內(nèi)分泌科

116例單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性孕婦妊娠期TSH的動(dòng)態(tài)觀察山西煤炭中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 魏慧生妊娠期甲狀腺疾病近年來(lái)是內(nèi)分泌界和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一。母體甲狀腺激素與后代神經(jīng)智力的臨床研究引發(fā)了多個(gè)學(xué)科的強(qiáng)烈興趣。甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的妊娠女性在妊娠期體內(nèi)甲狀腺激素能否滿足需求的增加，促甲狀腺激素是主要的觀察指標(biāo)，也是診療過(guò)程中主要的觀察指標(biāo)。本文篩選了2011年8月至2013年2月甲狀腺功能正常面甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的妊娠婦女116例，觀察妊娠期促甲狀腺激素、游離甲狀腺素、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。一 臨床資料1.1 一般資料148例患者來(lái)源于本院門診。年齡22～35歲，平均28.5歲，初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦60例，人工助孕16例，有自然流產(chǎn)史86例。其中131碘治療史2例，甲狀腺手術(shù)史13例，甲狀腺疾病家族史60例。中途去其它醫(yī)院就診者22例，10例妊娠期出現(xiàn)流產(chǎn)共計(jì)32例不計(jì)入觀察之列，116例完成妊娠期監(jiān)測(cè)。1.2 臨床表現(xiàn)116例均無(wú)心悸、乏力、易怒、消瘦、畏寒、顏面浮腫等癥狀，體檢有不同程度的甲狀腺腫大，質(zhì)地中等，可活動(dòng)，無(wú)觸痛，其中甲狀腺Ⅰ°腫大96例，Ⅱ°腫大38例，Ⅲ°腫大2例。1.3 輔助檢查本次觀察全過(guò)程的標(biāo)本檢驗(yàn)由我院檢驗(yàn)科完成，采用羅式全自動(dòng)生化儀，試劑原裝配套。對(duì)甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)是：三碘甲狀腺原氨酸（FT3），游離甲狀腺素（FT4），促甲狀腺激素（TSH），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TpoAb）。116例患者單純TpoAb滴度升高者52例，TpoAb和TgAb兩者均升高者64例。TSH受體（TRAb）全部陰性，紅細(xì)胞沉降率均正常。甲狀腺彩色B超示116例甲狀腺回聲不均勻或低回聲，其中甲狀腺結(jié)節(jié)8例。均未做吸131碘率和甲狀腺穿刺檢查。1.4 診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分會(huì)和圍產(chǎn)期分會(huì)關(guān)于妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[1]，妊娠期婦女血清TSH治療目標(biāo)是：T1期（1～12周）0.1～2.5mIU/L，T2期（13～27周）0.2～3 mIU/L，T3期（28～40周）0.3～3mIU/L，超過(guò)此單位即開(kāi)始治療，以達(dá)到上述治療目標(biāo)。妊娠期臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)是：TSH升高超過(guò)妊娠期特異的參考值上限，而且FT4水平降低小于參考值下限。亞臨床甲減是指孕婦血清TSH水平高于妊娠期特異的參考值上限，而FT4水平在參考值范圍內(nèi)。1.5 監(jiān)測(cè)程序及結(jié)果116例患者在妊娠T1、T2期，每4～6周監(jiān)測(cè)1次，28周至分娩至少1次，妊娠前和分娩時(shí)做甲功五項(xiàng)檢測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：TSH水平隨妊娠進(jìn)展而逐漸升高，在妊娠第12～16周達(dá)高峰，平均升高1.5～4.1mIU/L。僅有2例在妊娠32周后升高，升高僅0.8 mIU/L。分娩時(shí)有27人TSH正常。于此對(duì)應(yīng)FT4水平降低高峰出現(xiàn)在妊娠16～24周。妊娠前TpoAb和TgAb滴度水平越高TSH升高的比例較大，F(xiàn)T4降低的時(shí)間也較早，臨床甲減和亞臨床甲減的發(fā)生率較高。1.6 診療和轉(zhuǎn)歸116例患者在妊娠期39例診斷為臨床甲減，50例診斷為亞臨床甲減，分別給予左甲狀腺素鈉12.5ug～75ug/d，早飯前服用。以TSH監(jiān)測(cè)結(jié)果做為藥物劑量調(diào)整依據(jù)，維持TSH在允許范圍內(nèi)。有10例在T1期出現(xiàn)流產(chǎn)未計(jì)入觀察之列。13例在36～38周出現(xiàn)早產(chǎn)，胎兒均存活。其余順利完成妊娠。新生兒足跟血檢測(cè)均未出現(xiàn)甲狀腺功能異常。二 討論TpoAb和TgAb是自身免疫性甲狀腺炎的重要診斷指標(biāo)。TpoAb參與在橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎有關(guān)組織的破壞過(guò)程。單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的孕婦在妊娠期甲狀腺激素需求增加的情況下，已經(jīng)受到損傷的甲狀腺不能隨妊娠周數(shù)的增加而分泌足量的甲狀腺素，甲狀腺失代償可以出現(xiàn)亞臨床甲減或臨床甲減。與Negro[2]的觀察基本吻合。從患者病史中可以看出，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的女性有自然流產(chǎn)史，特別是反復(fù)性自然流產(chǎn)史的女性妊娠前做甲狀腺功能的評(píng)估是必要的，并在妊娠期認(rèn)真監(jiān)測(cè)TSH的變化，在TSH升高時(shí)一定要認(rèn)真治療，使TSH在允許范圍內(nèi)。亞臨床甲減和臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局和后代的神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負(fù)面影響。經(jīng)正規(guī)的補(bǔ)充左甲狀腺素鈉和認(rèn)真的TSH的監(jiān)測(cè)，此類女性可以健康的完成妊娠、生育過(guò)程。內(nèi)分泌學(xué)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)一定要對(duì)準(zhǔn)備妊娠或妊娠早期（4周）的女性開(kāi)展甲狀腺疾病的篩查，特別是對(duì)有流產(chǎn)史、反復(fù)流產(chǎn)史、甲狀腺疾病家族史、甲狀腺疾病史（甲狀腺手術(shù)史或131碘治療史）、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的婦女、不育婦女等高危人群一定要進(jìn)行甲狀腺疾病目標(biāo)篩查。有條件的地方應(yīng)篩查整個(gè)妊娠人群，對(duì)提高中華民族的智力素質(zhì)是有益的。從該組病例的監(jiān)測(cè)中體會(huì)到篩查指標(biāo)選擇TSH、FT4、TpoAb是合理的，篩查時(shí)機(jī)最好是在懷孕前，最遲不宜超過(guò)妊娠6周。參考資料[1] 滕衛(wèi)平段濤 寧光，等。妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南。中華內(nèi)分泌代謝雜志2012,28,5[2] Negro R. Significance and management oflow TSH in pregnancy. In: Lazarus J, Pirags V, Butz S（eds）. The Thyroid and Reprodection. Georg Thieme Verlag, New York, 2009,84-95.

甲狀腺腫瘤是一常見(jiàn)疾病，分良性腫瘤和惡腫瘤，占內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤90%以上。近來(lái)醫(yī)院健康體檢中結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病發(fā)病率增多，＂甲狀腺結(jié)節(jié)＂是形態(tài)的描述，它包括腫瘤．囊腫．和其他疾病引起的甲狀腺腫塊。甲狀腺腫瘤的自我檢查是很重要的，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）注意甲狀腺的形態(tài)，腫大呈蝴蝶狀態(tài)，多見(jiàn)于地方性甲狀腺腫．甲狀腺炎和部分甲亢患者。圓型腫塊發(fā)生在甲狀腺的某個(gè)部位，多見(jiàn)于甲狀腺囊腫，腺瘤和癌。2）注意腫塊大小，良性腫瘤直徑在2厘米內(nèi)，超過(guò)2厘米時(shí)應(yīng)疑為甲狀腺癌。3）注意腫塊的光滑度和軟硬度。4）注意腫塊的生長(zhǎng)速度。5）注意腫塊周圍是否可觸及腫大的淋巴結(jié)。6）注意是否伴百嗓子啞，該癥狀為惡性腫瘤的一個(gè)特點(diǎn)。 在醫(yī)院檢查中B超在甲狀腺腫瘤的診斷和治療中有很重要的地位，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)0.3厘米大小的病變。B超能很容易發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤，這方面B超比CT優(yōu)勢(shì)。B超能比較容易發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊的砂粒樣鈣化，而CT掃描常常顯示不出來(lái)，而砂粒樣鈣化是甲狀腺癌的一個(gè)典型特征。有此特征是需手術(shù)治療的。一般爾言，甲狀腺腫瘤呈良性，未超過(guò)2厘米，臨床可以觀察，每半年做一次超聲波檢查。對(duì)甲狀腺腫瘤超過(guò)2厘米，有壓迫氣管引起憋氣，壓迫食管引起吞咽困難，壓迫神經(jīng)引起嗓子啞，B超檢查腫塊有鈣化及其他惡變征象的應(yīng)盡早進(jìn)行治療。 甲狀腺腫瘤多發(fā)生于女性，女性患者要保持情緒穩(wěn)定，釋放壓力，多參與社會(huì)工作，防止內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂。有病早發(fā)現(xiàn)，不拖延成大病。

甲殼胺(幾丁聚糖），已經(jīng)被患有各種疾病的眾多消費(fèi)者所認(rèn)用。在日本、歐美、中國(guó)大陸的部分地區(qū)以及香港、臺(tái)灣等被譽(yù)之謂"人體環(huán)保劑"、"長(zhǎng)壽素"，被國(guó)際和中國(guó)醫(yī)學(xué)界均例為人體必需的"第六生命要素"。并在日本政府的"全民健康計(jì)劃"中明確規(guī)定為必須的"兒童食品添加劑"。 由于國(guó)內(nèi)"糖尿病"患者的不斷增多且無(wú)法治愈的情況，特將甲殼胺"對(duì)"糖尿病"的功效或作用單列提述，供"糖尿病"患者參考，以期待您的嘗試并祝愿您能獲得期盼的健康長(zhǎng)壽。 "糖尿病"是一種血液中的葡萄糖容易堆積過(guò)多的疾病。國(guó)外給它的別名叫"沉默的殺手"（Silent Killer），特別是"成人型糖尿病"，四十歲以上的中年人染患率特別高，在日本，四十歲以上的人口中占10%，即十人當(dāng)中就有一位"糖尿病"患者。一旦患上"糖尿病"，將減少壽命十年之多，且可能發(fā)生的并發(fā)癥遍及全身。 "糖尿病"本身亦給人帶來(lái)非常的痛苦。它讓人常常覺(jué)得口干想喝水，因多尿而半夜多次醒來(lái)。盡管已吃了不少食物仍覺(jué)饑餓感，體重減輕、嗜睡等等，總讓人覺(jué)得周身哪處不對(duì)勁。等到能夠感覺(jué)到某處的明顯情況時(shí)，"糖尿病"的病情已發(fā)展到一定程度了。而可怕的并發(fā)癥亦隨之悄悄地在全身各處發(fā)展著。 所謂"糖尿病"并發(fā)癥，可以上至頭頂下至足底--憂慮、自律神經(jīng)失調(diào)，神經(jīng)障礙（手腳麻痹、知覺(jué)麻痹），腦血栓、腦梗阻、白內(nèi)障、蛀牙、口腔炎、支氣管炎、皮膚病、心肌梗塞、肺炎、肺結(jié)核、肝硬化、生育異常、流產(chǎn)、腎功能不健全、尿毒癥、陽(yáng)痿、外陰道炎、膀胱炎、尿道炎、壞疽、足病變（水蟲等）等等。 在這些并發(fā)癥中，出現(xiàn)率最高的是視網(wǎng)膜癥、腎病和神經(jīng)障礙，被稱為"糖尿病"的"三大并發(fā)癥"。這三大并發(fā)癥在"糖尿病"患生后二十年以內(nèi)，有百分之八十的人一定會(huì)得患這些疾病。動(dòng)脈硬化也包括在里面，這是因?yàn)檠褐羞^(guò)剩的葡萄糖逐漸腐蝕全身器官及其組織的惡果。 一旦患上"糖尿病"，人體的麻煩隨其而至，因?yàn)槊庖吖δ軠p弱，容易感染由感冒、肺炎、肺結(jié)核所引起的各種感染疾病，而且不易治愈。并可以選擇性地破壞細(xì)胞，吞噬細(xì)胞。抗癌細(xì)胞的防御機(jī)能將會(huì)大大減弱，至使癌細(xì)胞活躍、聚集，導(dǎo)致引發(fā)癌病患。 引起并發(fā)癥范圍如此廣泛的疾病，除了"糖尿病"之外幾乎很少見(jiàn)。因?yàn)椴l(fā)癥的關(guān)系，故有人說(shuō)一旦得了"糖尿病"，壽命至少減去十年。 至于使用"幾丁聚糖"改善了"糖尿病"的案例一一呈現(xiàn)，給許多患者帶來(lái)了健康的希望。"幾丁聚糖"在這些"糖尿病"患者應(yīng)用過(guò)程中表現(xiàn)出了至關(guān)重要的兩個(gè)目標(biāo)： 一、 血糖值下降。 二、 改善引起的并發(fā)癥、并配合逐漸治愈。 "幾丁聚糖"幫助"糖尿病"患者達(dá)到上述兩個(gè)目標(biāo)，是由以下三個(gè)方面的途徑完成的： （一） 通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的刺激達(dá)到組織氧的釋放。這種多糖體在大量地服用過(guò)程中被人體吸收以后，首先通過(guò)腸粘膜靜脈到達(dá)肝臟門靜脈系統(tǒng)，強(qiáng)烈地刺激肝臟的迷走神經(jīng)，依靠完整的神經(jīng)傳導(dǎo)路，通過(guò)饑餓中樞，然后再下達(dá)，最終使全身副交感神經(jīng)發(fā)生興奮。 副交感神經(jīng)興奮是什么狀態(tài)？人們?cè)陴囸I的情況下突然渾身發(fā)熱，兩手發(fā)抖。這種狀態(tài)，在病理上就是組織氧在釋放的表現(xiàn)，處于一種應(yīng)急狀態(tài)，來(lái)應(yīng)急體內(nèi)食物不足，一種給氧活動(dòng)。對(duì)于"糖尿病"人而言，刺激迷走神經(jīng)，全身副交感神經(jīng)興奮，組織氧的釋放，帶來(lái)這么兩點(diǎn)好處： （1） 由于"糖尿病"人代謝方式出了問(wèn)題，正常人是分解，把葡萄糖分解成碳水化合物，是有氧分解，來(lái)供給人體所需的能量，維持我們的生命活動(dòng)。而"糖尿病"人則經(jīng)常處于無(wú)氧酶解狀態(tài)。因此，幫助"糖尿病"患者在代謝過(guò)程中給氧十分重要。改善"糖尿病"人代謝方式,使其向有氧分解轉(zhuǎn)換。組織氧，尤其是肌細(xì)胞的氧，促使氧釋放，因?yàn)榧〖?xì)胞含氧量較高。 （2） 糖尿病人在無(wú)氧酵解過(guò)程中產(chǎn)生三類物質(zhì)，一是乳酸，二是酮類，三是自由基，而造成"糖尿病"人酮癥酸中毒。在給氧的情況下，讓有機(jī)酸在形成的過(guò)程中獲氧，使它過(guò)多地向碳酸去轉(zhuǎn)換，形成碳酸以后，就容易分解成二氧化碳和水，水被細(xì)胞利用，二氧化碳隨著靜脈進(jìn)入肺循環(huán)。它的代謝很簡(jiǎn)單，盡量使這兩種物質(zhì)（乳酸和酮類）產(chǎn)生的量減少，這是組織氧釋放的作用。 （二） 糾正酸中毒。這種酸中毒不是醫(yī)學(xué)上一般酸中毒的概念，日本專家在研究幾丁聚糖對(duì)于"糖尿病"的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了胰島的環(huán)境問(wèn)題，胰島在正常生理環(huán)境下，其酸堿度（P H值）應(yīng)在弱堿（7.35-7.45）狀態(tài)下，胰島才處于正常功能，而"糖尿病"人的發(fā)病原因就是胰島分泌絕對(duì)不足或相對(duì)不足造成糖代謝的功能下降。 如何糾正酸中毒呢？吃些堿性東西，把酸進(jìn)行中和？不行。向血液中打一些堿性物質(zhì)也不行。因?yàn)檠旱腜 H值受血紅素的調(diào)控，血液中有很多化學(xué)上的緩沖對(duì)，在人體的內(nèi)環(huán)境，細(xì)胞外液進(jìn)行的酸堿度的改變極其困難。目前為止，唯有"幾丁聚糖"這種多糖體以游離狀態(tài)存在，其官能團(tuán)在沒(méi)有使用情況下，仍具有活性，進(jìn)入胰島周圍產(chǎn)生作用，這種"幾丁聚糖"之物質(zhì)具有兩個(gè)電荷，它可能發(fā)生以下幾種情況：一種是和有機(jī)酸直接結(jié)合，更多的是讓體液中的水分子發(fā)生改變，使它奪去一個(gè)正電荷，氫氧根離子濃度明顯加強(qiáng)，成堿性改變。因?yàn)樗芙庥谒?，要奪去一個(gè)氫離子（R-NH2+H++OH），則用這種方法使胰島周圍的環(huán)境改善，恢復(fù)到弱堿狀態(tài)，從而增強(qiáng)了胰島功能，分泌的胰島素就多了，糖代謝就改善了。 （三） 對(duì)受傷的β細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)。當(dāng)然不可能全部修復(fù)，只是對(duì)一般的"糖尿病"人，細(xì)胞還沒(méi)過(guò)多地減少，細(xì)胞處于水腫狀態(tài)下，若細(xì)胞全部都死亡了，成了全胰島依賴型了，就極其困難了。 現(xiàn)在日本控制"糖尿病"首選保健食品為"幾丁聚糖"--甲殼胺"。 在眾多"糖尿病"人使用"甲殼胺"的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，有的糖尿病人非常敏感，用了之后尿糖消失，血糖下降。由于糖尿病人感覺(jué)靈敏到他小便里有糖沒(méi)糖都清楚，血糖在什么位置，他也清楚，去醫(yī)院化驗(yàn)，絕對(duì)和他的判斷是一致的，服用了幾瓶之后，癥狀很好，能吃能睡，和正常人一樣，但到醫(yī)院一查，血糖仍很高，尿糖也很高，不明白。說(shuō)不吃了，這個(gè)東西不治我的病，一個(gè)星期以后，再到醫(yī)院去查，血糖尿糖都不高了，正常了。這是什么問(wèn)題？好轉(zhuǎn)反應(yīng)？醫(yī)生、專家在進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)問(wèn)題：一是糖尿病人糖代謝發(fā)生了變化，其中相當(dāng)一部分葡萄糖變成了乳酸，乳酸的代謝是可逆的，還可以回變成葡萄糖，否則乳酸往哪跑，糖尿病人在糾正尿糖高的饑餓過(guò)程中要消除體內(nèi)乳酸，乳酸再轉(zhuǎn)換成葡萄糖，在轉(zhuǎn)換成葡萄糖后一部分就被有氧分解掉了，更多的增加血糖后通過(guò)小便排出。 實(shí)際上，這時(shí)的血糖、尿糖增高，是乳酸轉(zhuǎn)換的葡萄糖，而不是體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)變成糖，或者蛋白質(zhì)參與糖異生變成的糖。 另外，由于化驗(yàn)的檢測(cè)手段仍處于簡(jiǎn)單方式的情況下，對(duì)于氨基多糖體結(jié)構(gòu)和葡萄糖的結(jié)構(gòu)很相似，唯一的差別是在第二個(gè)碳元素上掛一個(gè)氨基，另一個(gè)掛羥基，所以它誤認(rèn)為是糖，這種物質(zhì)是一個(gè)游離體，游離到血液里，血糖就高，到了小便里則以為尿糖很高。出現(xiàn)這種情況，不必?fù)?dān)心，這種升高如前所述，是體內(nèi)乳酸轉(zhuǎn)換為糖，或者這種物質(zhì)和糖很相似，誤以為是葡萄糖，所以"糖尿病人"可以安心服用，不用驚慌。 如前所述，"糖尿病"無(wú)法治愈，至少目前從醫(yī)藥角度而言仍不能有效治愈。而從"甲殼胺"（幾丁聚糖）作為保健食品問(wèn)世以來(lái)，在日本以及歐美等國(guó)被普及性地成功應(yīng)用。由于"幾丁聚糖"作為一個(gè)新的概念，"甲殼胺"又作為一個(gè)新的產(chǎn)品在我國(guó)入市，難免對(duì)它有一個(gè)認(rèn)識(shí)的過(guò)程，況且"甲殼胺"的作用又有如此的廣泛。 其實(shí)，作為一個(gè)病人或者對(duì)產(chǎn)品而言作為一個(gè)消費(fèi)者，只有通過(guò)對(duì)產(chǎn)品或者事物的實(shí)踐過(guò)程中才能得到認(rèn)識(shí)。尤其是"糖尿病"人，從醫(yī)藥方面獲得治愈的希望渺茫，仍需常年化去大量的費(fèi)用，并忍受病情的困擾，且隨時(shí)"等待"可能發(fā)生的并發(fā)癥，何不對(duì)于自己寶貴的生命而言，接受并嘗試一下新的事物。 因?yàn)檫@個(gè)新的事物-"甲殼胺"，完全有可能幫助您帶來(lái)健康的希望，找回生活的樂(lè)趣，實(shí)現(xiàn)您生命的意義！ "甲殼胺"--"幾丁聚糖"是新興的保健食品而非藥品，因此，沒(méi)有任何副作用。摘（改）編自：甲殼質(zhì)、殼醣胺的驚人臨床療效--日本旭丘光志教授幾丁質(zhì)、幾丁聚糖與人體健康--解放軍第35醫(yī)院·何德慶教授