普外科

大隱靜脈曲張是生活中的常見疾病，是靜脈曲張的一種。 引起大隱靜脈曲張的原因是遺傳。長期站立工作，特別是重體力勞動，是該病的誘因。大隱靜脈曲張發(fā)病機(jī)理是大隱靜脈瓣膜處瘤樣擴(kuò)張，使下肢淺靜脈與深靜脈匯合處的瓣膜失去“單向閥門”的作用，下肢血液回流障礙，靜脈血液倒流，大隱靜脈瘀血，使靜脈迂曲、擴(kuò)張。大隱靜脈曲張早期表現(xiàn)為下肢淺靜脈呈蚯蚓狀淤曲擴(kuò)張，站立時患者酸張不適和疼痛，行走或平臥位時消失。病程進(jìn)展到后期，下肢皮膚因血液循環(huán)不暢而發(fā)生營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)，甚至濕疹和潰瘍形成。尤其是足背、踝部、小腿下段，嚴(yán)重時或外傷后皮膚潰爛，經(jīng)久不愈，俗稱“老爛腳”。 大隱靜脈曲張的癥狀 早期的癥狀是：長時間站立后，腿酸脹不適，容易疲勞、乏力；一般來說早晨起床時癥狀較輕，工作忙碌一天后，晚上癥狀加重；有的患者在足踝內(nèi)側(cè)會有麻木和輕度的疼痛感；雙小腿有類似蚯蚓狀藍(lán)色的曲張靜脈團(tuán)塊。 后期的癥狀是：雙腿長時間站立后酸脹很重，甚至影響工作；雙小腿布滿曲張靜脈團(tuán)；出現(xiàn)足踝的濕疹、潰瘍，由于靜脈曲張發(fā)展到中晚期出現(xiàn)足踝部的潰瘍。 大隱靜脈曲張的治療 第一 手術(shù)療法，它適應(yīng)于輕而局限的靜脈曲張，而且沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，深靜脈通暢良好的患者； 第二硬化療法，它也是適應(yīng)于輕而局限，而且深靜脈通暢良好，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥的靜脈曲張，但手術(shù)和硬化都是一種破壞性治療； 第三是“溶栓通脈”療法，該療法主要是采用口服純中藥來治療大隱靜脈曲張，使用疏通經(jīng)絡(luò)的藥物改變血管內(nèi)壁的彈性，快速修復(fù)受損的瓣膜，使突起的團(tuán)狀、條索狀血管團(tuán)逐漸縮小、平滑。通過調(diào)整機(jī)體功能，消除血栓形成的因素，防止產(chǎn)生新的血栓，這樣，患肢血管就可以進(jìn)行正常的代謝，從而使疾病消除。

泡腳的危害 熱水泡腳，是很多人的養(yǎng)生理念。泡腳能活血化瘀，是最普遍的說法。 先談?wù)勅梭w下肢的血管知識。下肢的動脈富含營養(yǎng)和氧份，從心臟出發(fā)，下達(dá)腿腳。經(jīng)過毛細(xì)血管交換，代謝產(chǎn)物（垃圾）通過靜脈血液回流到心臟。承擔(dān)動脈血和靜脈血的，分別是人體的兩種血管：動脈，靜脈。 血管在腿上的分布猶如網(wǎng)絡(luò)樹枝，遍布肌肉、皮膚。如果動脈擴(kuò)張，有營養(yǎng)的動脈血流量就增加。如果靜脈擴(kuò)張，攜帶垃圾的靜脈血就瘀滯。 泡腳的時候，局部溫度增加，會導(dǎo)致動脈擴(kuò)張，尤其是皮膚血管。因此，活血化瘀的說法大致來源于此。熱水泡后，皮膚會有舒適涼爽的感覺，這是因為毛孔擴(kuò)張散熱所致。鑒于此，和多人喜歡泡腳，包括我自己和家人。 不幸的是，對于血管疾病患者，泡腳往往帶來的卻是病情加重或惡化，甚至災(zāi)難。在我的血管門診，常常會遇到這些痛苦不堪的患者。 不怪患者和家屬。因為下肢血管病人往往感覺下肢冷，自然就想到熱水泡腳。那結(jié)果為什么事與愿違呢？ 靜脈曲張、靜脈血栓 熱水泡腳時，下肢動脈擴(kuò)張，尤其是皮膚充血。更多的動脈血液進(jìn)入下肢。而靜脈的回流能力并不會因此增加。因此，熱水泡腳對于本來回流不暢或阻塞的靜脈病患者來講，是火上添油，加重血液淤積。同時可以導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂，形成皮膚上的出血點，時間久了就形成了色素沉著，小腿顏色變黑。 靜脈血栓病人如果在服用抗凝藥物，則出血情況會更嚴(yán)重。因此，熱水泡腳對于靜脈曲張和靜脈血栓病人來講，有百害而無一利。 動脈閉塞癥 下肢動脈閉塞的表現(xiàn)是下肢缺血。熱水泡腳，并不能擴(kuò)張閉塞的血管。當(dāng)然，通暢動脈的擴(kuò)張只是增加了正常組織的血流，而缺血組織可能因為“盜血”現(xiàn)象，更加缺血。這也可以解釋為什么動脈閉塞的患者，原則上不選擇擴(kuò)血管藥物，而是選擇抗凝或抗血小板藥物。 另外醫(yī)學(xué)上的研究已經(jīng)定論：周圍溫度的升高，可以增加在、組織的耗氧量，加重缺血。同理，即使是冰涼的缺血腿，也必須禁止使用紅外線熱療。 糖尿病足 糖尿病足分為三類：神經(jīng)病變型、缺血型和混合型。神經(jīng)病變型的部分患者，可以表現(xiàn)為腿足感覺奇冷，怕冷。因此，熱水泡腳很容易成為選擇。 悲劇在于：神經(jīng)病變一旦存在，患者對痛覺、水溫的感覺反饋機(jī)制失靈。因此患者往往會不斷加熱水，以致嚴(yán)重燙傷也渾然不知。缺血型糖尿病足則與動脈閉塞癥相似。 因此，下肢動脈閉塞癥和糖尿病足，高溫泡腳可以導(dǎo)致截肢！ 知道了這個道理。建議大家在泡腳前，應(yīng)該明確是否有上述血管疾病。如果沒有，才可以放心享受。

甲狀腺癌起源于濾泡細(xì)胞，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma.PTC)是其最常見的類型，PTC的發(fā)生與絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路密切相關(guān)。MAPK信號通路包括：ERK(p42／p44MAPK)、SAPK／JNK、p38MAPK及ERK5。這些通路通過調(diào)節(jié)多種不同的基因和其他輔助調(diào)節(jié)基因啟動子的主要調(diào)節(jié)元件，調(diào)控細(xì)胞生長、發(fā)育和細(xì)胞間的功能同步等多種生理及病理過程，通路異常激活時可致腫瘤發(fā)生[1]。 近年來研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的發(fā)生包含了一系列高發(fā)的遺傳學(xué)事件;ret基因重排與甲狀腺乳頭狀癌密切相關(guān)；抑癌基因p53的失活與甲狀腺癌有關(guān)；erbB-2基因突變亦可在甲狀腺癌中檢測到，但其在甲狀腺癌中的作用還不十分明了。新近研究又發(fā)現(xiàn)了一個重要的基因突變—BRAFV600ET突變。該突變最初是在Davies等[2]的惡性黑色素瘤的研究中被發(fā)現(xiàn)。BRAF基因為RAF家族成員，位于7號染色體，含18個外顯子，是Ret和Ras的下游信號分子，是編碼B型有絲分裂原激活的蛋白激酶依賴性激酶的激酶。現(xiàn)已被普遍認(rèn)同的是，BRAF基因第15位外顯子上的T1799A(曾被認(rèn)為是T1796A)位突變導(dǎo)致BRAF中的纈氨酸(V)被谷氨酸(E)替代(V600E)，進(jìn)而持續(xù)激活BRAF激酶，造成MAPK通路持續(xù)活化，細(xì)胞無限制分裂、增殖，進(jìn)而形成腫瘤[3]。Fukushima等[4]分析了100例甲狀腺癌的BRAF基因和ras基因發(fā)現(xiàn)，BRAF基因的突變僅在PTC中表達(dá)，陽性率為53％(76例PTC中有40例表達(dá))，而且僅發(fā)現(xiàn)了V600E突變。Namba等[5]在6種甲狀腺癌細(xì)胞系中的研究發(fā)現(xiàn)，BRAF基因突變率為24．6％，其中PTC細(xì)胞系突變率最高(170份樣本中有49份發(fā)生突變，占28．8％)。Xu等[6]用等位基因突變特異性PCR技術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)，甲狀腺PTC中38％發(fā)生BRAF基因突變，而濾泡狀腺癌和單純性甲狀腺腫則無此突變。在分化良好的間變性甲狀腺癌中突變的發(fā)生率也較高[7]。但在兒童PTC中這種突變的發(fā)生率卻較低[8]。之后國外多項研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌中可檢測到BRAF基因第15外顯子--1 796位點T／A轉(zhuǎn)換，且突變率可高達(dá)40％左右。國內(nèi)鮮有報道。 最近有研究表明，BRAFV600ET突變在PTC占39．5％(17／43)，在非PTC和正常甲狀腺組織中未見表達(dá)。進(jìn)一步研究表明，BRAFV600ET的表達(dá)與甲狀腺外侵犯(P<0．05)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)(P<0．05)，與性別、診斷時年齡、腫瘤的大小、轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)近關(guān)系不明確[9]。Kebebew等[10]研究發(fā)現(xiàn)，BRAF基因突變更多見于經(jīng)典型PTC 51．0％，高于濾泡變異型PTC 24．1％和濾泡型PTC 1．4％(P<0．000 1)。對中位數(shù)隨訪時間6年經(jīng)典乳頭狀甲狀腺癌患者，采用多變量分析標(biāo)化混雜因素后發(fā)現(xiàn)，BRAFV600ET突變與高齡(P=0．038 1)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0．032 3)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(P=0．045)、高TNM分期(P=0．038 9)相關(guān)。提示BRAFV600ET在經(jīng)典型PTC中確與侵犯表型相關(guān)，BRAF T1799A影響腫瘤的生長方式，使PTC腫瘤腺體外浸潤生長發(fā)生率高，進(jìn)而影響PTC患者臨床預(yù)后。這對于PTC患者的診斷和治療具有重要意義。 術(shù)前診斷應(yīng)用：在PTC患者中術(shù)前行細(xì)針穿刺活檢留取組織標(biāo)本，檢測其BRAF突變。結(jié)果表明，BRAF突變陽性者與陰性者對照發(fā)現(xiàn)BRAF突變表達(dá)的PTC易發(fā)生腺外擴(kuò)散(23％：11％，P=0．02)、包膜侵犯(29％：16％，P=0．045)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(38％：8％，P=O．02)。中位隨訪3年(6個月至10年)發(fā)現(xiàn)，BRAF突變表達(dá)的PTC患者復(fù)發(fā)率高(36％：12％，P=0．02，0R 4.16，95％ CI：1.70—10.71)。術(shù)前行細(xì)針穿刺活檢檢測BRAF突變，為提示PTC患者的高危狀態(tài)提供了有力的支持，可以更好地指導(dǎo)臨床手術(shù)切除范圍[11]。有研究證實，結(jié)合細(xì)針穿刺活檢檢測BRAF T1799A可作為術(shù)前病理和術(shù)后病理的診斷指標(biāo)[12]。 治療應(yīng)用：在BRAFV600ET陽性的PTC中抑制BRAF表達(dá)可能是一種有效的治療[13]。PTC特異基因的確立，可為其治療提供有效的靶點[14]。多項研究揭示PTC的BRAFV600ET基因突變與甲狀腺過氧化酶和Na+／I一同向轉(zhuǎn)運體基因的低表達(dá)有關(guān)[15]。對BRAFV600ET突變基因型PTC病例術(shù)后行131I內(nèi)放射性輔助治療可能無效。對此類的晚期病例需要探尋新的治療方法。BRAF變異在PTC中的發(fā)生率很高，從理論上來說選擇特異性的BRAF抑制劑可以有效地治療PTC。Bay43-9006是一種多重激酶抑制劑，可以抑制下游區(qū)RAF激酶和上游區(qū)受體酪氨酸激酶(血小板源生長因子受體和血管內(nèi)皮生長因子受體)，也可抑制FLT3、Ret、c-Kit及P38a(MAPK家族的一員)的磷酸化作用。Salvator等[16]通過實驗研究證實，在ARO和FRO細(xì)胞株Bay43—9006確可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長(P<0.0001)。最近有研究證實Bay43—9006可以在Bon和INS一1細(xì)胞中抑制MAPK ERKl／2其上游MEKl／2的磷酸化，進(jìn)一步抑制Rapl-B-Raf信號通路，從而抑制神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生[17]。