肛腸外科

最近分享了一個肛周膿腫引起下肢壞死性筋膜炎的病例，引起了很大的討論，很多人問什么是壞死性筋膜炎，肛周膿腫真的會引起這么嚴(yán)重的后果嗎？ 說起肛周膿腫，我想起了幾年前的一個病例，這個病例讓我終生難忘。 幾年前遇到過一個病人，一個老太太，70多歲，她兒子從養(yǎng)老院送過來的。 老太太有阿爾茨海默癥，也就是老年癡呆，喪失生活能力，需要坐輪椅的那種。 入院以后總是叫我做兒子，給她做體格檢查，也不知道說痛，不哭不鬧，但是會用手打你。 我接診以后問病史，他兒子什么都不知道，陪護說最近給老太太換尿布，總是很多膿水，一股腐臭氣味，擦也擦不完。還老是發(fā)燒。 我檢查了一下，發(fā)現(xiàn)老太太肛門旁邊有一個竇道，有混濁的糞水樣膿液流出來，惡臭難聞。我初步估計是肛瘺，按壓周圍明顯的波動感，肛周應(yīng)該是膿腫形成了。 做完術(shù)前檢查，我跟她兒子談手術(shù)，肛周膿腫很大，需要徹底清創(chuàng)，老人年紀(jì)大，手術(shù)風(fēng)險很大。 她兒子雖然不常來看，但是手術(shù)簽字時，很看得開。想想家里有這么個老人，也費了不少心力，簽手術(shù)的時候說：風(fēng)險大也得做啊，不做能有什么辦法。 手術(shù)做下去，整個手術(shù)室都是腐臭的味道，我們把竇道打開，膿腫情況把我們驚呆了。她的整個屁股皮下全是空虛的，我們試圖尋找竇道內(nèi)口，徹底清除壞死組織，可是越清越大，整個盆腔都被腐蝕，子宮直腸全都沒有了依托，感覺隨時可能掉落下來。 我們把情況跟家屬說，除非把人下半身截掉，不然她是沒法活了。但是我們也沒有這個技術(shù)，即使能做下來，她生存幾率也很低。 老人兒子說如果不行，那就不做了。于是我們給了他一個建議，把表面感染壞死組織清洗，然后用紗布填塞，托住盆腔里的臟器，如果感染能控制住，再考慮下一步。他同意了。 手術(shù)做完，我跟上級都很沮喪，做這種手術(shù)一點成就感都沒有，對病人也沒有用處，她必死無疑。的確，她在ICU里呆了三天，還是去世了。 這就是肛周膿腫，這個病例里是一位老年人，長期臥床，壓瘡、尿路感染，都是她的膿腫形成的誘因。至于她為什么會發(fā)展到這么嚴(yán)重，跟子女、養(yǎng)老院護理和關(guān)心不到位有一定關(guān)系吧。如果膿腫沒有破潰，膿液沒有漏出來，可能她的病還會更晚被發(fā)現(xiàn)。 說到肛周膿腫，其實20到40歲的年輕人反而是高發(fā)年齡。這也是我為什么想讓年輕人多看看這個病例的原因。還有一個原因就是，我希望所有年輕人都能孝順自己的父母，對父母好一些，這位老人的遭遇真的讓我很痛心！ 大多數(shù)的肛周膿腫，是由于肛腺的感染發(fā)展而來的。如果你不知道什么是肛腺，你可以想象一下一顆青春痘長在肛門周圍組織的樣子，紅腫熱痛，慢慢長膿。 有很多病人，因為前天晚上宿醉，拉稀，便秘，或者肆虐過肛門，肛裂，第二天發(fā)現(xiàn)屁股痛的不得了，能摸到腫塊，發(fā)燒。這就是肛周膿腫，任何折騰肛門的習(xí)慣，都有可能引起肛周感染，形成膿腫。 肛周膿腫一般是細(xì)菌感染，要預(yù)防它，就要給肛門一個干凈舒適的環(huán)境。多吃蔬菜水果，潤腸通便，沖洗干凈肛門保持清潔，溫水坐浴讓肛門泡個暖暖澡。 還有就是不要折騰它，不要老站著或者老坐著，不要大力排便，不要拿異物去塞它，不要吃辛辣刺激的東西去折磨它，有痔瘡腸炎及時治療。怎么關(guān)愛肛門怎么來。 臨床上發(fā)現(xiàn)，身體基礎(chǔ)條件差的容易患肛周膿腫。尤其是新生嬰兒、年老體弱者，或者患有糖尿病、艾滋病、白血病的病人，發(fā)生肛周膿腫的幾率會升高，所以治療原發(fā)病，增強機體抗感染能力，是預(yù)防肛周膿腫的關(guān)鍵。 如果還是不幸得了肛周膿腫，你自己是解決不了的，去醫(yī)院讓醫(yī)生幫你切排（切開排膿），過段時間，肛瘺形成，再把肛瘺切掉。 所以這里有個重點，肛周膿腫是肛瘺前身，肛周膿腫切開了就成了肛瘺，你大概可以這樣去理解。 如果肛周膿腫沒有切開，沒有破口，會怎么樣呢？ 如果感染得不到控制，人可能會死于嚴(yán)重的全身感染，休克。 或者膿腫擴大，波散。上至肚臍下，下至腳板底。 重點來了，合并有厭氧菌感染的軟組織感染，就是所謂的“壞死性”。這類感染主要侵犯的就是皮下筋膜等軟組織，肌肉一般它是不吃的。 壞死和腐爛一樣給人帶來恐懼，對付它們，需要新鮮的氧氣，所以壞死性筋膜炎需要充分地引流，傳統(tǒng)的做法就是把壞死區(qū)域皮膚切開，甚或掀起來。當(dāng)然還需要大量的強效抗生素。 壞死性筋膜炎致死率達到百分之三十，這是急中之急的急癥，在醫(yī)生手上，這也是相當(dāng)棘手的病。 所以，小病莫養(yǎng)，把大病扼殺在萌芽階段，有病去醫(yī)院咨詢一下，不貴！

肛門狹窄就是肛門和肛管直徑變小，糞便通過困難，大便性狀變細(xì)，排便時肛門疼痛，客觀檢查肛門不能順利通過食指。 臨床中肛腸術(shù)后出現(xiàn)肛門狹窄的情況屢見不鮮，困擾著很多患者。 一、那么，肛門狹窄的原因究竟是什么？ 1、手術(shù)損傷過大 手術(shù)過程中肛管皮膚損傷過大是術(shù)后肛門狹窄的最主要原因。 有研究指出，肛管皮膚每損傷1/12，其肛管口徑約縮小0.13±0.04cm，縮小率為4.15%。 對于環(huán)狀混合痔患者來說，如果讓沒有經(jīng)驗的醫(yī)生操作手術(shù)，就有可能會造成肛管皮膚損傷過多而導(dǎo)致肛門狹窄。 2、術(shù)后飲食和排便的影響 肛腸術(shù)后患者很多因懼怕排便而人為的減少飲食或只進流質(zhì)飲食，導(dǎo)致排便減少、便質(zhì)稀溏；或慢性結(jié)腸炎患者長期大便稀溏不成形，肛門長期得不到成形大便的正常擴張，肛門括約肌得不到正常鍛煉，再加上術(shù)后不會用手法擴肛，導(dǎo)致肛周創(chuàng)面粘連性愈合，形成瘢痕，導(dǎo)致肛門狹窄。 3、術(shù)后肛周炎癥刺激 術(shù)后肛門周圍炎性滲出或慢性結(jié)腸炎患者，比較容易導(dǎo)致肛周出現(xiàn)不同程度的感染，肛管結(jié)締組織增生肥厚，形成瘢痕，失去彈性以致肛門變窄。 4、年齡因素 隨著年齡的增長，很多患者會出現(xiàn)肛門括約肌無力、肛門松弛、直腸黏膜內(nèi)脫，傷口愈合緩慢等。 二、肛門狹窄應(yīng)該如何治療？ 1、擴肛療法：適用于肛門或肛管輕度狹窄 操作方法：醫(yī)生或患者本人手指戴上指套，涂以液體石蠟、痔瘡膏等潤滑劑，緩慢伸入肛門或肛管，輕輕向肛管四周按壓，每天1-2次，或讓醫(yī)生用小、中、大號肛門鏡和擴肛器進行擴肛，每周1-2次，以后間隔時間逐步延長，直至狹窄消散，不再復(fù)發(fā)為止，一般治療時間需要6-8周。 2、手術(shù)治療 ①擴肛術(shù)：適用于肛門或肛管輕度狹窄 病人取側(cè)臥位或截石位，局部常規(guī)消毒，肛門四周過浸潤麻醉，在肛門后正中線上，切開肛管皮膚和一部分括約肌，使肛門擴大，能順利通過食指為止。 ②放射切口瘢痕松解術(shù)：適用于肛門和肛管輕、中度狹窄 操作方法：經(jīng)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備后，在腰俞穴麻醉下，病人取截石位，瘢痕分段作1～4個放射切口，松解瘢痕，解除狹窄。常將瘢痕中份切口加深延長，切開肛門梳硬結(jié)、部分內(nèi)括約肌和外括約肌皮下部，使肛管松弛，可放入2～3指。肛管頂端狹窄，松解瘢痕時切口以切斷瘢痕為度，不宜過深，以免傷及恥骨直腸肌。然后外用無菌紗布，包扎固定。 ③縫合術(shù)：適用于肛門狹小者 因肛門太小防止術(shù)后復(fù)發(fā)，不僅需切開狹窄，而且擴大肛門。手術(shù)操作同肛裂切開縫合法，采用縱切橫縫，使肛門擴大。 ④縱切橫縫減張切開術(shù)：適用于瘢痕性肛門狹窄。 操作方法：患者取截石位，常規(guī)消毒，局部浸潤麻醉或腰俞穴麻醉。切開肛門后正中粘膜肛管的狹窄部分。切斷括約肌和外括約肌皮下層，切開肛緣皮膚1cm。切開的粘膜兩側(cè)再呈楔狀。切除部分粘膜，用剪刀在粘膜下層游離出一部分粘膜，將游離的粘膜與肌緣皮膚作橫行縫合，在縫合部分的外側(cè)皮膚作弧狀的減張切口，將前部狹窄部位的粘膜肛管作縱行切開，切開內(nèi)括約肌。如肛門狹窄較重，也可切開外括約肌皮下層，此部創(chuàng)口開放，不縫合，無菌紗布覆蓋，5～6天拆線。 ⑤肛門Y—V成形術(shù)：適用于瘢痕是半環(huán)狀或環(huán)狀的肛管狹窄 操作方法：在腰俞穴麻醉下，病人取截石位。在肛管前方和后方中線作一切口，切入肛管，由切口外端在肛門再作2個切口，使切口成“Y”形。切開皮膚及皮下組織，游離皮片，將皮片尖部牽向肛管，縫合于肛管切口的上端，然后縫合其切口。使“Y”形切口變成“V”形，這樣可增大肛管直徑、松解瘢痕。

肛裂（anal fissure）是肛管組織表面裂開形成的小潰瘍，方向與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形，長約0.5～1.0cm，常引起肛周劇痛。肛裂最常見的部位是肛門的前后正中，肛裂的發(fā)病率約占肛腸病的20%，多為年輕女性。女性發(fā)病率約是男性的1.8倍。肛裂有急性和慢性之分，慢性肛裂由于病程長和反復(fù)發(fā)作，裂口上端的肛門瓣和肛乳頭水腫，造成肛乳頭肥大，下端皮膚呈袋狀垂向下突出于肛門外，形成“前哨痔”，肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大常同時存在，稱為肛裂三聯(lián)征。 病因 1.大便異常 肛裂首先是因為來自外力的沖擊或摩擦。如果糞便過粗過硬，此時肛門適應(yīng)性較差，會使肛管裂開，有人研究發(fā)現(xiàn)，不僅是便秘，腹瀉也會產(chǎn)生肛裂，可占到肛裂誘因的4%～7%。 2.內(nèi)括約肌痙攣 腸道、肛管或肛竇的炎癥刺激、酸性糞便刺激、括約肌外露、氣憤緊張等異常情緒，均可引起肛門內(nèi)括約肌張力高，可造成肛管靜息壓明顯增高，如此時肛門的舒展性不夠，當(dāng)干硬的糞便通過時，會產(chǎn)生裂口。 3.解剖缺陷 肛門外括約肌在肛管前后形成兩個三角形裂隙，對肛管缺乏足夠的支撐，但糞便撞擊時可產(chǎn)生裂。同時肛門動脈從兩側(cè)向中間分布，在肛門前后交叉，結(jié)果在肛門前后形成兩個分布薄弱區(qū)，導(dǎo)致此區(qū)供血亦較差。肛管與直腸成90度角相延續(xù)，排便時肛管后壁承受壓力最大，故后正中線處最易發(fā)生肛裂。 臨床表現(xiàn) 肛裂的典型臨床表現(xiàn)為疼痛、便血和便秘。 1 .疼痛 是肛裂的最主要癥狀，疼痛的程度和持續(xù)的時間預(yù)示著肛裂的輕重。一次典型的肛裂疼痛周期是：疼痛－緩解－高峰－緩解－再疼痛。排便時糞便刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢，造成便后嚴(yán)重的燒灼樣或刀割樣疼痛，可放射到臀部、會陰部、骶尾部或大腿內(nèi)側(cè)，稱為排便時疼痛。便后數(shù)分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。之后因內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生劇痛，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，此時患者會坐立不安，難以承受，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛逐漸緩解。待到再次排便，疼痛再次發(fā)生。 2.便血 以排便時滴血或便后紙上擦血為主，血色鮮紅，出血的多少與裂口的深淺、大小有關(guān)，但不會像痔瘡一樣出現(xiàn)噴血，很少大出血。肛裂便血也會周期性反復(fù)發(fā)作。 3.便秘 很多肛裂患者本身就有便秘，一些患者在患肛裂后因肛門疼痛恐懼排便，久而久之引起糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，如此往復(fù)形成惡性循環(huán)。 檢查 肛裂檢查也很簡單，不需要特殊設(shè)備，在肛腸科門診即能完成。但要注意避免造成患者更大痛苦和肛門撕裂傷。 1.看 （1）看“哨兵痔” 肛裂患者一般都會在肛緣前后側(cè)長贅皮，這在臨床被形象稱為“哨兵痔”，是肛裂的重要標(biāo)志之一。 （2）看裂口 位于肛門的前后正中位置，需要輕輕把肛門牽開才能看到?？纯戳芽谑欠裥迈r，深度如何。有時會看到裂口內(nèi)是白色的，這說明比較深，已經(jīng)裂到內(nèi)括約肌表面的筋膜組織。 2.摸 肛裂指診一定要輕、緩、柔。 （1）摸肛管緊張度 指套多放潤滑油，輕輕放入肛管，感受肛管的緊張度，借此判斷肛裂的嚴(yán)重程度。肛管張力過大，即使沒有裂口，也應(yīng)該治療。 （2）摸瘢痕組織和瘺管 瘢痕組織輕重預(yù)示肛裂的病程和預(yù)后。肛裂合并的皮下瘺也需要指診來判斷。 （3）摸肛乳頭 肛裂患者盡量不要用肛鏡，可以用手指去檢查是否有肛乳頭肥大。 診斷 根據(jù)病史、典型臨床癥狀和檢查時所見，不難診斷。若肛裂邊緣柔軟、整齊，底淺無瘢痕，色淡紅，易出血，表明為急性肛裂。若裂口周圍有瘢痕，底深不整齊，呈灰白色，不易出血，并有“肛裂三聯(lián)征”，表明為慢性肛裂。 治療 大部分慢性肛裂患者糾正原發(fā)便秘或腹瀉，或臨床局部用藥試驗性治療。保守治療效果不佳者可以考慮行肛裂切除和（或）內(nèi)括約肌側(cè)切。急性或初發(fā)肛裂可以通過增加纖維和水?dāng)z入及溫水坐浴來治愈。 1.糾正排便異常 便秘是肛裂的主要癥狀之一，也是肛裂形成的主要原因，可通過增加膳食纖維食物或藥物補充維生素等方法軟化大便，保持大便通暢。大便秘結(jié)可加用潤腸通便藥物，服用益生菌類。 2.清潔肛門，坐浴 排便后或睡前用溫水坐浴，保持局部清潔。 3.局部藥物治療 （1）止痛類 麻醉藥（如利多卡因凝膠）、非甾體類抗炎藥物（如雙氯芬酸乳膏、布洛芬乳膏等）可以減輕疼痛癥狀。 （2）促裂口愈合類 痔瘡膏、重組人表皮生長因子等。 （3）硝酸甘油膏局部涂抹 用0.2%硝酸甘油膏涂于肛裂處，2次/d，聯(lián)用5～8周，該藥具有抑制神經(jīng)遞質(zhì)而起松弛平滑肌、擴張血管的作用，可使內(nèi)括約肌松弛，肛管壓力下降，改善局部血液循環(huán)。 （3）肉毒桿菌毒素局部注射 小劑量毒素有弱化內(nèi)括約肌張力的作用。在肛裂旁經(jīng)外括約肌注入0.1ml稀釋的肉毒桿菌毒素，導(dǎo)致化學(xué)性去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹，從而降低肌肉的緊張度。 4.擴肛 適用于急性或慢性肛裂不并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者。用手指或器械（可以用肛腸科常用的喇叭口肛門鏡）擴張肛門，對緩解肛門劇痛有一定效果，但會復(fù)發(fā)，且可并發(fā)肛門血腫、出血、短時間內(nèi)肛門失禁等不良反應(yīng)。 5.手術(shù)治療 適用于有肛裂三聯(lián)征或非手術(shù)治療無效的慢性肛裂者，常用的術(shù)式有肛裂切除術(shù)和側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)。 預(yù)防 保持輕松愉悅的心態(tài)很重要。對便秘的治療和預(yù)防是預(yù)防肛裂復(fù)發(fā)的最重要途徑。注意肛門清潔衛(wèi)生，養(yǎng)成便后及時清洗肛門的衛(wèi)生習(xí)慣，有肛竇炎、肛乳頭炎、肛周濕疹、肛周皮膚病等肛周炎癥性疾病應(yīng)及時治療。做到這些就可有效預(yù)防肛裂發(fā)裂的典型臨床表現(xiàn)為疼痛、便血和便秘。 1.疼痛 是肛裂的最主要癥狀，疼痛的程度和持續(xù)的時間預(yù)示著肛裂的輕重。一次典型的肛裂疼痛周期是：疼痛－緩解－高峰－緩解－再疼痛。排便時糞便刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢，造成便后嚴(yán)重的燒灼樣或刀割樣疼痛，可放射到臀部、會陰部、骶尾部或大腿內(nèi)側(cè)，稱為排便時疼痛。便后數(shù)分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。之后因內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生劇痛，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，此時患者會坐立不安，難以承受，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛逐漸緩解。待到再次排便，疼痛再次發(fā)生。 2.便血 以排便時滴血或便后紙上擦血為主，血色鮮紅，出血的多少與裂口的深淺、大小有關(guān)，但不會像痔瘡一樣出現(xiàn)噴血，很少大出血。肛裂便血也會周期性反復(fù)發(fā)作。 3.便秘 很多肛裂患者本身就有便秘，一些患者在患肛裂后因肛門疼痛恐懼排便，久而久之引起糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，如此往復(fù)形成惡性循環(huán)。 檢查 肛裂檢查也很簡單，不需要特殊設(shè)備，在肛腸科門診即能完成。但要注意，可看，可觸，但不要隨便用肛鏡，避免造成患者更大痛苦和肛門撕裂傷。 1.看 （1）看“哨兵痔” 肛裂患者一般都會在肛緣前后側(cè)長贅皮，這在臨床被形象稱為“哨兵痔”，是肛裂的重要標(biāo)志之一。 （2）看裂口 位于肛門的前后正中位置，需要輕輕把肛門牽開才能看到?？纯戳芽谑欠裥迈r，深度如何。有時會看到裂口內(nèi)是白色的，這說明比較深，已經(jīng)裂到內(nèi)括約肌表面的筋膜組織。 2.摸 肛裂指診一定要輕、緩、柔。 （1）摸肛管緊張度 指套多放潤滑油，輕輕放入肛管，感受肛管的緊張度，借此判斷肛裂的嚴(yán)重程度。肛管張力過大，即使沒有裂口，也應(yīng)該治療。 （2）摸瘢痕組織和瘺管 瘢痕組織輕重預(yù)示肛裂的病程和預(yù)后。肛裂合并的皮下瘺也需要指診來判斷。 （3）摸肛乳頭 肛裂患者盡量不要用肛鏡，可以用手指去檢查是否有肛乳頭肥大。 診斷 根據(jù)病史、典型臨床癥狀和檢查時所見，不難診斷。若肛裂邊緣柔軟、整齊，底淺無瘢痕，色淡紅，易出血，表明為急性肛裂。若裂口周圍有瘢痕，底深不整齊，呈灰白色，不易出血，并有“肛裂三聯(lián)征”，表明為慢性肛裂。 治療 大部分慢性肛裂患者糾正原發(fā)便秘或腹瀉，或臨床局部用藥試驗性治療。保守治療效果不佳者可以考慮行肛裂切除和（或）內(nèi)括約肌側(cè)切。急性或初發(fā)肛裂可以通過增加纖維和水?dāng)z入及溫水坐浴來治愈。 1.糾正排便異常 便秘是肛裂的主要癥狀之一，也是肛裂形成的主要原因，可通過增加膳食纖維食物或藥物補充維生素等方法軟化大便，保持大便通暢。大便秘結(jié)可加用潤腸通便藥物，服用益生菌類。 2.清潔肛門，坐浴 排便后或睡前用1:5000的高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔。 3.局部藥物治療 （1）止痛類 麻醉藥（如利多卡因凝膠）、非甾體類抗炎藥物（如雙氯芬酸乳膏、布洛芬乳膏等）可以減輕疼痛癥狀。 （2）促裂口愈合類 痔瘡膏、重組人表皮生長因子等。 （3）硝酸甘油膏局部涂抹 用0.2%硝酸甘油膏涂于肛裂處，2次/d，聯(lián)用5～8周，該藥具有抑制神經(jīng)遞質(zhì)而起松弛平滑肌、擴張血管的作用，可使內(nèi)括約肌松弛，肛管壓力下降，改善局部血液循環(huán)。 （3）肉毒桿菌毒素局部注射 小劑量毒素有弱化內(nèi)括約肌張力的作用。在肛裂旁經(jīng)外括約肌注入0.1ml稀釋的肉毒桿菌毒素，導(dǎo)致化學(xué)性去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹，從而降低肌肉的緊張度。 4.擴肛 適用于急性或慢性肛裂不并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者。用手指或器械（可以用肛腸科常用的喇叭口肛門鏡）擴張肛門，對緩解肛門劇痛有一定效果，但會復(fù)發(fā)，且可并發(fā)肛門血腫、出血、短時間內(nèi)肛門失禁等不良反應(yīng)。 5.手術(shù)治療 適用于有肛裂三聯(lián)征或非手術(shù)治療無效的慢性肛裂者，常用的術(shù)式有肛裂切除術(shù)和側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)。 預(yù)防 保持輕松愉悅的心態(tài)很重要。對便秘的治療和預(yù)防是預(yù)防肛裂復(fù)發(fā)的最重要途徑。注意肛門清潔衛(wèi)生，養(yǎng)成便后及時清洗肛門的衛(wèi)生習(xí)慣，有肛竇炎、肛乳頭炎、肛周濕疹、肛周皮膚病等肛周炎癥性疾病應(yīng)及時治療。做到這些就可有效預(yù)防肛裂發(fā)