腫瘤內(nèi)科

近年來(lái)，癌癥發(fā)病率逐年上升，有些發(fā)現(xiàn)時(shí)就是晚期癌癥。在日常生活中，我們常常聽(tīng)到這樣的疑問(wèn)：每年都做了體檢，結(jié)果正常，為什么很多人一發(fā)現(xiàn)就是癌癥晚期？是體檢項(xiàng)目不好，還是醫(yī)生能力不夠？這個(gè)鍋，「他們倆」都不背……先說(shuō)體檢。一般人每年進(jìn)行的常規(guī)體檢，主要是了解健康水平，檢查項(xiàng)目大致可以分為兩類(lèi)：體格檢查：呼吸、心跳、身高、體重、面容、體態(tài)等；儀器檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、B 超、心電圖等。這些檢查能幫助大家了解身體狀態(tài)及重要器官的運(yùn)行情況，也可以發(fā)現(xiàn)一些常見(jiàn)慢性病，比如高血壓、高血脂、糖尿病等。但可惜的是，絕大多數(shù)癌癥在早期時(shí)，通過(guò)常規(guī)體檢項(xiàng)目并不能發(fā)現(xiàn)異常狀態(tài)。所以，既不是檢查項(xiàng)目的錯(cuò)，也不是醫(yī)生的鍋。那么真正的原因是什么？原因一：早期癥狀非常不明顯前面咱們提過(guò)，絕大多數(shù)癌癥早期癥狀不明顯。當(dāng)然，癌癥有很多種，我們以常見(jiàn)的肝癌、肺癌、胃癌為例說(shuō)明：1）肝癌癥狀：肝區(qū)疼痛、食欲下降、乏力消瘦、發(fā)熱黃疸肝臟號(hào)稱(chēng)「啞巴」器官，由于肝臟本身沒(méi)有痛覺(jué)神經(jīng)，只有包膜有神經(jīng)覆蓋，只有腫瘤長(zhǎng)到一定體積，才會(huì)壓迫包膜產(chǎn)生痛覺(jué)。加上肝臟代償能力好，只有大部分肝臟壞了，才會(huì)有明顯的肝功能異常。如果平日不主動(dòng)體檢，很難發(fā)現(xiàn)肝臟問(wèn)題。2）肺癌癥狀：咳嗽、咳血痰、胸悶胸痛、發(fā)熱氣促肺處在一個(gè)偌大的空腔里（胸腔），從某種意義上說(shuō)，這是為腫瘤生長(zhǎng)提供了場(chǎng)所，所以難以產(chǎn)生肺壓迫的癥狀。當(dāng)腫瘤壓迫和侵犯氣管時(shí)，咳嗽血痰癥狀才會(huì)比較明顯。不過(guò)出現(xiàn)這些癥狀去檢查時(shí)，往往已經(jīng)到了中晚期。3）胃癌：上腹飽脹不適、食欲減退、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、黑便。上面這一串不舒服癥狀，是早期胃癌的表現(xiàn)。大家肯定看出來(lái)了，這些癥狀太不平常、太普通了，和胃炎、胃潰瘍、胃良性腫瘤的引起的癥狀太相似了，所以就算發(fā)生了胃癌，可能人也沒(méi)感覺(jué)，以為只是平常的「老胃病」。原因二：可能是兩件事沒(méi)做好癌癥生長(zhǎng)是一個(gè)非常緩慢的過(guò)程，只有到了后期體積瘋狂變大，腫瘤侵犯血管、壓迫神經(jīng)和周?chē)鞴?，才?huì)引起相應(yīng)癥狀。雖然針對(duì)癌癥相關(guān)的檢查很多，但到目前為止，還沒(méi)有一種檢查能 100% 查出腫瘤，總會(huì)有遺漏。而且，就算能把全身上下都清掃一遍，這一套檢查下來(lái)費(fèi)用巨大，對(duì)身體的影響也不小，所以根本不現(xiàn)實(shí)?，F(xiàn)在大家的健康意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，但對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的了解還是不太夠，許多人會(huì)犯兩個(gè)錯(cuò)誤：1.不了解家人的身體狀況，不知道自己的患病風(fēng)險(xiǎn)；2.忽略了小毛病、小問(wèn)題，等有癥狀了，感覺(jué)身體不好才開(kāi)始規(guī)律檢查。面對(duì)癌癥這個(gè)大難題，了解自己的患病風(fēng)險(xiǎn)，才能有效預(yù)防，看看自己是哪種癌癥的「高危人群」，有針對(duì)性地檢查，才是明智之舉。以常見(jiàn)的幾種癌為例：1）肝癌高危人群：年齡大于 40 歲（特別是男性），有喝酒史、被查出過(guò)乙肝或丙肝病毒感染、或有慢性肝炎病史；家族中有肝癌患者。檢查方法：高危人群要做好肝癌的相關(guān)檢查，方法是腹部超聲檢查 + AFP。這是目前比較理想的篩查方案，可極大地減少肝癌漏診。2）胃癌高危人群：40 歲以上有胃癌家族史。有癌前疾病（慢性萎縮性胃炎、疣狀胃炎、胃潰瘍）和癌前病變（胃粘膜腸化、不典型增生）的患者。還有一些明確的危險(xiǎn)因素：幽門(mén)螺桿菌感染、吸煙、高鹽飲食和其他飲食因素。檢查方法：胃鏡是目前最直觀、有效的檢測(cè)手段（胃癌檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)）；鋇餐造影是胃癌早期篩查的主要手段；胃蛋白酶原檢查，胃癌標(biāo)志物（血清 MG7-Ag）檢測(cè)等。3）肺癌高危人群：50 歲以上有肺癌家族史；老煙槍?zhuān)刻?2 包長(zhǎng)達(dá) 20 年），還包括二手煙、三手煙也深受其害；生活在嚴(yán)重大氣污染、水污染地區(qū)。長(zhǎng)時(shí)間接觸煤煙（工人）、油煙（廚師）的人群。檢查方法：低劑量螺旋 CT腫瘤標(biāo)志物（CEA 和 NSE 等）。每次我們說(shuō)起癌癥都會(huì)提到“早發(fā)現(xiàn)、早治療”，只有了解相關(guān)知識(shí)才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療起來(lái)效果才會(huì)更好。

1.背景知識(shí)在美國(guó)，雖然肺癌的發(fā)病率并不是最高的，但每年肺癌導(dǎo)致的死亡人數(shù)比大腸癌、乳腺癌和前列腺癌的總和都多。其中一個(gè)很重要的原因就是肺癌早期通常沒(méi)有癥狀，而發(fā)現(xiàn)時(shí)常常已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)。2013 年，美國(guó)疾病預(yù)防工作組就建議在高危人群中通過(guò)低劑量螺旋 CT 來(lái)進(jìn)行肺癌篩查，以期早發(fā)現(xiàn)早治療。隨后美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)和肺臟學(xué)會(huì)也推出相關(guān)的篩查指南。幾年之后，各方面數(shù)據(jù)逐漸積累成型。今年 10 月，肺癌專(zhuān)家們聚集在多倫多，討論并修訂了肺癌篩查指南，摘要已經(jīng)發(fā)布，完整的文章很快會(huì)發(fā)表在胸腔雜志（The journalCHEST）?！感轮改铣搅伺f的版本，」 Dr. Peter Mazzone 說(shuō)：「我們不僅權(quán)衡了肺癌篩查的利弊，還討論了如何實(shí)施低劑量螺旋 CT 的篩查，包括誰(shuí)來(lái)篩查，如何選擇合適的患者，醫(yī)生如何跟患者進(jìn)行共同決策，如何進(jìn)行操作以及如何處理異常結(jié)果?！谷绻挥猩贁?shù)的肺癌是可以通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)的，而且篩查過(guò)程本身也有一定的風(fēng)險(xiǎn)。那么，到底還要不要做肺癌篩查？如何權(quán)衡利弊？我們看看權(quán)威專(zhuān)家的解答。2.哪些人群建議做肺癌篩查？全部符合如下情況的人群，應(yīng)建議進(jìn)行肺癌篩查：年齡在 55～77 歲抽煙至少 30 包年（每天吸煙的包數(shù)乘以吸煙的時(shí)間：30 包年可以是每天 1 包、吸煙 30 年或每天 2 包、吸煙 15 年）過(guò)去 15 年一直有吸煙或者戒煙不到 15 年這里要提醒一下，還需滿足另一個(gè)沒(méi)有列出來(lái)的條件：健康狀況足以承受篩查和將來(lái)可能需要的治療。如果有人坐在輪椅上戴著氧氣，即便查出來(lái)也無(wú)法承受治療，他們通常沒(méi)有資格也沒(méi)必要進(jìn)行篩查。不符合上述條件的人群，不建議常規(guī)的一年一次的肺癌篩查。如果有其它肺癌危險(xiǎn)因素，或者某些癥狀，建議醫(yī)生根據(jù)每個(gè)人的具體情況做決定。肺癌可能會(huì)表現(xiàn)為以下這些癥狀，但這些癥狀并不一定是肺癌，也可能是其它原因引起的?？人猿掷m(xù)不退或惡化深呼吸咳嗽或笑的胸痛往往更嚴(yán)重聲嘶原因不明的體重減輕和食欲不振咳血或鐵銹色痰（吐或痰）原因不明的呼吸急促，感到疲倦或虛弱持續(xù)或者反復(fù)發(fā)作的感染，如支氣管炎和肺炎新發(fā)喘息癥狀3.肺癌篩查的效果如何？只有一小部分被篩查的人查出患有肺癌。大約每 300 個(gè)人中有 1 人查出肺癌。聽(tīng)起來(lái)這個(gè)比例很低，但它其實(shí)大致等同于乳腺癌和結(jié)腸癌篩查的效果，甚至更好些。4.肺癌篩查有潛在的危害嗎？肺癌篩查有 3 個(gè)主要的問(wèn)題：1.在掃描過(guò)程中，有時(shí)會(huì)在肺部發(fā)現(xiàn)一個(gè)很小的斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)，如果不篩查我們不會(huì)知道。盡管其中 95% 是良性的， 但還是可能會(huì)引起人們的焦慮。另外，如果這個(gè)結(jié)節(jié)看起來(lái)可疑，可能還需要進(jìn)行掃描和活檢，甚至手術(shù)，只為確定它不是癌癥。2. 掃描過(guò)程會(huì)產(chǎn)生低劑量的輻射。篩查通常一年一次，所以如果反復(fù)掃描，這些輻射的影響就會(huì)疊加起來(lái)。 盡管由于反復(fù)掃描而致癌的風(fēng)險(xiǎn)非常小，但是沒(méi)有人知道隨著時(shí)間的推移對(duì)人體健康會(huì)有多大的影響。3. 另一種可能性是過(guò)度診斷和治療。同為肺癌，但根據(jù)癌癥的類(lèi)型、大小以及其它特性的不同，在不同的人體，疾病進(jìn)展可能會(huì)很不同。有些癌癥進(jìn)展很緩慢。 對(duì)那些患有另一種更嚴(yán)重的危及生命的疾病的人（如肺氣腫或心臟?。?， 可能就沒(méi)有必要去檢查和治療進(jìn)展緩慢的癌癥5.篩查的好處是否大于危險(xiǎn)？我們建議肺癌篩查的唯一原因是：在權(quán)衡利弊之后，它的好處仍然超過(guò)了潛在的危害。而且，一個(gè)高質(zhì)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以最大限度地減少危害，并有效地管理檢查結(jié)果。如果在肺癌 I 期就確診并治療，肺癌患者大約有 80% 的機(jī)會(huì)生存五年或更長(zhǎng)。對(duì)于已經(jīng)轉(zhuǎn)移的肺癌，五年生存率僅有大約 4%。肺癌在早期沒(méi)有癥狀。所以，如果沒(méi)有篩查，大多數(shù)人在發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，往往已經(jīng)是肺癌晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。篩查就是為了在早期發(fā)現(xiàn)肺癌，及時(shí)干預(yù)。6.如何決定篩查與否？克利夫蘭診所要求病人做肺癌篩查之前必須進(jìn)行一次咨詢，和醫(yī)生共同做出決定，討論篩查的好處和潛在的危害，根據(jù)每個(gè)人的具體情況，做出個(gè)性化的決定。人們需要了解他們患肺癌的概率以及篩查的潛在好處。同樣，他們需要了解可能的危害，以便更明智地做決定。很多人非常重視篩選的潛在的好處，樂(lè)于接受篩選。有些人則擔(dān)心潛在的危害或者過(guò)度焦慮。7.結(jié)束語(yǔ)：1. 肺癌篩查有利有弊。2. 高危人群建議常規(guī)篩查，其他人群由醫(yī)生根據(jù)個(gè)體情況提供建議。3. 篩查不能取代戒煙。預(yù)防肺癌，請(qǐng)遠(yuǎn)離煙草。

如果把傳統(tǒng)的化療比作機(jī)關(guān)槍?zhuān)筒浑y理解化療患者出現(xiàn)脫發(fā)、惡心嘔吐、白細(xì)胞數(shù)目減低等副作用，因?yàn)檫@種槍對(duì)人體的細(xì)胞是不分好壞的進(jìn)行掃射；但是靶向藥物可以直接地射向癌癥細(xì)胞這個(gè)靶子，也就是針對(duì)性的消滅腫瘤細(xì)胞。或許大家會(huì)有疑問(wèn)，這么好的藥為什么不能給所有人用？因?yàn)檫@些靶向藥物具有識(shí)別功能，它們只能識(shí)別特殊的靶點(diǎn)，射向特定的某個(gè)箭靶，如果沒(méi)有這個(gè)靶點(diǎn)，口服靶向藥物是沒(méi)有治療效果的。所以，使用這些藥之前需要評(píng)估患者的腫瘤細(xì)胞是否帶有這個(gè)靶點(diǎn)。臨床上已經(jīng)開(kāi)展多種評(píng)估的方法，也就是基因檢測(cè)技術(shù)，比如通過(guò)手術(shù)、穿刺或者抽血，分離出一些癌癥組織或者細(xì)胞檢測(cè)是否合并某個(gè)基因突變，進(jìn)而了解患者是否有可以服用針對(duì)哪個(gè)靶點(diǎn)的藥物治療，比如EFRR突變可以口服吉非替尼、厄洛替尼、凱美納；ALK突變可以口服克唑替尼、色瑞替尼。 研究資料顯示，在我國(guó)肺癌患者中約有40%的EGFR突變率，也就是說(shuō)這部分人可以通過(guò)服用靶向藥物治療肺癌。目前，分子靶向藥主要適用于有特定基因突變的患者，如果檢測(cè)結(jié)果提示患者的基因沒(méi)有突變，考慮以手術(shù)為主，放化療為輔的綜合治療模式。即使失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，也不應(yīng)放棄治療，應(yīng)咨詢腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生的治療意見(jiàn)，進(jìn)行規(guī)范、專(zhuān)業(yè)的化療和放療，很多中晚期患者通過(guò)放化療結(jié)合的方式，也能取得非常好的治療效果，達(dá)到長(zhǎng)期帶瘤生存的目標(biāo)。總之，腫瘤的治療應(yīng)聽(tīng)從腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生的建議，作為家屬不可過(guò)于急躁，病急亂投醫(yī)，應(yīng)綜合考慮選擇對(duì)的治療方式，權(quán)衡住院花費(fèi)，把每一筆錢(qián)都花在刀刃上，合理安排治療項(xiàng)目。本文系孫倩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。