老年病科

糖尿病一般分2種類型，即1型糖尿病和2型糖尿病，簡(jiǎn)單說一下2型糖尿病的診斷。1.首先2型糖尿病一般無明顯臨床癥狀，多在體檢時(shí)或發(fā)生了糖尿病并發(fā)癥才發(fā)現(xiàn)患糖尿病，糖尿病并發(fā)癥有多種，每個(gè)人的表現(xiàn)各不相同，如表現(xiàn)為雙眼視物模糊、末梢神經(jīng)炎、尿有甜味、尿中出現(xiàn)蛋白、眼瞼水腫等等。2.體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高出6.1mmol/L，同時(shí)低于7.0mmol/L，或高于7.0mmol/L，請(qǐng)不要著忙，控制飲食及適當(dāng)活動(dòng)后，再復(fù)查2次空腹血糖，空腹血糖以靜脈血監(jiān)測(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，家庭自備的血糖儀不能完全確診。3.在發(fā)現(xiàn)空腹血糖增高后，再進(jìn)一步檢查OGTT試驗(yàn)，有的并未高出正常范圍，僅空腹血糖在6.1mmol/L-7.0mmol/L之間，不能控制為血糖，系糖尿病先期，目前就必須控制飲食，加強(qiáng)活動(dòng)鍛煉身體，注意復(fù)查血糖，如不注意進(jìn)一步發(fā)展就是糖尿病。4.如空腹血糖正常，僅OGTT高出正常范圍，也和第3條一樣屬于糖尿病先期，只要注意控制飲食，適當(dāng)活動(dòng)，可以延緩發(fā)展為糖尿病。不必要服用藥物。5.如有進(jìn)食多、飲水多、小便多、進(jìn)行性消瘦，查血糖空腹超出正常，糖尿的診斷可成立；如存在三多一少癥狀，測(cè)任意血糖高于11.1mmol/L，即可診斷糖尿病。

昨天有幸聽到了谷醫(yī)生《倡導(dǎo)安寧療護(hù)，讓生命盡量完美謝慕》的講座，谷醫(yī)生是一位老年科的醫(yī)生，同時(shí)他也是一位安寧療護(hù)、善終服務(wù)、哀傷療愈踐行者，他也是北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)的志愿者，社會(huì)心理指導(dǎo)師。昨天的講座主題，他用了“盡量”兩個(gè)字，之前的講座，沒有加“盡量”這兩個(gè)字，后來時(shí)間久了，他發(fā)現(xiàn)，每個(gè)人走的時(shí)候，不可能完美。引用了《穿越生死的情書中》中一位血液腫瘤科醫(yī)生的話，“我曾經(jīng)抑郁，因?yàn)槲业牟∪藗円粋€(gè)個(gè)都死了，作為一個(gè)醫(yī)生，我找不到自己的意義。后來，我逐漸明白，如果治不好，那么，把他們好好的送走也是我的職責(zé)，那也是我的意義，并且非常重要，無可替代”。這段話，讓谷醫(yī)生找到了自己堅(jiān)持做安寧療護(hù)的動(dòng)力，現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，人們往往非常的注重“生”的質(zhì)量，很少會(huì)關(guān)注“死”的時(shí)候有沒有質(zhì)量。做為一名醫(yī)生，病人活了就不管了，還要關(guān)注他以后活下去的勇氣和生活質(zhì)量。還要關(guān)注一個(gè)人走到生命終點(diǎn)的時(shí)候，走的能安詳，平靜。谷醫(yī)生分享了一個(gè)病人，他稱為趙老師，78歲，慢性支氣管炎數(shù)十年了，近5年來肺功降低，間斷的用上了無創(chuàng)呼吸機(jī)。用無創(chuàng)呼吸機(jī)能改善肺的通氣，呼吸功能會(huì)好一些。在2020年十月，趙老師因?yàn)槟X出血住院治療，插上了導(dǎo)尿管。腦出血也影響到了吞咽的功能。趙老師還有糖尿病。在11月2日的時(shí)候因?yàn)榉尾扛腥炯又剞D(zhuǎn)到了呼吸科，到了呼吸科以后因?yàn)橼w老師吃飯喝水發(fā)生了嗆咳及胃蠕動(dòng)減慢，吃了東西以后食物不往下走，在胃的停留時(shí)間過長(zhǎng)，轉(zhuǎn)入呼吸科當(dāng)天右側(cè)鼻孔插上了胃管，11月11日左側(cè)鼻孔又插上空腸管，空腸管比胃管插的還要深，跨過胃，到十二指腸以下。趙老師雙側(cè)鼻孔都插上了管子。在12月25日的時(shí)候，在趙老師強(qiáng)烈的要求下，拔出了胃管，咳嗽咳痰及喘憋好轉(zhuǎn)，12月31日病情穩(wěn)定出院回家?；丶液笥杉胰苏疹?天，如老人所愿，趙老師反復(fù)要求家人拔除空腸管。2021年1月4日因咳嗽咳痰喘憋再次加重又住到了老年科。住院后積極的治療，趙老師間斷的喘憋，請(qǐng)呼吸科會(huì)診，與家屬溝通，不同意氣管插管，不同意轉(zhuǎn)ICU。趙老師住院期間，反復(fù)強(qiáng)烈要求拔除空腸管，非常的焦慮，對(duì)空腸管非常的恐懼害怕，每次鼻飼他非常痛苦，反復(fù)給家人打電話，說自己全身不適，要求拔除空腸管及安樂死。家人也很焦慮痛苦。在一個(gè)周末谷醫(yī)生值班的時(shí)候，趙老師跟谷醫(yī)生聊了很多，在呼吸科住院的時(shí)候，趙老師反復(fù)的自已拔除胃管，又被插上，后來就把他的雙手給捆綁不讓他自由活動(dòng)。趙老師說：我辛苦了一輩子，老了把我捆住，我很痛苦！很受罪！我特別難受！心里特別難過！這個(gè)管子對(duì)我影響特別大，我恐懼這個(gè)管子！鼻飼的時(shí)候這個(gè)東西咔嚓咔嚓響，我受不了了，特別特別難受；我是南方人，飯量小，太飽了，我心里也特別難受，要求谷醫(yī)生幫他解決問題，讓醫(yī)生幫他拔空腸管。谷醫(yī)生說如果拔掉了吃不了飯?jiān)趺崔k呢？他說吃不了飯慢慢的就走了唄！認(rèn)識(shí)到了自己將要走到了生命終點(diǎn)，把大權(quán)都交了，把財(cái)產(chǎn)財(cái)權(quán)交給孩子們了，沒有什么遺憾了。谷醫(yī)生決定幫趙老師解決問題，當(dāng)天中午谷醫(yī)生給家屬打了電話，家屬來了，他們聊到了拔除胃管空腸管，不能進(jìn)食，就餓死了，所有人都會(huì)知道的問題。當(dāng)我們無法享受經(jīng)口進(jìn)食的快樂的時(shí)候，強(qiáng)迫進(jìn)食不是愛，是一種愛的懲罰，是一種道德綁架。深圳已經(jīng)將生前預(yù)囑立法，現(xiàn)實(shí)中要實(shí)現(xiàn)太難了，都避諱談?wù)撍劳?，避諱談?wù)撐覀冇幸惶鞎?huì)要走，病重的時(shí)候誰都不愿意說，認(rèn)為是一種很不好的事，都不會(huì)談，所以我們必須要普及這種知識(shí)，咱們?nèi)四昙o(jì)越來越大，器官衰竭是自然表現(xiàn)，我們要尊重自然規(guī)律，一個(gè)老年癡呆病人如果插上胃管能活十年以上，醫(yī)務(wù)人員也要尊重自然規(guī)律。谷醫(yī)生的想法最初不被同事們認(rèn)可，認(rèn)為他是放棄治療。隨著時(shí)間的推移，谷醫(yī)生推廣的越來越多，同事們也逐漸的接受了谷醫(yī)生的想法。如果不能吃飯的時(shí)候，可以選擇腸外營(yíng)養(yǎng)，靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)，插上胃管空腸管有一種想惡心卻惡心不出來的感受。當(dāng)我們生病以后，一定要有效的溝通，家屬、病人、醫(yī)生三者之間要不斷的溝通。當(dāng)家屬做一種決擇的時(shí)候，是很痛苦的，進(jìn)退兩難，猶豫對(duì)病人是一種折磨?！皭勰愕娜?，舍不得讓你活，恨你的人，舍不得讓你死”。當(dāng)趙老師的家屬同意拔除胃管空腸管的時(shí)候，趙老師特別的高興，也特別信任谷醫(yī)生，谷醫(yī)生想到趙老師的痛苦，他會(huì)感同身受。ICU病人身上的管子多的數(shù)不過來，病人赤身裸體的躺著。病人說在里面就像是人間地獄，分不清白天黑夜，里面的燈，24小時(shí)亮著，24小時(shí)有醫(yī)生陪著。老些老人從ICU出來后已經(jīng)產(chǎn)生了精神的障礙，說糊話，不認(rèn)識(shí)家人。能救過來可以進(jìn)ICU，如果救不過來，不建議進(jìn)ICU，家屬會(huì)認(rèn)為如果不進(jìn)ICU會(huì)被認(rèn)為不孝，怕被道德綁架。谷醫(yī)生會(huì)跟自己負(fù)責(zé)的病人說明白，他們也都能接受，有些老人被捆上之后只要醒著就反復(fù)的喊。愛的懲罰：當(dāng)生命成為酷刑或累贅，當(dāng)愛成為懲罰，誰都無權(quán)要求你在非人的酷刑中度過余生。趙老師可能是對(duì)死亡有一種恐懼，到了晚上就不敢睡，睡眠差，反復(fù)按呼叫器，各種不適。在2月20日的時(shí)候突然喘憋加重，在2021年2月21日在家人的陪伴下安詳平靜的走到生命終點(diǎn)，家人也很心安。住院的老人往往有睡眠問題，夜里不睡就會(huì)喊叫。家屬不敢讓病人吃睡覺的藥，怕睡過去醒不來。后來與家屬溝通后，告知利弊，同時(shí)進(jìn)行生命教育（睡眠中離開也是善終），爭(zhēng)取家屬同意，醫(yī)生給予應(yīng)用藥物輔助睡眠，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員也會(huì)有很大顧慮，因?yàn)椴∪嗽谒咧须x世，家屬會(huì)找麻煩，要讓家屬了解到老人隨時(shí)會(huì)離開，所以溝通很重要。治療本身沒有錯(cuò)誤，可能出發(fā)點(diǎn)不同，缺少同理心，病人的痛苦我們沒有讀懂。生老病死，這是我們必須經(jīng)歷的，當(dāng)我們罹患疾病不能治愈，要多與家人和醫(yī)生溝通。人與人最遠(yuǎn)的距離是心的距離，明明在身旁的人，卻不知道在愛著對(duì)方。善意謊言欺騙對(duì)方，也是一種愛的傷害。事后談的時(shí)候，都會(huì)有一些遺憾。讓病人在為數(shù)不多的日子里，少受一些苦。陪伴是最長(zhǎng)情的告白，谷醫(yī)生陪伴趙老師下象棋。谷醫(yī)生對(duì)安寧療護(hù)的痊釋：安寧療護(hù)是一種理念安寧療護(hù)是一種積極的治療方法，讓無法治愈的傷病及末期患者，減少痛苦，在這一段人生旅途中過的快樂、幸福、有尊嚴(yán)，生活有質(zhì)量！生命到達(dá)終點(diǎn)的時(shí)候不采取有創(chuàng)診療，做到“四全照顧”“四道人生”，讓患者有時(shí)間說再見！最終生死兩無憾，生死兩相安！此生無憾，只有不舍！安寧療護(hù)的終極目標(biāo)：當(dāng)天命不可違，我們需要給予尊嚴(yán)及生命質(zhì)量。谷醫(yī)生在時(shí)間允許的情況下，會(huì)參加自己病人的葬禮，送最后一程。我們參加一次葬禮，就是對(duì)自己葬禮的一次彩排。參加葬禮送別老人，撫慰家屬，向老人告別，跟老人在一起的時(shí)候會(huì)有感情，自己抽離出來。趙老師的家人特別感動(dòng)！特別提到了小孫子參加了趙老師的葬禮，對(duì)孩子而言也是一種生命教育，給谷醫(yī)生莫大的鼓勵(lì)和認(rèn)可。哀傷的任務(wù)面對(duì)喪失的事實(shí)，承認(rèn)事情已經(jīng)發(fā)生，逝者不會(huì)再回來。必須經(jīng)歷悲傷的痛苦，逃避和壓抑痛苦不利于自己生命的成長(zhǎng)。悲傷是正常的，因?yàn)橛袗鄄庞斜瘋?。我們要重新適應(yīng)一下逝者不存在的新的環(huán)境。調(diào)整自己的情感，重新投注到新的的關(guān)系中?！拔覀兣c逝者建立一種鏈接”。安寧療護(hù)——四全照顧全人---滿足病人身體、心理、社會(huì)及精神（靈性）的照顧。全家---對(duì)病人家屬及家人的全方位照顧、幫助及指導(dǎo)。全程---在不同時(shí)間、空間提供延續(xù)性的照顧，直至患者去世后為家屬提供哀傷輔導(dǎo)。全隊(duì)---一組受過訓(xùn)練的專業(yè)團(tuán)隊(duì)及全社會(huì)的參與。增加了全社區(qū)，居家安寧療護(hù)。醫(yī)生是安寧療護(hù)的靈魂。安寧療護(hù)——舒適照顧停止或調(diào)整生命體征監(jiān)測(cè)，關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀和報(bào)警設(shè)置，停止或減少實(shí)驗(yàn)室檢查。若患者無法吞咽，則停止口服藥和所有不必要的藥物。停止或減少經(jīng)靜脈補(bǔ)液。停止或減少鼻飼。安寧療護(hù)現(xiàn)實(shí)的意義個(gè)人層面：提高本人生存質(zhì)量，促進(jìn)自我和諧。家庭層面：提高家庭生存質(zhì)量，促進(jìn)家庭和諧。社會(huì)層面：合理使用醫(yī)療資源，改善醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)療糾紛，促進(jìn)社會(huì)和諧。在生命盡頭，歸去的路上，安寧療護(hù)成為醫(yī)療可以給予的最后幫助。當(dāng)生命只剩下眼前的茍且，還有詩和遠(yuǎn)方……我們不能茍延殘喘的活著。詩和遠(yuǎn)方人總是哭著來到世間，經(jīng)過歲月的淘洗和生活的歷練，最后在哀傷中逝去，但愿安寧療護(hù)的發(fā)展，能使我們哭著來，含笑而去……安寧療護(hù)更體現(xiàn)人文精神知道信誰了病甚至比知道他得了什么病還重要--希波克拉底安寧療護(hù)更體現(xiàn)人文關(guān)懷，也強(qiáng)調(diào)對(duì)生命絕對(duì)不輕言放棄，不排除任何必要的藥物治療。安寧療護(hù)不是放棄治療，不是放棄生命。是積極的治療不適癥狀，最終走的安詳平靜。有時(shí)去治愈常常去幫助總是去安慰想別人比想自己多一點(diǎn)多在病床旁坐一會(huì)，聽聽病人的心聲在?比做更重要（陪伴）我們可能改變不了結(jié)果但是我們可以改變過程我們需要做的認(rèn)識(shí)死亡、接納死亡為生命中的一部分。只有接納死亡，才能去談?wù)撍劳鲞@件事。召開家庭會(huì)議，也是解決誤會(huì)的機(jī)會(huì)。家庭成員各自說出自己的想法。避免小兔子釣魚的情況發(fā)生，多想想病人需要什么。我們不能認(rèn)為自己喜歡什么，就認(rèn)為別人也喜歡什么，我們要知道別人心理到底在想什么，需要什么。安寧療護(hù)最終誰受益我們自己更懂得愛與被愛更珍愛生命懂得更感恩懂得什么對(duì)自己更重要人活著都會(huì)經(jīng)歷失去，面對(duì)失去，最好的反擊就是認(rèn)真的活好每一分鐘每一秒鐘！致敬谷醫(yī)生和每一位安寧療護(hù)的志愿者！????????????????琉璃苣??????????????2022年7月4日