重癥監(jiān)護(hù)室

國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布新版“健康素養(yǎng)66條”央廣網(wǎng) 2016-02-12央廣網(wǎng)北京2月11日消息（記者 馮會(huì)玲 馮悅）據(jù)中國之聲《新聞和報(bào)紙摘要》報(bào)道，國家衛(wèi)計(jì)委日前發(fā)布2015年版健康素養(yǎng)66條，力圖提高公民的健康素養(yǎng)，使公眾具備甄別權(quán)威健康信息的能力。數(shù)據(jù)顯示，2008年，我國城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)水平為6.8%，到2014年上升到9.79%，這意味著一百個(gè)人里頭只有不到10個(gè)人具備健康素養(yǎng)。究竟什么是健康素養(yǎng)呢？國家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人毛群安介紹說：健康素養(yǎng)是指一個(gè)人是不是能夠?yàn)榱司S護(hù)自身的健康需要而主動(dòng)獲取信息，或者獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力。健康素養(yǎng)66條涵蓋了健康的理念、健康的知識(shí)和基本的健康技能。中國健康教育中心副主任宋軍介紹了新版增加的內(nèi)容。宋軍：重點(diǎn)增加了精神衛(wèi)生、慢性病防治、安全與急救、科學(xué)就醫(yī)和合理用藥等內(nèi)容，還增加了關(guān)愛婦女生殖健康，健康信息的獲取、甄別和利用等方面的健康素養(yǎng)。國家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人毛群安表示，這次修訂發(fā)布的《健康素養(yǎng)66條》希望能夠讓更多的公眾掌握必要的健康知識(shí)和技能，對(duì)網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的各種魚龍混雜的健康信息具備甄別能力。毛群安：我們希望通過媒體和專家進(jìn)行深度的解讀，讓公眾了解我們必備的知識(shí)和技能。它是健康的大道理，對(duì)一些健康的具體信息要用這些大道理來判斷這個(gè)信息是不是科學(xué)、權(quán)威和準(zhǔn)確。附：《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能（2015年版）》（新版“健康素養(yǎng)66條”）一、基本知識(shí)和理念1.健康不僅僅是沒有疾病或虛弱，而是身體、心理和社會(huì)適應(yīng)的完好狀態(tài)。2.每個(gè)人都有維護(hù)自身和他人健康的責(zé)任，健康的生活方式能夠維護(hù)和促進(jìn)自身健康。3. 環(huán)境與健康息息相關(guān)，保護(hù)環(huán)境，促進(jìn)健康。4.無償獻(xiàn)血，助人利己。5.每個(gè)人都應(yīng)當(dāng)關(guān)愛、幫助、不歧視病殘人員。6.定期進(jìn)行健康體檢。7.成年人的正常血壓為收縮壓≥90mmHg且＜140 mmHg，舒張壓≥60mmHg且＜90mmHg；腋下體溫36℃~37℃；平靜呼吸16~20次/分鐘；心率60~100次/分鐘。8.接種疫苗是預(yù)防一些傳染病最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，兒童出生后應(yīng)當(dāng)按照免疫程序接種疫苗。9.在流感流行季節(jié)前接種流感疫苗可減少患流感的機(jī)會(huì)或減輕患流感后的癥狀。10.艾滋病、乙肝和丙肝通過血液、性接觸和母嬰三種途徑傳播，日常生活和工作接觸不會(huì)傳播。11.肺結(jié)核主要通過病人咳嗽、打噴嚏、大聲說話等產(chǎn)生的飛沫傳播；出現(xiàn)咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶 血，應(yīng)當(dāng)及時(shí)檢查是否得了肺結(jié)核。12.堅(jiān)持規(guī)范治療，大部分肺結(jié)核病人能夠治愈，并能有效預(yù)防耐藥結(jié)核的產(chǎn)生。13.在血吸蟲病流行區(qū)，應(yīng)當(dāng)盡量避免接觸疫水；接觸疫水后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查或接受預(yù)防性治療。14.家養(yǎng)犬、貓應(yīng)當(dāng)接種獸用狂犬病疫苗；人被犬、貓抓傷、咬傷后，應(yīng)當(dāng)立即沖洗傷口，并盡快注射抗狂犬病免疫球蛋白（或血清）和人用狂犬病疫苗。15.蚊子、蒼蠅、老鼠、蟑螂等會(huì)傳播疾病。16.發(fā)現(xiàn)病死禽畜要報(bào)告，不加工、不食用病死禽畜，不食用野生動(dòng)物。17.關(guān)注血壓變化，控制高血壓危險(xiǎn)因素，高血壓患者要學(xué)會(huì)自我健康管理。18.關(guān)注血糖變化，控制糖尿病危險(xiǎn)因素，糖尿病患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)自我健康管理。19.積極參加癌癥篩查，及早發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變。20.每個(gè)人都可能出現(xiàn)抑郁和焦慮情緒，正確認(rèn)識(shí)抑郁癥和焦慮癥。21.關(guān)愛老年人，預(yù)防老年人跌倒，識(shí)別老年期癡呆。22.選擇安全、高效的避孕措施，減少人工流產(chǎn)，關(guān)愛婦女生殖健康。23.保健食品不是藥品，正確選用保健食品。24.勞動(dòng)者要了解工作崗位和工作環(huán)境中存在的危害因素，遵守操作規(guī)程，注意個(gè)人防護(hù)，避免職業(yè)傷害。25.從事有毒有害工種的勞動(dòng)者享有職業(yè)保護(hù)的權(quán)利。二、健康生活方式與行為26.健康生活方式主要包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡四個(gè)方面。27.保持正常體重，避免超重與肥胖。28.膳食應(yīng)當(dāng)以谷類為主，多吃蔬菜、水果和薯類，注意葷素、粗細(xì)搭配。29.提倡每天食用奶類、豆類及其制品。30.膳食要清淡，要少油、少鹽、少糖，食用合格碘鹽。31.講究飲水衛(wèi)生，每天適量飲水。32.生、熟食品要分開存放和加工，生吃蔬菜水果要洗凈，不吃變質(zhì)、超過保質(zhì)期的食品。33.成年人每日應(yīng)當(dāng)進(jìn)行6~10千步當(dāng)量的身體活動(dòng)，動(dòng)則有益，貴在堅(jiān)持。34.吸煙和二手煙暴露會(huì)導(dǎo)致癌癥、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等多種疾病。35.“低焦油卷煙”、“中草藥卷煙”不能降低吸煙帶來的危害。36.任何年齡戒煙均可獲益，戒煙越早越好，戒煙門診可提供專業(yè)戒煙服務(wù)。37.少飲酒，不酗酒。38.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜催眠藥和鎮(zhèn)痛藥等成癮性藥物，預(yù)防藥物依賴。39.拒絕毒品。40.勞逸結(jié)合，每天保證7~8小時(shí)睡眠。41.重視和維護(hù)心理健康，遇到心理問題時(shí)應(yīng)主動(dòng)尋求幫助。42.勤洗手、常洗澡、早晚刷牙、飯后漱口，不共用毛巾和洗漱用品。43.根據(jù)天氣變化和空氣質(zhì)量，適時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通。44.不在公共場(chǎng)所吸煙、吐痰，咳嗽、打噴嚏時(shí)遮掩口鼻。45.農(nóng)村使用衛(wèi)生廁所，管理好人畜糞便。46.科學(xué)就醫(yī)，及時(shí)就診，遵醫(yī)囑治療，理性對(duì)待診療結(jié)果。47.合理用藥，能口服不肌注，能肌注不輸液，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗生素。48.戴頭盔、系安全帶，不超速、不酒駕、不疲勞駕駛，減少道路交通傷害。49.加強(qiáng)看護(hù)和教育，避免兒童接近危險(xiǎn)水域，預(yù)防溺水。50.冬季取暖注意通風(fēng)，謹(jǐn)防煤氣中毒。51.主動(dòng)接受婚前和孕前保健，孕期應(yīng)當(dāng)至少接受5次產(chǎn)前檢查并住院分娩。52.孩子出生后應(yīng)當(dāng)盡早開始母乳喂養(yǎng)，滿6個(gè)月時(shí)合理添加輔食。53.通過親子交流、玩耍促進(jìn)兒童早期發(fā)展，發(fā)現(xiàn)心理行為發(fā)育問題要盡早干預(yù)。54.青少年處于身心發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，要培養(yǎng)健康的行為生活方式，預(yù)防近視、超重與肥胖，避免網(wǎng)絡(luò)成癮和過早性行為。三、基本技能55.關(guān)注健康信息，能夠獲取、理解、甄別、應(yīng)用健康信息。56.能看懂食品、藥品、保健品的標(biāo)簽和說明書。57.會(huì)識(shí)別常見的危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，如高壓、易燃、易爆、劇毒、放射性、生物安全等，遠(yuǎn)離危險(xiǎn)物。58.會(huì)測(cè)量脈搏和腋下體溫。59.會(huì)正確使用安全套，減少感染艾滋病、性病的危險(xiǎn)，防止意外懷孕。60.妥善存放和正確使用農(nóng)藥等有毒物品，謹(jǐn)防兒童接觸。61.尋求緊急醫(yī)療救助時(shí)撥打120，尋求健康咨詢服務(wù)時(shí)撥打12320。62.發(fā)生創(chuàng)傷出血量較多時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即止血、包扎；對(duì)懷疑骨折的傷員不要輕易搬動(dòng)。63.遇到呼吸、心跳驟停的傷病員，會(huì)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。64.搶救觸電者時(shí)，要首先切斷電源，不要直接接觸觸電者。65.發(fā)生火災(zāi)時(shí)，用濕毛巾捂住口鼻、低姿逃生；撥打火警電話119。66.發(fā)生地震時(shí)，選擇正確避震方式，震后立即開展自救互救。

2014-06-25 16:10:38來源:中國醫(yī)師協(xié)會(huì)【大、中、小】 引言 《中國醫(yī)師道德準(zhǔn)則》規(guī)范了醫(yī)師的道德底線，促使醫(yī)師把職業(yè)謀生手段升華為職業(yè)信仰;醫(yī)師應(yīng)遵從行業(yè)自律的要求，以醫(yī)師職業(yè)為榮，篤行中國醫(yī)師道德準(zhǔn)則，贏得社會(huì)的尊重，讓醫(yī)學(xué)的文化得以傳承和發(fā)揚(yáng)。 一、基本準(zhǔn)則 1. 堅(jiān)持患者至上，給予患者充分尊重。 2. 敬畏生命，以悲憫之心給予患者恰當(dāng)?shù)年P(guān)懷與照顧。 3. 不因任何因素影響自己的職業(yè)行為，拒絕參與或支持違背人道主義的行為。 4. 在臨床實(shí)踐、教學(xué)、研究、管理或宣傳倡導(dǎo)中，承擔(dān)符合公眾利益的社會(huì)責(zé)任。 5. 終身學(xué)習(xí)，不斷提高專業(yè)知識(shí)和技能。 6. 以公平、公正的原則分配醫(yī)療資源，使其發(fā)揮最大效益。 7. 維護(hù)職業(yè)榮耀與尊嚴(yán)，保持良好執(zhí)業(yè)狀態(tài)。 二、醫(yī)師與患者 8. 不因患者年齡、性別、婚姻狀況、政治關(guān)系、種族、宗教信仰、國籍、出身、身體或精神狀況、性取向或經(jīng)濟(jì)地位等原因拒絕收治或歧視患者。 9. 耐心傾聽患者陳述，建立相互尊重的合作式醫(yī)患關(guān)系。 10. 以患者可以理解的語言或方式與之進(jìn)行交流，并盡可能回答患者提出的問題。不以不實(shí)的宣傳或不正當(dāng)?shù)氖侄握`導(dǎo)、吸引患者。 11. 不以所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和專業(yè)技術(shù)危害患者或置患者于不必要的風(fēng)險(xiǎn)處境。 12. 醫(yī)師不應(yīng)將手術(shù)、特殊檢查和治療前的知情同意視為免責(zé)或自我保護(hù)的舉措，更不應(yīng)流于形式或視為負(fù)擔(dān)，而應(yīng)重視與患者的溝通和宣教。 13. 醫(yī)師享有對(duì)患者處方、治療或轉(zhuǎn)診等技術(shù)決策的自主權(quán)，當(dāng)患者利益可能受到損害而醫(yī)師本人無力解決時(shí)，應(yīng)主動(dòng)通過相關(guān)途徑尋求解決。 14. 選擇適宜的醫(yī)療措施，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者盡量給予醫(yī)療幫助或協(xié)助其尋找救助途徑。 15. 追隨醫(yī)學(xué)進(jìn)步，不斷更新知識(shí)，通過自我提升，更好幫助患者。 16. 在醫(yī)療實(shí)踐中，嚴(yán)格區(qū)分治療行為與實(shí)驗(yàn)行為，恪守職業(yè)道德。 17. 正確評(píng)價(jià)自己的醫(yī)療能力，在個(gè)人技術(shù)有局限性時(shí)，應(yīng)與同事商討或?qū)で髱椭?，以求得到合理診療方案。 18. 在臨床實(shí)踐中應(yīng)時(shí)刻關(guān)注可能威脅患者安全的危險(xiǎn)因素，并積極向管理者提出危險(xiǎn)預(yù)警和改進(jìn)建議。 19. 在指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生臨床診療活動(dòng)中應(yīng)避免給患者帶來身心損害。 20. 慎重對(duì)待患者對(duì)于維持生命治療的選擇。尊重喪失能力患者在其喪失能力之前所表達(dá)的意愿，可通過生前遺囑、替代同意等方式，最大限度地保護(hù)患者的權(quán)益。 21. 為患者保守秘密,避免在公共場(chǎng)合討論或評(píng)論涉及患者隱私或有身份識(shí)別的信息。 22. 除信息公開可能對(duì)患者造成傷害而需要隱瞞信息的情況外，患者有權(quán)知道病歷上與其相關(guān)的信息及健康狀況，但病歷上如涉及第三者的保密信息，醫(yī)師則應(yīng)征得第三者同意才可以告知患者。 23. 尊重患者的合理要求和選擇，尊重其接受或拒絕任何醫(yī)療建議的權(quán)利。 24. 面對(duì)失去意識(shí)的急危患者，應(yīng)尋求法定代理人的同意，在無法聯(lián)系患者法定代理人時(shí)，醫(yī)師可默認(rèn)為患者同意，報(bào)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者或授權(quán)負(fù)責(zé)人同意后施救。對(duì)自殺患者，也應(yīng)挽救其生命。 25. 對(duì)行為能力受限的患者，應(yīng)盡量讓其在診療過程中參與決策。 26. 如果患者法定代理人或授權(quán)人禁止為患者提供必要的治療時(shí)，醫(yī)師有義務(wù)提出異議，如在危急時(shí)則以患者利益至上而從事醫(yī)療行為。 27. 發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時(shí)，應(yīng)向有關(guān)部門報(bào)告，并應(yīng)特別關(guān)注對(duì)未成年人、婦女和精神障礙者的人身保護(hù)。 28. 在宣告患者死亡時(shí)，要嚴(yán)格按照臨床死亡標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)醫(yī)療程序施行。在患者死亡后，應(yīng)當(dāng)安慰家屬，告知其善后事宜。 三、醫(yī)師與同行 29. 醫(yī)師應(yīng)彼此尊重，相互信任和支持;正確對(duì)待中醫(yī)、西醫(yī)各自的理論與實(shí)踐。 30. 公正、客觀評(píng)價(jià)同行醫(yī)師的品格和能力，不包庇和袒護(hù)同行，積極參與醫(yī)療技術(shù)鑒定和出庭作證等法律程序。 31. 醫(yī)師不應(yīng)相互詆毀，更不得以不正當(dāng)方法妨礙患者對(duì)其他同行的信賴。 32. 醫(yī)師應(yīng)與同行相互學(xué)習(xí)與交流，并將自己的技術(shù)和知識(shí)無私地傳授給年輕或下級(jí)醫(yī)師。 四、醫(yī)師與社會(huì) 33. 給予急需醫(yī)療幫助的人提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療幫助并負(fù)有專業(yè)責(zé)任。 34. 對(duì)社會(huì)負(fù)有解釋科學(xué)知識(shí)的專業(yè)責(zé)任，醫(yī)師應(yīng)成為公眾健康的倡導(dǎo)者、健康知識(shí)的傳播者和公眾健康危險(xiǎn)的警示者。 35. 要意識(shí)到團(tuán)體、社會(huì)和環(huán)境在患者個(gè)人健康方面的重要影響因素。要在公共健康、健康教育、環(huán)境保護(hù)、生態(tài)平衡、社會(huì)福利以及相關(guān)立法等方面發(fā)揮積極作用。 36. 應(yīng)確保所參與的項(xiàng)目研究符合科學(xué)和倫理道德要求。 五、醫(yī)師與企業(yè) 37. 不得因醫(yī)藥企業(yè)的資助而進(jìn)行有?？茖W(xué)和倫理的研究，不能為個(gè)人利益推銷任何醫(yī)療產(chǎn)品或進(jìn)行學(xué)術(shù)推廣。 38. 對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)資助的研究，醫(yī)師應(yīng)該在公布、展示研究成果或宣教時(shí)聲明資助事實(shí)。 39. 醫(yī)師不得參與或接受影響醫(yī)療公正性的宴請(qǐng)、禮品、旅游、學(xué)習(xí)、考察或其他休閑社交活動(dòng)，對(duì)于企業(yè)的公益資助、臨床研究或?qū)W術(shù)推廣應(yīng)按規(guī)定申報(bào)和說明。 40. 應(yīng)當(dāng)?shù)种漆t(yī)藥企業(yè)假借各種名義向醫(yī)師推介的處方藥品搭售、附贈(zèng)等促銷活動(dòng)。

Progress on managementof Severe sepsis and septic shock【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重膿毒癥；膿毒性休克；垂體后葉素；血管加壓素；膿毒癥集束化方案【Keywords】Severe sepsis；Septicshock；Pituitrin；Vasopressin;Sepsis bundles嚴(yán)重膿毒癥（Severe sepsis）、膿毒性休克（Septic shock）及膿毒癥相關(guān)性臟器功能障礙是引起重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者死亡的最常見原因，盡管實(shí)施嚴(yán)密的臟器功能監(jiān)護(hù)、早期積極的液體復(fù)蘇、合理應(yīng)用抗微生物制劑、有效的臟器功能支持，但嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率仍居高不下。在美國，每年有75萬的嚴(yán)重膿毒癥病例發(fā)生，超過了充血性心力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和，病死率大概在20%～63％左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近 [1,2]。2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會(huì)議上，發(fā)起“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（surviving sepsis campaign，SSC）”，共同簽署“巴塞羅那宣言”，力求在5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率降低25％,呼吁全球關(guān)注膿毒癥，拯救生命。2004年由美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）等11個(gè)學(xué)會(huì)共同制定和發(fā)布了2004版《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》， 2008年對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行了更新。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)，國際膿毒癥基金會(huì)（ISF）聯(lián)合SCCM于對(duì)2008版的指南進(jìn)行修訂，并發(fā)布了2012版的《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療指南》。膿毒癥源于感染，表現(xiàn)為全身炎性反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重膿毒癥發(fā)展為組織低灌注和臟器功能障礙、膿毒性休克。膿毒性休克是嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致、充分的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者需要應(yīng)用血管活性藥物維持血壓，伴有組織低灌注和臟器功能障礙的臨床綜合征。因此，早期識(shí)別感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征【出現(xiàn)兩種以上的表現(xiàn)：①體溫﹥38℃或﹤36℃;②心率﹥90次/分;③呼吸頻率>20次/分或PaCO2＜32mmHg(1mmHg=0.133kPa);④血白細(xì)胞﹥12000/mm3或<4000>10%】、組織低灌注（血乳酸高于正常值、急性少尿(<0.5ml/h/kg)至少2小時(shí)、急性意識(shí)障礙、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長、皮膚花斑）及臟器功能障礙[3]（氧合指數(shù)PaO2/FIO2＜300mmHg，容量充足的情況下尿量<0.5ml/h/kg至少2小時(shí)，血肌酐增加44.2umol/L，凝血功能異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)＞1.5，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) ＞60s，，血小板＜10×109／L，腸梗阻（腸鳴音消失），血漿膽紅素＞70umol/L），早期啟動(dòng)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的規(guī)范化治療能明確降低病死率[4]，挽救寶貴的生命。在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，我們對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的規(guī)范化治療進(jìn)行系統(tǒng)性的闡述。1．初始復(fù)蘇和復(fù)蘇目標(biāo)Rivers 等[4]報(bào)導(dǎo)6h的早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（earlygoal-directed therapy, EGDT）可以顯著地降低嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者的病死率，28d的病死率由49.2﹪降低至33.3﹪， 60d病死率將從56.9％降低到44.3％。對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者，維持循環(huán)功能穩(wěn)定的最好治療是早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（early goal-directed therapy, EGDT）。一旦臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克，應(yīng)盡快進(jìn)行EGDT，6h內(nèi)達(dá)到以下復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg（1mmHg=0.133KPa）；②平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg；③尿量≥0.5ml ·kg -1·h -1 ；④混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70﹪。在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期復(fù)蘇階段，對(duì)于血乳酸升高的患者，在缺乏監(jiān)測(cè)ScvO2的情況下，應(yīng)盡快使血乳酸值降至正常范圍。第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷地評(píng)估復(fù)蘇目標(biāo)，如果液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12 mmHg，而SvO2仍未達(dá)到65﹪或ScvO2仍未達(dá)到70﹪或者乳酸清除率持續(xù)低于10%,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容（舊稱紅細(xì)胞壓積）達(dá)到30 %以上，和/或輸注多巴酚丁胺（最高達(dá)20ug·kg-1·min-1）以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)[5]。2．復(fù)蘇液體和血液制品的輸注對(duì)膿毒癥導(dǎo)致低血容量導(dǎo)致的組織低灌注患者，推薦初始液體復(fù)蘇首選晶體液，晶體液復(fù)蘇量至少30ml/kg，大量的晶體溶液時(shí)可加用白蛋白 [6]。根據(jù)動(dòng)態(tài)(如脈壓變化率及每搏量變化率)或靜態(tài)(如動(dòng)脈血壓、心率)指標(biāo)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化，如果容量負(fù)荷試驗(yàn)后血流動(dòng)力學(xué)改善，可以繼續(xù)快速補(bǔ)液。大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示羥乙基淀粉與腎功能惡化、需要透析的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)[7]，不推薦使用分子量＞200kDa和/或取代級(jí)＞0.4的羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇。一旦組織低灌注已經(jīng)解決，在沒有特殊的情況下，如心肌缺血、嚴(yán)重的低氧血癥，急性出血或缺血性心臟疾病，我們建議只有血紅蛋白濃度降低到<7.0g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，在成人血紅蛋白濃度的目標(biāo)為7.0-9.0 g / dL。EGDT如ScvO2不足70﹪，需要輸注紅細(xì)胞以維持血細(xì)胞比容≥30﹪[4]。不建議促紅細(xì)胞生成素（EPO）用于嚴(yán)重膿毒癥相關(guān)貧血的治療，但當(dāng)合并其他需要應(yīng)用EPO的情況時(shí)，如腎衰引起的紅細(xì)胞生成障礙[8]也可應(yīng)用。建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不僅僅為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)異常而使用。在嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)<10×109/L、無明顯出血的情況下可預(yù)防性輸注血小板；血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，伴有顯著性出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行預(yù)防性輸注血小板；活動(dòng)性出血，手術(shù)或侵入性操作的患者建議使得血小板計(jì)數(shù)≥50×109/ L[9]。不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克的成人患者靜脈使用丙種球蛋白。3．血管活性藥物 膿毒性休克屬于分布性休克，早期快速的液體復(fù)蘇以迅速糾正低血容量狀態(tài)，如果容量負(fù)荷試驗(yàn)后血流動(dòng)力學(xué)改善，可以繼續(xù)快速補(bǔ)液。如果快速的液體復(fù)蘇后短期內(nèi)無法達(dá)到目標(biāo)灌注壓、無法糾正組織低灌注，應(yīng)盡早應(yīng)用血管活性藥物和（或）正性肌力藥物。推薦首選的血管活性藥物是去甲腎上腺素，腎上腺素為優(yōu)先選擇的替代藥物（加用或代替）。如果去甲腎上腺素效果不明顯，可聯(lián)合或選擇腎上腺素，建議去甲腎上腺素聯(lián)合0.03U/min的血管加壓素（又稱抗利尿激素，Vasopressin）以升高至目標(biāo)的平均動(dòng)脈壓或下調(diào)去甲腎上腺素的用量[9]。最近Torgersen等…研究顯示，使用較大劑量的血管加壓素(0.067 U／min)在改善進(jìn)展性休克的療效優(yōu)于小劑量的血管加壓素(0.033 U／min) [10]。Gordon AC等[11]認(rèn)為：對(duì)于伴有急性腎衰竭的膿毒性休克患者，應(yīng)用小劑量血管加壓素較單純應(yīng)用去甲腎上腺素更具優(yōu)勢(shì)，可使患者更多受益。多巴胺，僅限用于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心動(dòng)過緩的患者[12] 。去氧腎上腺素治療感染性休克僅在以下情況[9]：（1）去甲腎上腺素導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常；（2）高心輸出量和血壓持續(xù)偏低；（3）作為“正性肌力藥/升壓藥聯(lián)合低劑量垂體后葉素而平均動(dòng)脈壓仍未能達(dá)到目標(biāo)值”時(shí)的補(bǔ)救性治療。不推薦低劑量的多巴胺用于保護(hù)腎功能[13] 。取得足夠的血容量和平均動(dòng)脈壓，而仍存在持續(xù)的組織低灌注或患者出現(xiàn)心肌功能障礙(心臟充盈壓升高、心輸出量降低)，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min）或與血管加壓素聯(lián)合使用( 如果使用中)。組織灌注不足引起的乳酸血癥、血pH值≥7.15的患者時(shí)不建議使用碳酸氫鈉以改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥的使用。如果條件允許，所有需要升壓藥的患者應(yīng)盡可能快地放置動(dòng)脈導(dǎo)管以連續(xù)性地檢測(cè)動(dòng)脈壓。垂體后葉素（Pituitrin）為１：１催產(chǎn)素（又稱縮宮素，oxytocin)和血管加壓素（vasopressin)，價(jià)格低廉，在提升血壓方面與血管加壓素?zé)o差異，而對(duì)冠狀血管的收縮和抗利尿效果較弱，因此從藥理角度而言，血管加壓素在膿毒性休克治療中似乎并無優(yōu)勢(shì)[14] 。感染性休克患者應(yīng)用小劑量的垂體后葉素（0.017-0.042u/min）能顯著減少去甲腎上腺素的用量，減慢心率，增加乳酸清除，對(duì)于APACHE lI評(píng)分<25分的患者，小劑量垂體后葉素與兒茶酚胺類藥物聯(lián)合使用可降低患者28 d病死率[15]。4．病原學(xué)的診斷、抗生素使用及停用 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)開始靜脈使用有效抗生素，此前應(yīng)留取血培養(yǎng)、可疑感染部位的微生物學(xué)標(biāo)本，血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時(shí)間<48h）。對(duì)于真菌感染的嚴(yán)重膿毒癥高危患者，建議通過以下試驗(yàn)，如1,3-β-d-葡聚糖試驗(yàn)（g試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖（gm試驗(yàn)）及抗甘露聚糖抗體試驗(yàn)，對(duì)侵入性念珠菌病做出早期診斷。不推薦使用降鈣素原作為嚴(yán)重膿毒癥的診斷指標(biāo)。最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)使用一種或多種抗微生物制劑，盡可能覆蓋所有的病原微生物（如細(xì)菌、真菌或病毒）；中性粒細(xì)胞減少的、多藥耐藥感染（如不動(dòng)桿菌，假單孢菌屬）、嚴(yán)重膿毒癥伴有呼吸衰竭和感染性休克時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥，如廣譜β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類治療銅綠假單胞菌菌血癥。β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類感染性休克治療肺炎鏈球菌感染菌血癥。值得強(qiáng)調(diào)的是，抗生素的選擇需關(guān)注其足夠的組織濃度、殺滅感染源的病原微生物。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療不超過3-5天內(nèi)，每日評(píng)估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，降低耐藥、減少毒性、降低治療費(fèi)用[16]。病毒感染伴嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的患者的抗病毒治療越早越好，并且留取標(biāo)本通過實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。療程一般7-10天，如療效不佳、感染源無法引流、金黃色葡萄球菌感染、部分真菌和病毒感染或免疫缺陷包括中性粒細(xì)胞減少患者可適當(dāng)延長用藥時(shí)間。如果經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療期間未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染，建議以低水平的降鈣素原作為停用抗生素治療的指標(biāo)[17] 。 肺炎鏈球菌感染菌血癥。值得強(qiáng)調(diào)的是，抗生素的選擇需關(guān)注其足夠的組織濃度、殺滅感染源的病原微生物。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療不超過3-5天內(nèi)，每日評(píng)估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，降低耐藥、減少毒性、降低治療費(fèi)用肺炎鏈球菌感染菌血癥。值得強(qiáng)調(diào)的是，抗生素的選擇需關(guān)注其足夠的組織濃度、殺滅感染源的病原微生物。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療不超過3-5天內(nèi)，每日評(píng)估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，降低耐藥、減少毒性、降低治療費(fèi)用5．控制感染源應(yīng)快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確感染的部位（解剖學(xué)診斷），對(duì)于病情極不穩(wěn)定、不宜外出檢查或不能接受侵入性操作者可用床旁超聲檢查，并在明確診斷的12h內(nèi)選擇合適的感染源控制措施如膿腫引流、清除感染壞死組織、去除體內(nèi)可能感染的裝置、控制致病微生物污染的感染源。胰腺周圍壞死組織可能為感染源時(shí)，建議手術(shù)干預(yù)應(yīng)等到壞死組織和正常組織分界明確后進(jìn)行。當(dāng)感染源需要處理時(shí)，推薦采用對(duì)生理學(xué)干擾最小的干預(yù)措施，比如經(jīng)皮穿刺引流膿腫優(yōu)于手術(shù)切開引流。血管內(nèi)導(dǎo)管可能是嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克的感染源時(shí)，推薦建立新的血管通路后立即拔除。6．糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用Annane報(bào)告[18]認(rèn)為對(duì)膿毒癥休克靜脈使用小劑量氫化可的松有助于治療腎上腺皮質(zhì)功能不全，改善膿毒性休克存活率。對(duì)于成人膿毒性休克患者，如果液體復(fù)蘇或/和血管活性藥物能夠恢復(fù)其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，則不建議使用糖皮質(zhì)激素；如果上述治療不能恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性時(shí)，可使用氫化可的松200mg/d連續(xù)靜脈滴注。不建議使用ACTH刺激試驗(yàn)來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素；建議糖皮質(zhì)激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。7．膿毒癥誘發(fā)ARDS的機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和肌松治療2000年急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratorydistress syndrome，ARDS）協(xié)作網(wǎng)報(bào)道[19],與12 ml/kg的傳統(tǒng)潮氣量相比，采用6 ml/kg 的小潮氣量和限制平臺(tái)壓（平臺(tái)壓在30cmH2O（1cmH2O =0.098KPa）以下）的肺保護(hù)性通氣策略可降低28d病死率，減少機(jī)械通氣時(shí)間。設(shè)置適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎海≒EEP）防止呼氣末肺泡的塌陷，中重度ARDS患者建議使用較高水平的PEEP，并可以存在允許性高碳酸血癥。2012年提出ARDS柏林新定義，明確規(guī)定發(fā)病時(shí)間，列出ARDS的危險(xiǎn)因素，加入了PPEP對(duì)氧合指數(shù)的影響及輕中重度ARDS的分型，使得ARDS的診斷更科學(xué)。對(duì)嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者推薦肺復(fù)張，氧合指數(shù)<100mmhg者可實(shí)施俯臥位通氣[20] 。氧合指數(shù)<150mmhg的早期ards可以使用肌松劑，療程應(yīng)<48h[21] ，避免神經(jīng)肌肉阻滯劑和糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合應(yīng)用。膿毒癥誘發(fā)的ARDS患者使用無創(chuàng)面罩通氣（NIV）可能弊大于利，應(yīng)當(dāng)慎重考慮。建議采用最小劑量持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)（如Ramsay評(píng)分3-4分），并實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，即每日中斷或減少鎮(zhèn)靜劑直到患者清醒，以評(píng)估患者的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可以減少鎮(zhèn)靜劑用量，減少機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。采取半臥位機(jī)械通氣者（床頭抬高30～45°），選擇性消化道和口咽部凈化能降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。建議制定脫機(jī)流程，采用自主呼吸試驗(yàn)評(píng)價(jià)脫機(jī)，脫機(jī)應(yīng)滿足以下條件：神志清，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無升壓藥物），沒有新發(fā)的嚴(yán)重疾病，低通氣參數(shù)、低PEEP，面罩或鼻導(dǎo)管的吸入氧濃度能滿足患者要求。反對(duì)ARDS患者常規(guī)放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，無組織低灌注情況時(shí)進(jìn)行保守的液體管理策略，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU的住院時(shí)間[22]。8．腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renalreplacement therapies，CRRT）與間歇性的血液透析治療對(duì)嚴(yán)重膿毒癥伴急性腎功能衰竭患者的治療是相當(dāng)?shù)模瑧?yīng)用CRRT有利于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者體液平衡的管理。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者應(yīng)選擇35～45 ml·kg-1·h-1的治療劑量,更高的劑量并不推薦。9.預(yù)防深靜脈血栓形成嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT)的危險(xiǎn)性高,若無禁忌證,應(yīng)使用藥物（普通肝素或低分子肝素）預(yù)防DVT。如果肌酐清除率<30ml/min，可使用達(dá)肝素鈉或普通肝素。有肝素使用禁忌證(血小板減少、嚴(yán)重凝血病、活動(dòng)性出血、近期腦出血)的患者,推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇加壓裝置)，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)減少時(shí)啟動(dòng)藥物預(yù)防DVT。10.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防有消化道出血危險(xiǎn)因素（如凝血功能障礙，機(jī)械通氣48h以上，低血壓）的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者，建議應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍, 應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2受體阻滯劑,沒有出血危險(xiǎn)因素的患者不主張預(yù)防性用藥，濫用抑酸劑可增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、艱難梭菌（又稱難辨梭菌）感染的風(fēng)險(xiǎn)。11．營養(yǎng)支持和血糖控制只要患者能夠耐受的情況下，在診斷嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克48h內(nèi),經(jīng)口或經(jīng)胃腸道給予低劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)液（例如，每天不超過500kcal)以保持腸道的功能；在明確診斷的7d內(nèi),應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈使用葡萄糖，而并不是給予全腸外營養(yǎng)或腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。推薦使用不具有免疫調(diào)理的營養(yǎng)制劑，添加精氨酸、谷氨酰胺、抗氧化劑，ω-3脂肪酸未能降低病死率。膿毒癥和膿毒性休克患者普遍存在胰島素抵抗和血糖升高現(xiàn)象, 高血糖升高、血糖的波動(dòng)與膿毒癥和膿毒性休克的高病死率和高并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)[23]。對(duì)膿毒癥患者制定可行的程序化血糖管理策略，當(dāng)連續(xù)2次血糖>10mmol/L時(shí)開始使用胰島素，目標(biāo)血糖為7.8～10mmol/L，治療起始每1～2h監(jiān)測(cè)血糖，穩(wěn)定后每4h監(jiān)測(cè)，盡可能減少血糖的波動(dòng)，避免發(fā)生低血糖，并強(qiáng)調(diào)毛細(xì)血管的血糖值可能高于動(dòng)脈血或血漿的血糖值，出現(xiàn)低血糖時(shí)尤需注意。12. 與家屬溝通、制定治療目標(biāo)及早制定治療目標(biāo)，不遲于入ICU的72h內(nèi)；對(duì)于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時(shí)進(jìn)行溝通；在適當(dāng)情況下，應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通姑息治療或終止治療的相關(guān)事宜。13．拯救膿毒癥的集束化方案（SurvivingSepsis Campaign Bundles）早期集束化治療是指依據(jù)循證醫(yī)學(xué)和治療指南，在嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克確診后立即實(shí)施、并在3h或6h內(nèi)迅速完成的各項(xiàng)檢查及治療措施，將最大程度的降低病死率。3h集束化方案[9]：要求在3h內(nèi)完成，包括血乳酸的測(cè)定，在使用抗生素前留取血培養(yǎng)標(biāo)本，1h內(nèi)靜脈使用廣譜抗生素，在低血壓或血乳酸>4mmol/L (36 mg/dL)時(shí)，啟動(dòng)液體復(fù)蘇，初始液體復(fù)蘇為30ml/kg晶體液。6h集束化方案[9]:要求在6h內(nèi)完成，包括初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓者應(yīng)使用血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；液體復(fù)蘇后仍存在持續(xù)低血壓（感染性休克）或初始血乳酸≥4mmol/L者，需檢測(cè)CVP和ScvO2，復(fù)蘇目標(biāo)為CVP>8mmHg，ScvO2>70%[4]，血乳酸降至正常范圍。近年來循征醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，血乳酸及乳酸清除率與膿毒癥患者預(yù)后關(guān)系密切，并且較中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）容易監(jiān)測(cè)，作為復(fù)蘇目標(biāo)的依從性更好[24]。最近的研究顯示，通過教育、培訓(xùn)、規(guī)范臨床治療，可以提高醫(yī)生對(duì)集束化治療的依從性，嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克的病死率將明顯下降[25]。因此，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的早期識(shí)別和盡早啟動(dòng)規(guī)范的膿毒癥集束化治療至關(guān)重要。綜上所述，“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)”已十載，盡管嚴(yán)重膿毒癥的病理機(jī)制、診斷及治療已取得了長足的進(jìn)步，而早期識(shí)別和明確診斷嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克尚有一定的難度，早期啟動(dòng)規(guī)范化治療能明顯的降低嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者的病死率，規(guī)范化治療主要包括：積極控制感染源，早期拯救膿毒癥的集束化治療和早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇，損傷器官的功能支持，合理的營養(yǎng)支持和血糖控制等綜合性治療。我們有理由相信，隨著對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的病理機(jī)制的進(jìn)一步探索，早期的臨床診斷、早期預(yù)后的判斷將會(huì)更加的清晰，將會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化和早期治療的有效性，其病死率將會(huì)顯著性降低。參考文獻(xiàn)（略）