婦科

作者：潘曉華 公眾號(hào)：就那么簡(jiǎn)單 近日，經(jīng)過充分準(zhǔn)備及評(píng)估，我院婦科吳群英主任和周軍旭副主任醫(yī)師相互配合，為一名“異位妊娠”患者成功實(shí)施了首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下輸卵管切除手術(shù)。單孔腹腔鏡手術(shù)是手術(shù)器材通過臍孔單一腔道進(jìn)入腹盆腔，精準(zhǔn)定位后，切除病變的輸卵管，整個(gè)手術(shù)過程順利，術(shù)后傷口不留疤痕，此項(xiàng)技術(shù)開創(chuàng)江陰市婦科領(lǐng)域微創(chuàng)無痕手術(shù)新時(shí)代。 　　我院婦科腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展至今技術(shù)日臻完善，90%以上的婦科手術(shù)患者都予實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)，隨著傳統(tǒng)微創(chuàng)技術(shù)的成熟，也面臨著如何追求更加體現(xiàn)微創(chuàng)理念、帶給患者更多人文關(guān)懷的問題。單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)是近年來興起的經(jīng)自然孔道的內(nèi)鏡手術(shù)，將傳統(tǒng)腹腔鏡的四孔、三孔，改為經(jīng)臍部一孔，利用肚臍皺褶，巧妙隱藏手術(shù)疤痕，使患者手術(shù)后依然美麗無痕。 由于單孔腹腔鏡手術(shù)操作受到孔道數(shù)目的限制，手術(shù)部位局限，器械相互干擾，影響操作及手術(shù)視野，增加了手術(shù)難度。從而對(duì)手術(shù)醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)和技巧上也提出了新挑戰(zhàn)。所以要求術(shù)者必須具備極其熟練的普通腹腔鏡外科技術(shù)，所以至今為止，國(guó)內(nèi)能夠開展單孔腹腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)院還并不多。 與傳統(tǒng)腹腔鏡腹部微創(chuàng)手術(shù)比較，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有更突出的微創(chuàng)性、美觀性、術(shù)后少疼痛等特性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，是對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和有益補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的無瘢痕手術(shù)。目前，單孔腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)已在婦科手術(shù)中得以應(yīng)用，受到越來越多婦科醫(yī)師的認(rèn)同與患者的歡迎。 我院婦科本次單孔腹腔鏡手術(shù)的首戰(zhàn)告捷，為江陰市微創(chuàng)婦科注入了新的活力，代表了一種新理念，引領(lǐng)了本地區(qū)微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。相信經(jīng)過我們的不懈努力，讓更多愛美的女性患者在得到救治同時(shí)，也滿足她們對(duì)美的無限追求。

1 人乳頭瘤病毒感染概述 人乳頭瘤病毒（HPV）感染是常見的女性下生殖道感染，屬于性傳播感染。HPV病毒是小DNA病毒，主要侵犯鱗狀上皮的基底層細(xì)胞以及位于宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的化生細(xì)胞，直接的皮膚-皮膚接觸是最常見的傳播途徑。 目前發(fā)現(xiàn)，HPV病毒有100多個(gè)型別，其中40個(gè)以上的型別與生殖道感染有關(guān)。根據(jù)其引起宮頸癌的可能性，2012年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（InternationalAgency for Research on Cancer，IARC）將其分為高危型、疑似高危型和低危型。前兩者與宮頸癌及高級(jí)別外陰、陰道、宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(squamousintraepithelial lesion, SIL)相關(guān)，后者與生殖器疣及低級(jí)別外陰、陰道、宮頸SIL相關(guān)。常見的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12個(gè)型別；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8個(gè)型別；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11個(gè)型別。 下生殖道HPV感染比較常見，國(guó)外報(bào)道普通人群感染率約10%。中國(guó)關(guān)于高危型HPV的人群感染率及型別分布的報(bào)道存在差異，尚缺乏多中心大樣本的研究。 HPV感染后，機(jī)體產(chǎn)生的免疫機(jī)制可清除HPV，故絕大多數(shù)生殖道HPV感染是一過性的且無臨床癥狀；約90%的HPV感染在2年內(nèi)消退，其消退時(shí)間主要由HPV型別決定，低危型HPV需要5~6個(gè)月，高危型HPV需要8~24個(gè)月；只有極少數(shù)HPV感染者發(fā)生臨床可見的下生殖道尖銳濕疣、鱗狀上皮內(nèi)病變和癌等。 2 HPV檢測(cè)方法 目前臨床應(yīng)用廣泛的HPV檢測(cè)方法主要為病毒基因組的DNA檢測(cè)，該類檢測(cè)方法很多，主要分為HPV分型檢測(cè)及不分型檢測(cè)。目前，也有HPV不分型基礎(chǔ)上的部分分型檢測(cè)，主要檢測(cè)12個(gè)高危型及2個(gè)疑似高危型66和68，其中16、18型為分型檢測(cè)，而其他為不分型檢測(cè)。分型檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是可以鑒定感染的HPV具體型別，可以鑒定多型別的混合感染。分型檢測(cè)在臨床上可用于判斷是否為同一型別HPV的持續(xù)感染或再感染。不分型的HPV檢測(cè)可以鑒定是否為高危型HPV的感染，而不能鑒定具體的型別，臨床上可以用于宮頸SIL及宮頸癌的篩查，不能判斷某HPV型別的持續(xù)感染或再感染。 其他的HPV檢測(cè)方法有細(xì)胞學(xué)檢查挖空細(xì)胞、免疫組化檢測(cè)HPV抗原、HPV抗體檢測(cè)，但由于敏感性低、特異性差而臨床較少應(yīng)用。目前高危型HPVmRNA檢測(cè)技術(shù)尤其是E6和E7mRNA的檢測(cè)以及HPVDNA的定量檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)，其臨床意義有待進(jìn)一步研究。 3 HPV檢測(cè)的臨床應(yīng)用 3.1 高危型 HPV檢測(cè)用于宮頸癌篩查 目前高危型HPV檢測(cè)已成為宮頸癌篩查的主要方法之一，常用的3種方法即細(xì)胞學(xué)與HPV的聯(lián)合篩查，細(xì)胞學(xué)篩查以及HPV單獨(dú)篩查。 3.1.1 HPV及細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測(cè)進(jìn)行宮頸癌篩查 聯(lián)合篩查的起始年齡為30歲，終止年齡為65歲。對(duì)于65歲及以上女性，如過去20年沒有宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）2及以上病史，同時(shí)已充分接受篩查且結(jié)果陰性，則停止篩查。聯(lián)合篩查可使用分型及不分型的HPV檢測(cè)方法。（1）聯(lián)合篩查結(jié)果均陰性：則每5年聯(lián)合篩查1次。（1）HPV陽性且細(xì)胞學(xué)為非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）：直接行陰道鏡檢查。（3）HPV陽性且細(xì)胞學(xué)陰性：則12個(gè)月時(shí)重新聯(lián)合篩查，或者進(jìn)行HPV16和18的分型檢測(cè)，若HPV16或18陽性，應(yīng)行陰道鏡檢查，若HPV16和18陰性，則12個(gè)月時(shí)聯(lián)合篩查。（3）HPV陰性、細(xì)胞學(xué)檢查為ASC-US：每3年進(jìn)行1次聯(lián)合篩查。另外細(xì)胞學(xué)為宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）以及鱗狀上皮細(xì)胞癌女性，無論HPV結(jié)果如何，均直接行陰道鏡檢查。 3.1.2 HPV檢測(cè)在細(xì)胞學(xué)結(jié)果為未明確診斷意義的ASC-US分流中的作用 目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)地區(qū)仍將細(xì)胞學(xué)作為宮頸癌的主要初篩方案，細(xì)胞學(xué)篩查的起始年齡為21歲，終止年齡為65歲。對(duì)于細(xì)胞學(xué)為L(zhǎng)SIL及HSIL的女性建議直接陰道鏡檢查；對(duì)于25歲及以上女性的ASC-US可采用HPV檢測(cè)進(jìn)行分流或者重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。由于細(xì)胞學(xué)的敏感性較差，可能存在宮頸管或轉(zhuǎn)化區(qū)細(xì)胞取材不足，也影響細(xì)胞學(xué)的敏感性。因此，首選HPV分流，可使用分型及不分型的HPV檢測(cè)方法。若高危型HPV檢測(cè)陽性，建議行陰道鏡檢查，若高危型HPV檢測(cè)陰性，3年時(shí)重復(fù)聯(lián)合篩查方案。選擇重復(fù)細(xì)胞學(xué)進(jìn)行分流時(shí)，若1年時(shí)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性，則回歸常規(guī)篩查；若結(jié)果為ASC-US及以上，則建議陰道鏡檢查。21～24歲女性ASC-US的處理有所不同，因該年齡段女性HPV感染多為一過性感染，所以首選在12個(gè)月時(shí)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查。 3.1.3 高危型HPV檢測(cè)在宮頸癌初篩中的應(yīng)用 隨著大量臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的公布，宮頸癌的篩查策略有了新的變化。2008年歐洲生殖道感染和腫瘤研究組織（EuropeanResearch Organization on Genital Infection and Neoplasia，EUROGIN）推薦將高危型HPV檢測(cè)作為歐洲宮頸癌的初篩手段。2015年來自美國(guó)婦科腫瘤協(xié)會(huì)（Societyof Gynecologic Oncology，SGO）以及美國(guó)陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì)（AmericanSociety of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）等多個(gè)協(xié)會(huì)的13位專家提出了宮頸癌篩查的過渡期指南，在這個(gè)指南中將高危型HPV初篩作為宮頸癌篩查的替代方案。 高危型HPV用于宮頸癌初篩的起始年齡為25歲，終止年齡為65歲。高危型HPV檢測(cè)結(jié)果陽性人群的分流管理如下：（1）行HPV16、18分型檢測(cè)，若HPV16或18陽性，直接推薦陰道鏡檢查。（2）如果其他高危型別檢查陽性，則應(yīng)用細(xì)胞學(xué)進(jìn)行分流，檢測(cè)結(jié)果為ASC-US及其以上，直接行陰道鏡檢查；如果細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果正常則在12個(gè)月時(shí)隨訪。高危型HPV檢測(cè)結(jié)果為陰性的人群再次篩查的間隔時(shí)間，目前推薦為３年。 將HPV檢測(cè)作為宮頸癌初篩方案的主要優(yōu)點(diǎn)：（1）與細(xì)胞學(xué)初篩相比，HPV檢測(cè)初篩具有更高的敏感性，對(duì)CIN2及其以上病變的診斷有很高的敏感性和較高的特異性。（2）HPV檢測(cè)初篩具有更高的陰性預(yù)測(cè)值，可有更長(zhǎng)的篩查間隔，降低篩查成本。當(dāng)然將HPV檢測(cè)作為宮頸癌篩查的初篩方案也有其不足，主要是HPV檢測(cè)初篩特異性相對(duì)不高、陽性預(yù)測(cè)值較低，導(dǎo)致受檢者心理壓力增加、甚至創(chuàng)傷，陰道鏡檢查率過高、甚至過度治療。 3.2 評(píng)估宮頸上皮內(nèi)病變的治療效果及治療后隨訪 宮頸SIL經(jīng)合理規(guī)范的治療后，復(fù)發(fā)、持續(xù)和進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的發(fā)生率仍比正常人高，利用HPV DNA檢測(cè)可以協(xié)助判斷病灶是否切除干凈，預(yù)測(cè)病變進(jìn)展或術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有效指導(dǎo)患者的術(shù)后追蹤。HPV持續(xù)陽性表示病變殘留或復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)增加，應(yīng)嚴(yán)密隨訪、及早干預(yù)；而HPV陰性者可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔。建議應(yīng)用HPV分型檢測(cè)判斷HPV陽性是持續(xù)感染還是再次感染。 3.3 評(píng)估HPV疫苗的應(yīng)用效果 目前，臨床應(yīng)用的HPV疫苗主要為預(yù)防性疫苗，治療性疫苗尚在研發(fā)或臨床試驗(yàn)中。預(yù)防性疫苗包括四價(jià)疫苗（覆蓋的型別為HPV16、18、6、11）和二價(jià)疫苗（覆蓋的型別為HPV16、18），兩者都能有效預(yù)防由HPV16、18引發(fā)的宮頸癌，且四價(jià)疫苗能預(yù)防由HPV6、11引發(fā)的生殖器疣。近期九價(jià)疫苗已經(jīng)上市，覆蓋型別為（HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11），其效果的評(píng)估需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證，但是無論接種了哪種疫苗，后續(xù)的宮頸癌篩查仍十分必要。HPV檢測(cè)可用于疫苗療效的判定及了解有無其它類型HPV感染。建議應(yīng)用HPV分型檢測(cè)。 4 HPV感染相關(guān)疾病的診斷和治療 4.1 尖銳濕疣的診斷和治療 4.1.1 尖銳濕疣的診斷 尖銳濕疣是由HPV感染引起的鱗狀上皮增生性疣狀病變，以20~29歲年輕婦女多見。尖銳濕疣通常依據(jù)肉眼所觀察到的典型病變做出診斷。病變多見于舟狀窩附近、大小陰唇、肛門周圍、陰道前庭、尿道口，也可累及陰道和宮頸。病變初起為單個(gè)或多個(gè)淡紅色小丘疹，頂端尖銳，隨病變進(jìn)展，病灶逐漸增大增多；可呈乳頭狀，菜花狀、雞冠狀或團(tuán)塊狀；疣體常呈粉紅色、灰白色或棕褐色；柔軟，質(zhì)脆，表面可有破潰或感染。50%~70%外陰尖銳濕疣伴有陰道、宮頸尖銳濕疣。因此，對(duì)外陰尖銳濕疣者，應(yīng)仔細(xì)檢查陰道及宮頸以免漏診，并且常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變。對(duì)體征不典型者，需進(jìn)行輔助檢查以確診。輔助檢查包括：細(xì)胞學(xué)檢查、醋酸試驗(yàn)、陰道鏡檢查、病理檢查及HPV核酸檢測(cè)。 4.1.2 尖銳濕疣的治療 治療方法：尚無根除HPV方法，治療僅為去除外生疣體，改善癥狀和體征。應(yīng)根據(jù)疣體的部位、大小、數(shù)量，患者是否可以自行用藥，經(jīng)濟(jì)狀況以及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)而選擇治療方法。 （1）外生殖器尖銳濕疣 ①局部藥物治療：可選用下列藥物：a.0.5%足葉草毒素酊外用，每日2次，連用3日, 停藥4日為1療程, 可用1~4個(gè)療程，一般每天用量不超過0.5mL。此藥刺激性小，患者可自行用藥。b.50%三氯醋酸外涂，每周1次，通過對(duì)蛋白的化學(xué)凝固作用破壞疣體。一般應(yīng)用1~3次后病灶可消退，用藥6次未愈應(yīng)改用其他方法。c.5%咪喹莫特霜，每周3次，用藥6~10h后洗掉，可連用16周。患者能自行用藥，多在用藥后8~10周疣體脫落。此藥為外用免疫調(diào)節(jié)劑，通過刺激局部產(chǎn)生干擾素及其他細(xì)胞因子而起作用。 ②物理或手術(shù)治療：物理治療有微波、激光、冷凍。對(duì)數(shù)目多、面積廣或?qū)ζ渌委煼椒ㄊ〉募怃J濕疣可用微波刀或手術(shù)切除。 （2）陰道尖銳濕疣：50%三氯醋酸或10%~25%足葉草酯外用，也可選用物理治療，但治療時(shí)要防止黏膜損傷。液氮冷凍不推薦使用，因?yàn)榭赡芤痍幍来┛缀童浌苄纬伞?（3）宮頸尖銳濕疣：治療宮頸濕疣前需要行細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)行陰道鏡及活組織檢查排除宮頸SIL及宮頸癌，宮頸濕疣的治療目前尚無統(tǒng)一規(guī)范，可根據(jù)病情選用物理治療、手術(shù)治療或者50%三氯醋酸治療。 （4）性伴侶的處理：推薦性伴侶同時(shí)進(jìn)行尖銳濕疣的相關(guān)檢查，并告知患者尖銳濕疣具有傳染性，治愈之前禁止性生活。堅(jiān)持正確使用避孕套能降低發(fā)生尖銳濕疣的風(fēng)險(xiǎn)，但避孕套不能覆蓋的地方仍有HPV感染的可能。 治愈標(biāo)準(zhǔn)：尖銳濕疣的治愈標(biāo)準(zhǔn)是疣體消失，其預(yù)后一般良好，治愈率較高，但各種治療均有復(fù)發(fā)可能，多在治療后的3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為25%。治療后需隨訪，在治療后的3個(gè)月內(nèi)每2周隨訪1次。對(duì)反復(fù)發(fā)作的頑固性尖銳濕疣，應(yīng)及時(shí)取活檢排除惡變。 4.2 宮頸癌前病變的處理 目前，宮頸癌前病變的處理原則主要依據(jù)病變程度、年齡、細(xì)胞學(xué)結(jié)果、HPV檢測(cè)結(jié)果、陰道鏡檢查中轉(zhuǎn)化區(qū)的情況及是否需要保留生育功能等綜合考慮，進(jìn)而制定出個(gè)體化的診療方案。2014年WHO將宮頸癌前病變進(jìn)行了新的二級(jí)分類，CIN1相當(dāng)于LSIL，CIN2和CIN3相當(dāng)于HSIL。 4.2.1 CIN1的處理 CIN1多自然消退，特別是年輕女性及孕婦，CIN1的處理比較保守，需要觀察。僅少數(shù)病例持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要治療。目前，對(duì)于CIN1的處理，除年輕女性及孕婦外，需要結(jié)合之前的細(xì)胞學(xué)及HPV檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。（1）對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為ASC-US、LSIL或HPV檢測(cè)為HPV16（陽性）、18（陽性）或持續(xù)HPV感染的CIN1患者:建議12個(gè)月時(shí)進(jìn)行聯(lián)合篩查，如果聯(lián)合篩查均陰性，則3年時(shí)進(jìn)行依據(jù)年齡的篩查，3年時(shí)篩查再次都為陰性，則回歸常規(guī)篩查。如果細(xì)胞學(xué)病變?yōu)锳SC-US及以上或HPV陽性，則行陰道鏡檢查。（2）對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）或HSIL的CIN1患者，如果陰道鏡檢查充分且宮頸管取樣陰性，推薦診斷性錐切或在12、24個(gè)月時(shí)行聯(lián)合篩查，如聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)一次HSIL，則轉(zhuǎn)診進(jìn)行診斷性錐切；如聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)HPV陽性或者細(xì)胞學(xué)改變未到達(dá)HSIL，則行陰道鏡檢查；如聯(lián)合篩查均陰性，則在3年時(shí)依據(jù)年齡重新篩查。此外，回顧細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)和陰道鏡檢查結(jié)果對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顧的結(jié)果需要修改，則按照修改后的結(jié)果進(jìn)行處理。 21～24歲的年輕女性及孕婦，CIN1的處理相對(duì)保守，處理需要個(gè)體化。 4.2.2 CIN2、CIN3的處理 CIN3進(jìn)展為癌的概率非常高，一旦診斷，需積極處理。由于CIN2診斷結(jié)果的一致性及重復(fù)性差，目前對(duì)CIN2的處理存有爭(zhēng)議。CIN2中包括腫瘤性病變以及非腫瘤性病變（反應(yīng)性鱗狀上皮化生、萎縮以及上皮修復(fù)性改變等）。為了能更好的區(qū)分腫瘤性的病變，2014年WHO推薦對(duì)于診斷有爭(zhēng)議的CIN2，可以采用p16免疫組化染色，以提高宮頸病變組織學(xué)診斷以及病理醫(yī)師之間診斷的一致性，p16陽性的CIN2按照CIN3處理，p16陰性的CIN2按照CIN1處理。另外Ki67免疫組化染色在CIN2的分流中也是比較有潛力的方法。目前有些病理學(xué)家將難以區(qū)分的CIN2和CIN3歸類為CIN2,3。組織學(xué)診斷CIN2、CIN3及CIN2,3的處理，包括初始處理和治療后隨訪。（1）初始處理：除外年輕女性及孕婦，如陰道鏡檢查充分，宮頸錐切或者破壞治療均可。對(duì)于復(fù)發(fā)的CIN2、CIN3及CIN2,3，陰道鏡檢查不充分或?qū)m頸管活檢發(fā)現(xiàn)CIN2、CIN3、CIN2,3及不能分級(jí)的CIN，均推薦診斷性錐切，不建議破壞治療。另外子宮切除不作為CIN2、CIN3及CIN2,3的首選治療。（2）治療后隨訪：推薦在治療后12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)聯(lián)合篩查，如聯(lián)合篩查陰性，3年時(shí)重新篩查；如聯(lián)合篩查中任何結(jié)果異常，推薦陰道鏡檢查同時(shí)行宮頸管取樣；如所有篩查均陰性，即使年齡超過65歲，仍然需要至少20年才回歸常規(guī)篩查。切緣陽性或?qū)m頸管取樣發(fā)現(xiàn)CIN2、CIN3及CIN2,3者，推薦在治療后4～6個(gè)月時(shí)行細(xì)胞學(xué)檢查和宮頸管取樣，另外重復(fù)診斷性錐切也可接受，若重復(fù)診斷性錐切不可行，子宮切除也可接受。 21～24歲年輕女性CIN2、CIN3及CIN2,3的處理相對(duì)保守，需個(gè)體化處理。 4.3 宮頸癌、外陰陰道SIL及外陰癌的處理 宮頸癌、外陰陰道SIL及外陰癌的處理主要參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)《常見婦科惡性腫瘤診治指南》，2014年第4版；2015年美國(guó)NCCN宮頸癌診治指南，2012年FIGO宮頸癌診治指南。

來源：協(xié)和譚先杰 宮頸癌是中低收入國(guó)家最常見的婦科惡性腫瘤，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO)國(guó)際癌癥研究署（IARC）最新數(shù)據(jù)，2018年全球共診斷宮頸癌新發(fā)病例約57萬，全年超過31萬女性死于宮頸癌。也就是說，全球不到一分鐘就有1人被診斷為宮頸癌，不到兩分鐘就有1名女性因?qū)m頸癌去世！但實(shí)際上，宮頸癌是一種可治愈、可預(yù)防的腫瘤。 01 為什么說宮頸癌可以治愈？因?yàn)樗ǔ０l(fā)展緩慢。從感染上某種特殊的病毒到最后發(fā)展成真正的癌，需要較長(zhǎng)的時(shí)間，一般認(rèn)為是8-12年。而且，在發(fā)展成為癌之前，它有一段稱為癌前病變的時(shí)期。所以，只要定期接受篩查，及時(shí)處理癌前病變，大多數(shù)宮頸癌都可以被扼殺在搖籃狀態(tài)，當(dāng)然也就能治愈了。實(shí)際上，宮頸癌的篩查屬于宮頸癌的二級(jí)防控，是目前歐美發(fā)達(dá)國(guó)家宮頸癌病例數(shù)和死亡數(shù)大幅減少的首要功臣。 那為什么說宮頸癌可以預(yù)防？因?yàn)樗牟∫蛞呀?jīng)明確。已經(jīng)證實(shí)，高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是宮頸癌的致病元兇，該發(fā)現(xiàn)獲得了2008年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，也帶來了宮頸癌防控的革命性變化---人乳頭瘤病毒疫苗（HPV疫苗，俗稱宮頸癌疫苗）的誕生。針對(duì)宮頸癌的病因HPV感染的預(yù)防屬于宮頸癌的一級(jí)防控，自從2007年HPV疫苗上市后，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家感染HPV的人已經(jīng)越來越少。 02 關(guān)于HPV疫苗，世界衛(wèi)生組織WHO的立場(chǎng)是：為了預(yù)防宮頸癌，接種HPV疫苗的主要目標(biāo)人群是9-14歲的女孩。為什么呢？ 因?yàn)?，女性在一生中的某個(gè)時(shí)期感染HPV的可能性高達(dá)40%-80%，而HPV的主要傳播途徑是“男女之間的特殊故事”（偶爾通過接觸不潔的衛(wèi)生潔具或者衣物），所以，女性一旦開始有性接觸后，理論上感染HPV的可能性就出現(xiàn)了。而目前的HPV疫苗屬于預(yù)防性疫苗，可以預(yù)防特定類型的HPV感染，但對(duì)已經(jīng)存在的HPV感染沒有治療作用。所以，世界衛(wèi)生組織的立場(chǎng)文件認(rèn)為，在女性進(jìn)入性活躍期之前接種HPV的價(jià)值最大。一方面，全球流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,從15歲開始女性感染高危型HPV的風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升，中國(guó)的流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，女性感染高危型HPV的第一個(gè)高峰年齡是15-24歲。因此，在感染HPV之前接種疫苗，盡早產(chǎn)生保護(hù)性抗體，一旦有性行為后暴露于病毒，則現(xiàn)有的中和抗體可以清除病毒，因此保護(hù)效果最好。 另一方面，臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，接種3劑次的HPV疫苗后，人體的免疫應(yīng)答水平（即產(chǎn)生的保護(hù)性中和抗體的滴度）在9-15歲女童中最高，此年齡段女性產(chǎn)生的中和抗體滴度是大年齡組的2倍以上。因此，WHO推薦9-14歲女孩作為HPV疫苗接種的首要目標(biāo)人群。而9-14歲的女孩子，正是性成熟啟動(dòng)的年齡，多數(shù)女孩子開始有了月經(jīng)初潮。此后由于體內(nèi)荷爾蒙水平的高漲和外界聲色光影的誘惑，她們和男性發(fā)生“特殊故事”的沖動(dòng)和可能性都增加了。所以，這個(gè)年齡段的女孩子最需要得到特殊保護(hù)。 03 然而事實(shí)是，目前國(guó)內(nèi)接種HPV疫苗比較積極的是成年女性，在女兒9-14歲這個(gè)年齡段就讓她接種HPV疫苗的父母不多。為什么會(huì)這樣？原因大概有三： 第一， 母親們很偉大。自從HPV疫苗（其實(shí)不限于HPV疫苗）出現(xiàn)以來，世界上總有反對(duì)疫苗的聲音，時(shí)不時(shí)會(huì)爆出聳人聽聞的謠言，夸大HPV疫苗的副作用并質(zhì)疑其作用，包括前段時(shí)間瑞典學(xué)者匿名發(fā)表在印度《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志并被撤稿的文章以及最近某個(gè)學(xué)機(jī)械的人發(fā)布的微博。雖然網(wǎng)上都有專家進(jìn)行了辟謠，但謠言的傳播范圍和影響顯然更廣。于是媽媽們認(rèn)為，我認(rèn)可HPV疫苗，但我也擔(dān)心它的副作用，那我自己先當(dāng)“小白鼠”，如果在我的身上沒有發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，我再給我的寶貝女兒用。這與古人“親有疾，藥先嘗”是一樣的甚至更深厚的道理。所以，母愛很偉大。 第二， 父母?jìng)兒茏孕?。通常而言，女兒在父母眼中都是乖乖女，回家都很孝順也很聽話。于是，父母傾向認(rèn)為或者愿意認(rèn)為自己的女兒很單純，不太可能和男人有不良接觸，不太可能染上HPV，或者希望等等再說。但是，作為有近30年從醫(yī)經(jīng)歷的醫(yī)生，請(qǐng)相信我，有的時(shí)候這些女孩子并非你想象的簡(jiǎn)單。在門診和急診，不就有醫(yī)生問了一句女孩子有無性生活而遭父母暴揍，后來證實(shí)女孩是宮外孕破裂或者懷孕好幾個(gè)月的情況么？ 實(shí)際上，對(duì)于青春期的女孩子們，只有在她和男生的交往中，在她和閨蜜們的聊天中，你才會(huì)發(fā)現(xiàn)她可能擁有你并不了解的小宇宙，她們所使用的語言和表達(dá)的直接，會(huì)超乎想象。舉個(gè)例子，前段時(shí)間某著名大學(xué)清純美女學(xué)霸因隔壁學(xué)校一女生拒絕與其男友一起“三人世界，愉快玩?！倍⑿疟值钠孑馐录?，是不是讓你目瞪口呆？ 第三， 擔(dān)心變相鼓勵(lì)孩子“學(xué)壞”。有人擔(dān)心給孩子接種HPV疫苗后，她們就會(huì)有恃無恐，更容易發(fā)生“特殊故事”。這的確不太好把握，就如大學(xué)、社區(qū)或者賓館免費(fèi)或收費(fèi)發(fā)放安全套防止艾滋病一樣。但我認(rèn)為，與其采取鴕鳥政策，不如正面和孩子談?wù)劯?。我的一個(gè)同事曾說，等她女兒一來月經(jīng)，她就要在麻醉下給她放一個(gè)環(huán)，免得將來做人流時(shí)讓她顏面無光。這種有創(chuàng)傷的保護(hù)操作還是算了，但接種HPV疫苗應(yīng)該是可行的。 結(jié)語 是的，對(duì)于9-14歲的女孩子，我們希望她的世界清澈見底，但她的世界未必都如你想象的單純。因此，從預(yù)防宮頸癌的角度，從保護(hù)青少年的角度，給她們及時(shí)接種HPV疫苗提供保護(hù)，是一種負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)。相信科學(xué)、相信常識(shí)，不要相信傳言。我是臨床醫(yī)生，也是“2018年度人民健康傳播大使”，只為科學(xué)背書。 （附：目前三種可用的HPV疫苗種類及推薦接種年）