泌尿外科

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代外科已進(jìn)入微創(chuàng)時代，而自腹腔鏡技術(shù)被引入泌尿外科以來，更使泌尿外科的微創(chuàng)手術(shù)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，目前，腹腔鏡手術(shù)已幾乎涵蓋了泌尿外科的所有領(lǐng)域。由于傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)受設(shè)備的局限，呈現(xiàn)在術(shù)者面前的是單眼視覺圖像，即平面的2D視野，術(shù)者喪失了人類視覺原有的三維空間感，對于以往在立體視野中進(jìn)行開腹手術(shù)工作的外科醫(yī)師來說，會感到很不習(xí)慣，沒有深度感覺，需要經(jīng)過長期的嚴(yán)格訓(xùn)練才能適應(yīng)，因此限制了腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，而新近問世的 3D 腹腔鏡技術(shù)則利用其卓越的三維視野彌補(bǔ)了這一缺陷。一、3D 腹腔鏡技術(shù)的簡介雖然早在 20 世紀(jì) 90 年代，3D 技術(shù)就已開始進(jìn)入臨床，但由于早期技術(shù)尚不成熟，設(shè)備也不完善，外科醫(yī)師需要佩戴頭套式顯示器，使用極不方便，同時還存在著移動不便、移動時圖像模糊不清、無法與普通眼鏡同時使用、分辨率不高等諸多缺點，因此臨床應(yīng)用有限。最近開始廣泛應(yīng)用于臨床的新型 3D 腹腔鏡系統(tǒng)，在各方面已有很大的進(jìn)步，設(shè)備更為輕便，操作簡單，與普通腹腔鏡外形相似，不同之處在于圖像采集及處理系統(tǒng)，通過鏡體末端獨特的左右分離式雙通道鏡片系統(tǒng)收集圖像，利用特殊的視頻信號控制器可以同時將左、右兩路視頻信號快速、交替、無交叉地同時呈現(xiàn)在顯示器上。這時，術(shù)者通過裸眼看到的還僅是兩組在顯示器上重疊顯示的模糊圖像，但只要戴上一副左右眼與液晶屏幕偏振狀態(tài)一致的無源偏振眼鏡，就可獲得物體的空間縱深感覺，產(chǎn)生三維立體視覺效果。二、我們的經(jīng)驗與體會 由于 3D 腹腔鏡技術(shù)剛剛引進(jìn)我國不久，國內(nèi)各大醫(yī)院對其應(yīng)用的經(jīng)驗都較少；我院在海南地區(qū)率先引進(jìn)最新型的德國Karl Storz公司生產(chǎn)的3D高清腹腔鏡系統(tǒng)、3D偏振光學(xué)眼鏡。目前已施行上、下尿路等多種類型泌尿外科 3D 腹腔鏡手術(shù)，積累了一定的經(jīng)驗。我們認(rèn)為與傳統(tǒng) 2D 腹腔鏡比較，3D 腹腔鏡具有以下的優(yōu)點：（1）傳統(tǒng)腹腔鏡采集的圖像均為二維平面圖像，沒有立體感，而 3D 腹腔鏡可以獲得高清的三維立體圖像，還原了真實視覺中的三維立體術(shù)野，有利于病變部位地辨識，進(jìn)行精確地切除與重建，因此可以最大限度地減少血管、神經(jīng)的損傷、出血等手術(shù)并發(fā)癥；（2）傳統(tǒng)腹腔鏡平面圖像無法感知器官組織間的縱深關(guān)系，而立體的三維圖像使外科醫(yī)師能清晰地分辨手術(shù)視野的深度，清楚地辨認(rèn)組織的層次，便于組織的精細(xì)分離，尤其是血管的分離及淋巴結(jié)的清掃；（3）使用3D腹腔鏡技術(shù)在縫合方面更有優(yōu)勢，立體圖像可以有效快捷地調(diào)整針持，較傳統(tǒng) 2D 腹腔鏡手術(shù)提高速度，且精確度提高，手術(shù)時間縮短，可以完成更為復(fù)雜的手術(shù)。針對具體的手術(shù)，我們發(fā)現(xiàn) 3D 腹腔鏡手術(shù)在精細(xì)分離及尿路重建方面優(yōu)勢更為突出。在前列腺癌根治、腎部分切除及腎盂輸尿管離斷成形術(shù)等需要較高的縫合技巧的手術(shù)中，3D 腹腔鏡的立體視野可以清楚地分辨持針的方向，明顯減少調(diào)整縫針的次數(shù)，更好地觀察器官組織的立體結(jié)構(gòu)，因此在縫合的過程中，對進(jìn)針的角度及出針的方向更易掌握和判斷，有利于膀胱頸與后尿道的對吻、保留腎組織的止血縫合、創(chuàng)面封閉以及裁剪后的腎盂與輸尿管的吻合。在膀胱癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃以及腎周淋巴管結(jié)扎術(shù)等需要精細(xì)分離操作的手術(shù)中，高清的立體圖像使組織的層次更為清晰，有利于血管組織的精細(xì)剝離，尤其是在腎周淋巴管結(jié)扎術(shù)中，對淋巴管的辨認(rèn)明顯優(yōu)于 2D 腹腔鏡，可以最大程度地避免淋巴管的漏扎及血管損傷。三、前景“用最小的創(chuàng)傷讓患者獲得最大的利益”是我們外科醫(yī)師一直的追求，腹腔鏡是我們完成微創(chuàng)手術(shù)最重要的“武器”之一，通過技術(shù)的革新，新型的3D 腹腔鏡系統(tǒng)良好的高清立體圖像為外科醫(yī)師創(chuàng)造了最接近于現(xiàn)實的立體術(shù)野，還原了真實的視覺，大大提高了手術(shù)的效率及安全性，并且便于普及，因此，3D 腹腔鏡的出現(xiàn)必將加快微創(chuàng)外科的發(fā)展，使我們快速地進(jìn)入 3D 時代，為患者謀取更大的福祉。

前列腺癌（Pca）是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。世界范圍內(nèi)，Pca發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，在男性所有惡性腫瘤中，Pca的發(fā)病率高居第2位。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展、生活質(zhì)量的不斷提高、飲食習(xí)慣逐漸西方化以及人口老年化的加劇，我國Pca發(fā)病率及死亡率的增長趨勢相當(dāng)顯著，尤其是在沿海發(fā)達(dá)城市。并且由于Pca起病隱匿，早期Pca通常病史不典型，癥狀無特異性，導(dǎo)致不少病人臨床發(fā)現(xiàn)Pca時往往已是中晚期，直接影響患者的治療效果以及生存預(yù)期。因此，Pca的早期診斷尤為關(guān)鍵。目前在臨床工作中診斷Pca的主要方法包括直腸指檢（DRE）、血清前列腺特異性抗原（PSA）檢測、經(jīng)直腸超聲檢查（TURS）、核磁共振（MRI）影像學(xué)檢查等，確診有賴于前列腺穿刺活檢的病理診斷。DRE是前列腺各類疾病的臨床常規(guī)檢查手段，通過醫(yī)師的觸摸主觀感覺是否存在病變以及病變程度，是最經(jīng)濟(jì)、簡單、無創(chuàng)、無并發(fā)癥的Pca檢測手段。且Pca多發(fā)生于前列腺的外周，DRE可直接觸及前列腺大小、質(zhì)地、位置、有無結(jié)節(jié)、壓痛等，作為常規(guī)檢查應(yīng)在Pca的篩查中有著重要的臨床價值，但DRE只有當(dāng)癌腫增大至可以觸及結(jié)節(jié)時才可被發(fā)現(xiàn)，并且DRE更依賴臨床醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累，低年資醫(yī)師的判斷可能導(dǎo)致部分Pca的遺漏。PSA是目前篩查Pca最為敏感的標(biāo)志物，在Pca早期篩查、風(fēng)險分層、診療、預(yù)后評估及隨訪中的應(yīng)用十分廣泛，血清總PSA的參考值為<4ng/ml，但PSA的檢測結(jié)果容易受到一些因素的影響，例如射精、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿、DRE及前列腺穿刺等；尿路感染、尿潴留、前列腺炎等同樣也會影響PSA的結(jié)果。因此，PSA被認(rèn)為是具有前列腺組織特異性而無腫瘤特異性的標(biāo)志物。Pca在TRUS中大部分表現(xiàn)為前列腺周圍帶的低回聲結(jié)節(jié)，通過對結(jié)節(jié)的各個經(jīng)線進(jìn)行測量，計算出結(jié)節(jié)的體積，但是低回聲結(jié)節(jié)還需要與前列腺增生（BPH）、前列腺上皮內(nèi)瘤變（PIN）、前列腺梗死等疾病相鑒別，因此TRUS對Pca的診斷特異性較低，目前TRUS主要是用于對前列腺穿刺活檢術(shù)進(jìn)行引導(dǎo)。MRI檢查可發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)的異常結(jié)節(jié)，對結(jié)節(jié)進(jìn)行橫斷、矢狀、冠狀多面成像，并通過T2加權(quán)（T2WI）以及彌散成像（DWI）技術(shù)進(jìn)一步鑒定結(jié)節(jié)的性質(zhì)，在Pca的早期診斷中有較大的應(yīng)用價值，并有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行Pca的臨床分期。但其檢查費用昂貴，檢查耗時，且有絕對禁忌癥（如檢查者體內(nèi)有起搏器、骨關(guān)節(jié)有固定鋼板等）。前列腺穿刺活檢是目前診斷Pca的“金標(biāo)準(zhǔn)”。主要有經(jīng)直腸和經(jīng)會陰穿刺兩種途徑，均是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以經(jīng)直腸途徑為最多見。穿刺方案從經(jīng)典的6針法已經(jīng)演變到現(xiàn)在主流的12-15針系統(tǒng)+靶向穿刺方案。文獻(xiàn)報道，10針以上的穿刺方案較傳統(tǒng)6針法能夠明顯提高Pca的檢出率，如15針穿刺法的Pca檢出率為38.2%。我院自2008年在省內(nèi)率先開展超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)穿刺術(shù)，穿刺方案選擇12-15針的系統(tǒng)+靶向穿刺術(shù)，目前已經(jīng)完成病例近700例，總體Pca的檢出率為39.6%。

什么是前列腺增生：前列腺是男性特有的性腺器官，其中間有尿道穿過，前列腺若發(fā)生增生，體積變大，擠壓尿道，排尿就容易受到影響。前列腺增生的病因尚不明確，老年和有功能的睪丸（雄激素）與發(fā)病有關(guān)。有什么癥狀表現(xiàn)：尿頻、尿急、排尿費力、尿線變細(xì)、尿不盡等。前列腺增生嚴(yán)重時還會出現(xiàn)反復(fù)肉眼血尿、反復(fù)尿路感染、腎功能衰竭等。有些患者排尿困難會在受涼、飲酒、勞累后明顯加重，因為這些因素可引起前列腺及膀胱頸部充血水腫，導(dǎo)致膀胱過度充盈、疼痛，甚至發(fā)生急性尿潴留，需要急診到醫(yī)院插尿管排尿。怎么治療：首先注意生活飲食習(xí)慣，例如不宜久坐及長時間騎車；不宜過量飲酒及經(jīng)常性高脂飲食；不宜憋尿；不宜受涼。其次藥物治療也是前列腺增生的主要治療手段，例如α-受體阻滯劑、5α-還原酶抑制劑、中藥及植物制劑可控制前列腺增生、改善尿路梗阻、減少尿潴留發(fā)生。對于長期（3-6個月）藥物治療后排尿癥狀改善不明顯、癥狀有改善但是一停藥癥狀就反復(fù)的或者出現(xiàn)反復(fù)尿潴留、血尿、感染、腎功能損害等合并癥的，需考慮行手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（利用等離子/鈥激光/銩激光等能量平臺）是目前推薦首選的微創(chuàng)手術(shù)方案。