血液科

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞的惡性增殖性疾病，分泌單克隆免疫球蛋白或輕鏈，造成相關(guān)組織及器官損傷。Ｂ淋巴細(xì)胞從骨髓剛進(jìn)入淋巴結(jié)時(shí)，稱為童貞細(xì)胞，后在抗原刺激下分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生抗體。隨著年齡增加，不斷受到抗原刺激，體內(nèi)的漿細(xì)胞容量也越來(lái)越多，故骨髓瘤多見(jiàn)于年齡較大的中老年病人。對(duì)十幾、二十歲的病人，你就不能一上來(lái)就考慮人家是骨髓瘤了。骨髓瘤細(xì)胞可釋放白介素6等細(xì)胞因子，抑制成骨細(xì)胞，增強(qiáng)破骨細(xì)胞活動(dòng)，引起骨質(zhì)破壞、骨痛、病理性骨折等，即骨髓瘤骨病。我們知道，成骨細(xì)胞形成骨基質(zhì)即蛋白部分，然后鈣磷沉積，完成骨化，骨骼才能堅(jiān)固。成骨細(xì)胞含豐富的堿性磷酸酶，所以血清堿性磷酸酶高提示成骨細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)。而破骨細(xì)胞則分泌蛋白水解酶等，溶解骨組織，使鈣磷釋放入血。鈣磷在小腸尤其是十二指腸吸收，主要通過(guò)腎臟排泄，又在腎小管重吸收。鈣磷的代謝主要受甲狀旁腺激素、降鈣素、1，25—二羥維生素D3等調(diào)節(jié)。這些環(huán)節(jié)的病變及骨轉(zhuǎn)移癌、骨結(jié)核等疾病也可造成骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞，診斷骨髓瘤骨病時(shí)應(yīng)注意與之鑒別。骨痛是多發(fā)性骨髓瘤最常見(jiàn)的癥狀，約三分之二的患者因此來(lái)就診。目前，多發(fā)性骨髓瘤骨損害的診斷主要為物理學(xué)診斷，如X線、CT、MRI、PET、ECT骨顯像等。生物化學(xué)診斷方法如骨吸收的生化指標(biāo)、新骨形成的生化指標(biāo)等也在不斷研究中，并將廣泛用于臨床。X線是必要檢查，但敏感性低，只有骨小梁丟失30%以上才能顯示出溶骨性損害。CT可以發(fā)現(xiàn)較小的溶骨性損害，用于X線平片上有可疑的部位、有癥狀但X線檢查為陰性的部位和X線平片不能精確顯像的部位。MRI有助于判斷軟組織病變的范圍和性質(zhì)。PEＴ有助于檢測(cè)出一些隱蔽病灶。ＥＣＴ主要反映成骨活動(dòng)的增強(qiáng)，而骨髓瘤病人成骨細(xì)胞往往受到抑制，故ＥＣＴ不是常規(guī)檢查。X線、CT、MRI對(duì)診斷早期骨損害、緩慢進(jìn)展性骨病等是不敏感的，而且即使對(duì)治療敏感的病人，溶骨性損害也很少能愈合，因此在評(píng)估治療反應(yīng)方面意義不大，但出現(xiàn)新病灶或原病灶范圍增大是疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的指標(biāo)?；熾m然能緩解骨痛癥狀，但不能完全阻止骨病的進(jìn)展，所以骨髓瘤骨病還需使用雙膦酸鹽來(lái)治療。雙膦酸鹽分不含氮的第一代如氯屈膦酸和含氮的第二、第三代如帕米膦酸、唑來(lái)膦酸兩大類，都是通過(guò)使破骨細(xì)胞活性降低、凋亡增加來(lái)起作用的。其中作用最強(qiáng)的是唑來(lái)膦酸，一般每月4mg，至少持續(xù)2年。長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽，少數(shù)病人可出現(xiàn)下頜骨壞死，尤其是伴有牙科操作時(shí)。對(duì)長(zhǎng)骨骨折、脊髓壓迫、椎體不穩(wěn)或化療、放療、雙膦酸鹽等保守治療后緩解不明顯的病人可考慮手術(shù)治療。目前，可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化、逆轉(zhuǎn)骨髓瘤細(xì)胞對(duì)成骨細(xì)胞的抑制作用、抑制破骨細(xì)胞活性的新藥已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，骨髓瘤骨病患者將得到更好的治療。

白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，隨著工業(yè)化的發(fā)展，發(fā)病率也在提高。人類骨髓中生長(zhǎng)有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞等，白血病細(xì)胞在骨髓中惡性增殖，其它細(xì)胞就會(huì)受到抑制。紅細(xì)胞受抑就會(huì)造成貧血，巨核細(xì)胞受抑就會(huì)引起血小板減少，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。這就象一塊地里長(zhǎng)滿了野草，稻谷等莊稼就沒(méi)法生長(zhǎng)一樣。要想莊稼生長(zhǎng)，就必須把野草除掉。我們可以噴灑農(nóng)藥，也就是白血病治療中的化療。但光灑農(nóng)藥除掉地上的野草，有時(shí)土壤里還殘留著野草種子，一不灑農(nóng)藥，春風(fēng)吹又生，到時(shí)又是芳草萋萋滿園綠?；蛘咭安輰?duì)農(nóng)藥產(chǎn)生了耐藥，灑再多的農(nóng)藥也不管用了。這就是單純化療的局限性。為了更徹底地殺滅這些野草，減少它們?cè)匍L(zhǎng)起來(lái)的機(jī)會(huì)，我們可以先灑農(nóng)藥把地上的野草除掉，然后用更大量的農(nóng)藥盡可能把土里的草種殺死，但這樣也把土里的莊稼種子一起殺死了，所以我們還得換上新的莊稼種子，地里才能長(zhǎng)出稻谷。而且最好是別的沒(méi)長(zhǎng)野草的地里長(zhǎng)出的莊稼種子，以免其中混有野草種子。來(lái)自異體的新細(xì)胞在骨髓中生長(zhǎng)起來(lái)后，會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)，這種排斥反應(yīng)同時(shí)也具有抗白血病的效應(yīng)。這也就是目前白血病治療中的化療→預(yù)處理→造血干細(xì)胞移植。但即使這樣，地里還是可能殘留野草種子，所以有的病人移植后仍然會(huì)復(fù)發(fā)。人們對(duì)白血病的認(rèn)識(shí)最早是1827年，Velpeau首先描述一個(gè)生前有腹脹、全身乏力及發(fā)熱，住院不久即死亡的病人。尸檢發(fā)現(xiàn)肝脾明顯腫大，血液粘稠，上有膿樣白膜。1845年，德國(guó)24歲的Virchow在顯微鏡下對(duì)此類病人的血液進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)有很多無(wú)色或白色的小球體。1847年，Virchow首先提出了“白血”這個(gè)名稱，德文是weisses blut,希臘文譯為leukemia ，即白血病。由于當(dāng)時(shí)還沒(méi)有細(xì)胞染色，Virchow對(duì)這些白色球體的來(lái)源設(shè)想為可能來(lái)自血液、淋巴和血管壁，并認(rèn)為來(lái)自淋巴的可能最大。關(guān)于白血病是由于缺乏某些正常物質(zhì)或某些物質(zhì)過(guò)多的理論曾盛行一時(shí)，當(dāng)時(shí)確有人給患者以輸血而獲得暫時(shí)癥狀的好轉(zhuǎn)。至19世紀(jì)50年代，英國(guó)的Whitby對(duì)這種觀點(diǎn)持強(qiáng)烈反對(duì)態(tài)度，認(rèn)為輸血只是替代治療。1868年，德國(guó)的Neumann發(fā)表“血液的形成主要在骨髓”的論文，提出白血病是骨髓的疾病，故稱之為髓源性白血病。1887年法國(guó)的Ehrlich創(chuàng)立細(xì)胞染色法，將血細(xì)胞分為不同類型后，才開(kāi)始真正的白血病分型。1900年瑞士的Naegeli將白血病分為兩種不同類型即淋巴細(xì)胞白血病和髓細(xì)胞白血病。1938年Forkner將白血病分為急性和慢性兩大類，急性中又分髓細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型、單核細(xì)胞型等。此后，又有不同的分型方法提出，顯得有些混亂。1975年召開(kāi)的巴黎急性白血病分類討論會(huì)上，Galton和Dacie提出按細(xì)胞形態(tài)分七種類型。1976年，法英美三國(guó)7位血液學(xué)專家接受他們的建議，制定了FAB分型標(biāo)準(zhǔn)，成為世界各地的共同診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)和免疫分型等領(lǐng)域的進(jìn)展，對(duì)白血病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)越來(lái)越深刻。1997年，世界各國(guó)近百名血液學(xué)專家在原分型基礎(chǔ)上共同制定了世界衛(wèi)生組織（WHO）分類作為新的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，并在不斷更新中。對(duì)白血病的病因認(rèn)識(shí)，也從病毒感染、電離輻射、化學(xué)毒物等深入到染色體、基因的異常上。治療手段也從單純化療拓展為化療、造血干細(xì)胞移植、靶向治療、免疫治療等。要特別指出的是，我國(guó)血液界在世界上率先使用全反式維甲酸、亞砷酸治療急性早幼粒細(xì)胞白血病，取得極高的治愈率，成為全世界的治療標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)任衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺院士更是闡明了其中的機(jī)制與患者的15、17號(hào)染色體產(chǎn)生易位，形成PML-RARα融合基因有關(guān)。這是我國(guó)血液界對(duì)全世界白血病的治療做出的巨大貢獻(xiàn)?？傊?，隨著對(duì)白血病認(rèn)識(shí)的深入和治療手段的豐富，白血病患者的長(zhǎng)期存活率和生存質(zhì)量都在不斷提高，越來(lái)越多的患者得以康復(fù)并繼續(xù)原來(lái)的幸福生活。