神經(jīng)外科

以下頭痛特征可能預(yù)示著腦腫瘤的發(fā)生： 1.急性或近期出現(xiàn)的持續(xù)整日或整月的頭疼； 2.慢性頭痛有加重的趨勢； 3.頭痛影響睡眠的； 4.單側(cè)頭痛； 5.頭痛伴惡心嘔吐； 6.頭痛伴認知和行為癥狀； 7.頭痛伴肢體無力或者麻木感； 8.頭痛出現(xiàn)視力下降、模糊。出現(xiàn)以上情況建議盡快去醫(yī)院行咨詢神經(jīng)外科醫(yī)生，并進行相關(guān)檢查。

血泡樣動脈瘤（Blood Blister-like Aneurysms, BBA）指位于頸內(nèi)動脈（Internal Carotid Artery，ICA）前壁無分支部位的動脈病變[1-4]，病變最常見于ICA前壁[5]，也見于背側(cè)壁[2，5-8]、遠內(nèi)側(cè)壁[1]、上壁[9]和床突旁腹側(cè)[10]。也有位于顱內(nèi)其他動脈的報道[11-13]，但是最初和最經(jīng)典的BBA定義僅限于ICA。BBA典型的形態(tài)是小的半球形凸起[1,2]。BBA罕見，發(fā)病率大約占ICA動脈瘤的0.9–6.5%[1,14]，占全部顱內(nèi)動脈瘤的1%[8]，全部顱內(nèi)破裂動脈瘤的0.5–2%[15，16]。BBA在70年代末[3]被首次報道，1988年Takahashi將其命名為“血泡樣”動脈瘤[4]。 1 BBA的病因及病理學(xué) Gonzalez等[17]檢索了1965年1月至2013年7月期間關(guān)于BBA的文獻，共檢索到63篇文獻和322例患者，全部資料只有病例觀察研究和個案報道，沒有隨機研究，可能的原因是因為疾病具有突發(fā)性或其病理生理學(xué)上的病因不清。血流動力學(xué)改變和動脈粥樣硬化被認為是兩個最有可能的病因[18，19]。組織學(xué)研究表明BBA不是真正的動脈瘤，而是在一個動脈管腔局部組成的脆弱的纖維蛋白層，因此BBA與動脈分支不發(fā)生任何關(guān)系而且具有較高的出血率[2，3]。40-89%的BBA與動脈夾層有關(guān)[9,14,20]，這可能是形成BBA的機制之一。根據(jù)手術(shù)時觀察到的情況，有作者推測血管壁的鈣化改變與BBA可能有關(guān)[17]。BBA常見于ICA前壁的原因不詳。雖然也有其他部位的報道，如大腦前動脈[11,12,21]、大腦中動脈[21]、基底動脈主干[22]，目前還不清楚它們是否具有相同的病理基礎(chǔ)，因為目前僅有ICA前壁BBA的病理報道，沒有病理報告支持所有這些不同部位的病變?yōu)橥环N疾病。Ishikawa等[9]首次報道了一例術(shù)后死亡患者的病理解剖，在患側(cè)頸內(nèi)動脈橫截面的一個斷裂點和其周圍觀察到頸動脈壁偏心性動脈硬化，內(nèi)膜明顯增厚。在鄰近破裂點的部分，正常和硬化的頸動脈壁之間邊界中的內(nèi)彈性層突然消失，血管壁中層也消失了。內(nèi)彈力層的缺口被纖維蛋白組織和血管外膜覆蓋，而在囊性動脈瘤中這部分通常是由膠原纖維組織組成。在斷裂點，血管外膜也是撕裂和分散的，未見到炎性細胞浸潤，也沒有觀察到動脈夾層。在血管壁的其他部分中未發(fā)現(xiàn)這種異常，但為何內(nèi)彈力層的崩解發(fā)生在外周而不是在動脈硬化病變的中心位置，目前還沒有合理解釋。 2 BBA的臨床表現(xiàn)BBA患者的平均年齡為50.6歲，觀察到女性患病率高（女性233例，72%）、右側(cè)ICA常見、與高血壓病有關(guān)是其特點。典型的臨床表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。與患囊狀動脈瘤的患者相比年齡偏小[23]，[19，23]。在Gonzalez等[17]報道中，臨床表現(xiàn)在初期主要為SAH的占319例（99%），表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)血腫1例（0.3%），表現(xiàn)為無SAH證據(jù)的頭痛2例（0.7%）。218例（68%）患者的初始癥狀比較嚴重，WFNS評分大于3分。 3 BBA的影像學(xué)診斷在顱內(nèi)動脈瘤的影像診斷方面，近年來通過DSA和CTA已經(jīng)可以鑒別診斷顱內(nèi)微小動脈瘤。[24-26]。然而，BBA的影像診斷仍然具有挑戰(zhàn)性，有時在首次DSA或CTA影像上很難檢測出微小的BBA[27]。一個破裂BBA的影像學(xué)演變需要特別關(guān)注，因為病變在幾天后會發(fā)展形成囊狀并再次破裂出血[18]。一些學(xué)者認為半球形可能是BBA的標(biāo)志性影像學(xué)特點，而漿果狀可能表明是一個囊狀動脈瘤。但不同文獻亦指出，漿果狀并不能排除BBA的診斷，因為BBA可能在破裂點的血塊被逐漸吸收的過程中由一個半球形轉(zhuǎn)變?yōu)闈{果狀[6,18,23]。高分辨磁共振有助于診斷ICA頸段和顱內(nèi)動脈的夾層，該檢查可以觀察到橫截面的壁間血腫[28,29]。Nobutaka等[30]報道了一例年輕SAH患者被懷疑為BBA，而短時間內(nèi)兩次DSA均未能明確診斷，行高分辨MR檢查，見T1和T2加權(quán)圖像均顯示在局部血管壁中有一個明顯高信號影，提示壁間血腫。又行第三次DSA及隨后的外科手術(shù)證實了BBA的診斷。盡管MR對亞急性期BBA的診斷可能有幫助，但是不同時期血腫的MR信號強度區(qū)別較大，所以應(yīng)當(dāng)謹慎評估MR的結(jié)果。DSA目前仍然是診斷BBA的金標(biāo)準(zhǔn)，但是MR可以為明確診斷提供更多的信息。Gaughen等[27]采用圍手術(shù)期CTA和DSA檢查前瞻性研究了6例BBA患者，提示CTA不能起到明確診斷及評估術(shù)后效果的作用。Regelsberger等[31]也認為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)首選常規(guī)血管造影檢查而不是MRA和CTA，全部四根血管造影檢查和3D技術(shù)可以進一步幫助檢測出小的動脈凸起。盡管很難確定BBA的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，劉建民等[32]提出了六條診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括（1）動脈瘤位于ICA床突上段向前方突出；（2）無分支；（3）最初動脈瘤較小（最大直徑＜10 mm）；（4）與SAH出血部位相符合的動脈瘤；（5）2周內(nèi)復(fù)查血管影像（CTA、MRA、DSA）發(fā)現(xiàn)動脈瘤快速生長；（6）動脈瘤或載瘤動脈有不規(guī)則的壁。在具備1至4條診斷標(biāo)準(zhǔn)的前提下，符合5條或6條的任意一條即可診斷為BBA。其中第五條和第六條是明確診斷的重要依據(jù)。 4 BBA的治療BBA的治療與診斷一樣困難并且充滿挑戰(zhàn)，因為BBA極其脆弱的“壁”使之治療變得復(fù)雜而危險。BBA再出血的風(fēng)險高于囊狀動脈瘤，圍手術(shù)期發(fā)生致命性大出血是其特征。ISAT報道囊狀動脈瘤圍手術(shù)期再出血率＜4%，包括研究前和治療后隨訪一年[33]。而對于圍手術(shù)期的BBA，因為動脈瘤再次破裂出血或者有證據(jù)表明動脈瘤在生長，46%的血管內(nèi)治療方法和21%的外科手術(shù)方法需要進行再次干預(yù)[17]。囊狀動脈瘤和BBA之間的不同表明，后者具有侵襲性的自然現(xiàn)象，需要更為復(fù)雜的治療方法。Gonzalez等[17]的報道中有303例BBA患者接受了手術(shù)或血管內(nèi)治療， 28%患者首次的治療方法失敗，其中86%的病人接受第二次治療，占患者總數(shù)的23%；被證明復(fù)發(fā)的48例，其中56%接受第二次治療，占患者總數(shù)的15%。接受第三次治療的19例患者獲得了動脈瘤閉塞或穩(wěn)定。所有的治療方法包括了268例手術(shù)、147例血管內(nèi)治療和19例保守治療（有的患者接受了一種以上的治療方法），78例（24.5%）發(fā)生了圍手術(shù)期并發(fā)癥（出血或缺血并發(fā)癥），總的死亡率為19%（61例），致殘率（MRS評分＞2或報道了術(shù)后的神經(jīng)功能缺損）為17%（55例）。日本全國統(tǒng)計數(shù)據(jù)[34]顯示在急性期BBA手術(shù)中有43%的術(shù)中破裂率，25%死亡率。非常高的二次手術(shù)率或挽救性治療、致殘率、死亡率顯示了BBA治療的復(fù)雜性。 4.1 BBA的外科治療Gonzalez等[17]報道在40篇論文中有8種不同的手術(shù)方法（表1），開顱夾閉術(shù)是最常用的方法，占手術(shù)患者的80%，其中30%發(fā)生了圍手術(shù)期并發(fā)癥。為了確保安全或閉塞BBA，44例（21%）還加用了其他的治療方法。外科孤立術(shù)是第二種常用的方法，在61例患者為主要的或挽救性的治療方法（表2）。總共有10例（5%）觀察到動脈瘤再生長，63例（30%）發(fā)生了再出血。再出血或再生長后挽救性治療包括嘗試第二次夾閉術(shù)、動脈縫合術(shù)、彈簧圈栓塞術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)、有或無搭橋的血管內(nèi)或外科手術(shù)孤立術(shù)，或僅行搭橋術(shù)。最常用的外科手術(shù)挽救方法是無搭橋的孤立術(shù)（11例）和動脈縫合術(shù)（10例）。總體手術(shù)并發(fā)癥45例（18%），死亡35例（14%）。每個治療方法的死亡率為：夾閉術(shù)57例（占手術(shù)組總死亡率的75%），包裹術(shù)4例（5%），不聯(lián)合搭橋術(shù)的外科手術(shù)孤立術(shù)7例（9%），搭橋術(shù)聯(lián)合外科手術(shù)孤立術(shù)5例（7%），搭橋術(shù)聯(lián)合血管內(nèi)孤立術(shù)1例（1%），動脈縫合術(shù)2例（3%），單純接受搭橋術(shù)患者無死亡。 4.1.1 夾閉術(shù)使用動脈瘤夾直接夾閉BBA的治療方法首先被報道，但是術(shù)中和術(shù)后嚴重的再出血風(fēng)險也被多次報道[8,23,35,36]。術(shù)中破裂發(fā)生在分離動脈瘤過程中BBA的撕脫和ICA撕裂、夾閉在薄的動脈瘤頸上的動脈瘤夾逐漸滑脫[8,23]。術(shù)后再出血可能是動脈瘤夾扭轉(zhuǎn)或滑脫、不完全夾閉或者是瘤夾沒有完全夾閉載瘤動脈上的病變處血管導(dǎo)致BBA再生長[37]。有作者建議采用平行夾閉的方法，故意夾閉部分正常的ICA壁，造成局部輕度的狹窄，但是有造成缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險[8,18,23,36,38]。 4.1.2 包裹術(shù)因為直接夾閉風(fēng)險很大，一些作者認為與其冒這么大的風(fēng)險不如使用各種材料加強易碎薄弱區(qū)域的外壁，減少再出血風(fēng)險以及為二次手術(shù)創(chuàng)造機會[2,9,39]。然而Ogawa等[23]認為，包裹術(shù)并不能預(yù)防BBA再出血，而且與術(shù)后高的再出血發(fā)生率及死亡率明顯相關(guān)。 4.1.3 外科孤立術(shù)采用血管內(nèi)方法或外科手術(shù)方法閉塞載瘤動脈而孤立動脈瘤，術(shù)前需要嚴格評估發(fā)生缺血性事件的可能性。然而,由于臨床神經(jīng)功能惡化以及鎮(zhèn)靜藥的使用，SAH患者的神經(jīng)功能評估是不可靠的。此外，評估側(cè)支循環(huán)的血管造影并不能保證犧牲ICA是安全的[5]。使用球囊行閉塞試驗經(jīng)常產(chǎn)生假陰性結(jié)果，在能夠耐受頸動脈閉塞缺血試驗（使用SPECT、氙CT、TCD檢查）的永久性頸內(nèi)動脈閉塞的患者中2-22%的患者有立即發(fā)生缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險[40-43]。同樣，也有發(fā)生遲發(fā)性腦缺血的風(fēng)險。 4.1.4 顱內(nèi)外搭橋術(shù)顱內(nèi)外搭橋技術(shù)首先由Donaghy和Yasargil在1967年應(yīng)用在治療缺血性腦卒中[44]。盡管國際隨機臨床預(yù)防缺血性卒中試驗得到了無效的結(jié)論，但是不同移植材料的使用、調(diào)整和完善了臨時阻斷期的保護措施，這項技術(shù)已經(jīng)取得了一些進步[45,46]。但是目前依舊沒有可靠的評估方法證明在SAH急性期單獨犧牲載瘤動脈或聯(lián)合STA-MCA搭橋術(shù)是安全的。 4.1.5 動脈縫合術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中偶爾可以發(fā)生血管穿孔，或者在夾閉動脈瘤時發(fā)生瘤頸的撕裂，Yasargil首先提出可以行動脈縫合術(shù)，目前已經(jīng)有一些成功的報道[1,23,47]，當(dāng)然，也有采用這種技術(shù)后發(fā)生災(zāi)難性后果的報道[18，39]。這是一種對技術(shù)和設(shè)備要求極高的手術(shù)方法，國際上也僅僅有少數(shù)幾個醫(yī)療單位有報道。 4.2 血管內(nèi)方法治療BBA不僅是外科手術(shù)人們對各種治療方法有不同的爭議，血管內(nèi)各種治療方法的應(yīng)用也面臨同樣的境地[16,22,32,48-50]。Gonzalez等[17]總結(jié)的采用血管內(nèi)方法治療BBA的26篇論文中共報道了87例患者（表3）。首次治療后有33例（38%）發(fā)生再生長，11例發(fā)生再出血（12.6%），32例（36.8%）需要進行挽救性的第二次治療。血管內(nèi)方法治療中最常采用的方法是支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)（30例，34.5%）。在采用血管內(nèi)方法為首次治療方法的患者中總的致殘率為3.4%（3例），死亡率為11.5%（10例）。在采用彈簧圈栓塞術(shù)治療的患者中死亡率為21.7%（5/23例）；使用彈簧圈或球囊行載瘤動脈閉塞術(shù)的患者無死亡；使用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)的為10%（3/30例）；使用覆膜支架栓塞術(shù)的為33.3%（1/3例）；使用多支架栓塞術(shù)的為7.7%（1/18例）；使用單個或多個血流導(dǎo)向裝置的無死亡。 4.2.1彈簧圈栓塞術(shù)治療BBA由于BBA較小且瘤頸寬，不適合直接行彈簧圈栓塞[51]；只有當(dāng)BBA增大至囊性動脈瘤后才能行彈簧圈栓塞。Ezaki等[52]對1例增大的BBA首次出血后第15天開顱行動脈瘤孤立術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂處覆蓋著厚厚的血凝塊，改行彈簧圈栓塞動脈瘤，術(shù)后1個月復(fù)查造影，動脈瘤消失。其他作者也有類似報道[51,53]。但采用彈簧圈栓塞動脈瘤后，動脈瘤的復(fù)發(fā)也相對較高。Park等[50]對1例增大至囊性動脈瘤行彈簧圈栓塞動脈瘤，釋放第2個彈簧圈時，動脈瘤發(fā)生破裂，繼續(xù)填塞彈簧圈至動脈瘤不顯影，但術(shù)后第11天動脈瘤再出血，復(fù)查造影見動脈瘤復(fù)發(fā)，再次填塞彈簧圈至動脈瘤不顯影，術(shù)后12個月復(fù)查血管造影，仍有動脈瘤復(fù)發(fā)。對另1例BBA增大至囊性動脈瘤采用彈簧圈栓塞，術(shù)后第6天也出現(xiàn)動脈瘤的復(fù)發(fā)再出血。Islam等[54]報道1例BBA在行GDC栓塞術(shù)后3個月復(fù)查血管造影也發(fā)現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)。因此，對BBA單純進行彈簧圈栓塞的遠期效果不佳。 4.2.2 支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療BBAFang等[32]使用支架輔助彈簧圈栓塞BBA5例，4例患者術(shù)后較好，但術(shù)后隨訪中動脈瘤再次增大，提示支架輔助栓塞動脈瘤可以降低再出血率及死亡率，卻并不能達到治愈的效果，應(yīng)用支架輔助栓塞技術(shù)可以防止再出血，減少血流對動脈瘤壁的沖擊。Lim等[55]采用支架輔助彈簧圈栓塞3例，術(shù)后短時間內(nèi)發(fā)生動脈瘤復(fù)發(fā)；改用雙支架套疊輔助彈簧圈栓塞5例（其中2例為復(fù)發(fā)動脈瘤），隨訪發(fā)現(xiàn)動脈瘤完全治愈，他們認為重建和加固載瘤動脈壁是治療BBA的關(guān)鍵。 4.2.3 覆膜支架栓塞術(shù)治療BBA理論上講，覆膜支架既治療了動脈瘤，又保證了血流的正常供應(yīng)，是治療BBA的理想選擇。Lee等[16]報道應(yīng)用覆膜支架治療3例BBA患者，其中2例預(yù)后良好，支架置入后動脈瘤即刻消失，長期隨訪亦未見明顯復(fù)發(fā)，另外1例患者在支架置入過程中動脈瘤破裂死亡，考慮可能由于BBA位于頸內(nèi)動脈床突上段，目前的覆膜支架順應(yīng)性較差，通過虹吸段困難，勉強通過后穿破較薄的動脈瘤壁，造成動脈瘤破裂。另一個問題是BBA所在部位與脈絡(luò)膜前動脈及后交通動脈毗鄰，覆膜支架很難避開這些血管而只覆蓋瘤頸，因此其只能選擇性的應(yīng)用于一些特定的病例。此外，覆膜支架置入后，遲發(fā)性頸內(nèi)動脈主干閉塞率較高亦是限制覆膜支架廣泛使用的原因之一。 4.2.4單純支架栓塞術(shù)治療BBA對于擬行支架輔助彈簧圈栓塞的動脈瘤，若支架釋放后瘤內(nèi)空間太小無法進一步栓塞，又不適合行頸內(nèi)動脈栓塞術(shù)時，常使用單純支架植入治療動脈瘤結(jié)束手術(shù)。Filorlla等[56]報道使用單純支架成功治療2例BBA，分別以單支架和雙支架治療并取得了良好的效果。在方亦斌等[57]的2例單純支架治療的病例中，1例術(shù)后第2天發(fā)生再出血，最終搶救無效死亡,1例經(jīng)單純支架治療動脈瘤長期穩(wěn)定，認為對于急性期的BBA單純支架治療的選擇需謹慎。 4.2.5 血流導(dǎo)向裝置栓塞術(shù)治療BBA血流導(dǎo)向裝置是一種新型的血管內(nèi)治療裝置，原本設(shè)計用來治療大型/寬頸動脈瘤、夾層/梭形動脈瘤或者非常小的動脈瘤。血流導(dǎo)向裝置治療動脈瘤基于兩個原理：①改變動脈瘤內(nèi)血液內(nèi)流與外流的模式，從而降低血流速度、湍流及壁面切應(yīng)力，減少動脈瘤囊內(nèi)血流至停滯狀態(tài)，提高血液的粘稠度，數(shù)周內(nèi)形成血栓，進一步擾亂動脈瘤內(nèi)血流，逐漸完全栓塞；②金屬覆蓋網(wǎng)絡(luò)慢性刺激血管壁，誘導(dǎo)新生內(nèi)膜增生，最終將血流導(dǎo)向裝置包裹入病變血管壁，修復(fù)病變的載瘤動脈，并保持側(cè)支或穿通支血流通暢[58]。因為它與傳統(tǒng)的顱內(nèi)自膨脹支架相比具有更低的孔隙率和更高的金屬覆蓋率，所以具有更高的血流導(dǎo)流能力，可以減少進入動脈瘤腔內(nèi)的血流，促進瘤腔內(nèi)血栓形成并最終導(dǎo)致瘤腔內(nèi)形成血栓而閉塞，同時支架誘導(dǎo)的內(nèi)膜增生促進了載瘤動脈與動脈瘤頸的愈合。目前應(yīng)用于臨床的有SILK和PIPELINE兩種血流導(dǎo)向裝置。Aydin等[59]采用SILK血流導(dǎo)向裝置在急性期治療了11例BBA患者（其中9例位于ICA床突段，2例位于基底動脈），平均治療時間是9.6±3.6天，其中7例置入了1套裝置，3例置入2套，1例置入后發(fā)生了支架貼壁不良，立即使用1枚Enterprise自膨脹支架行套疊。全部患者未發(fā)生手術(shù)相關(guān)合并癥。術(shù)后即刻造影顯示1例有瘤頸殘留，其余10例均有瘤腔殘留。術(shù)后首次DSA復(fù)查時間平均為9.7±3.6天，其中1例達到完全栓塞，1例瘤頸殘留，9例瘤腔殘留。1例H-H分級4級患者在術(shù)后12天時死于敗血癥。隨訪期間，1例患者自行停止服用抗血小板藥物，在術(shù)后23天發(fā)生了腦缺血事件，DSA示載瘤動脈閉塞，因為前交通動脈代償良好，隨訪期間未發(fā)生嚴重腦缺血事件。剩余9例患者術(shù)后3個月復(fù)查DSA顯示動脈瘤完全閉塞，兩例患者發(fā)生了支架內(nèi)輕度狹窄（＜20%）。術(shù)后6個月隨訪，全部患者無動脈瘤復(fù)發(fā)，mRS評分均達到0-2分。Chalouhi等[60]采用PIPELINE血流導(dǎo)向裝置成功治療了8例BBA，其中5例患者有蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例前哨頭痛，2例偶然發(fā)現(xiàn)。動脈瘤的大小平均2.5毫米，7例位于ICA，1例位于基底動脈。所有患者在圍手術(shù)期沒有發(fā)生任何的并發(fā)癥。在臨床隨訪中，8例都取得了良好的結(jié)果（mRS評分0-2）。6例患者得到血管造影隨訪，5例動脈瘤閉塞，1例動脈瘤大小明顯減小。 5 BBA治療方法的選擇在BBA的治療過程中約四分之一的患者合并圍手術(shù)期出血或缺血性并發(fā)癥。外科手術(shù)治療BBA的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率分別為21%和17%，在ISAT研究中外科手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率分別為36.4%和8.3%，說明BBA的外科手術(shù)治療風(fēng)險遠高于囊性動脈瘤[17,34]。而血管內(nèi)方法治療BBA的并發(fā)癥和死亡率分別為3.4%和11.5%，明顯低于外科手術(shù)方法[17]。不管采用何種治療方法，BBA的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率是很高的，但是比較而言血管內(nèi)治療方法的并發(fā)癥和死亡率是明顯較低的。采用多層血流導(dǎo)向裝置治療BBA似乎是一種很有前途的方法，其重建了載瘤動脈，避免了動脈瘤腔內(nèi)治療，可能更符合血流動力學(xué)。其主要的缺點是需要雙聯(lián)抗血小板治療和對閉塞穿支血管的顧慮。目前有10多例采用多個血流導(dǎo)向裝置治療BBA報道，并無穿支血管閉塞導(dǎo)致臨床癥狀的報告。另一方面，雖然有報道[61]在術(shù)后1年復(fù)查時有超過25%的患者發(fā)生眼動脈影像學(xué)閉塞，但是無臨床癥狀，說明血流導(dǎo)向裝置在治療BBA方面是安全和有效的。 6 小結(jié)目前對BBA的病因、病理等方面知之甚少，不管采用哪種治療技術(shù)，BBA都比囊狀動脈瘤更易發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，而且BBA術(shù)后易再生長和再出血。血管內(nèi)治療與手術(shù)方法相比有較低的死亡率。多層血流導(dǎo)向裝置似乎是一種很有前途的方法。血管內(nèi)治療失敗后采用手術(shù)夾閉也是一個有效的手術(shù)方法。抗血小板治療仍然是顱內(nèi)支架血管內(nèi)治療方法的主要限制。BBA治療方法的選擇將取決于該中心神經(jīng)外科和神經(jīng)介入小組的經(jīng)驗，及時的進行治療以及密切的影像學(xué)隨訪對于病人預(yù)后非常重要。參考文獻（略）

一、腦積水概念和分類顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)的腦脊液異常積聚，使其一部分或全部異常擴大稱為腦積水。單純腦室擴大者稱為腦內(nèi)積水，單純顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔擴大者稱為腦外積水。腦積水不是一種單一的疾病改變，而是諸多病理原因引起的腦脊液循環(huán)障礙。腦積水是由腦脊液循環(huán)障礙(通道阻塞)，腦脊液吸收障礙，腦脊液分泌過多，腦實質(zhì)萎縮等原因造成。臨床中最常見的是梗阻性病因，如腦室系統(tǒng)不同部位(室問孔、導(dǎo)水管、正中孑L)的阻塞、腦室系統(tǒng)相鄰部位的占位病變壓迫和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。按流體動力學(xué)分為交通性和梗阻性腦積水；按時限進展分為先天性和后天性腦積水，急性和慢性腦積水，進行性和靜止性腦積水；按影像學(xué)分為單純性、繼發(fā)性和代償性腦積水；按病理生理分為高壓力性、正常壓力性、腦萎縮性腦積水；按年齡分為兒童和成人腦積水。二、腦積水的診斷1．臨床癥狀和體征：頭顱及前囟增大(嬰幼兒)，顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀和體征(頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫)，腦組織受壓引起進行性腦功能障礙表現(xiàn)(智能障礙、步行障礙、尿失禁)。2．腦室穿刺測壓：高于正常值(4,JD40～110 mm H：O，成人80一180 mm H，0)。成人正常壓力腦積水的腦室內(nèi)壓力在正常值范圍內(nèi)。臨床常以患者側(cè)臥位腰穿測蛛網(wǎng)膜下腔壓力代表腦室內(nèi)壓力，梗阻性腦積水嚴禁做腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺測壓。3．頭顱影像學(xué)檢查：(1)梗阻性腦積水。頭顱x線片為顱骨內(nèi)板可見指壓痕(慢性病例)。CT見腦室擴大，雙額角徑或顱內(nèi)徑(Evans指數(shù))>0．33是診斷腦積水的標(biāo)志性指標(biāo)；額角變銳<100。；顳角寬度>3 mm；腦室邊緣模糊，室旁低密度暈環(huán)；基底池，腦溝受壓／消失。MRI為矢狀位T1可顯示導(dǎo)水管梗阻，幕上腦室擴大；胼胝體變薄，向上拉伸；穹窿、大腦內(nèi)靜脈向下移位、第三腦室底疝入擴大的蝶鞍。他顯示腦脊液樣的指紋狀高信號向腦室外延伸到腦組織，間質(zhì)水腫在腦室角周圍明顯；腦室內(nèi)腦脊液形成湍流；導(dǎo)水管流空消失。增強T1顯示軟腦膜血管淤滯，類似于腦膜炎改變。心電門控相位對比MRI電影為在導(dǎo)水管中無明顯腦脊液流動。推薦影像學(xué)檢查：3DCISS序列可減少腦脊液流動偽影，更好顯示腦室輪廓及透明隔，心電門控相位對比MRI電影。(2)正常壓力腦積水。cT見腦室擴大伴額角變鈍。MRI有腦室擴大；額角顳角擴大不伴海馬萎縮；基底池、外側(cè)裂擴大，腦溝正常；部分病例在質(zhì)子密度像及常規(guī)自旋回波序列可消失導(dǎo)水管流空現(xiàn)象；腦脊液電影可消失腦脊液流速增加。推薦影像學(xué)檢查是心電門控相位對比MRI電影。(3)蛛網(wǎng)膜下腔增寬(腦外積水)。CT見雙側(cè)額部(前部半球間裂)蛛網(wǎng)膜下腔增寬I>5 mm；腦池增寬；輕度腦室擴大；增強cT顯示靜脈穿過蛛網(wǎng)膜下腔。MRI有蛛網(wǎng)膜下腔增寬伴穿行血管；在所有序列，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)為腦脊液信號；推薦影像學(xué)檢查：多普勒超聲顯示靜脈穿行蛛網(wǎng)膜下腔；MRI排除慢性硬膜下積液；增強CT或MRI排除基礎(chǔ)病因。4．其他特殊檢查：神經(jīng)電生理檢查，MRI的腦脊液動力學(xué)檢查等。三、腦積水的治療目的為預(yù)防或治療因顱內(nèi)壓增高或腦組織結(jié)構(gòu)的病理改變引起的神經(jīng)功能損傷，原則是解除病因和解決腦室擴大兼顧，綜合考慮患者的個體因素，采取個體化治療。1．手術(shù)適應(yīng)證：(1)新生兒和兒童腦積水為腦室擴大并有顱內(nèi)壓增高、腦功能損害的臨床表現(xiàn)。(2)無癥狀且腦室大小穩(wěn)定不再增大的兒童腦積水，要考慮兒童認知功能有無損害，積極手術(shù)治療對改善兒童神經(jīng)功能有明確益處。(3)顱內(nèi)出血后和腦脊液感染繼發(fā)腦積水，在血性腦脊液吸收后，有腦脊液感染者采用靜脈(腦室內(nèi)或鞘內(nèi)用藥要根據(jù)中國藥典和藥品說明書)用抗生素，待腦脊液感染控制后(接近或達到正常腦脊液指標(biāo))，可行分流術(shù)。(4)腫瘤伴發(fā)的腦積水，對伴有腦積水的第三和第四腦室內(nèi)腫瘤，如估計手術(shù)不能全部切除腫瘤，或不能解除梗阻因素，做術(shù)前腦室一腹腔分流術(shù)有助于腫瘤切除術(shù)后安全渡過圍手術(shù)危險期。(5)伴有神經(jīng)功能損害的正壓性腦積水。(6)腦外積水的處理原則是狹義的腦外積水見于1歲以內(nèi)的嬰幼兒，原因不明，表現(xiàn)為雙額蛛網(wǎng)膜下腔增寬，前囟張力正?；蜉p度飽滿。如無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，絕大多數(shù)患兒在l歲半以后積液消失，無需特殊治療。2．手術(shù)禁忌證：(1)顱內(nèi)出血急性期。(2)顱內(nèi)感染，有腦脊液感染或感染病灶。(3)頭皮、頸部、胸部、腹部皮膚有感染。(4)腹腔內(nèi)有感染。3．手術(shù)方式的選擇原則：(1)V—P分流術(shù)適合于大多數(shù)類型的腦積水。(2)L—P分流術(shù)適合于交通性腦積水和正壓性腦積水，有小腦扁桃體下疝的患者為禁忌證。(3)腦室一心房(V—A)分流術(shù)常用于不適合做V—P分流術(shù)者，如腹腔內(nèi)感染，有嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者為禁忌證。(4)第三腦室底造瘺術(shù)適合于非交通性和部分交通性腦積水患者。對嬰幼兒(尤其是<l歲的嬰兒)和嚴重腦室擴大的患者，由于成功率低和極易引起嚴重的硬膜下積液，選擇此類手術(shù)要謹慎。因腦室內(nèi)條件所限(如出血、感染、隔膜等)無法放入分流管的患者。(5)其他分流術(shù)方式包括透明隔造瘺術(shù)，托氏分流(腫瘤切除后做腦室一枕大池分流)四、分流術(shù)后的常見并發(fā)癥及處理措施在神經(jīng)外科疾病的治療中，分流手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率最高，主要有分流感染(包括顱內(nèi)或腹腔內(nèi)感染，切口或皮下感染)、分流管阻塞、分流管斷裂、顱內(nèi)或腹腔內(nèi)分流管異位、腦脊液過度引流(引起硬膜下血腫或積液，裂隙腦室綜合征)、腦脊液引流不足、顱內(nèi)出血、癲癇等。(1)感染：術(shù)后常見的有顱內(nèi)感染、切ISl感染、腹腔內(nèi)感染、分流管皮下通道感染等。一旦有感染，應(yīng)先拔出分流管，再進行抗感染治療，可行腦室外引流或腰穿持續(xù)引流，在有效控制感染后，重新做分流術(shù)。(2)過度引流：可表現(xiàn)為裂隙腦室綜合征、硬膜下積液或硬膜下血腫。在治療積液或血腫的同時，應(yīng)更換高一級壓力的分流泵(壓力固定型分流管)或調(diào)高壓力(可調(diào)壓型分流管)。(3)引流不足：患者臨床表現(xiàn)無明顯改善，腦室無縮小。首先檢測分流系統(tǒng)是否通暢，如果發(fā)現(xiàn)有阻塞，應(yīng)更換分流管。如果分流管通暢，應(yīng)調(diào)低設(shè)定壓力(可調(diào)壓型分流管)或更換低一級壓力的分流泵(壓力固定型分流管)。長期臥床可致引流不足，應(yīng)鼓勵患者半坐位或站立活動。(4)分流管阻塞：常見阻塞部位和原因為顱內(nèi)分流管位置不佳(如靠近脈絡(luò)叢、緊貼腦室壁)、分流泵內(nèi)紅細胞或腦組織積聚、腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜包繞分流管等。判定分流管阻塞的一般方法是按壓頭皮下分流泵儲液囊，能快速回彈說明分流管通暢，不能回彈或回彈緩慢說明分流管腦室端阻塞。分流管腹腔端阻塞的判定比較困難，可以做腹部B超判定有無腹腔內(nèi)包塊，有包塊提示大網(wǎng)膜包裹分流管。處理方法：做分流管調(diào)整術(shù)或更換分流管。(5)分流管斷裂：常見斷裂部位：分流管和泵連接處和皮下走行區(qū)。用手觸摸和行x線片檢查，可判定分流管斷裂部位?？捎酶骨荤R將滑入腹腔內(nèi)的分流管取出。(6)其他少見并發(fā)癥包括分流管進入腸道、膀胱、陰道、胸腔等，頭部分流管皮下積液(因硬膜切口過大和腦皮層薄)，分流管處皮膚破潰、感染，顱內(nèi)出血(分流管顱內(nèi)盲穿所致)，帕金森反應(yīng)(在正常壓力腦積水分流術(shù)后偶見，多巴胺藥物有效)。五、術(shù)后隨訪要在術(shù)后不同時間(術(shù)后24 h內(nèi)、術(shù)后2周、術(shù)后3、6、12個月)以及癥狀有變化、根據(jù)病情需要應(yīng)該做頭顱影像(CT或MRI)檢查。L—P分流應(yīng)行腰椎x線平片檢查，判斷腰大池段的位置。對分流術(shù)的療效評價是一個長期和綜合分析的過程，要結(jié)合患者腦積水的類型、手術(shù)方式、術(shù)后影像學(xué)、術(shù)后并發(fā)癥、臨床癥狀和體征、運動功能、認知功能、神經(jīng)電生理(如肌張力)、排尿功能、日常生活能力等諸多方面對患者進行術(shù)后短期療效和長期隨訪的評價。六、特發(fā)性正常壓力性腦積水1．概念：特發(fā)性正常壓力性腦積水(idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH)是以癡呆、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁為臨床三主征的綜合征，伴隨腦室擴大但腦脊液壓力正常，且無導(dǎo)致上述癥狀的疾患存在。2．臨床表現(xiàn)：(1)步態(tài)障礙，發(fā)生率為94．2％一100％。典型的三聯(lián)征為步幅小、抬腿困難和步距寬，走路緩慢且不穩(wěn)，有時會跌倒，尤其在起身站起或轉(zhuǎn)向時更明顯。引流一定量的腦脊液后，步態(tài)改善的特征性表現(xiàn)為步幅的增大及轉(zhuǎn)向時所需步數(shù)的減少，其他方面則無明顯改善。(2)認知功能障礙，發(fā)生率為69％一98％。輕度患者可有額葉相關(guān)功能如注意力、思維反應(yīng)速度、語言流利程度、執(zhí)行能力和記憶力的障礙。在記憶障礙方面，回憶記憶障礙要比識別記憶障礙相對嚴重。重度患者可表現(xiàn)為全部認知功能的障礙。少數(shù)者也可有行動笨拙及書寫困難的表現(xiàn)。分流術(shù)后言語記憶和思維反應(yīng)速度障礙的改善較明顯。(3)排尿功能障礙，發(fā)生率為54．0％一76．7％?；颊甙螂變?nèi)壓力測定時，顯示膀胱機能亢進。(4)其他臨床表現(xiàn)包括也可見上肢運動功能減退，表現(xiàn)為抓物上抬時因指尖抓力的減退而導(dǎo)致抓起動作緩慢。CSF引流測試可使上舉動作得到改善。其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有運動遲緩、運動技能減退、過伸強直、眉心反射、撅嘴反射、掌頦反射出現(xiàn)頻率較高。約88％的患者有精神癥狀，其中包括易疲勞、不耐心、情緒不穩(wěn)定、瞌睡、冷淡。3．輔助診斷方法：(1)CT和MRI檢查均可見腦室擴大，外側(cè)裂及腦溝的增大，是腦萎縮的表現(xiàn)，大腦凸面的腦溝和蛛網(wǎng)膜下腔變窄。一些患者可有腦萎縮存在，海馬萎縮和海馬旁溝增寬均較輕，這一特點有助于和阿爾茨海默病的鑒別。有研究發(fā)現(xiàn)：大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔變窄而外側(cè)裂增寬(在MRI的冠狀位像上更確切)，具有重要的價值。(2)CSF引流測試，該測試是通過腰穿引流一定量的CSF后觀察臨床癥狀有無改善的一種方法，也是診斷NPH的有效方法之一。每次引流CSF為30—50 ml，如果臨床癥狀呈進行性加重則有必要至少在1周后重復(fù)CSF引流測試，引流量可比首次多。對于CSF單次引流測試陰性的患者，可考慮進行CSF持續(xù)外引流測試，控制性引流量為500 ml／3 d。(3)CSF動力學(xué)測試(腦脊液容量負荷測試)，通過向蛛網(wǎng)膜下腔注射正常生理鹽水，可測定CSF流出阻力(outflow resistance，Ro)及CSF流出傳導(dǎo)力(outflow conductance，Cout)。但由于Ro值在不同單位測定，結(jié)果不是恒定的；而且Ro值和術(shù)后癥狀改善程度之間，還沒有相關(guān)性的研究結(jié)果；此外Ro和Cout測定，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)值。因此，此方法為非強制性測試方法。4．診斷分類和標(biāo)準(zhǔn)：典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)所見，是診斷iNPH的必備條件。將iNPH分為2個診斷級別為可能性(possible)和很可能性(probable)。(1)可能性iNPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)是起病年齡≥60歲，緩慢起病并逐漸加重，有時癥狀可波動性加重或緩解；臨床上有典型步態(tài)障礙、認知功能障礙和尿失禁三聯(lián)征表現(xiàn)中的至少2種癥狀；頭顱cT或(和)MRI檢查顯示腦室增大(Evans指數(shù)>0．3)，并且無其他引起腦室增大的病因存在，腦室周圍可有／無低密度(CT掃描上)或高信號(MRI的眨加權(quán)像上)征象，大腦凸面腦溝變窄；腰穿(側(cè)臥位)或腦室內(nèi)ICP監(jiān)測證實ICP≤200 mm H：0，CSF常規(guī)和生化檢查正常；臨床、影像學(xué)和生化學(xué)檢查排除可能引起上述臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)和非神經(jīng)系統(tǒng)疾患存在；有時可能同時伴有帕金森病、阿爾茨海默病和缺血性腦血管病存在；既往無可能引起腦室增大的自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)出血(包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、各種類型的顱內(nèi)血腫)、腦膜炎、顱腦手術(shù)病史，無先天性腦積水病史。(2)很可能性iNPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合術(shù)前可能性iNPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者：CSF引流測試后癥狀改善；CSF持續(xù)引流測試后癥狀改善；診斷性脫水治療后癥狀改善；Ro測定或ICP監(jiān)測異常。5．手術(shù)治療：(1)常用分流手術(shù)方法有腦室一腹腔分流術(shù)(V—P)、腦室一心房分流術(shù)(V—A)和腰池一腹腔分流術(shù)(L—P)。V—P分流是最常用方法，療效肯定。L—P分流術(shù)近幾年逐漸受到重視，建議多做L—P分流術(shù)。(2)分流管裝置的選擇，采用可調(diào)壓分流管治療的療效可能更好，因為可以術(shù)后在體外根據(jù)患者的狀態(tài)來逐步調(diào)節(jié)設(shè)定的壓力，解決分流不足或過度分流的問題，一般是先設(shè)定一個稍高的壓力，然后根據(jù)臨床癥狀漸漸將壓力調(diào)低。如果使用固定壓力分流管，建議使用中壓型(50～1 10 mm H：0)分流管(建議用抗虹吸型)。(3)部分患者可做第三腦室底造瘺術(shù)，但不建議首選此方法。七、附錄t．常用分流手術(shù)的技術(shù)要點：(1)V—P分流手術(shù)技術(shù)要點：目前最常用的是腦室一腹腔分流術(shù)，常用的腦室端穿刺點是枕角、額角和三角區(qū)。我們以腦室(枕角和額角)一腹腔分流術(shù)為例，說明手術(shù)的基本要點和手術(shù)順序。體位：頭部切口一頸部一胸部一腹部切口要在一條直線上，患者平臥位，頭偏向?qū)?cè)，頸下墊襯軟布卷使頸部平直。這樣做便于皮下通條的通過。頭皮切口：枕角切口：橫竇上6 cm，旁開中線3(3111，做垂直于分流管走行的小切口2 cm。額角切口：冠狀縫前3 cm，旁開中線3 cm。在頭皮切口端，用彎頭組織鉗沿皮下通條的下方擴大皮下空腔，用于放置分流泵。皮下浸潤：用20～40 lIll利多卡因局麻藥加入200 ml生理鹽水中做皮下浸潤，目的有兩個，第一利于皮下通條在脂肪層或結(jié)締組織層通過，第二減輕通條穿過皮下造成的疼痛反應(yīng)。腦室穿刺點和穿刺方向：枕角穿刺方向：從枕部骨孔向同側(cè)眉弓中點上2 cm點的方向穿刺，深度約11 cm。額角穿刺方向：向雙耳連線方向垂直進入，深度約5 cm。分流管的頭端位于側(cè)腦室的額角內(nèi)。切開硬膜的長度不能太大，2～3 mill即可，以防止腦脊液從擴大的間隙順分流管和皮下隧道流出。腹部操作：上腹旁中線橫切口(成人可以縱切口)約3 cm，分層切開皮下脂肪層、腹直肌前鞘和分開腹肌，腹直肌后鞘切一個小口，找到腹膜切2 mm小口，放人分流管的腹腔端，放入的長度40～60 cm。腹腔端的分流管不能固定在腹壁上，這樣有利于病兒身高增長時分流管逐漸外滑。在手術(shù)中，一旦打開分流管的外包裝，一定要將分流管浸泡在含有抗生素的生理鹽水中，以與空氣隔絕。(2)第三腦室底造瘺術(shù)(神經(jīng)內(nèi)鏡)要點，需由有實際操作經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師來做此手術(shù)。頭皮切口：冠狀縫前2 cm，旁開中線3 em。行顱骨鉆孔，腦針常規(guī)側(cè)腦室穿刺成功后置入神經(jīng)內(nèi)鏡，經(jīng)室間孔進入第三腦室，使用球囊、微型鉗等方法在雙乳頭體前方與漏斗隱窩問無血管區(qū)進行造瘺。關(guān)鍵點是要將第三腦室底壁和基底池的蛛網(wǎng)膜全部打通，同時造瘺口要大于0．5 cm。常見并發(fā)癥有：下丘腦損傷、一過性動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹、不能控制的出血、心跳驟停、基底動脈動脈瘤。(3)L—P分流手術(shù)技術(shù)要點，術(shù)前應(yīng)做頸椎MRI檢查，確定有無小腦扁桃體下疝；行腰穿，判斷腰大池置管的難易程度、蛛網(wǎng)膜下腔是否通暢，同時行CSF引流測試，并行CSF常規(guī)和生化檢查?；颊邆?cè)臥位，右利手術(shù)者宜將患者左側(cè)臥位。屈頸，背部垂直于手術(shù)床，位于下方的下肢屈曲，上方的下肢自然伸直。腰大池置管：取背部中線上L3～。、L4，，或L：～，椎間隙為穿刺點。首先，穿刺點局部切開約5 mill。用專用的穿刺針斜面向頭端垂直于背部刺人，有突破感后，拔出針芯，見有腦脊液流出后，將專用分流管腰大池段經(jīng)穿刺針向頭端置人腰大池，置入長度以不觸及脊髓圓錐為限。拔除穿刺針。將分流管經(jīng)皮下隧道引至髂嵴上方切口。腹部操作，取經(jīng)外下腹(McBurney點或反McBurney點)的斜行經(jīng)皮紋切El。其余操作同腦室一腹腔分流。腹腔段經(jīng)皮下隧道亦引至髂嵴上方切口。分流泵的位置與連接，腰大池段直徑小，經(jīng)轉(zhuǎn)接管與分流泵近端連接(注意泵的方向)，再將腹腔段與分流泵遠端連接。注意將分流泵水平置于髂前上棘上方的皮下淺層。不要深埋于皮下脂肪中，以避免體外調(diào)壓困難。2．分流裝置(分流管系統(tǒng))：(1)分流管的種類有兩大類型，腦室一腹腔(V—P)分流管系統(tǒng)和腰蛛網(wǎng)膜下腔一腹腔(L—P)分流管系統(tǒng)。術(shù)者在實施分流術(shù)前，必須認真閱讀所要使用的分流管的產(chǎn)品說明書，嚴格按照產(chǎn)品說明書的要求(適應(yīng)證、禁忌證、注意事項等)來選用分流管。例如：分流管的壓力類型(低壓、中壓、高壓，固定壓力分流管或體外可調(diào)壓分流管)、是否抗虹吸、閥門是單向還是雙向、分流管長度、分流管／泵連接方法、可調(diào)壓分流管抗外界磁力的強度、是成人管還是兒童管、是V—P分流管還是L—P分流管等。壓力固定型分流管：分流管的壓力閾值由分流泵內(nèi)部結(jié)構(gòu)所決定，不同品牌的分流泵的結(jié)構(gòu)有區(qū)別，其壓力在產(chǎn)品成形時已經(jīng)由生產(chǎn)廠家所標(biāo)定，不能更改。一般分為低壓(5—50 mm H20)、中壓(51～110 mm H：0)和高壓(111—180 mm H，0)。其壓力值的臨床意義在于：將此分流管植入腦室后，可以將腦室內(nèi)壓力調(diào)節(jié)到分流管所標(biāo)定的數(shù)值范圍內(nèi)，與植入前腦室內(nèi)的壓力無關(guān)(超出分流系統(tǒng)閾值的壓力將通過使CSF引人腦外其他體腔而獲得穩(wěn)定，即腦室壓力維持在分流系統(tǒng)閾值范圍內(nèi))。使用中壓型分流管后，患者腦室內(nèi)壓力相當(dāng)于正常兒童腦室內(nèi)壓力；使用高壓型分流管后，患者腦室內(nèi)壓力相當(dāng)于正常成人腦室內(nèi)壓力。體外可調(diào)壓型分流管：分流泵內(nèi)部的調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)分成不同的梯度，用調(diào)節(jié)器在體外可以將其調(diào)節(jié)到臨床所需要的腦室內(nèi)壓力范圍。不同產(chǎn)品分流管(泵)的可調(diào)節(jié)梯度檔不一樣，一般從0—200 lTlmH：0分為5～20個檔位(表1)。在分流手術(shù)結(jié)束后，一定要先調(diào)節(jié)到較高檔位，術(shù)后數(shù)天至數(shù)月內(nèi)，根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，逐步調(diào)整檔位，以此逐步降低腦室內(nèi)壓力，預(yù)防過度引流。L—P分流管，由于在人正常站立位時，L—P分流泵是橫置位，而V—P分流泵是垂直位。因此，L～P分流管與V—P分流管的不同點在于分流泵內(nèi)部閥結(jié)構(gòu)不同。此兩類分流管盡可能不要混用。兒童型分流管：因為兒童頭皮薄，故其分流泵外形較成人型要細小，但其壓力與成人型分流管相同。抗虹吸型分流管，當(dāng)人體站立時，在分流管的腦室開口與腹腔開1：1之間會產(chǎn)生靜水壓(即虹吸)。在分流泵內(nèi)有特殊閥裝置，可以抵消此靜水壓力，即抗虹吸作用。因此，如無特殊原因，腦室內(nèi)原則上應(yīng)該使用抗虹吸分流管。(2)選擇分流管的一般原則，綜合考慮年齡(正常小兒隨年齡增長，顱內(nèi)壓力逐漸增高)、腦室大小、病理類型等因素；只要患者能夠站立，要選擇抗虹吸分流管，對于可能長期臥床的患者，要選擇低壓或中壓分流管；學(xué)齡前的病兒，選擇中壓或高壓抗虹吸管；10歲以上或有室旁水腫的患者，選擇高壓抗虹吸管(慎用中壓抗虹吸管)；對腦室極度擴大、皮層薄的患者(包括嬰幼兒)，用高壓抗虹吸管或體外可調(diào)壓型分流管；正壓性腦積水，可考慮用中壓抗虹吸管；推薦使用體外可調(diào)壓型分流管，以減少分流術(shù)后并發(fā)癥；對于需要做L～P分流術(shù)，要使用專用的L—P分流裝置(管)。表I 3種可調(diào)壓分流管的主要性能注：本專家共識僅供臨床醫(yī)師在診治過程中參考，不具備法律功效，共識中觀點也需要隨著診治技術(shù)的進步不斷完善，同時共識不排斥尚未列入共識內(nèi)的個體化成功的診治經(jīng)驗。志謝：對貝朗公司和強生公司在制定本共識過程中給予的大力支持表示感謝中國腦積水規(guī)范化治療專家組名單(按姓氏拼音排序)鮑南(上海兒童醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科)陳國強(清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科)陳謙學(xué)(湖北省人民醫(yī)院神經(jīng)外科)更·黨木仁加甫(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科)竇長武(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科)賀曉生(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科)梁玉敏(上海交通大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)外科)魯曉杰(無錫市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科)毛穎(復(fù)旦大學(xué)附屬上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科)石祥恩(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科)孫濤(寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科)王貴懷(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科)王漢東(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科)王茂德(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科)肖慶(清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科)游潮(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科)于炎冰(北京中日友好醫(yī)院神經(jīng)外科)余新光(解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科)岳樹源(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科)詹仁雅(浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科)詹升全(廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科)張賽(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科)張亞卓(北京市神經(jīng)外科研究所)張玉琪(清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科)執(zhí)筆：張玉琪