婦產(chǎn)科

1病例一 　　小王， 女33歲 已婚未孕。于2015-9-11就診。 2014年1月體檢發(fā)現(xiàn)HPV16型陽(yáng)性， TCT 陰性。因?yàn)槭菃渭僅PV感染，醫(yī)生建議陰道用干擾素， 同房用工具套， 觀察一年復(fù)查。2015年1月份復(fù)查HPV16型仍然是陽(yáng)性， TCT 顯示：非典型細(xì)胞，不明確意義（ASCUS）. 陰道鏡下多點(diǎn)活檢顯示CIN I。醫(yī)生建議宮頸物理治療 。 　　本人考慮尚未懷孕，不愿意做治療，仍舊觀察，間斷陰道用干擾素， 鍛煉身體提高免疫能力。因?yàn)橛?jì)劃懷孕，故今年9月份再次復(fù)查： TCT顯示仍然為ASCUS， HPV16型仍然陽(yáng)性， 再次陰道鏡下做四個(gè)點(diǎn)活檢，其中6點(diǎn)和12點(diǎn)顯示為CIN 2 ，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議宮頸LEEP手術(shù)。 　　前來(lái)就診的目的是：咨詢是否可以不手術(shù)，先懷孕生育后再手術(shù)。另外有沒(méi)有快速去除HPV的辦法？ 　　2病例二 　　李女士 53歲，2013年底因?yàn)樵陆?jīng)不規(guī)則（絕經(jīng)過(guò)渡期），做TCT檢查為陰性，HPV16型感染。 尊當(dāng)?shù)蒯t(yī)生醫(yī)囑，陰道用干擾素3個(gè)月， 觀察， 一年后復(fù)查。此后月經(jīng)不規(guī)則的情況消失了（已絕經(jīng)一年半）， 就沒(méi)有按時(shí)復(fù)查。 2015年8月份在女兒的催促下， 復(fù)查T(mén)CT為低度病變， HPV16型仍舊陽(yáng)性， 做陰道鏡下多點(diǎn)活檢顯示： 3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)為CIN 2/3，12點(diǎn)為CIN 1。 　　來(lái)就診的目的是：了解下一步怎么辦？ 　　點(diǎn)評(píng) 　　HPV16型屬于高危型病毒之一， 與HPV 18型一樣，其致癌的能力強(qiáng)，是十幾種高危型里面致癌能力最強(qiáng)的類型。因此國(guó)際通行的宮頸陰道鏡病理協(xié)會(huì)ASCCP指南建議：對(duì)HPV6型和18型感染，盡管TCT陰性， 也建議做陰道鏡檢查， 必要時(shí)進(jìn)行宮頸多點(diǎn)活檢， 以除外宮頸高度病變。 而對(duì)其它高危類型的感染，可以觀察一年，然后復(fù)查ＴＣＴ和HPV。 　　HPV感染的清除，主要依靠感染者自身免疫能力，大約經(jīng)過(guò)8-14個(gè)月的時(shí)間，有80%的人ＨＰＶ可以自行消失。另外２０％的患者，HPV可能持續(xù)存在。感染超過(guò)一年者，我們稱之為“HPV持續(xù)感染”。持續(xù)感染者，發(fā)生宮頸癌前病變的看機(jī)會(huì)增加。 　　宮頸癌前病變可以人為地分成３個(gè)階段， 即CIN１， CIN２，CIN３。到了 CIN 3的階段，如果病變繼續(xù)發(fā)展，就可能成為真正的宮頸癌。宮頸癌前病變的進(jìn)展，平均每一個(gè)階段大約需要３－５年的時(shí)間。但是研究顯示，宮頸HPV16型的致癌能力強(qiáng)，自然消退的機(jī)會(huì)較少，一旦導(dǎo)致癌前病變發(fā)生，其進(jìn)展的速度較快。 　　從以上2個(gè)病例來(lái)看， 病人發(fā)現(xiàn)了HPV感染之后，都選擇了觀察，用干擾素的作用是很微小的， 研究顯示應(yīng)用干擾素和不用干擾素比較，只有10%左右的益處。兩位患者都經(jīng)過(guò)將近2年的時(shí)間，都由單純的HPV16型感染發(fā)展為高度病變 （CIN 2和CIN 3 為高度病變）。當(dāng)宮頸高度癌前病變發(fā)生之后， 自然消退的機(jī)會(huì)非常小 （年齡小于24歲者除外）， 應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)?shù)那谐灾委?（Excision）， 切除癌前病變的組織， HPV病毒也可能通過(guò)切除病變組織而消除干凈， 也即“治病即治毒”。 　　第一例患者， 因?yàn)橄胍⒆樱t遲不予治療， 甚至發(fā)展到CIN 2， 也不想治療，是對(duì)病情的認(rèn)識(shí)不足，是對(duì)自己生命的不負(fù)責(zé)任。 她在2015年初，發(fā)現(xiàn)宮頸CIN1 的時(shí)候， 應(yīng)該予以宮頸表面物理治療（Ablation），即宮頸激光或電灼術(shù)，可以有效地去除病變和病毒，治愈效果達(dá)85%左右，并且不影響生育。 　　她可于月經(jīng)干凈后3-7天， 不同房，去醫(yī)院做這個(gè)手術(shù)。這只是一個(gè)小的治療，不需要住院， 不影響生育能力。 現(xiàn)在發(fā)展到CIN 2, 她應(yīng)當(dāng)采用宮頸切除性治療， 即宮頸LEEP 或者小的錐切， 切除部分宮頸，可以達(dá)到80-90%的治愈效果，并且不會(huì)影響妊娠。她可于月經(jīng)干凈后3-7天， 不同房，去醫(yī)院做這個(gè)手術(shù)。 　　宮頸LEEP也是一個(gè)小的門(mén)診手術(shù)，做完后3個(gè)月復(fù)查T(mén)CT和ＨＰＶ，如果陰性，她就可以試著懷孕了！ 反之如果她還是不去采取積極的治療方法切除CIN２病變，一兩年的時(shí)間里，可能會(huì)出現(xiàn)CIN３，甚至發(fā)展到癌，那時(shí)候，就要做大的手術(shù)，保留生殖功能就困難了。假如她帶著CIN２的病變懷孕，在孕期１０個(gè)月的時(shí)間里，病變可能會(huì)進(jìn)展，帶來(lái)不可免回的生命危險(xiǎn)。 　　第二個(gè)病例，發(fā)現(xiàn)了HPV6型感染后，應(yīng)定期復(fù)查T(mén)CT和HPV，必要的時(shí)候做陰道鏡下多點(diǎn)活檢。切忌不可忽略不管。幸虧她的女兒關(guān)心她，強(qiáng)迫她去復(fù)查，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)了高度病變，沒(méi)有耽擱到癌的出現(xiàn)。她只要住院做個(gè)錐切，病變通常就會(huì)治愈。 　　切下來(lái)的標(biāo)本要仔細(xì)多點(diǎn)取材，看看有沒(méi)有忽略掉癌的可能，切緣有沒(méi)有干凈。如果病理顯示沒(méi)有癌，并且切緣干凈了，她的病通過(guò)錐切就可以治愈了。如果病理顯示有癌，或者切緣有高度病變提示殘留，她需要進(jìn)一步手術(shù)。 　　總之， 對(duì)于HPV16型感染， 由于病毒較強(qiáng)的致癌能力，由于病毒不易自然消退，我們不能掉以輕心，不能像其它類型的病毒一樣處理，而是應(yīng)當(dāng)更積極的觀察或者治療。 北京協(xié)和醫(yī)院 孫曉光教授 　　專家介紹 　　孫曉光，主任醫(yī)師，副教授，美國(guó)紐約大學(xué)做博士后，從事婦產(chǎn)科臨床工作30年。對(duì)反復(fù)流產(chǎn)有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，能夠?qū)?0%以上患者查明原因并獲得75%成功率。對(duì)不孕癥和其他婦科疑難雜癥有豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。

孕檢遇到磁共振(MRI)，到底能不能做？父母都希望寶寶生出來(lái)是健康平安的，于是有些孕期的檢查不得不做?？墒怯幸环N檢查卻令準(zhǔn)媽媽們猶豫，那就是MRI。它有什么用?會(huì)不會(huì)對(duì)孕婦和孩子造成傷害呢?前三個(gè)月原則不應(yīng)該做，以后根據(jù)病情需要可以做，對(duì)胎兒沒(méi)有大的影響！

（一）煎藥程序1、低于60℃溫水浸泡，水量高出藥面2-5cm，不少于30分鐘，不要隨意加水、拋棄藥液2、煎煮過(guò)程中常攪動(dòng)，若煎干則加新水重煎，若煎糊另取飲片重煎，先武火燒開(kāi)，后文火煎煮，解表藥多用武火，補(bǔ)虛藥多用文火3、煎煮時(shí)間，從水燒開(kāi)計(jì)時(shí)一般藥：一煎20-30分，二煎20-25分解表、清熱、芳香類：一煎15-20分，二煎10-15分滋補(bǔ)藥：一煎40-60分，二煎30-40分4、煎好后趁熱及時(shí)濾出，壓榨藥渣，使藥液盡量濾凈，兩次煎液合并混勻，分2-3次服。5、總煎出量，成人400-600mL，兒童100-300mL，胃不好的少量多次服用（二）特殊煎服法先煎礦物、動(dòng)物骨甲類飲片（水牛角先煎3小時(shí)），有毒飲片（烏頭、附子）后下氣味芳香類飲片（沉香、降香、薄荷、砂仁、白豆蔻、魚(yú)腥草）久煎后成分易被破壞的飲片（苦杏仁、生大黃、鉤藤、徐長(zhǎng)卿、番瀉葉）包煎①黏液較多（車前子、葶藶子）②富含絨毛（旋覆花、枇杷葉）③花粉微?。ㄆ腰S、海金沙、蛤粉、六一散）烊化阿膠、鱉甲膠、鹿角膠、龜鹿二仙膠另煎貴重中藥飲片：人參、西洋參、西紅花（也可泡服）、羚羊角等兌服液體中藥（黃酒、竹瀝水、鮮藕汁、姜汁、梨汁、蜂蜜）沖服用量少，貴細(xì)中藥宜先研成粉末（雷丸、蘄蛇、羚羊角、三七、川貝、琥珀、鹿茸、紫河車、沉香、金錢(qián)白花蛇）煎湯代水質(zhì)地松泡、用量較大，泥土類不易濾凈藥渣的藥物（葫蘆殼、灶心?