消化內(nèi)科

從肝性腦病中恢復(fù)過來后，5床的黃大爺精神了很多，每天早上去查房，都是笑瞇瞇的，還有總是會跟我說：多虧了遇見你，救回一條命。 5床是我們樓層的唯一單間病房，能住這里的都是非富即貴，黃大爺有個好兒子，所以并不差錢，按理說家境富裕，而且子女孝順，黃大爺早就應(yīng)該安享晚年了，可惜的是，早年酗酒，長時間的飲酒導(dǎo)致了酒精性肝硬化失代償期，這次已經(jīng)是在我們醫(yī)院的第三次大出血了，前兩次都堪堪救回，但是經(jīng)歷過三腔二囊管壓迫和內(nèi)鏡治療的痛苦經(jīng)歷后，固執(zhí)的黃大爺一邊大口大口地吐著獻血，一邊把頭搖得和撥浪鼓似的拒絕三腔二囊管壓迫和內(nèi)鏡下治療。 時間拉回2周前，當(dāng)天正好是值班，大清早接到急診電話，說有個老病人再次出血，當(dāng)時正在門診，也沒多想，既然適應(yīng)癥明確，就通知急診立即收住入院，結(jié)果中午回病房時發(fā)現(xiàn)病人還沒收住，不禁有些奇怪，一般急診收病人都和甩鍋似的，積極的不得了。去急診看的時候，就發(fā)生了剛才那一幕，一幫兒子、女兒、媳婦、女婿圍著勸，黃大爺就是固執(zhí)不肯。 怎么辦呢？先收了吧。 下午五點多，天色已晚，到了病房，黃大爺果然“不負眾望”，哇哇又開始吐血，好家伙，鮮紅色血一小臉盆，家屬開始手足無措，但又沒辦法說服黃大爺，著急的和熱鍋上的螞蟻似的，但又無計可施。 肝硬化引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，臨床上還是非常多見的，尤其是我這樣工作快10年的中年油膩醫(yī)生，更是見怪不怪了。食管胃底靜脈曲張破裂出血風(fēng)險極大，據(jù)全國數(shù)據(jù)統(tǒng)計，初期死亡率可高達50%以上?；顒有猿鲅獣r候，治療措施有以下幾種：1.內(nèi)科保守治療，這種最為消極，純粹就是求老天爺保佑，能不能止血看運氣。2.三腔二囊管壓迫止血，就是在胃內(nèi)放一根帶氣囊的橡膠管，充氣后進行壓迫止血，但需要放置24小時，患者會非常不適，曾經(jīng)有患者止血后，發(fā)誓再次出血，寧愿死也不再來一次，據(jù)說壓迫時候有瀕死感，持續(xù)24小時。3.內(nèi)鏡下止血：目前常規(guī)臨床首選，有食管曲張靜脈套扎術(shù)，食管曲張靜脈硬化劑注射術(shù)，胃底曲張組織膠注射術(shù)，當(dāng)然還有比較時髦的胃底靜脈套扎或者彈簧圈置入等等，前三種應(yīng)用比較廣泛，技術(shù)比較成熟，止血效果好，缺點是可能需多次治療，并且對醫(yī)生的技術(shù)和膽量要求較高。4.外科手術(shù)治療，一般對肝功能要求較高，風(fēng)險大，因為內(nèi)鏡的發(fā)展，一般不作為首選，擇期比較多。5.介入手術(shù)，就是TIPS手術(shù)，止血效果好，維持時間長，但是有肝性腦病的并發(fā)癥，而且難度最大，對醫(yī)生的技術(shù)要求極高。 因為黃大爺一固執(zhí)，結(jié)果1、2、3選項直接就pass了，剩下只有4、5選項，但是其實手術(shù)也是不可取，肝功能極差，凝血功能極差，這種情況下外科醫(yī)生根本不敢動這個刀。于是再次召集家屬談話，充分告知了風(fēng)險，詳細介紹了5種治療方案，但是誰都沒有把握說服老爺子。 正當(dāng)大家一籌莫展地坐在辦公室，無計可施的時候，患者兒子黃先生對我說，鄭醫(yī)生，我們想聽聽你的意見和建議。一般來說，在當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系下，尤其是在搶救的時候，患者家里有權(quán)有勢，家里子女眾多，意見又不一致，老人家又固執(zhí)非常，所有這些特點都符合了潛在醫(yī)患糾紛的條件。而且是患者自己拒絕了可行的醫(yī)療措施，從醫(yī)療安全的角度講，這個時候拿出原則打太極拳是非常合理的選擇。因為代替患者家屬作出醫(yī)療決定，是一個非常艱難而又充滿風(fēng)險的過程，尤其是在這種時刻，幾乎是相當(dāng)于賭上了自己的職業(yè)生涯。 也許是他的誠懇的目光感染了我，也許是他的信任感動了我，我即將說出口的推脫之言咽了回去。仔細考慮了下，我慎重地建議他們做介入治療，但是我院介入科還比較年輕，可能對這類手術(shù)力有未逮，風(fēng)險也非常大。 黃先生沉默片刻，也許是初期的溝通很順利，他懇求我找一個專家來做，不惜代價。我倒是正好有專家認識，但是這里面存在非常多的問題，深夜找專家，一趟3小時多，來回7小時，而且醫(yī)院的流程也不允許未經(jīng)審批找外院專家來做手術(shù)，同時還要照顧好本院介入科醫(yī)生的情緒，還需要上級醫(yī)生的同意，期間的流程之復(fù)雜，只要稍有差池，就是萬劫不復(fù)?？墒敲鎸χ哪抗猓揖篃o法拒絕。 于是打電話給專家，在微信上把腹部CT發(fā)過去看了之后認為有手術(shù)指征，和家屬簡單溝通后，專家就爽快答應(yīng)過來，自己包了車就從外地趕來。搞定了專家，再請示上級，聯(lián)系行政值班和醫(yī)務(wù)科，再與介入科醫(yī)生聯(lián)系，經(jīng)過反復(fù)溝通確認保證后，同意手術(shù)進行，把介入科醫(yī)生從家里拉過來再次談話，再聯(lián)系麻醉科醫(yī)生進行麻醉會診，3小時的時間都在反復(fù)談話和簽字中度過。事情有條不紊地進行，黃先生的表現(xiàn)令人刮目相看，無論是反復(fù)的談話和告知風(fēng)險，面對死亡，還是進行無數(shù)次的大量的簽字和知情同意，面對如同一摞書厚的同意書，黃先生一直沉穩(wěn)地配合簽字，也許心里并不十分理解，但都能夠安靜地接受，這給了我們很大的信心。 事情一直在緊鑼密鼓地進行著，但是突然又傳來一個壞消息，做手術(shù)用的穿刺針，全省只有2根，都備在浙一醫(yī)院介入科，但是因為專家不是浙一的醫(yī)生，所以借用比較困難，而醫(yī)改之后，這類的器械都沒有備用，聯(lián)系當(dāng)?shù)卮砩?，也需要找廠家準備。萬分緊急，心都一直懸著，反復(fù)打電話溝通，四處求助之際，傳來好消息，專家攜帶了自己珍藏的唯一一根穿刺針，手術(shù)得以順利進行。 晚23點多，專家到達醫(yī)院，沒有停歇片刻，立即上臺手術(shù)。 凌晨1點、2點、3點、4點…… 我在值班室徹夜未眠，經(jīng)歷了4個多小時的手術(shù)時間，終于接到了手術(shù)順利成功的消息，我立即趕往手術(shù)室，家屬正簇擁著專家聽取術(shù)后的注意事項，術(shù)后黃大爺被送入重癥監(jiān)護室等待手術(shù)復(fù)蘇。專家謝絕了家屬的住宿安排，冒雨連夜趕回去，因為數(shù)小時后還有等待他的治療安排。 黃大爺在重癥監(jiān)護室呆了5天，復(fù)蘇后轉(zhuǎn)回我們科繼續(xù)治療，剛轉(zhuǎn)回來時，反應(yīng)遲鈍，嗜睡狀態(tài)，留置導(dǎo)尿，經(jīng)過降血氨、護肝治療后，已經(jīng)拔出導(dǎo)尿管，恢復(fù)飲食，正準備近期出院。 今早查房，黃大爺握著我的手說，多虧了你救了我。我說，第一要感謝救你的專家，第二要感謝你兒子的充分信任。 確實，這是一個幾乎死亡的病例，期間有太多太多的可能，都會被合理地放棄，即使所有的人都不放棄，也不能保證最后的結(jié)果一定是理想的。醫(yī)療就是這么不可確定，這么殘酷，但偶爾也是有點溫暖。 在《這個殺手不太冷》里面，瑪?shù)贍栠_問萊昂：是不是人生總是如此艱難，還是只有童年如此？萊昂說：總是如此。套用這句話說：是不是醫(yī)療總是如此絕望，還是只有中國如此？答：只有中國如此，但偶爾也帶來希望。

因為中國是個乙肝大國，據(jù)不完全統(tǒng)計，乙肝患者有2億之多。同時呢，中國又是個人情社會，托人辦事，喝酒吃飯兩不誤。所以，在臨床上，肝炎后肝損和酒精性肝損都比較常見，而藥物性肝病臨床上并不多見，所謂藥物性肝損，顧名思義就是服用藥物后導(dǎo)致的肝功能異常。那么到底什么藥物會導(dǎo)致肝功能異常呢？可能很多人會說中藥，比如最近正沸沸揚揚的馬兜鈴酸，又要被拎出來批斗一番。那么作為化學(xué)合成藥物，西藥是否安全呢？其實也不盡然，比如肺結(jié)核的患者需要抗結(jié)核治療，那么抗結(jié)核藥物都可能會導(dǎo)致肝損。還有某些抗生素，以及大部分的抗腫瘤藥物，消化科常用的治療炎癥性腸病的美沙拉嗪，都可能會導(dǎo)致肝損。 那么，藥物是如何引起肝功能損害呢？ 1.中毒性 主要是藥物的直接毒性作用，此種損傷預(yù)先估計到，通常與所應(yīng)用藥物劑量直接相關(guān)，給藥后很快發(fā)病，當(dāng)再次引用同一藥物時臨床表現(xiàn)相似。 2.過敏反應(yīng) 是機體對藥物或者其中間代謝產(chǎn)物的免疫反應(yīng)所致。藥物或其代謝產(chǎn)物與肝臟特異蛋白質(zhì)結(jié)合形成抗原，經(jīng)巨噬細胞加工后激活殺傷性T細胞或通過抗體依賴性細胞毒作用損傷肝細胞。這種肝病與用藥劑量和療程無關(guān)。 3.過敏性肝損傷機制 主要是藥物代謝生成的活性代謝產(chǎn)物，與肝細胞蛋白共價結(jié)合，激活沒成熟的B細胞作為效應(yīng)細胞，識別藥物修飾蛋白膜，免疫球蛋白破壞肝細胞或產(chǎn)生抗藥物修飾蛋白的抗體，這種抗體可損傷肝細胞。如：雙醋酚汀引起狼瘡樣肝炎。 4代謝異常 由于對藥物代謝異常，使肝毒性代謝產(chǎn)物生成增多，這是一種毒性肝損傷。 5藥源性膽汁淤積機制 有些藥物通過干擾膽汁合成或分泌中的某一步驟引起膽汁淤積而造成肝臟損害。如藥源性黃疸。 藥物性肝病的病理 急性藥物性肝病常有肝壞死、肝細胞變性、肝細胞脂肪變、磷脂貯積、炎癥反應(yīng)、膽汁淤滯伴肝細胞壞死和炎癥，易變?yōu)槁陨踔涟l(fā)展到肝硬化；慢性藥物性肝病的主要病變有肝慢性活動性炎癥、肝纖維化、肝硬化和慢性膽汁瘀滯。 作為肝損家族的小成員，其實很多藥物性肝病都被忽略，很多情況下因為肝損不嚴重，機體自身修復(fù)，或者就診不及時，而導(dǎo)致藥物性肝病診斷率不高。那么，如何早期就能發(fā)現(xiàn)藥物性肝病呢？ 一般來說，要有明確的近期用藥史，尤其是一些來歷不明的藥物和所謂的保健品。癥狀常有發(fā)熱、惡寒、蕁麻疹樣或麻疹樣皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛或淋巴結(jié)腫痛。嚴重者類似急性肝壞死，發(fā)生出血傾向，腹水形成，肝昏迷以至死亡。肝外表現(xiàn)，可有溶血性貧血、骨髓損傷、腎損傷、胃腸道潰瘍、胰腺炎等以及嗜酸性粒細胞增多、淋巴細胞增多。 急性藥物性肝病有以下類型：肝炎型，脂肪肝型，單純膽汁淤積型，膽汁淤積伴炎癥型，混合型。 慢性藥物性肝病有以下類型：慢性肝炎型，慢性肝內(nèi)膽汁淤積型，肝硬化型，肝磷脂沉積病，腫瘤型，肝血管病變。 發(fā)現(xiàn)了藥物性肝病后，該如何治療呢？ 藥物性肝病的治療無特殊性，治療的前提是確診，通過早期正確的診斷而阻止慢性肝損傷。 1.停用治病藥物：藥物性肝病的治療最關(guān)鍵的是停用和防止重新給予引起肝損傷的藥物、屬于同一生化家族的藥物（就是交叉毒性反應(yīng)）。服藥不能飲酒。 2.早期清除和排泄體內(nèi)藥物： 服藥六個小時內(nèi)可以通過洗胃、導(dǎo)瀉（硫酸鎂）、活性炭等清除胃腸殘留的藥物。還可以采用血液透析等等。 3.一般治療：臥床休息，密切檢測肝功能等指標(biāo)?？梢匝a充血漿、白蛋白，也可以給予口服新霉素和乳果糖等。 4 藥物治療： 還原性谷光氨肽：還原型谷胱甘肽能激活體內(nèi)SH酶等，促進碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝，以調(diào)節(jié)細胞膜的代謝過程。還原型谷胱甘肽參與多種外源性、內(nèi)源性有毒物質(zhì)結(jié)合生成減毒物質(zhì)。 多烯磷脂酰膽堿：當(dāng)患肝臟疾病時，肝臟的代謝活力受到嚴重損傷。多烯磷脂酰膽堿可提供高劑量、容易吸收利用的高能多烯磷脂酰膽堿，這些多烯磷脂酰膽堿的在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與重要的內(nèi)源性磷脂一致。它們主要進入肝細胞，并以完整的分子與肝細胞膜及細胞器膜相結(jié)合，另外，可分泌入膽汁。因此多烯磷脂酰膽堿具有下列生理功能 ：通過直接影響膜結(jié)構(gòu)使受損的肝功能和酶活力恢復(fù)正常 ；調(diào)節(jié)肝臟的能量平衡 ；促進肝組織再生 ；將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成容易代謝的形式 ；穩(wěn)定膽汁。 腺苷蛋氨酸：腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子。它作為甲基供體（轉(zhuǎn)甲基作用）和生理性巰基化合物（如半胱氨酸、?；撬?、谷胱甘肽和輔酶A等）的前體（轉(zhuǎn)硫基作用）參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)。在肝內(nèi)，通過使質(zhì)膜磷脂甲基化而調(diào)節(jié)肝臟細胞膜的流動性，而且通過轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)可以促進解毒過程中硫化產(chǎn)物的合成。 熊去氧膽酸：熊去氧膽酸治療主要是基于通過親水性的、有細胞保護作用和無細胞毒性的熊去氧膽酸來相對地替代親脂性、去污劑樣的毒性膽汁酸，以及促進肝細胞的分泌作用和免疫調(diào)節(jié)來完成的。 復(fù)方甘草酸苷：甘草甜素有抑制由四氯化碳所致的肝細胞損傷作用。 皮質(zhì)激素：皮質(zhì)激素進入血液循環(huán)后，一般與血中特異的蛋白質(zhì)——皮質(zhì)激素運載蛋白形成可逆的非共價鍵復(fù)合物，使激素免受破壞，并可調(diào)節(jié)血中游離甾體的濃度，從而調(diào)控作用于靶細胞的激素的有效濃度。 前列腺素E：本類藥物具有細胞保護作用，能加強胃粘膜的防衛(wèi)能力，但其抗?jié)冏饔弥饕谝种莆杆岱置凇? 聲明：部分內(nèi)容和圖片來自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除。

今天剛在群里聽到一則消息，家鄉(xiāng)某衛(wèi)生院在給病人進行無痛胃腸鏡的時候，出現(xiàn)了問題，送到上級醫(yī)院搶救，最后的結(jié)果是植物人狀態(tài)。因我不在現(xiàn)場，推測原因可能是初始麻醉效果不佳，操作過程中患者出現(xiàn)咳嗽等反應(yīng)，然后麻醉師沒有經(jīng)驗，增加麻醉劑量，導(dǎo)致呼吸抑制，大腦缺氧。聽到這則消息之后，群里一片驚悚，紛紛表示不再打算進行胃鏡檢查。 無痛胃腸鏡檢查是消化內(nèi)科胃腸鏡檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合麻醉科靜脈麻醉，從而使患者處于麻醉狀態(tài)，減少檢查的痛苦和反應(yīng)，獲得更好的檢查體驗的一種手段。而某些內(nèi)鏡下手術(shù)，因為操作時間長，操作過程精細，如果病人配合度差，那么很容易在操作的時候出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致一系列的后果，因此也需要配合麻醉技術(shù)。 作為臨床上常規(guī)的檢查手段，胃鏡和腸鏡檢查可以說非常普及了，稍微上點規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都可以開展進行，而隨著消化道腫瘤的高發(fā)，胃腸鏡也越來越被人們接受為常規(guī)的體檢項目，但很多人都害怕恐懼于檢查時的不適感，因此無痛胃腸鏡檢查就成為了他們的首選。那么，作為常規(guī)檢查，到底是普通胃腸鏡檢查好還是無痛胃腸鏡檢查好呢？ 很多人都有這樣的誤解，那就是麻醉狀態(tài)下的胃腸鏡檢查稱之為無痛，那么非麻醉的就是有痛胃腸鏡，其實不然，胃腸鏡檢查作為侵入性檢查，是需要通過人體的口腔或者肛門進入消化道，進行觀察的一個過程。這個過程，是醫(yī)生和患者相互配合的過程。 從胃鏡來說，口腔咽喉部是一個敏感地帶，通過這個區(qū)域的時候，往往會出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)，此后在檢查的期間會一直存在這種感受。因為吞咽是自然反應(yīng)，而咽喉部的異物會導(dǎo)致口腔大量分泌唾液，下意識的吞咽動作會很容易導(dǎo)致嗆咳，嗆咳是一個正反饋機制，一旦嗆咳的話就會持續(xù)一段時間，所以在胃鏡檢查的時候，抑制自己的吞咽本能，是一個很重要的配合方式。 從腸鏡來說，腸腔是閉合狀態(tài)，為了觀察仔細，需要進行充氣，充分打開腸腔才可以觀察清楚，而腸腔是一個不斷繞行的管狀結(jié)構(gòu)，往往在拐彎的時候會產(chǎn)生較多的不適，在進鏡退鏡中產(chǎn)生的牽拉、扭曲會產(chǎn)生疼痛，即使是結(jié)束檢查，因為充氣后脹氣，導(dǎo)致的脹痛感還是會持續(xù)一段時間。 當(dāng)然，胃腸鏡檢查的感覺，不但和操作者的經(jīng)驗、手法、熟練度有關(guān)，和患者的配合、生理構(gòu)造、精神狀態(tài)都有關(guān)系，一般來說，經(jīng)驗豐富、手法細膩、耐心的，操作不適度就會相對較少，而配合越好、生理構(gòu)造簡單、精神放松的，不適也會減少。因此，普通胃腸鏡檢查，并不一定是痛的，其實很多時候，大部分患者都能夠耐受普通胃腸鏡檢查。而確實有些患者配合度差的，或者腹部做過大手術(shù)導(dǎo)致粘連的，或者咽部反射極其敏感的，就需要無痛胃腸鏡了。 但是，在看過上文無痛胃鏡檢查后變成植物人的事件后，很多人又會對麻醉產(chǎn)生擔(dān)憂。實際上，常規(guī)無痛胃腸鏡檢查，所使用的藥物大多數(shù)是丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼、利多卡因等，不同的醫(yī)院也有不同的使用經(jīng)驗，在經(jīng)驗豐富的麻醉管理下，只要嚴格掌握適應(yīng)癥，還是相對安全的。 但是在臨床上也見到過很多比較奇葩的麻醉方式，比如肌注安定、曲馬多等，號稱是無痛的，收費上也是五花八門，比正經(jīng)的無痛便宜，比普通的又貴。國內(nèi)無痛胃腸鏡的臨床應(yīng)用，說實話還是有點亂象紛呈的，醫(yī)院院長在面臨創(chuàng)業(yè)績的壓力下，往往會選擇開展無痛胃腸鏡，因為收費高、效率快，但倉促上馬，麻醉師經(jīng)驗不足的情況下，就很容易出現(xiàn)上文的一些并發(fā)癥。而且，小醫(yī)院的醫(yī)生，坦白說，胃腸鏡操作技巧相對還是欠缺些，在麻醉狀態(tài)下，更容易出現(xiàn)黏膜損失、穿孔等并發(fā)癥。 因此，無痛胃腸鏡檢查不是百試百靈的靈丹妙藥，關(guān)鍵還是要看醫(yī)院整體的實力以及經(jīng)驗，如果能夠耐受普通胃腸鏡檢查，建議還是不要選擇無痛，可以減少麻醉的風(fēng)險。當(dāng)然，如果是為了獲得更好的就診體驗或者手術(shù)治療的，也建議選擇正規(guī)的大型的醫(yī)療機構(gòu)來進行無痛胃腸鏡檢查。 本文系鄭煒烽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。