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孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的診療策略
孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（Spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery, SIDSMA）臨床少見(jiàn)，約占內(nèi)臟動(dòng)脈夾層的8%。自1947年Bauersfesd報(bào)道第1例以來(lái)，截至2010年全球共發(fā)現(xiàn)約120例[1]，國(guó)內(nèi)約30多例。近年來(lái)，隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)和影像技術(shù)的提高，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的病例逐漸增多。由于各中心病例數(shù)量均有限，盡管許多研究者根據(jù)各自經(jīng)驗(yàn)提出相關(guān)建議，但國(guó)內(nèi)仍缺乏統(tǒng)一的診治方案[2]。本文就孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的診療策略作一闡述。1. 孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的病因和臨床表現(xiàn)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層以中年男性好發(fā)，病因尚未明確。多數(shù)研究認(rèn)為主動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制或許有所啟發(fā)，但是綜合國(guó)內(nèi)外報(bào)道病例，其中高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化患者比例并不高，因而其是否為該病的危險(xiǎn)因素仍未明確。但是，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層患者的第一破口通常距離其根部1.5～3.0 cm，該位置正是腸系膜上動(dòng)脈由十二指腸水平部固定段移行到活動(dòng)段的部位，該部位血流沖擊力大，容易出現(xiàn)內(nèi)膜的撕裂，從而形成夾層。Solis等[3]的報(bào)道亦證實(shí)此點(diǎn)。另外，大多數(shù)患者有吸煙史，是否是高危因素，有待驗(yàn)證。孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層臨床癥狀多為劇烈上腹痛或者左上腹痛，常伴惡心、嘔吐、腹瀉、血便等癥狀，部分患者可有納差、進(jìn)餐后腹部飽脹疼痛、慢性腸絞痛等癥狀，國(guó)內(nèi)病例報(bào)道夾層破裂致失血性休克者罕見(jiàn)。孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)多變，但其主要癥狀有2個(gè)：腸管缺血癥狀和腹腔內(nèi)出血癥狀。2. 孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的診斷孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層臨床多以腹痛急診入院，腹部X線平片及彩超多為初次篩選檢查，對(duì)于癥狀持續(xù)且無(wú)明顯緩解，且輔助檢查無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)患者，建議加做腸系膜上動(dòng)脈彩超檢查。典型孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層超聲檢查其二維圖像可見(jiàn)縱斷面動(dòng)脈管腔內(nèi)線條狀高回聲帶影，并將管腔分為真腔和假腔，彩色多普勒可見(jiàn)管腔內(nèi)不同方向的血流色彩，但腹部超聲易受腸道氣體干擾及操作者經(jīng)驗(yàn)水平影響，診斷價(jià)值有限，可作為篩查手段。腸系膜上動(dòng)脈核磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography，MRA）因動(dòng)脈較細(xì)小，不利于顯像，且檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，應(yīng)用受到限制，國(guó)內(nèi)少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。腹部血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）可清楚顯示瘤體大小、部位和分支血供，為診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，并可同時(shí)進(jìn)行介入腔內(nèi)治療。但DSA屬于有創(chuàng)檢查，而且只能顯示造影劑充盈管腔的情況，當(dāng)假腔或者遠(yuǎn)端不被造影劑充盈時(shí)無(wú)法顯示。腹部多層螺旋CT及血管成像技術(shù)具備掃描范圍大，掃描時(shí)間短，可以采用不同的方式重建等優(yōu)勢(shì)，且為無(wú)創(chuàng)性檢查，一次靜脈注射造影劑可以顯示全身的血管情況，不但可以顯示血管腔內(nèi)的情況，同時(shí)也可以觀察血管壁和血管外的病變，為疾病的診斷和治療提供更多的信息，可以為及時(shí)手術(shù)治療贏得時(shí)間，是手術(shù)治療的重要依據(jù)，目前已經(jīng)成為臨床首選的診斷及治療隨訪檢查手段。計(jì)算機(jī)斷層血管造影（Computed Tomography Angiography ，CTA）重建的方式有多種：容積再現(xiàn)（Volume Rendering ，VR）、曲面重建（Curve Planar Reconstruction ，CPR）、多平面重建（multiplanar reconstruction ，MPR）和最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP），各有優(yōu)缺點(diǎn)。VR的圖像僅能夠觀察到動(dòng)脈變細(xì)，而顯示內(nèi)部病變不太理想；CPR由于是曲面成像，能完整的顯示腸系膜上動(dòng)脈的全長(zhǎng)，因此能清晰顯示內(nèi)膜瓣的全長(zhǎng)；MPR能夠在矢狀面、冠狀面以及任意平面觀察腸系膜上動(dòng)脈的二維圖像，也能夠清晰顯示內(nèi)膜瓣的形態(tài)和走行，但不能在同一平面顯示內(nèi)膜瓣的全長(zhǎng)；MIP可以得到類似血管造影的圖像，因此只能顯示狹窄的真腔，對(duì)假腔顯示不佳。盡管目前CTA后期處理技術(shù)豐富，但大多臨床病例CT檢查不易看到明確的破裂口。Subhas等[1]提出CTA符合如下表現(xiàn)者即可診斷孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層：（1）動(dòng)脈管腔內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜片形成；（2）動(dòng)脈管腔內(nèi)可見(jiàn)雙腔結(jié)構(gòu)，雙腔內(nèi)造影劑填充；（3）動(dòng)脈壁內(nèi)可見(jiàn)半月形結(jié)構(gòu)，可有潰瘍形結(jié)構(gòu)與動(dòng)脈腔相通。同時(shí)主動(dòng)脈及其他內(nèi)臟動(dòng)脈通暢，無(wú)夾層病變表現(xiàn)。孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層與腸系膜上動(dòng)脈栓塞需要鑒別，當(dāng)發(fā)生腸系膜上動(dòng)脈栓塞時(shí)患者腹痛劇烈，當(dāng)腸壁缺血缺氧時(shí)，可并發(fā)腸梗阻，而腸系膜上動(dòng)脈夾層大多由于沒(méi)有完全堵塞血管，一般臨床癥狀較輕。腸系膜上動(dòng)脈栓塞栓子在平掃是為高密度充盈缺損，增強(qiáng)時(shí)栓子不強(qiáng)化，栓塞遠(yuǎn)端血管閉塞、變細(xì)，而腸系膜上動(dòng)脈夾層往往除主干病變外，易累及分支動(dòng)脈。另外，腸系膜上動(dòng)脈的附壁血栓與夾層鑒別較困難。附壁血栓在CT上通常不連續(xù)，不呈弧形，動(dòng)脈壁鈣化較為明顯，且患者年齡一般大于50歲，有“三高”病史。3.孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的處理策略孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的治療措施包括保守治療、腔內(nèi)治療和手術(shù)治療。保守治療主要措施包括禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、控制心律和血壓、以及抗凝、抗血小板聚集等，禁食胃腸道休息主要是降低胃腸道對(duì)供血供氧的消耗以減輕腸道缺血，控制血壓可以阻止夾層發(fā)展。盡管大多數(shù)研究者都建議使用抗凝、抗血小板治療，但Yasuhara等[4]報(bào)道抗凝治療并非必須，因?yàn)镻hilippe等[5]觀察到，孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層患者中只有很少的病例出現(xiàn)血栓形成，且Takayama等[6]認(rèn)為該病有臨床自限性特點(diǎn)，故保守治療成功概率高，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科近年收治腸系膜上動(dòng)脈夾層患者4例，保守治療成功3例。當(dāng)保守治療后效果不佳，特別是出現(xiàn)遠(yuǎn)端腸缺血時(shí)應(yīng)立即采用腔內(nèi)治療或手術(shù)治療，腔內(nèi)治療主要是指支架置入術(shù)將真腔擴(kuò)大，使假腔封閉，以保證腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流通暢，Leung等[7]2000年首先提出腔內(nèi)支架置入治療孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層，之后Froment等[8]將此方法推薦為首選，孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層血管管腔內(nèi)介入治療方法為內(nèi)支架植入術(shù)及彈簧圈瘤體栓塞術(shù)，主要適用于腸系膜上動(dòng)脈起始部、瘤體較短而且主要分支未累及、不合并小腸梗死的病例，腸系膜上動(dòng)脈夾層常合并血管壁炎性反應(yīng)，動(dòng)脈壁較脆弱，支架釋放過(guò)程有可能致血管破裂，因此，操作要輕柔，支架釋放時(shí)球囊要緩慢加壓并仔細(xì)觀察，隨時(shí)做好開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備；隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，開(kāi)放手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越少，往往作為無(wú)法進(jìn)行腔內(nèi)介入治療的最后選擇；手術(shù)治療主要有切除病變腸系膜上動(dòng)脈、腸切腸吻合、人工血管重建等。Subhas等[1]提出腸系膜上動(dòng)脈重建術(shù)（包括腔內(nèi)介入和開(kāi)放手術(shù)）的適應(yīng)證有：（1）腸道缺血壞死的癥狀和體征；（2）夾層和瘤體在進(jìn)展；（3）真腔進(jìn)行性狹窄或血栓形成；（4）動(dòng)脈瘤先兆破裂或栓塞。目前，孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層國(guó)內(nèi)外研究者大多根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療，沒(méi)有公認(rèn)的指南或者治療規(guī)范，我們認(rèn)為沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的臨床分型是其中的關(guān)鍵所在。Yun等[9]根據(jù)患者夾層的影像特點(diǎn)及治療方式的不同，提出3型分類法：Ⅰ型指夾層的真、假腔均通暢，可看到假腔的入口和出口；Ⅱ型指夾層的真腔通暢，而假腔無(wú)血流，Ⅱa假腔無(wú)出口，Ⅱb假腔血栓形成；Ⅱ型指腸系膜上動(dòng)脈閉塞。Ⅰ型理論上血流動(dòng)力學(xué)幾乎未受影響，是最穩(wěn)定、治療效果最好的一種類型，適合保守治療；Ⅱ型夾層患者真腔血流仍通暢，暫時(shí)保守治療可能緩解病情，存在夾層進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ型患者需要血管重建。國(guó)內(nèi)學(xué)者許永樂(lè)等[10]提出孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層單純型和復(fù)雜型分型方法。孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層發(fā)病率低，由于既往認(rèn)識(shí)不夠，臨床極易造成誤診漏診。隨著CTA等診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用，孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層確診水平逐漸提高，規(guī)范統(tǒng)一的臨床診療策略日益重要緊迫。參考文獻(xiàn)[1]Subhas G,Gupta A, Nawalany M,et al. Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection: a case report and literature review with management algorithm[J]. Ann Vasc, 2009, 23(6): 788-798.[2] 陳躍鑫，劉昌偉，劉暴. 孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的病例薈萃分析[J]，中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(47)：3345-3348.[3] Solis MM, Ranval TJ, McFarland DR, et al. Surgical treatment of superior mesenteric artery dissecting aneurysm and simultaneous celiac artery compression[J]. Ann Vasc Surg, 1993, 7(5): 457-462.[4]Yasuhara H. Acute Mesenteric Ischemia: the challenge of gastroenterology[J]. Surg Today,2005; 35(3):195-198.[5] Zerbib P, Perot C, Lambert M,et al. Management of isolated spontaneous dissection of superior mesenteric artery[J]. Langenbecks Arch Surg. ,2010,395(4):437-443[6] Takayama T, Miyata T, Shirakawa M, et al. Isolated spontaneous dissection of the splanchnic arteries [J]. J Vasc Surg, 2008, 48(2): 329-333.[7]Leung FW, Golub M, Tuck M, et al. Stimulation of intestinal mucosal afferent nerves increases superior mesenteric artery and decreases mesenteric adipose tissue blood flow. Dig Dis Sci[J],2000,46(6):1217-22.[8] Froment P, Alerci M, Vandoni RE, et al. Stenting of a Spontaneous Dissection of the Superior Mesenteric Artery: A New Therapeutic Approach? CardioVascular and Interventional Radiology[J], 2004,27(5):529-532.[9] Yun WS, Kim YW, Park KB, et al. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37(5): 572-577.[10] 許永樂(lè)，熊江，郭偉，等. 孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的治療策略. 介入放射學(xué)雜志[J]，2010，19（9）：694-697.
