骨外科

經(jīng)常接到病人的詢問：大夫，我骨頭愈合的好好的，為什么反而出現(xiàn)了關節(jié)僵硬、肌肉萎縮呢？是不是醫(yī)生給我做手術的時候傷到了我的神經(jīng)肌肉啊？在回答這個問題之前，我們要說一下骨折治療的原則。骨折治療原則一復位二固定三康復治療（功能鍛煉）針對上面的問題，該患者骨折后骨頭愈合的很好，說明復位、固定兩個環(huán)節(jié)都沒有問題，醫(yī)生的手術也沒有問題，但卻出現(xiàn)了關節(jié)僵硬、肌肉萎縮，這很有可能是骨折的康復治療沒有到位。什么是康復治療康復治療是指在不影響固定的情況下，盡快地恢復患肢肌、肌腱、韌帶、關節(jié)囊等軟組織的舒縮活動?？祻椭委煹闹匾栽缙诤侠淼墓δ苠憻?，可促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹；減少肌萎縮、保持肌肉力量；防止骨質疏松、關節(jié)僵硬和促進骨愈合，是恢復患肢功能的重要保證?！皞顒庸且话偬臁?，受這句老話的影響，很多患者拆除固定后仍不敢活動，認為只有慢慢養(yǎng)才能愈合得更好，因此失去了康復的最佳時機。最后雖然骨折愈合了，但結果韌帶攣縮、關節(jié)僵硬、活動受限，留下了功能缺陷的終身遺憾?？祻椭委煹姆椒ㄓ心男┛祻椭委煹脑瓌t是早期活動、早期下床、適時負重、持續(xù)鍛煉、因人而異?？祻椭委煹姆椒òǎ杭×﹀憻?、關節(jié)活動練習、功能治療、理療（如紅外線、超短波、頻譜、磁療、蠟療等），以及后期的康復運動療法?？祻湾憻掗_始的時間骨折康復治療和功能鍛煉的過程一般分為三個階段：早期康復（2周內(nèi)）、中期康復（2周-3個月）、后期康復（4個月-1年），不同時期的康復方法與強度各不相同。無論任何部位、任何性質、任何時期的骨折后康復，其具體方法應當聽從康復醫(yī)生的指導，并按照醫(yī)囑制定一個科學、周密、具體的計劃，用于實施。提示由于人體運動系統(tǒng)的特殊性，骨折患者拆除固定之后需要較長時間的功能鍛煉，才有可能恢復良好的功能。反之，如果不能持之以恒的進行康復鍛煉，即使早期治療實施得再完美，但患者最終的運動功能也可能達不到理想的效果，甚至會更差。

大多數(shù)人對非骨折性軟組織韌帶損傷的治療意識淡漠，一般如沒有骨折就置之不理，疼痛急性期過后患肢即開始逐漸負重，致使軟組織和韌帶沒有得到良好的休息和修復。軟組織和韌帶的損傷需要大約三周時間修復，如果沒有制動，早期活動，會遺留患肢關節(jié)慢性疼痛，遷延不愈，習慣性再次損傷的結果，所以，韌帶和軟組織損傷，最好石膏固定三周，確保韌帶及軟組織有充分的時間修復，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。

在微信公眾號或者微信群里，經(jīng)常有患者咨詢骨折術后的問題，其中，很大一部分患者問的都是有關骨折后骨頭長時間沒有愈合的問題，醫(yī)學上稱之為骨不連或骨折延遲愈合。類似的情況臨床上非常常見，在很多人意識里“傷筋動骨一百天”，骨頭超過3個月沒有愈合，很多患者就開始著急，擔心自己的骨頭長不上該怎么辦，會不會影響將來生活，該如何進行治療？就此，我們請北京德爾康尼骨科醫(yī)院骨一病區(qū)的田克佳醫(yī)生和大家一起聊聊。一、什么是骨不連、骨折延遲愈合，超過多長時間骨頭長不上算異常？一般來說，骨折的愈合時間大概在3個月左右，超過3個月骨折沒有愈合，我們就稱之為“骨折延遲愈合”，如果超過6個月，骨頭還沒有愈合，那我們就可以稱之為“骨不連”。美國FDA(美國食品和藥物管理局)將骨不連定義為：損傷和骨折后至少9個月，并且已有3個月沒有進一步愈合傾向。二、出現(xiàn)哪些條件，可以診斷為骨不連？骨折端有異?；顒樱瑫r間超過8個月；負重痛，負重功能喪失；畸形與肌萎縮；X線檢查示骨折端有間隙，骨折端有硬化，髓腔封閉，骨質疏松，骨痂間無骨小梁形成。三、骨不連的產(chǎn)生原因很多人發(fā)現(xiàn)“骨不連”后，第一個問題就是“為什么會出現(xiàn)骨不連？是不是大夫給我做手術做的不好”？事實上，發(fā)生骨不連原因有很多，除了手術因素之外，當時骨折的嚴重程度，以及全身的營養(yǎng)情況都非常重要。骨折愈合，需要經(jīng)過血腫期、肉芽期、膜內(nèi)或軟骨內(nèi)成骨期和重塑期等幾個階段，如果這其中的一個或多個階段受到了阻斷，都會出現(xiàn)骨不連。分析原因，主要有以下幾個因素。1全身狀況及疾病因素全身狀況：主要有年齡、性別、營養(yǎng)代謝狀況、健康狀況、吸煙、藥物使用等。比如年齡大的患者骨折愈合時間相比年輕人要遲一些；體制比較差、營養(yǎng)吸收比較差的患者要比身體健康的患者愈合的要遲一些，另外吸煙、服用有礙骨折愈合的藥物，都有可能導致骨折延遲愈合。疾病導致的骨不連或延遲愈合因素包括：（1）開放性骨折；（2）骨折端感染；（3）多節(jié)段骨折，通常中間節(jié)段血供受損；（4）嚴重創(chuàng)傷引起粉碎性骨折；（5）骨折固定的不牢靠；（6）骨折固定的時間不夠；（7）不恰當?shù)厍虚_復位；（8）牽引和鋼板螺釘固定方式不當，使骨折端分離等。2技術性因素在骨折治療過程中，醫(yī)生的技術水平、醫(yī)生對病情了解程度、醫(yī)生內(nèi)固定方式的選擇，這些因素與骨不連的發(fā)生是具有密切關系的。比如：做手術時，醫(yī)生將骨膜剝離過多，可影響骨折端的血液供應，從而增大骨不連的發(fā)生率；骨折治療方法選擇的不恰當，導致骨折端對位不佳，出現(xiàn)骨缺損或骨分離、或骨折端有軟組織嵌入,這些也是導致骨不連的因素；反復、粗暴的或多次手法復位加重局部軟組織及骨膜的損傷。此外，不恰當?shù)墓δ苠憻?、過早進行功能鍛煉等因素，也有可能造成延遲愈合甚至骨不連。3生物學因素手術中使用的固定裝置不穩(wěn)定，導致骨折端過度活動，手術后的應力遮擋、骨吸收及拆除內(nèi)固定后的再骨折等導致的生物學過程異常均可導致骨不連，如骨痂形成障礙、骨痂鈣化障礙、異常分化、骨改建塑形異常等均可造成骨不連。四、骨不連的治療方式北京德爾康尼骨科醫(yī)院在治療骨不連方面有著國內(nèi)前沿的技術及經(jīng)驗，已經(jīng)幫助很多骨不連的患者恢復了健康。在骨不連的治療方面，德爾康尼通過維持骨折端的生物力學穩(wěn)定和恢復骨的生物活性（如恢復局部血供，填補斷端骨缺損及促進骨生成）來達到治療目的。治療方式分為非手術治療和手術治療，但無論哪種治療，都是為了使骨折端產(chǎn)生適合的生物力學環(huán)境，以利于骨折愈合。1骨不連的非手術治療方法（1）低強度脈沖式超聲波(LIUS)治療LIUS是一種以生物物理學的方式對骨折愈合進行干預的方法，可加速骨痂的形成和新鮮骨折的愈合。（2）電刺激療法目前用于治療骨不連的電刺激方法有恒定直流電、脈沖電刺激、電磁場與電場等，這些方法都能夠在組織中產(chǎn)生低強度的脈沖式電流，提高骨折端微環(huán)境中鈣離子及某些細胞因子的濃度，從而促進局部骨組織生長，加速骨折愈合。（3）體外沖擊波治療(ESWT)ESWT對骨組織的作用已經(jīng)得到實驗及臨床證實。沖擊波使骨不連硬化端骨髓腔再通，形成的碎骨屑充填在斷端，同時局部可產(chǎn)生新鮮血腫，造成類似新鮮骨折的生物學環(huán)境，并引起無菌性炎癥，各種炎性因子激活靜止狀態(tài)的成骨細胞的活化，從而激活骨愈合的生物學狀態(tài)，促進骨不連的愈合。（4）其他治療方式：如：高壓氧療法、骨誘導治療、干細胞移植療法、骨組織工程技術療法等。2骨不連的手術治療方法目前在骨不連的治療方法中，手術仍是最主要且有效的方法，治愈率達90%，療效確切，并且可以盡早恢復肢體功能，提高生活質量，是治療的金標準。手術治療包括內(nèi)固定、外固定、骨移植以及各方法的聯(lián)合應用。（1）外固定支架固定應用骨外固定支架治療骨不連是近年來的重要進展，該方法具有創(chuàng)傷小、一般不用植骨、斷端應力分布均勻、無應力遮擋、局部感染條件下仍可使用等優(yōu)點。（2）內(nèi)固定通過螺釘、鋼板、髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定方式，對骨折端加壓，固定，促進骨的模造，使骨折端軟骨及纖維組織迅速轉化為成骨，促使骨折愈合。在內(nèi)固定的器材選擇中，鎖定鋼板是目前比較流行的。（3）骨移植植骨是治療骨不連最常用的手術方法，植骨可增強局部成骨能力，刺激新骨形成，從而避免骨缺損。常用的植骨材料來源有自體骨移植、異體骨移植、帶血管蒂的骨瓣及骨膜瓣移植等。自體骨因具有組織相容性好，無免疫源性，可起到骨傳導、骨生成和骨誘導的作用而被認為是骨移植材料評定的金標準。