上饒市中醫(yī)院

明代杜士燮有這樣兩句話:持鑒以索貌者不能得其腠理,而按方以索病者不能神其變通某老說:‘我身患下頜關(guān)節(jié)痛一疾,已延十載,疊治未瘥,祈求諸老,孰以高診?’沉默片刻,陳老說:‘在下不才,班門弄斧,愿以一試’。即開‘桂枝芍藥知母湯’原方。與會(huì)期間,某老連進(jìn)三劑,竟痛止病除,諸老稱贊不已。以后余用此方治療下頜關(guān)節(jié)痛,屢治屢驗(yàn),本例仍用此方,以期必效。 1976年在湖北省潛江縣，治一朱姓患者，男，50歲，因病退休在家，患病已兩載，百般治療無效。其所患之病，為頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如在云霧之中。且兩目懶睜，兩手發(fā)顫，不能握筆寫字，頗以為苦。切其脈弦而軟，視其舌肥大異常，苔呈白滑，而根部略膩。辨證：此證為澤瀉湯的冒眩證。因心下有支飲，則心陽被遏，不能上喣于頭，故見頭冒目眩；正虛有飲，陽不充于筋脈，則兩手發(fā)顫，陽氣被遏，飲邪上冒，所以精神不振，懶于睜眼。至于舌大脈弦無非是支飲之象。治法：滲利飲邪，兼崇脾氣。方藥：澤瀉24克、白術(shù)12克?；颊叻幒蟮那闆r，說來亦耐人尋味。他服第一煎，因未見任何反應(yīng)，乃語其家屬曰：此方藥僅兩味，吾早已慮其無效，今果然矣。孰料第二煎服后，覆杯未久，頓覺周身與前胸后背漐漐汗出，以手拭汗而有粘感此時(shí)身體變爽，如王某，女，50歲。近半年來感覺周身不適，心中煩亂，遇事情緒易激動(dòng)，常多愁善感，悲慟欲哭。胸悶心悸氣短，嘔惡不食，頭面烘熱而燥，口干喜飲，失眠失夢(mèng)，顏面潮紅，但頭汗出。月經(jīng)周期不定，時(shí)有時(shí)無。某醫(yī)院診斷為“更年期綜合癥”，服“更年康”及維生素等藥物，未見效果。舌苔薄白，脈來滑大，按之則軟。劉老辨為婦女50歲乳中虛，陽明之氣陰下足，虛熱內(nèi)擾之證，治宜養(yǎng)陰益氣，清熱除煩，疏竹皮大丸加減：白薇1Og，生石膏3Og，玉竹20g，丹皮1Og，竹茹30g，炙甘草10g，桂枝6g，大棗5枚。服藥5劑，自覺周身輕松，煩亂嘔逆減輕，又續(xù)服7劑，其病已去大半，情緒安寧，睡眠轉(zhuǎn)佳，病有向愈之勢(shì)。守方化裁，共服20余劑而病瘳患者一手指其腹曰：我無病可講，就是夜晚腹脹，氣聚于腹，不噫不出，憋人欲死。問其治療，則稱中、西藥服之無算，皆無效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數(shù)，則夜晚腹脹必然加劇。小便短少右脅作痛，控引肩背痠楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。劉老曰：仲景謂“太陰之為病，腹?jié)M，食不下，自利益甚”。故凡下利腹?jié)M不渴者，屬太陰也。陰寒盛于夜晚，所以夜晚則發(fā)作。脈緩屬太陰，而脈弦又屬肝膽。膽脈行于兩側(cè)，故見脅痛控肩背也。然太陰病之腹?jié)M，臨床不鮮見之，而如此證之嚴(yán)重，得非肝膽氣機(jī)疏泄不利，六腑升降失司所致歟?劉老審證嚴(yán)密，瞻前顧后，肝脾并治，選用《傷寒論》的“柴胡桂枝干姜湯”。 柴胡16克，桂枝1O克，干姜12克，牡蠣30克(先煎)，花粉10克，黃芩4克，炙甘草1O克。

不久前，在外科門診遇到一位患糖尿病的老病友，見他愁眉不展就詢問原因。原來他做了一個(gè)外科手術(shù)，術(shù)后其它情況尚好，血糖也穩(wěn)定，只是引流口的創(chuàng)面一直不能收斂愈合，在門診已換藥二十余天，同時(shí)按照醫(yī)生交待加強(qiáng)營養(yǎng)，但依然不見明顯好轉(zhuǎn)。天氣炎熱，他正為時(shí)間長了創(chuàng)面不斂會(huì)感染而擔(dān)擾。聽完敘述，筆者建議他不妨用中醫(yī)治療，并找出名中醫(yī)何紹奇在《讀書析疑與臨證得失》書中記錄的中醫(yī)治療創(chuàng)口不斂醫(yī)案給他看?；颊咭姾?，決定試一試，查其傷口，色淡紅腫不顯，審其舌脈，舌淡苔薄，脈弱，考慮其為糖尿病患者，處方：炙、生黃芪各30g 玉米須15 g 蒼術(shù)10 g 淮山25 g 當(dāng)歸10 g 葛根15 g 陳皮6 g 天花粉15 g 生、炙甘草各6 g。五日后患者欣喜告之，創(chuàng)面已基本愈合，連說想不到中醫(yī)治療外科病還有如此好的效果。 中醫(yī)認(rèn)為創(chuàng)口不斂，肉芽生長遲緩歸于氣血不足。名中醫(yī)何紹奇曾撰文介紹以大量黃芪為主藥治愈十余例此類病人。黃芪，味甘性溫平，為益衛(wèi)氣扶衛(wèi)陽之要藥。《內(nèi)經(jīng)》謂：衛(wèi)氣者，所以溫分肉，而充皮膚，肥腠理而司開闔。藥癥合拍，驗(yàn)之臨床，確有佳效。外科大夫如果遇到創(chuàng)口不斂的病人，可以借助中醫(yī)。

舌象是中醫(yī)望診中的主要部分，也是中醫(yī)辨證論治的一個(gè)重要依據(jù)。臨證時(shí)，舌證相符，辨證論治準(zhǔn)確性就大；但臨床上“證”“舌”不一致的情況也不少，多見于久病患者或疑難病例，這時(shí)醫(yī)者必須全面考慮，辨析真?zhèn)?，排除主觀臆斷，抓住主要矛盾，原則是“舍舌從證”；因?yàn)樯嘞笫芨蓴_的客觀因素較多，尤其是長期服用藥物的舌象變化更大，以上病例即是一個(gè)例證。在“證”“舌”辨證發(fā)生矛盾時(shí)，應(yīng)該是因時(shí)，因人、因病制宜，不能拘泥于書本，束縛自己的思維和辨證靈活性。這是臨床提高療效的重要方法?；颊咧苣常?，66歲，胃痛十余年，進(jìn)食即脹，不敢多食，曾多次胃鏡檢查示“淺表性胃炎”，迭進(jìn)中西藥物不見療效?？淘\：舌鮮紅少苔，脈微弦。脾胃病應(yīng)重舌象，此例患者舌鮮紅少苔，據(jù)舌象常理應(yīng)以滋養(yǎng)胃陰涼藥為主，而患者反映前醫(yī)處方如多用涼藥則癥加劇，且平時(shí)畏生、冷之品，此病例舌象與主證不符，故擬方時(shí)抓主證舍舌象，治以溫胃健脾、行氣止痛，處方：高良姜10g 制香附10g 茯苓10g 黨參15g 當(dāng)歸10g蒼白術(shù)各10g 淮山藥30g 丹參10g 炒二芽各15g 陳皮6g 神曲10g 甘草6g同時(shí)囑患者注意養(yǎng)成良好的細(xì)嚼慢咽的飲食習(xí)慣。五日后復(fù)診，患者癥狀明顯改善，舌鮮紅，較前有薄苔出現(xiàn)，效不更方，按前方略事加減，十五劑后諸癥消失，隨訪半年未發(fā)。另需強(qiáng)調(diào)的是“舍舌從證”并非辨證用藥時(shí)完全不顧舌象，從上例可以看出溫胃選用了溫而不燥的高良姜、香附；同時(shí)重用補(bǔ)脾益陰的山藥應(yīng)都是據(jù)舌象而出的。