急診科

我科運用周圍松解術治療糖尿病周圍神經(jīng)病變已經(jīng)一個多月了，通過手術病人術后一個多月的隨訪，患者小腿麻，痛感基本消失，手術病人是滿意的。我科將進一步推廣這項治療方法，減輕糖尿病患者并發(fā)癥的痛苦。我科這項治療措施在我省是最先開展的項目。我們將盡力為廣大糖尿病患者提供優(yōu)質(zhì)服務。

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，其發(fā)病率高達百分之六十至九十。主要表現(xiàn)四肢末端麻木，疼痛及感覺異常。是糖尿病足潰瘍，感染和截肢的主要原因。手術方法:分別做腓總神經(jīng)，腓深神經(jīng)，和脛后神經(jīng)三處做周圍神經(jīng)松解。我科已經(jīng)開展這項治療，目前已經(jīng)取得治療效果。根據(jù)中華醫(yī)學雜志報道，中國人協(xié)和醫(yī)科大學，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科專家手術統(tǒng)計資料顯示:手術療效穩(wěn)定。

管建國徐玉龍王煥兵李加文陳時文吳本傳陳品俠葉淳娟王耀華（安徽省立友誼醫(yī)院急診科合肥230011）[摘要]門靜脈高壓癥是由于門靜脈血流受阻、血液瘀滯,導致門靜脈壓力增高的一組病理綜合征.我國門靜脈高壓癥90%的病因是肝硬變；肝硬化門靜脈高壓癥合并食道、胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥中最兇險的并發(fā)癥,出血量大,死亡率高,手術危險性大。肝硬化門靜脈高壓癥的微創(chuàng)治療已成為當代研究的重點，主要是通過降低門靜脈壓力及肝門腔壓力梯度達到治療目的。[關鍵詞]門靜脈高壓癥上消化道出血微創(chuàng)治療AdvancedofminimallyinvasivetreatmentonuppergastrointestinalbleedingofCirrhosisandportalhypertensionGUANJian-guo,XUYu-long,WANGHuan-bing,LIJia-wen,CHENShi-wen,WUBen-chuan,CHENPing-xia,YEChun-juan,WANGYao-hua（DepartmentofEmergency,AnhuiProvincialFriendshipHospital,Hefei230011）朗讀顯示對應的拉丁字符的拼音[Abstract]Portalhypertensionduetoportalveinobstruction,bloodstasis,leadingtoincreasedportalpressureinagroupofpathologicalsyndrome.Of90%ofportalhypertensionisthecauseofcirrhosis;cirrhoticportalhypertensioncombinedesophagealandgastricvaricesbleedinginportalhypertensionisthemostdangerouscomplications,bleedingvolume,highmortality,majorsurgicalrisk.Cirrhoticportalhypertensionhasbecomeaminimallyinvasivetreatmentofthefocusofcontemporaryresearch,mainlybyreducingportalpressureandhepaticportosystemicpressuregradientfortherapeuticpurposes.[Keywords]PortalhypertensionuppergastrointestinalbleedingMinimallyinvasivetreatment朗讀顯示對應的拉丁字符的拼音肝硬化門靜脈高壓，食管、胃底靜脈曲張破裂出血約占上消化道大出血的20%，是肝硬化患者致命性并發(fā)癥之一。其來勢兇猛出血量大，病死率高，首次出血病死率高達25%以上，內(nèi)科藥物治療即使暫時緩解，但停藥后隨時有再次發(fā)生大出血的可能[1]。斷流術和分流術雖能有效地控制出血，但對肝儲備功能明顯不足者，手術創(chuàng)傷及麻醉對肝和全身的打擊使得部分患者無法耐受[2]。因此，肝硬化門靜脈高壓癥的微創(chuàng)治療成為當代研究的重點課，主要用于藥物或內(nèi)鏡無法控制的食管靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水及布加綜合征的治療，其次還用于肝移植等待患者、門靜脈高壓性胃病等的治療。1門靜脈高壓癥(PHT)的診斷PHT的診斷主要包括四個方面:①臨床診斷;②內(nèi)鏡診斷;③影像學診斷;④門靜脈和體循環(huán)血流動力學診斷。1.1臨床診斷:對PHT患者要注意詢問有無慢性肝炎、血吸蟲病、長期大量飲酒及服用相關藥物等流行病史。門體側(cè)支循環(huán)開放、腹水與脾腫大同時存在,是典型的PHT三聯(lián)征,尤其側(cè)支循環(huán)開放最具診斷特異性。實驗室檢查常見肝功能異常、肝臟纖維化及繼發(fā)性脾亢導致的外周血細胞減少等。此外,肝炎病毒標記物及血吸蟲感染等檢查在PHT的臨床診斷中也具有重要意義。1.2內(nèi)鏡診斷:作者簡介：管建國，男，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽疾病，E-mail：yygig2006@yahoo.com.cn胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底曲張靜脈是診斷PHT的直接證據(jù),根據(jù)曲張靜脈部位、寬度、色調(diào)等變化,可估計出血的危險性。其出血危險征象為:①EVⅡ級以上，直徑≥5mm者；②靜脈呈紫藍色；③紅色征如紅腫斑、櫻桃紅斑、血泡樣斑等。若食管胃底交界處靜脈曲張征、紅色征和肝功能衰竭患者出血發(fā)生率高[3]。胃靜脈曲張(gastricvarices,GV)記錄方法：①胃賁門部的靜脈曲張（gastriccardia，Lg-c）；②胃賁門胃底部的靜脈曲張（gastriccardia+fundus，Lg-cf）；③胃底部的孤立（或瘤樣）靜脈曲張（gastricfundus，Lg-f）。1.3影像學診斷:B超顯示門靜脈主干內(nèi)徑>35px、脾靜脈>25px為診斷PHT的可靠指標。超聲檢查結(jié)合彩色多普勒血流成像可發(fā)現(xiàn)門—體側(cè)支循環(huán)開放的證據(jù),如臍靜脈重新開放、胃左(冠狀)靜脈擴張等。此外，超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)肝外型門靜脈高壓征象,包括門靜脈血栓形成、門靜脈海綿狀變性及Budd-Chiari綜合征等。內(nèi)血管變化,準確測定肝臟體積,提供肝硬化和血吸蟲病性肝纖維化的異形圖像。CT掃描可明確顯示PHT三聯(lián)征，對多數(shù)側(cè)支靜脈開放有較高的檢出率；并可準確顯示門靜脈血栓或瘤栓征象,以及Budd-Chiari綜合征征象,對肝外型PHT診斷亦有重要價值。門—腔靜脈分流術后,MRI還可對吻合口通暢情況作出無損傷性的有效判斷。核素顯像不僅可以確定有無分流,還可以區(qū)分肝內(nèi)外分流并進行定量,區(qū)別肝硬化性與非肝硬化性門靜脈高壓。核素顯像的心/肝比例可取代創(chuàng)傷性檢查,直接反映門靜脈實際壓力,并與食管靜脈曲張有很好的相關性,還可作為非創(chuàng)傷性門靜脈壓力測定手段用于預后評估及降門靜脈壓力藥物療效的考核[4]。1.4血管造影診斷經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影(PTP)PTP和動脈性門靜脈造影可確切了解門靜脈主干及其屬支的形態(tài)變化及PHT時門靜脈血流動力學改變；清晰顯示門靜脈主干及其屬支與門體側(cè)支循環(huán)開放情況，了解肝臟門脈各級分支走形及血流方向,為PHT的診斷提供依據(jù)。PHT的患者進行體循環(huán)血流動力學測定,對其診斷具有重要的提示價值[5]。2門靜脈高壓癥(PHT)的治療2.1脾功能亢進的治療部分脾栓塞術（partialsplenicembolization，PSE）和脾臟射頻消融（radiofrequencyablation,RFA）是近年來開展的一項新技術，在治療門靜脈高壓癥并脾功能亢進中已廣泛應用于臨床，其理論基礎在于栓塞劑栓塞了破壞紅細胞的主要場所-脾臟紅髓，而保留了含大量淋巴細胞的白髓，從而保留了脾臟的免疫功能[6]。目前，盡管對PES改善肝功能的機制尚不十分清楚，但是免疫學和血流動力學這兩個機制是被普遍接受的。射頻消融是利用射頻電流（450-500kHz）使電極周圍離子震蕩、摩擦產(chǎn)熱（＞50-110℃）得到毀損病灶的目的。從免疫學機制來看，脾不僅能產(chǎn)生一些抑制性物質(zhì)抑制肝細胞的再生，而且脾能調(diào)節(jié)炎癥或纖維化過程，從而引起肝組織炎癥的發(fā)生。通過RFA減少脾對肝的抑制因素，從而改善肝功能。多普勒超聲發(fā)現(xiàn)PSE后脾動脈血流減少、肝動脈和腸系膜上動脈血流量增加。脾靜脈血流明顯減少，但門靜脈血流無明顯改變，認為肝營養(yǎng)血供的增加可能是肝功能改善的原因之一。肝硬化患者多合并不同程度的肝功能損害；患者抵抗力低下容易合并感染，PSE治療可誘發(fā)感染、肝功能衰竭、肝昏迷、消化道出血等。因此，不應盲目地追求栓塞效果、提高栓塞程度，應依據(jù)個體差異進行合理的栓塞[7-8]。2.2食管胃底靜脈曲張的治療各種原因引起的門靜脈高壓癥而導致的不同部位靜脈側(cè)支循環(huán)建立的病理表現(xiàn)。當肝硬化引起全門靜脈高壓時,縱行小靜脈成為門靜脈與體循環(huán)間的側(cè)支吻合。胃靜脈曲張是由在近柵狀區(qū)(指食管胃連接部及其上的2～75px區(qū)域,其黏膜下血管呈縱行平行加柵狀排列)的固有靜脈形成,這是由于胃靜脈的血液流向食管時在此處阻力最大。這些深部固有靜脈在門靜脈高壓時擴張明顯且移至黏膜下,發(fā)展為食管或胃靜脈曲張。IwaseH等運用內(nèi)鏡超聲(EUS),血管成像,CT等技術對胃血管進行了剖析，發(fā)現(xiàn)存在兩種類型的胃靜脈曲張解剖結(jié)構：Ⅰ型：只存在一條直徑相同的內(nèi)流或外流曲張靜脈；Ⅱ型：存在大量、復雜側(cè)支連接的曲張靜脈。Ⅰ型通常表現(xiàn)局限型胃靜脈曲張，而Ⅱ型通常表現(xiàn)為彌散型胃靜脈曲張。EVL或EVS對胃靜脈曲張的治療往往不徹底，無法使所有曲張的靜脈閉塞，尤其在Ⅱ型胃靜脈曲張患者。近年來，多主張內(nèi)鏡下硬化劑治療（endoscopicsclerotherapy，ES）食管胃靜脈曲張（如注射氰丙烯酸酯）。胃靜脈曲張(gastricvarices,GV)如同食管靜脈曲張(esophagealvarice,EV)一樣,均為門靜脈高壓癥嚴重的并發(fā)癥之一。過去,人們對EV研究較多且深入,而對GV的研究相對較少對GV的認識遠較EV膚淺。近十年來,隨著內(nèi)鏡硬化劑及組織膠治療技術的臨床應用和對門靜脈高壓性胃病(PHG)的認識,對GV的研究才開始重視起來。目前認為,組織膠注射治療為胃靜脈曲張活動性出血治療的首選方法,而且是唯一可選擇的有效治療方法,在國內(nèi)外得到廣泛應用,但它在技術、安全和遠期療效等方面還存在一些爭論[9]。內(nèi)鏡下結(jié)扎治療（endoscopicvaricoseveinligation，EVL）是肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的有效治療手段[10-11]。作用機制主要是使結(jié)扎處靜脈缺血、絞窄、靜脈閉塞，形成纖維化，從而使食管曲張靜脈消失，達到止血和預防再出血的目的。經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞術（percutaneoustranshepaticvaricesembolization,PTVE）經(jīng)皮經(jīng)肝穿入門靜脈，將5F直頭側(cè)孔導管插入腸系膜上靜脈或脾靜脈內(nèi)造影并測門脈壓。根據(jù)門脈造影結(jié)果，選擇適當?shù)膭用}導管插入胃冠狀靜脈或)和胃短靜脈內(nèi)，行選擇性靜脈造影并栓塞曲張靜脈。但此方法近期再出血率也高達15%，故需反復施治方能達到確切療效[12]。2.3經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(transijugularintrahepaticporto-systemicstentshunt,TIPSS)TIPSS最早的適應證為病人一般情況不適合于行外科分流術者TIPSS臨床應用可追溯到1982年,但它存在著通道阻塞率高的難題。直至1988年,Richer首次將金屬支撐架應用于臨床,TIPS再度興起,成功率達93.3%,30天再出血率僅為6.7%。75%～90%頑固性腹水病人TIPSS術后腹水消失或使藥物治療變得有效。影響遠期療效的主要因素是分流道狹窄或支架阻塞,其中以分流道內(nèi)膜過度增生引起肝靜脈段狹窄或阻塞措施解決這一問題時,TIPSS仍無法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的斷流術和分流術。TIPSS在等待肝移植病人中的應用,進一步拓展了TIPSS的適應證,使病人安全渡過等待期,改善移植后恢復過程。TIPSS技術已相當成熟,將來的發(fā)展方向應是提高它的中、遠期療效:(1)解決有關分流對肝功能進一步的損害,特別是肝性腦病問題;(2)深入研究分流道的狹窄和阻塞機制,尋求預防和解決方法[13-14];(3)進一步擴展它在行確切性手術前的應用,研究它與其它介入治療或傳統(tǒng)治療的聯(lián)合應用2.4腹腔鏡技術在門靜脈高壓癥治療中的應用在脾功能亢進患者脾臟較大時，行LS不僅技術難度大，手術視野暴露欠佳，不宜控制出血，處理脾門困難，而且手術并發(fā)癥綠高，中轉(zhuǎn)開腹率高，因此被視為LS的相對禁忌癥。應用手助腹腔鏡脾切除術（hand-assistedlaparoscopicsplenectomy，HLS）允許經(jīng)手助裝置直接用手進行牽引、分離，更好地暴露手術視野，較常規(guī)手術時間短，術中出血少，患者術中、術后無其他嚴重并發(fā)癥少,靜脈曲張不宜復發(fā)?？梢灶A言，腹腔鏡技術在門靜脈高壓癥的應用前景將非常廣闊[15]。3展望綜上所述,門靜脈高壓癥治療方法多種多樣,對于具體病例必須在仔細掌握其肝功能及血行動態(tài)的基礎上,并根據(jù)具體的條件和可行性,認真選擇最為合適的療法[16]。微創(chuàng)外科是在新的理念指導下的新技術,而不是一門獨立的學科或新的學科.它與傳統(tǒng)外科不是對立的,而是傳統(tǒng)外科的補充和發(fā)展,必須遵循傳統(tǒng)外科的基本原則。參考文獻：1.YangLi,HanGuo-hong.RevisingconsensusinportoftheBavenoVconsensusWorkshop,JCliniHepatol.February2011,27,2:116-8.2.黃永南,冷希圣.肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療分析[J].中華普通外科雜志,2005,20(1):27-30.3.中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會.食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3):149-51.4.栗華,幼安,高莉,等.Ｂ型超聲胃鏡和門靜脈核素顯像對門靜脈高壓癥的量化診斷研究[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2005,22(4):236-9.5.吳志勇,曹暉,邱江鋒.門靜脈高壓癥血流動力學研究的意義[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(1):4-5.6.李京雨,張強,梁俊升,等.脾動脈血管硬化劑治療脾功能亢進癥.中華放射學雜志,2005,39(3):302-5.7.SakaiT,ShirakiK,InoueH,etal.Complicationsofpartialsplenicembolizationincirrhoticpatients.DigDisSci,2002,47:388-91.8.OkabayashiT,HannazakiK.Overwhelmingpostsplenectomyinfectionsyndromeinadults-Aclinicallypreventabledisease.WorldJGastroenterol,2008,14(2):176-9.9.任旭,唐秀芬,孫曉梅,等.經(jīng)內(nèi)鏡注射組織粘合劑D-TH膠治療胃靜脈曲張出血的探討.中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(6):374-7.10.胡元明,謝宗貴,單鴻,等.經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術的臨床應用.中華放射學雜志,2005,39(7):736-9.11.姜中偉.上消化道出血急診胃鏡及臨床分析.安徽醫(yī)藥，2008，12(12):1202-312.張希全,劉海軍,鹿詠紅,等.經(jīng)皮肝穿刺門靜脈胃底食管曲張靜脈栓塞術治療上消化道出血.中華普通外科雜志,2005,20(4):218-20.13.LeeKH,LeeDY,wonJY,etal.Transcanvaltransjugularintrahapaticportosystemicshunt:preliminaryclinicalresults.KoreanJRadiol,2003,38:40-4.14.鄧旦,秦建平,廖明松,等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分流術前肝血流動力學狀態(tài)與術后肝性腦病發(fā)生的相關性研究[J]中華超聲影象學雜志..2004,13(9):670-2.15.TerrosuG,BaccaraniU,BresadolaV,etal.Theimpactofsplenicweightonlaparoscopicsplenectomyforsplenomegaly.SurgEndosc,2002,16:103-7.16.黃筵庭.門靜脈高壓癥外科的歷程和發(fā)展趨勢.中華外科雜志,2005，42(1):18-9.