟懩揖鸵馕吨Y(jié)石再生，這是遲早的事。 　　可問(wèn)題又來(lái)了：膽囊已無(wú)存在的理由嗎 　　隨著切膽的進(jìn)行，我覺(jué)得膽囊變的越來(lái)越容易切了，膽囊的“樣子”越來(lái)越好看了。 　　我心里在思索，這些膽囊的功能一定還存在，難道就不能再保留一段時(shí)間嗎？哪怕是很短的時(shí)間。 　　過(guò)去復(fù)發(fā)的病例可不可能是結(jié)石碎片的殘留呢？如果我們?nèi)∈?，用藥物加以干涉，或改變?cè)瓉?lái)容易引起結(jié)石產(chǎn)生的不良習(xí)慣，是否是復(fù)發(fā)有所改觀？是否各種膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)概率是不一樣的？那些不復(fù)發(fā)或很久才復(fù)發(fā)的原因是什么？ 　　難道人類永遠(yuǎn)都無(wú)法破解結(jié)石形成之迷嗎？膽囊結(jié)石成因研究還有意義嗎……等等。 　　在前Langenbuch時(shí)代，膽囊結(jié)石只有到了引起并發(fā)癥的時(shí)候才能被發(fā)現(xiàn)，而且往往致命，切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。但在隨著診斷技術(shù)和治療技術(shù)的不斷發(fā)展，保膽切膽之爭(zhēng)愈演愈烈，面對(duì)膽結(jié)石病人，是切還是保，或許還是因人而異的好。 帶著這些為什么，我的思路發(fā)生了演變。我承認(rèn)自己是個(gè)理性的保膽者，開始也小心翼翼地做了幾十例保膽手術(shù)，近期效果非常滿意。 　　現(xiàn)在，我們已做了2000多例，經(jīng)過(guò)10-15年的隨訪，效果很好，膽結(jié)石復(fù)發(fā)的概率和正常人發(fā)病的概率差不多，都在10%左右。 　　如果符合保膽條件，請(qǐng)放膽囊一條生路 　　我非常有幸地親歷了膽囊切膽保膽論戰(zhàn)和臨床實(shí)踐，而且也經(jīng)歷了自己的思想演變，在此，我不想對(duì)同行的觀點(diǎn)做武斷的評(píng)價(jià)，只想表明個(gè)人的態(tài)度。 　　對(duì)每一位膽囊結(jié)石病人，我們有義務(wù)傾聽他或她的個(gè)人愿望，首先看是否有保留膽囊的要求。如果有，那就要用客觀的檢查來(lái)了解膽囊的功能狀態(tài)和結(jié)石的性狀，以此對(duì)膽囊的保留價(jià)值和復(fù)發(fā)的可能性做出判斷。 　　向病人說(shuō)明保膽取石的利弊。如能滿足保膽的條件，那么就應(yīng)該盡量滿足病人的需要，并指導(dǎo)預(yù)防結(jié)石再生的方法。 　　但是，對(duì)于那些膽囊已沒(méi)有功能，或功能已經(jīng)基本沒(méi)有的病人，或結(jié)石復(fù)發(fā)可能性非常大的病人（如多發(fā)結(jié)石或泥沙樣結(jié)石），或曾經(jīng)有胰腺炎，或懷疑有膽管結(jié)石者，則應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)切除。當(dāng)然，病人的年齡、全身情況和其他疾病狀況也要參考。 　　總之，“切”還是“?！钡呐袛嗍切枰叭诵曰焙汀皞€(gè)性化”的，不能一刀切。 　　對(duì)于醫(yī)生而言，應(yīng)當(dāng)選擇自己最善長(zhǎng)的方法，但治療前應(yīng)當(dāng)向病人說(shuō)明事實(shí)，千萬(wàn)不要因?yàn)樽约旱哪芰Χ鴮?duì)現(xiàn)有的方法進(jìn)行不客觀的評(píng)價(jià)。個(gè)人的認(rèn)識(shí)是有限的，人類對(duì)自然的認(rèn)識(shí)是無(wú)限的，我們一定要開闊胸懷，容納一切希望，迎接每一縷陽(yáng)光。

一、弱視的定義根據(jù)2024年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)（AAO）發(fā)布的《弱視臨床指南》，弱視被定義在視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵期，由于單眼斜視、屈光參差、形覺(jué)剝奪或雙眼高度屈光不正等異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)，造成單眼或雙眼最佳矯正視力低于正常，或雙眼視力相差2行以上，臨床檢查無(wú)可見的器質(zhì)性病變，經(jīng)恰當(dāng)治療后視力可以提高或完全恢復(fù)。??跟以往不同的是強(qiáng)調(diào)了視覺(jué)發(fā)育期：明確了弱視發(fā)生在視覺(jué)發(fā)育期，即兒童早期，這一時(shí)期兒童的視覺(jué)系統(tǒng)尚未成熟，容易受到異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)的影響。??視力標(biāo)準(zhǔn)的變化：不再單純提及視力標(biāo)準(zhǔn)，而是考慮同年齡兒童正常視力標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)雙眼視力差異的重要性。?治療效果的可預(yù)期性：指出經(jīng)恰當(dāng)治療后，弱視眼的視力可以提高或完全恢復(fù)，這有助于增強(qiáng)患者和家屬的治療信心。3.弱視類型的劃分?屈光性弱視：由于屈光不正（如近視、遠(yuǎn)視、散光）導(dǎo)致的弱視。?斜視性弱視：由于斜視（眼位偏斜）引起的弱視，常見于內(nèi)斜視。?形覺(jué)剝奪性弱視：由于屈光介質(zhì)混濁（如先天性白內(nèi)障）或上瞼下垂等導(dǎo)致的視覺(jué)發(fā)育障礙。?遮蓋性弱視（逆向弱視）：由于治療不當(dāng)或遮蓋時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致非遮蓋眼視力下降。4.弱視治療策略概述?屈光矯正：是治療弱視的第一步，通過(guò)佩戴合適的眼鏡或隱形眼鏡來(lái)矯正屈光不正。?遮蓋療法：適用于僅靠屈光矯正無(wú)法提高視力或視力提高有限的患者，通過(guò)遮蓋非弱視眼來(lái)促使弱視眼的使用。?雙眼分視數(shù)字療法：一種新興的弱視治療方法，利用數(shù)字技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行雙眼分視訓(xùn)練，以改善弱視眼的視力。?其他治療方法：包括壓抑療法、藥物治療、光學(xué)壓抑、Bangerter濾光鏡以及手術(shù)等，具體選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。總之，弱視是一種需要早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的眼科疾病。通過(guò)專業(yè)的診斷和治療，大多數(shù)弱視患者都可以獲得良好的視力改善和生活質(zhì)量提升。所以，當(dāng)遇到視力不良的患者，在下弱視診斷之前，需要全方位考慮，不能草率！

治療前?患者：女性，23歲?主訴：右眼斜視術(shù)后，左眼上斜視1年?現(xiàn)病史：自幼出現(xiàn)右眼注視時(shí)左眼上斜，左眼注視時(shí)右眼下斜，伴面向左轉(zhuǎn)（輕度），無(wú)視物重影、眼紅、眼痛。戴鏡史1年，足月剖腹產(chǎn)，否認(rèn)家族史及外傷史。?手術(shù)史：2013年11月22日因右眼Brown綜合征及雙眼屈光不正，行“右眼上斜肌延長(zhǎng)術(shù)+外直肌后徙術(shù)10mm”。術(shù)前?？茩z查?角膜映光法：右眼注視時(shí)，左眼外斜15°，上斜10°-15°；左眼注視時(shí)，右眼下斜10°。?眼球運(yùn)動(dòng)：右眼內(nèi)上轉(zhuǎn)不足（-1），左眼運(yùn)動(dòng)正常。?頭位：面向左轉(zhuǎn)（輕度），視物時(shí)向右歪頭。頭向右肩時(shí)，左眼下斜（輕度）；頭向左肩時(shí)，右眼上斜明顯。本次入院初步診斷?右眼Brown綜合征（I期術(shù)后）?左眼繼發(fā)上斜視?雙眼屈光不正擬定手術(shù)方案?左眼上直肌后退5mm術(shù)后左眼上轉(zhuǎn)改善，頭位改善討論點(diǎn)?患者右眼上斜肌延長(zhǎng)術(shù)后，左眼繼發(fā)上斜視可能是由于右眼Brown綜合征術(shù)后導(dǎo)致的眼肌功能異常或不平衡所引起，歡迎各位同行討論，共同學(xué)習(xí)！治療中布朗綜合征（Brown綜合征）會(huì)發(fā)生的情況主要包括：?先天性解剖異常：患者可能存在先天性的上斜肌肌腱腱鞘縮短、肌腱肥厚，或者滑車處的解剖發(fā)育異常，如下斜肌有異常的節(jié)制韌帶等，導(dǎo)致眼球在內(nèi)轉(zhuǎn)位時(shí)不能上轉(zhuǎn)。?后天性因素：?外傷：眼部受到外傷可能導(dǎo)致上斜肌腱鞘局部腫脹、肥厚、腱鞘收縮或類似狹窄性腱鞘炎，從而引起眼球內(nèi)轉(zhuǎn)位時(shí)上轉(zhuǎn)受限。?炎癥：上斜肌肌腱或滑車部的肌腱炎癥，局部炎癥引起的增生或粘連可導(dǎo)致本病。?手術(shù)：如上斜肌折疊術(shù)，若術(shù)中損傷或術(shù)后感染，或折疊量過(guò)大、太靠近滑車，可限制上斜肌的活動(dòng)及通過(guò)滑車，從而發(fā)生后天性上斜肌上轉(zhuǎn)不足或麻痹，呈現(xiàn)內(nèi)雙轉(zhuǎn)不足。治療后治療后即刻