腰椎間盤突出癥的治療
腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤突出的病理基礎(chǔ)上，由突出的椎間盤組織刺激和（或）壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所導(dǎo)致的臨床綜合征，表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等。腰椎間盤突出癥的治療分為保守治療和手術(shù)治療兩種，本文將對這兩種治療方式展開介紹，以期對大家有所幫助。一、保守治療腰椎間盤突出癥有良性的自然病程，大部分腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)保守治療，癥狀均能得到改善。因此，非手術(shù)治療應(yīng)作為不伴有顯著神經(jīng)損害的腰椎間盤突出癥患者的首選治療方法。突出的椎間盤隨時間推移通常會出現(xiàn)不同程度的萎縮，臨床功能得到改善。非手術(shù)治療的成功率約為80~90%，但臨床癥狀復(fù)發(fā)率達25%。（一）保守治療的時間文獻報道，多數(shù)腰椎間盤突出癥患者的癥狀經(jīng)保守治療6~12周得到改善。因此，對無顯著神經(jīng)損害的病例，一般推薦保守治療的時間為6~12周。（二）保守治療方法1.臥床休息臥床休息一直被認為是腰椎間盤突出癥保守治療最重要的方式之一。但越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，與正常的日?；顒酉啾扰P床休息并不能降低患者的疼痛程度及促進患者功能恢復(fù)。對疼痛嚴重需臥床休息的患者，應(yīng)盡量縮短臥床時間，且在癥狀緩解后鼓勵其盡早恢復(fù)適度的正常活動，同時需注意日?；顒幼藙?，避免扭轉(zhuǎn)、屈曲及過量負重。2.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）治療腰背痛的一線藥物。NSAIDs可緩解慢性腰痛并改善功能狀態(tài)，但對坐骨神經(jīng)痛的改善效果并不明確，不同種類NSAIDs之間效果也未發(fā)現(xiàn)明顯差異。（2）阿片類止痛藥在減輕腰痛方面短期有益。在坐骨神經(jīng)痛患者的癥狀改善和功能恢復(fù)方面，阿片類藥物的效果仍不明確，同時應(yīng)關(guān)注藥物長期使用的副反應(yīng)及藥物依賴。（3）糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用可短期緩解疼痛，但缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù)；考慮到激素全身使用帶來的副反應(yīng)，不推薦長期使用。（4）肌肉松弛劑可用于急性期和亞急性期腰痛患者的藥物治療。但在治療坐骨神經(jīng)痛方面，是否選用肌肉松弛劑缺乏相關(guān)研究。（5）抗抑郁藥抗抑郁藥對慢性腰背痛和坐骨神經(jīng)痛有一定療效，但目前相關(guān)的高證據(jù)級別研究較少。（6）其他藥物目前尚沒有足夠的證據(jù)支持麻醉鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥等對腰椎間盤突出癥患者的療效。3.運動療法運動療法包括核心肌群肌力訓(xùn)練、方向特異性訓(xùn)練、腰痛學(xué)校等。應(yīng)在康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的指導(dǎo)下進行針對性、個體化的運動治療。運動療法可在短期內(nèi)緩解坐骨神經(jīng)痛，但疼痛減輕幅度較小，長期隨訪患者在減輕疼痛或殘疾方面沒有明顯獲益。4.硬膜外注射硬膜外類固醇激素注射（ESI）可用于腰椎間盤突出癥的診斷和治療。對根性癥狀明顯的腰椎間盤突出癥患者，ESI短期內(nèi)可改善癥狀，但長期作用并不顯著。5.腰椎牽引腰椎牽引是治療腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手段，但目前牽引治療對緩解腰背痛和坐骨神經(jīng)痛的價值缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。牽引治療應(yīng)在康復(fù)科專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，避免大重量、長時間牽引。6.手法治療手法治療可改善腰背部疼痛和功能狀態(tài)。對沒有手術(shù)指征的輕中度腰骶神經(jīng)痛患者可改善腰椎間盤突出所致的根性癥狀，但應(yīng)注意手法治療有加重腰椎間盤突出的風(fēng)險。7.其他熱敷、針灸、按摩、中藥等對緩解腰椎間盤突出癥的癥狀均有一定的效果，但相關(guān)文獻隨訪時間較短，且實驗設(shè)計有局限。二、手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療通常能更快及更大程度地改善癥狀。手術(shù)治療方式是安全的，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，但手術(shù)不能改善患者恢復(fù)工作的比例。（一）手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）腰椎間盤突出癥病史超過6~12周，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效；或保守治療過程中癥狀加重或反復(fù)發(fā)作；（2）腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，或患者處于強迫體位，影響工作或生活；（3）腰椎間盤突出癥出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀。（二）手術(shù)方式可分為四類：開放性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、腰椎融合術(shù)、腰椎人工椎間盤置換術(shù)。1.開放性手術(shù)（1）后路腰椎突出椎間盤組織摘除術(shù)：該術(shù)式應(yīng)遵循椎板有限切除的原則，盡量減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞。手術(shù)中短期療效優(yōu)良率90％左右，長期隨訪（>10年）的優(yōu)良率為60%~80%。（2）腹膜后入路椎間盤切除術(shù)：該術(shù)式能夠保留脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性，但間接減壓的理念使其不利于處理非包容型椎間盤突出，同時需聯(lián)合融合技術(shù)。單獨針對腹膜后入路處理腰椎間盤突出癥的相關(guān)研究較少，但對椎間盤突出復(fù)發(fā)的患者腹膜后入路椎間盤切除術(shù)也是一種選擇。2.微創(chuàng)手術(shù)（1）經(jīng)皮穿刺介入手術(shù)：該術(shù)式主要包括經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮椎間盤激光消融術(shù)、經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)及射頻消融髓核成形術(shù)等。其工作原理是減少椎間盤內(nèi)壓，間接減輕神經(jīng)根壓迫。對椎間盤內(nèi)壓增高型的椎間盤突出有一定的療效，不適用于游離或明顯移位的椎間盤突出，需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。（2）顯微腰椎間盤切除術(shù)：相對于開放手術(shù)，顯微腰椎間盤切除術(shù)（包括通道輔助下的顯微腰椎間盤切除術(shù)）同樣安全、有效，可作為腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的有效方式。（3）顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)（MED）：該術(shù)式是開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)的過渡。盡管其手術(shù)操作技術(shù)有較陡峭的學(xué)習(xí)曲線，但安全性和有效性與開放手術(shù)相當(dāng)，在住院天數(shù)、出血量、早期恢復(fù)工作等方面優(yōu)于開放手術(shù)，可作為開放手術(shù)的替代方案。（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)：該術(shù)式是治療腰椎間盤突出癥的安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式，與開放手術(shù)、顯微或顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)的效果相同，而經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)更加微創(chuàng)化，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。???????????????????????????3.腰椎融合術(shù)腰椎融合術(shù)不作為腰椎間盤突出癥首選的手術(shù)方案，但以下情況可選擇腰椎融合術(shù)：（1）腰椎間盤突出癥伴明顯的慢性軸性腰背痛；（2）巨大椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)；（3）復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出，尤其是合并畸形、腰椎不穩(wěn)或慢性腰背痛的情況。4.腰椎人工椎間盤置換術(shù)腰椎人工椎間盤置換術(shù)主要用于腰椎椎間盤源性腰痛，包括包容型腰椎間盤突出的患者。是否適用于非包容型椎間盤突出和有嚴重神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎間盤突出患者仍無定論。大量超過10年的長期隨訪研究證實該技術(shù)具有不低于腰椎融合術(shù)的手術(shù)有效性和安全性。目前針對腰椎人工椎間盤置換術(shù)治療腰椎間盤突出癥的高證據(jù)等級研究較少。同時應(yīng)注意腰椎人工椎間盤置換術(shù)技術(shù)難度及技術(shù)要求較高，具有一定的學(xué)習(xí)曲線。參考文獻腰椎間盤突出癥診療指南[J].中華骨科雜志,2020(08):477-487.?
王會旺 華北醫(yī)療邢礦總醫(yī)院 脊柱骨科
