心外科

在出院的時候，劉大夫都會囑咐病人，“三分治療算是結束了，七分保養(yǎng)才剛剛開始”。除了按時服藥以外，一定要定期復查，因為這個真的是非常、非常、非常重要。無論是瓣膜修復還是瓣膜置換，出院都要口服華法林和強心利尿補鉀的藥物，華法林是一種抗凝藥，能夠預防血栓的形成，從而保證人工瓣膜功能的正常，這個藥吃多了可能導致出血，吃少了不達標達不到預防血栓的作用，而吃多吃少，只有抽血查凝血酶原時間和國際標準化比值才知道，后者更為準確一些，國際標準化比值大概應在2.0左右（特殊情況請遵醫(yī)囑），過高過低都不合適。確實遇到過不少病人，不知道是忘記了還是怕麻煩，很長時間都不抽血檢查，導致血栓形成（華法林吃得不夠）或者是臟器出血（華法林吃得過多），這兩種情況都是非常危險的。多數心臟病人術后都要吃上一定時間的利尿補鉀藥，在服用利尿補鉀藥物的時候（如：氫氯噻嗪、螺內酯、呋塞米、氯化鉀緩釋片等等），尿量會偏多，體內的鈉、鉀等元素會有一定程度的流失，而這些元素在體內起著非常重要的作用，鈉一般是135-155mmol//L，一般低鈉血癥常見，鈉過低會出現乏力、厭食、嘔吐等。鉀也很重要，一般要求維持在4-5之間比較安全，鉀過低或過高都可能會導致嚴重的心律失常，甚至有猝死的風險。所以，在服用一定要定期抽血查電解質，一般出院早期一周一次，如果穩(wěn)定方可適當延長抽血間隔。冠心病的病人出院以后會服用調脂類的藥物（如阿托伐他汀鈣片），起到降低血脂、穩(wěn)定粥樣斑塊等作用，對于部分病人來說，對肝功能的影響偏大，可能會導致轉氨酶的升高，此時就需要停藥或者調整藥物。簡單的先天性心臟?。ǚ咳?、室缺、動脈導管未閉等），術后2-3月要來院復查一次，確實有部分病人，尤其是室缺，有殘余漏的可能（有報道稱超過1%），其中，部分病人需要再次手術修補。當然，對于絕大多數簡單先心病來說，如果復查沒有問題，以后就是正常人，不用再來復查了。復雜的先天性心臟病，如法洛氏四聯癥等，術后最好每年來復查1-2次，隨著時間的發(fā)展，心臟的功能，瓣膜的關閉等，可能會出現變化，以便及時發(fā)現和處理。主動脈夾層：由于手術只是先挽救生命，置換部分破裂的血管，大多數遠端的血管還是有假腔。雖然大多數的病人來說，手術后假腔能夠長期穩(wěn)定，甚至減小。但卻是有部分病人，遠端的血管會再次的出問題，有再次、甚至三次、四次手術的可能。所以，對于主動脈夾層的病人，除了要嚴格服藥，控制血壓、心率外，出院后也要定期的來院復查，以便及時發(fā)現病變。本文系劉延華醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

1.控制血壓及心率，遵醫(yī)囑規(guī)律口服降壓藥物，將血壓控制在正常范圍內（收縮壓不高于140mmHg，舒張壓不高于90mmHg），尤其避免血壓波動．心率控制在80次/分以內。2.改善生活方式，適量運動鍛煉，避免劇烈運動，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動，積極控制血脂、血糖。3.若再次出現胸背肩部隱痛或撕裂樣疼痛，以及其它異常癥狀時，請立即到當地醫(yī)院診療、復查CTA。4.注意復查（重要）建議您定期我科復查：術后3月、6月、9個月、1年門診復查：血管超聲或CTA。以后建議每6－12月到血管外科門診復查一次。

術后3月內充分休息一般情況下，“換瓣”手術后1周，病人即可出院?；丶乙院?，病人一般需休養(yǎng)3~6個月。術后3個月內是恢復手術創(chuàng)傷、穩(wěn)定各系統和器官功能的重要階段，病人在此期間應充分休息，避免感冒。生活要有規(guī)律，不宜過度疲勞和過度興奮。可適當活動（如散步、做少許家務等），但若在活動中有心慌、氣短等不適，應立即休息，并適當減少活動量。一般來說，病人在術后2周切口愈合良好即可洗淋浴，洗澡時應注意避免受涼，也不要搓擦傷口，洗澡后應用消毒藥水清潔傷口。若發(fā)現切口有滲液、紅腫等異常癥狀，應立即去醫(yī)院就診。由于胸骨的愈合時間一般為3個月左右，故病人在術后早期應避免擴胸運動，也不要提重物或抱小孩。另外，病人在術后3個月內不要開車。術后3~6個月 逐漸恢復常態(tài)若恢復順利、無并發(fā)癥發(fā)生，病人可于術后3個月起，循序漸進地增加活動量（以“無心慌、氣短”為度），直至逐漸恢復到正常的工作、生活狀態(tài)?？祻瓦^程中，病人應時刻保持愉快的心情和樂觀、積極的心態(tài)，不要急躁，也不要過分擔憂。同時，也不要因一時興起或急于求成，猛然增加活動量或工作負荷，以免造成心功能損害。飲食清淡，戒煙戒酒出院后，病人可根據個人的飲食習慣逐步恢復正常飲食，適當加強營養(yǎng)，以促進傷口愈合。當然，“加強營養(yǎng)”并不代表天天吃山珍海味或狂吃補品，而是要多吃有營養(yǎng)、易消化的食品，如瘦肉、魚、雞蛋、水果和時令蔬菜等?！皳Q瓣”病人一般無特殊忌口，但由于部分食物（如菠菜、番茄、豬肝等）富含維生素K，可能會干擾抗凝治療，故應避免大量食用。另外，為避免加重心臟負擔，病人不要吃太咸的食物，絕對不能酗酒和吸煙。心功能較差的病人還應限制飲水量，不要進食大量稀飯和湯類。遵醫(yī)囑服藥，不擅自停藥由于大多數“換瓣”病人都存在一定程度的心功能損害，而手術對其脆弱的心臟而言，無疑是一次沉重“打擊”。為保護和改善心功能，病人在術后不能驟然停藥，應嚴格按照醫(yī)囑服藥。同時，病人還應密切留意自己的尿量變化，觀察是否有水腫或四肢沉重感，還要監(jiān)測自己的脈搏。一般地說，病人在術后需服藥3個月，以后可根據復查情況在醫(yī)生指導下逐漸減少藥量。停藥前，病人一定要去醫(yī)院復查，絕不能擅自停藥。堅持抗凝治療人工瓣膜主要有兩種，一種是生物瓣，一種是機械瓣。由于人工瓣膜對心臟而言是一種“異物”，血液容易在人工瓣膜上凝固，進而導致血栓栓塞（如腦梗死）或人工瓣膜功能障礙。因此，所有“換瓣”病人都需要進行抗凝治療。一般地說，換生物瓣的病人需口服華法林6個月，以后可逐漸停藥。換機械瓣的病人以及有房顫的病人，需終身服用抗凝藥物（華法林）?！皳Q瓣”術后的抗凝治療至關重要，是一項長期而細致的任務。如果抗凝不當，容易引發(fā)血栓栓塞（抗凝不足）或出血（抗凝過度），嚴重時會危及病人生命。服用華法林的病人應定期去醫(yī)院檢查凝血指標。通常情況下，抗凝治療應在術后第二天開始。醫(yī)生會根據每天測得的凝血酶原時間，給病人服用一定劑量的華法林。出院時，醫(yī)生會明確告知病人每天需要吃多大劑量的華法林。出院后，隨著病人飲食量、飲食結構的改變，凝血酶原時間會不斷發(fā)生變化。因此，病人出院后應定期復查凝血酶原時間。在最初的兩個月內，病人應每1~2周復查一次。若凝血酶原時間穩(wěn)定，可延長至每月復查1次。若連續(xù)一年穩(wěn)定，復查間隔時間可再延長，但不能長于2個月。用藥期間，病人還應注意自己是否有牙齦出血、鼻出血、皮膚淤斑、月經增多等現象，若有的話，也應及時就醫(yī)。需要提醒的是，部分藥物會影響抗凝藥物的療效，應盡量避免同時應用。若必須用，則應及時調整抗凝藥物的劑量。比如，吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林、甲硝唑、磺胺類藥物會增強抗凝作用，維生素K、苯巴比妥，甲丙氨酯（眠爾通）、避孕藥及激素類藥物會降低抗凝作用。另外，若病人合并肝膽疾患和心力衰竭，其體內維生素K的制造與分泌減少抗凝藥的作用會增強，也應酌情減少抗凝藥的劑量。定期去醫(yī)院復診“換瓣”術后，病人應定期去醫(yī)院復查，以便醫(yī)生及時了解恢復情況，調整治療方案。需要提醒的是，病人在出院后一定要保管好出院小結。復查時，病人應帶好出院小結和各項檢查報告，如X線胸片、心電圖、化驗單等，并向醫(yī)生詳細介紹自己的恢復情況，如目前的活動量如何（如能上幾層樓，能行走幾公里路等），能從事什么樣的工作和體力活動，平時有什么不適癥狀，飲食情況如何，每日尿量多少，最近是否去醫(yī)院檢查過，目前在吃什么藥，用量和服用方法怎樣等，以便醫(yī)生全面評估現階段病情，指導下一步治療。一般地說，術后半年、一年及以后每年，病人都需要復查超聲心動圖，以便了解心功能恢復程度和人工瓣膜的功能狀況。