骨科

肩鎖關節(jié)脫位在上肢外傷中發(fā)生率并不低，占到了肩關節(jié)外傷的約12%，通常由肩部直接外傷導致。臨床上治療肩鎖關節(jié)脫位具有明顯區(qū)別，傳統(tǒng)骨科習慣將損傷分為3型，既tossy分型，由肩鎖關節(jié)移位程度區(qū)分一般認為Ⅰ型可以保守，Ⅱ、Ⅲ型需要手術。然而這種分型無法確認損傷機制，且分型也不夠全面，對治療的指導主觀性很強，rockwood提出改進，目前運動醫(yī)學界廣泛使用此分型指導治療。根據(jù)多數(shù)學者的研究，rockwoodⅠ、Ⅱ型一般保守治療，Ⅳ～Ⅵ型需要手術治療，爭議之處在于Ⅲ型，盡管對Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位的最佳治療尚無定論，但目前多數(shù)學者認為對具有以下特點的Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位患者應積極手術治療：對肩鎖關節(jié)功能要求比較高的年輕患者、運動員；重體力勞動或日常工作中經(jīng)常需要肩關節(jié)外展和屈曲90°左右的患者；鎖骨外側端突出的瘦弱患者。目前臨床上針對肩鎖關節(jié)脫位的主要手術方法包括肩鎖固定、喙鎖固定、韌帶重建、關節(jié)鏡技術等，然而臨床上，幾乎所有的骨科醫(yī)生都在使用鎖骨鉤鋼板固定，其特點是固定牢固，可以同時聯(lián)合喙鎖間固定或韌帶重建，缺點是“鉤”結構干擾肩峰下，可導致肩峰下撞擊、滑囊炎、肩袖損傷、肩峰骨溶解，應力集中導致斷裂，切口大、感染等，需要二次手術取出等。針對肩鎖關節(jié)脫位、鎖骨遠端骨折，ACTightrope?作為專用內(nèi)固定物，通過固定喙鎖，使肩鎖關節(jié)穩(wěn)定，對于急性肩鎖關節(jié)脫位效果突出，手術可以選擇切開手術或關節(jié)鏡引導下手術，盡管文獻報道手術療效沒有明顯差異，但是，筆者認為，會關節(jié)鏡微創(chuàng)手術的，肯定不會切開手術。目前，我院已經(jīng)常規(guī)開展肩鎖關節(jié)脫位（急性損傷、陳舊損傷、再脫位、保守治療后失效等）的微創(chuàng)關節(jié)鏡治療，根據(jù)患者的特點，規(guī)范化、標準化選擇手術方案?，F(xiàn)介紹一例標準化治療的病例?；颊?2歲男性，鋼管砸傷致右肩疼痛活動受限12天，經(jīng)核磁、CT、負重位雙肩正位，診斷為右側肩鎖關節(jié)脫位，RockwoodⅢB型，確認損傷類型后，確認手術方式：肩關節(jié)鏡引導下tightrope固定喙鎖，視情況酌情肩鎖關節(jié)囊修復。關節(jié)鏡引導下解剖喙突基底，穿過引導線鎖骨端小切口，剝離到鎖骨表面，保證固定物可以貼合，引入tightrope然后收緊復位，x線透視確認復位情況，手術結束手術過程四十分鐘左右，出血量只有10ml，手術切口作為對比，我從網(wǎng)上找了一張傳統(tǒng)切開手術的圖片通常，此種方法術后患者幾乎沒有痛感，手術第二日就可以開始活動及康復，并且，不需要二次手術取出內(nèi)固定物?？偨Y，肩鎖關節(jié)脫位的治療，規(guī)范化的評估很重要，手術方案的選擇很關鍵，可以微創(chuàng)，絕不切開。

肘關節(jié)鏡應用一例??????????????????????????????????????????????????????????文：喬治????????????????????????????????????????????????????資料整理：田間患者女性，37歲，自20歲左右右肘摔倒時撐地，出現(xiàn)肘關節(jié)不能完全伸直，不能完全屈曲，當時沒有重視，癥狀隨后自行緩解，但遺留肘關節(jié)屈伸輕微受限。隨后的十幾年中，患者一直保持這種情況。直到2個月前，肘關節(jié)出現(xiàn)明顯疼痛，并且伸直到10°左右和屈曲到90°左右就會加重疼痛，終于患者希望搞明白自己得了什么怪病，來到了我院門診。首先，拍了一個常規(guī)的X線，如圖：可以發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)的前后方很多骨性團塊，實際上，我們經(jīng)常說的游離體跟這個是非常類似的，只不過這種成團、多發(fā)的，被稱為滑膜軟骨瘤，病因未明。于是我安排患者做了肘關節(jié)的CT和核磁，如下：CT可以看到，肘關節(jié)前方的量最大，符合患者肘關節(jié)只能曲到90度的特點。核磁的情況可以確認患者有沒有滑膜、軟骨的病變，從核磁看，后方的大量游離體集中在鷹嘴的外側，并不在關節(jié)腔內(nèi)，這一條又與患者肘關節(jié)基本可以伸直，只是略微不如健側相吻合。那么，目前診斷有了：右肘關節(jié)滑膜軟骨瘤，類風濕不除外怎么治療呢？這篇由筆者的老師、崔國慶教授團隊所創(chuàng)的七分區(qū)法清理肘關節(jié)的辦法，為肘關節(jié)疾病的患者提供了非常好的臨床治療手段，我們可以用關節(jié)鏡的技術，微創(chuàng)化治療這一疾病，再通過人為的分區(qū)，做到不留死角，崔老師有句名言：做關節(jié)鏡下關節(jié)清理，不能有人比你清理的更干凈！這是一句鞭策，也是一句目標。于是，收入院，入院檢查排除了類風濕的可能，入院第二日，患者在全麻下進行手術治療，一些鏡下的圖片僅供參考：術后棉花夾板均勻加壓，次日換藥，切口微創(chuàng)：術后患者恢復快，幾乎沒有疼痛感，第二天肘關節(jié)已經(jīng)可以屈伸到超過術前的角度，并辦理出院回家，住院周期短。最后，有人問：后方的那一團滑膜軟骨瘤，并不在關節(jié)內(nèi)，關節(jié)鏡無法看到，是不是應該切開??？老喬認為：此事涉及崔教授“壓箱底”技術，欲知詳情，請有相關病痛患者來門診咨詢^^

冬天是運動人群最不安分的季節(jié)，越是寒冷越是要堅持鍛煉，一則愉悅身心，二則增強心肺。然而原先生龍活虎的運動人群，可能正在遭受肩關節(jié)疼痛的困擾。有數(shù)據(jù)表明，肩關節(jié)疼痛在骨科門診就診原因中排名第三（前二分別是腰疼及膝關節(jié)疼痛），很多遭受肩關節(jié)疼痛的患者，到醫(yī)院就診時通常會前往骨科門診，而其中大多數(shù)得到的診斷可能是“五十肩”、“肩周炎”、“肩關節(jié)勞損”等，往往會收獲一張張?zhí)幏健Ｈ欢敾颊甙刺幏椒幉⒆襻t(yī)囑“鍛煉”、“爬墻”之后，疼痛不減反增，甚至逐漸出現(xiàn)肩關節(jié)抬肩無力、不能提褲子、不能背手、不能梳頭洗臉等情況。什么原因?qū)е麓朔N情況呢？肩關節(jié)疼痛，病因復雜，只有找對了原因，才可能找到解決的辦法。而肩關節(jié)疼痛的原因中，肩袖損傷占據(jù)了很大的比例。什么是肩袖？肩袖英文全名Rotatorcuff,直譯為旋轉袖口，是圍繞在肱骨頭周圍維持肱骨頭位置、起旋轉作用的四塊肌肉，包括前方的肩胛下肌、上方的岡上肌及后方的岡下肌、小圓肌。肩袖好好的怎么就撕裂了？隨著年齡的增長，肩袖組織的血運減少，肌腱變脆，加之部分患者合并糖尿病、吸煙等，可引起肌腱質(zhì)量下降、退變。一旦遭受外傷，或肩關節(jié)突然發(fā)力，可引起肌腱從骨附著區(qū)撕裂或肌腱自身撕裂，造成疼痛、抬肩無力等癥狀。還有一些患者，本身存在肩峰下撞擊或喙突撞擊，即肩峰或喙突存在骨刺、骨贅，通過日?；顒印⒓覄栈?、運動等，骨刺反復磨損肩袖組織，逐漸出現(xiàn)肩袖組織撕裂，此類患者可能之前存在肩關節(jié)疼痛及活動受限、無力等，但小的損傷未引起注意，休息后疼痛減輕便疏忽大意，使撕裂在日常生活中逐漸放大，直到出現(xiàn)明顯的癥狀甚至是夜間痛、痛醒方才就醫(yī)。肩袖損傷能自愈么？某些條件下是可能的！肩袖撕裂的類型繁多，一部分患者通過專業(yè)的運動醫(yī)學醫(yī)生評估及X線、核磁檢查后，會發(fā)現(xiàn)損傷類型為肌腱變性、肌腱內(nèi)損傷、肩袖關節(jié)側部分撕裂，且肩袖力量較好，此時通過改善肩關節(jié)運動模式、藥物、理療、封閉、康復訓練等方式方法，可以獲得滿意的效果。肩袖損傷什么時候需要手術？無論何種類型的肩袖損傷，都應該尋求專業(yè)的運動醫(yī)學醫(yī)生的幫助，而如果運動醫(yī)學醫(yī)生通過評估后發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂類型為全層撕裂、滑囊側部分撕裂、合并撞擊等情況，或患者本身有較高的運動需求，或是通過3-6個月保守治療無效，則需要手術治療。肩袖損傷還需要手術？需要！在解釋肩袖撕裂時，筆者喜歡用包裝袋上的易撕口來比喻，小的撕裂，會逐漸進展為大的撕裂，大的撕裂可能進展為不可修復的撕裂，治療的效果逐漸減低，花費逐漸增大，并且修復后再撕裂的概率也逐漸增大。肩袖手術是怎么進行的？目前，肩袖修補是在全關節(jié)鏡操作下完成，即醫(yī)生通過切幾個0.6cm的小切口，放入鏡頭，通過精細的操作進行修補，隨著微創(chuàng)治療、快速康復的理念深入人心，目前從事關節(jié)鏡微創(chuàng)手術的醫(yī)生越來越多。肩袖損傷的康復期需要多久？通常情況需要半年，無論是保守治療還是手術治療，都需要肩關節(jié)制動，保守治療時為了防止肩關節(jié)粘連，需要每日進行2-3次的關節(jié)活動范圍練習，而手術修補后通常需要制動6-8周，在制動期間，僅可以做被動的肩關節(jié)活動，直至8周開始主動活動，而如果是巨大肩袖撕裂，主動活動的時間需要推后至12周。12周之后主要是功能和力量的康復，此時需要復查關鍵的肩關節(jié)核磁，醫(yī)生可以評估肌腱愈合的質(zhì)量或保守治療后肌腱是否愈合、未變、撕裂增大。肩關節(jié)鏡手術的費用大么？微創(chuàng)手術費用相對高昂，尤其是目前比較流行的雙排縫合，但是不同手術醫(yī)生縫合技巧不同，因此涉及的手術費用也不同，筆者結合北醫(yī)三院學習及日常工作中的經(jīng)驗，提出個體化縫合，同時隆重介紹北京大學第三醫(yī)院崔國慶教授獨創(chuàng)M縫合，更少螺釘，媲美雙排縫合的肩袖覆蓋及強度，更低的肩袖張力。如果肩膀或者上臂疼痛該怎么辦？尋求專業(yè)的運動醫(yī)學醫(yī)生幫助！快速康復，功能至上是每一位運動醫(yī)學醫(yī)生的準則，患者重返生活和運動是每一位運動醫(yī)學醫(yī)生的理念。