阜陽市第五人民醫(yī)院

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藥物、劑量調(diào)整與停藥原則

化療藥物劑量是根據(jù)循證醫(yī)學的原則，結合病人的一般狀況及實驗室各項檢查結果，選擇藥物劑量及化療方案。對年老體弱病人，既往曾接受過多程化療或放療者，肝腎功能異常，白細胞、血小板減少、明顯貧血及營養(yǎng)不良者，發(fā)熱、感染或其他并發(fā)癥者需要考慮調(diào)整化療藥物及用藥劑量（見表四、五、六）。在治療的過程中如出現(xiàn)頻繁嘔吐、影響飲食或電解質紊亂、腹瀉一天超過5次或血性腹瀉、3度以上骨髓抑制、心肌損傷、肝腎功能障礙、出現(xiàn)化學性肺炎者，及時調(diào)整藥物劑量或更換化療藥物。如出現(xiàn)DIC、血管栓塞、休克、消化道出血、穿孔、昏迷等嚴重并發(fā)癥時，立即停止化療，迅速進行救治?；熤袩o明顯不良反應者，對有客觀評價指標的病人，化療二個周期后評價治療效果，有效者繼續(xù)進行化療，直至完成公認的周期次數(shù)，病情進展者更換化療方案。對于化療敏感治療效果好的如絨毛膜上皮癌、睪丸精原細胞瘤、小細胞肺癌、急性淋巴細胞白血病等，化療一定周期未達CR者，也可考慮更換化療方案。在輔助化療和姑息性化療中，己達到規(guī)定的療程周期后應停止，不要任意增加化療周期。對于多次更換方案仍無明顯效果者，或年老體弱、不良反應難以耐受者，應停止化療，考慮綜合治療或生物治療、中醫(yī)中藥治療及最佳支持治療。表四 骨髓抑制時常用抗癌藥的劑量調(diào)整藥物劑量調(diào)整白細胞≥4×109／L白細胞(3．9～2．5)×109／L白細胞<2．5×109／L血小板≥120×109／L血小板(119～75)×109／L血小板<75×109／L氮芥、環(huán)磷酰胺、阿霉素、放線菌素-D、卡莫司汀、氟尿嘧啶、環(huán)己亞硝脲、甲氨蝶呤、絲裂霉素、甲基芐肼、甲基環(huán)己亞硝脲、噻替哌、替加氟、長春堿、長春花堿酰胺、依托泊苷、替尼泊苷、卡鉑推薦劑量的1 00％ 推薦劑量的50％停藥，每周查血一次．恢復正常后用藥白細胞≥3．5×109／L白細胞(3．4～2．0)×109／L白細胞<2×109／L血小板≥100×109／L血小板≥100×109／L血小板<60×109／L順鉑、達卡巴嗪、六甲嘧胺、長春新堿推薦劑量的100%推薦劑量的50％停藥，恢復正常后用藥表五 肝功能損傷時抗癌藥的劑量調(diào)整BSP潴留%（45ˊ）血清膽紅素（mg/L）其它異常用藥劑量阿霉素及其他蒽環(huán)類藥物其他藥物<9<12<2N100%100%9~1512~302~5N50%75%＞15＞30＞5N25%50%注：N：正常值上限 其他肝功能異常如凝血酶原時間、白蛋白、轉氮酶、假膽堿酯酶、轉肽酶(γ-GT)亦應減少劑量，已知的肝腫瘤占位病變，第一次劑量減量50%。 其他藥物包括甲氨蝶呤、亞硝脲類(CCNU、BCNU、Me-CCNU)、長春生物堿類(VCR、VLB、VDS)、鬼臼毒類（VP-16、VM-26)、達卡巴嗪(DTIC)。環(huán)磷酰胺的劑量減少在比例上應比阿霉素少，可優(yōu)先選用其他烷化劑。表六 腎功能損傷時的劑量調(diào)整肌酐清除率ml（min×1.73）血清肌酐（mg/L）尿素氮（mg/L）藥物用量PDDMTX其它藥物＞70<15<200100%100%100%70~5015~20200~50050%50%75%<50＞20＞500—25%50%注：如以血清肌酐作為腎功能損傷的唯一參考績數(shù)時，對年齡較大的患者，劑量應進一步減少，蛋白尿≥3g／L也應調(diào)整劑量。其它藥物指BLM、VP-1 6、VM-26、MEL、CTX、PCB、MMC、DTIC、HMM。表內(nèi)所述僅供一般參考，醫(yī)生必須根據(jù)患者情況區(qū)別對待。