內(nèi)分泌科

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一。Framingham的研究報(bào)告提示，心房顫動(dòng)人群發(fā)病率為0.5%左右，且隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率增高。60歲以上的人群中，其發(fā)病率可高達(dá)6%以上。保守估計(jì)，我們大約有800萬房顫患者，而且隨著工業(yè)化和老齡化進(jìn)程的加快，這個(gè)數(shù)字將會(huì)不斷上升。雖然射頻消融治療心房顫動(dòng)發(fā)展很快，但藥物仍是心房顫動(dòng)最主要的治療手段，但遺憾的是，在心房顫動(dòng)藥物治療方面仍存在很多誤區(qū)，下面作一簡(jiǎn)要概述。誤區(qū)一：治療理念滯后 《2010年SEC房顫指南》，開創(chuàng)了以降低死亡率為直接治療目標(biāo)的新時(shí)代，即從根本上逆轉(zhuǎn)房顫危害，達(dá)到“三降三升”：降低死亡率、住院率、腦卒中率，提高生活質(zhì)量、心功能及活動(dòng)耐量。在新治療目標(biāo)的驅(qū)動(dòng)下，房顫治療策略調(diào)整為抗凝治療、控制心室率或節(jié)律治療以及上游基質(zhì)治療。由于房顫最主要的危害是血栓栓塞，特別是腦栓塞，這是房顫病人最直接的死亡原因。由于能有效降低腦卒中發(fā)生率，進(jìn)而降低死亡率，抗凝治療一躍排在治療總策略的第一位。另一方面，房顫抗心律失常治療則逐漸采取寬容的態(tài)度，轉(zhuǎn)向減輕癥狀，減少并發(fā)癥為治療主要目標(biāo)，寬松地控制心率、適度地維持竇律，抗心律失常藥物應(yīng)用安全性重于有效性。誤區(qū)二：抗凝強(qiáng)度不足，華法林使用低 房顫治療過程中未根據(jù)CHA 2DS2評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，過度擔(dān)心華法林出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中危和高危栓塞病人，華法林使用率極低，即使使用，INR達(dá)標(biāo)率很低。實(shí)際研究顯示，只要謹(jǐn)慎調(diào)整華法林劑量(保持INR在2.0～3.0)，華法林可安全用于包括90歲以上的各年齡段房顫患者，與應(yīng)用阿司匹林比其輕微出血風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異，顱內(nèi)出血等致命性高風(fēng)險(xiǎn)更是相對(duì)較低。誤區(qū)三：不重視房顫的類型、心臟結(jié)構(gòu)及有無器質(zhì)性心臟病 在臨床實(shí)踐中, 房顫發(fā)作一般都從房性早搏開始到頻繁發(fā)作房早,并有短陣房性心動(dòng)過速發(fā)作,以后可發(fā)生陣發(fā)性(paroxysm) 房顫,再?gòu)年嚢l(fā)性房顫發(fā)展為持續(xù)性(persistent) 房顫,最終發(fā)展為永久性(permanent) 房顫,這就是常講的房顫“三P”分類。ESC 2010 版更新指南將房顫分為五類，即首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性和永久性房顫。在治療前要重視房顫分型，了解心臟結(jié)構(gòu)，特別是有無心臟瓣膜病、左房大小，是否合并甲狀腺功能亢進(jìn)；切忌未全面評(píng)估前盲目進(jìn)行復(fù)律或控制心室率。應(yīng)該在了解患者房顫類型和發(fā)作特點(diǎn)的情況下以及伴隨心臟情況，再采取不同干預(yù)措施。 部分醫(yī)生在沒了解病情，沒弄清分類的情況下就盲目的復(fù)律或控制心律都是不妥的。弄清歸類，依分類,發(fā)作特點(diǎn)的不同，采取不同的干預(yù)措施。誤區(qū)四：不同病人轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律的獲益等同？ 心房顫動(dòng)的危害已得到共識(shí)，多數(shù)情況下，這些危害只能在房顫轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律時(shí)才能得到最佳的控制和糾正。證實(shí)心房顫動(dòng)控制心室率的治療等于或優(yōu)于轉(zhuǎn)復(fù)竇律的治療，但實(shí)際上，這中間存在著一定的誤區(qū)。但AFFIRM研究亞組分析表明，維持竇律可能有更好的生活質(zhì)量，但目前由于抗心律失常藥物在房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律有效性不足，以及各種不良反應(yīng)，所以選擇轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律的策略時(shí)應(yīng)慎重考慮：對(duì)于陣發(fā)性房顫、不伴器質(zhì)性心臟病的房顫、對(duì)于年齡較輕患者的房顫，都應(yīng)給予積極的治療，應(yīng)當(dāng)積極用藥將之轉(zhuǎn)為竇律，并積極維持竇律。而房顫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、伴有明顯器質(zhì)性心臟病、年齡偏高的病人，當(dāng)其心臟已明顯存在解剖學(xué)及電學(xué)重構(gòu)時(shí)，可能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性和維持竇律的治療都存在一定的困難，不能勉強(qiáng)為之。誤區(qū)五：伴或不伴心衰時(shí)房顫治療未區(qū)別對(duì)待 國(guó)內(nèi)不少醫(yī)生存在這樣一個(gè)誤區(qū)，面對(duì)陣發(fā)性房顫患者無論是否合并心衰，只要心室率偏快需要藥物控制心室率時(shí)，總是首選靜推西地蘭，因?yàn)槲鞯靥m能明顯抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)，使心室率明顯下降；而轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律時(shí)，大部分使用胺碘酮。但近年來，國(guó)際房顫的治療指南中，對(duì)于不伴心衰的陣發(fā)性房顫心室率控制的藥物治療并非這樣推薦。對(duì)不伴心衰的房顫存在快速心室率的藥物治療，不論其是陣發(fā)性、持續(xù)性或持久性房顫，均Ⅰ類推薦口服β受體阻滯劑或鈣拮抗劑控制患者靜息或活動(dòng)后的心率，對(duì)伴有低血壓或心室率過快需緊急治療時(shí)可應(yīng)用這些藥物的靜脈制劑。這類患者心室率控制的藥物治療洋地黃和胺碘酮僅為Ⅱ類推薦。其次，對(duì)于無器質(zhì)性心臟病，心功能正常病人，轉(zhuǎn)復(fù)房顫普羅帕酮比胺碘酮更有效。誤區(qū)六：要心房?jī)?nèi)無血栓且無心功能不全均行房顫復(fù)律治療 這種看法是不正確的。一般來講持續(xù)性房顫如時(shí)間超過1 年,就不適于復(fù)律治療。在臨床治療過程中,我們都有這樣的體會(huì),隨著陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)間的延長(zhǎng),其隨后發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng),而且頻率更加速,此為房顫的“連綴現(xiàn)象”。研究還發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期房顫還可使竇房結(jié)功能受損,部分患者可發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征,如對(duì)這類病人行房顫復(fù)律治療,可發(fā)生竇緩、竇性停搏等危及生命的心律失常。對(duì)房顫發(fā)生時(shí)間的判斷是十分重要的。一般認(rèn)為有下列情況之一者不宜進(jìn)行房顫復(fù)律治療: ①左房直徑≥50mm；②房顫心室率慢,60次/分左右③；心功能于Ⅱ級(jí)以上;④房顫的f 波普遍導(dǎo)聯(lián)都??；⑤有血栓及甲狀腺功能亢進(jìn)征象；⑥風(fēng)濕性心臟瓣膜病史>半年或有風(fēng)濕活動(dòng)史,其他原因房顫病史>1年；⑦懷疑有病竇綜合征或傳導(dǎo)障礙者；⑧有急性感染及電解質(zhì)紊亂。誤區(qū)七：偶發(fā)房顫長(zhǎng)期AAD維持竇律 對(duì)于發(fā)作不頻繁的房顫患者，發(fā)作后癥狀可能較重，需要短時(shí)間控制病情。長(zhǎng)期規(guī)律地服藥預(yù)防其復(fù)發(fā)的必要性不大，長(zhǎng)期口服Ⅰ類或Ⅲ類藥物來控制可能一年只發(fā)作幾次的房顫，得不償失，大可以犯了再治。因而可采用房顫復(fù)發(fā)后頓服藥物或靜脈給藥進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)治療。誤區(qū)八：要重視藥物的聯(lián)合應(yīng)用 藥物治療心房顫動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視藥物的聯(lián)合應(yīng)用。AAD 組合方法較多，幾乎任意兩種藥物間的搭配都無絕對(duì)禁忌。兩類不同的AAD 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，抗心律失常的作用可疊加，且由于聯(lián)用時(shí)劑量的減少，副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之減少，如小劑量的洋地黃與β 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，既能提高房顫的心室率控制，又能減少單一用藥劑量較大時(shí)可能發(fā)生的不良反應(yīng)。此外，應(yīng)用AAD 治療房顫時(shí)，還要注意聯(lián)用的其他藥物的安全性。例如胺碘酮與華法林合用時(shí)，可抑制華法林的代謝，因此兩者同服時(shí)，應(yīng)根據(jù)INR 的測(cè)定結(jié)果，適當(dāng)減少華法林劑量。同理，地高辛與胺碘酮誤區(qū)九：缺乏整體觀，忽略原發(fā)病 房顫是一種心律失常，而非一種獨(dú)立的疾病。不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病種類、心功能狀況及年齡差異也很大。因此，要綜合評(píng)估患者的病情，對(duì)不同的病人，治療目的和方法也不同。任何疾病的治療，都要注意對(duì)因和對(duì)癥的兼治，才能取得更好的臨床療效，房顫的治療也不例外。治療房顫時(shí)不僅應(yīng)當(dāng)針對(duì)房顫給予治療，同時(shí)對(duì)引發(fā)房顫的可能病因也要兼治。臨床醫(yī)生治療房顫時(shí)應(yīng)注意對(duì)這些病因的兼治。臨床常見的房顫合并感染、離子紊亂、心衰等，不糾正這些因素，房顫很難有效控制，單純加大AAD用量，副作用反而增大。誤區(qū)十：上游基質(zhì)治療未把握 ESC2010房顫上游基質(zhì)治療寫入指南，對(duì)于冠心病合并房顫，應(yīng)使用他汀類藥物；合并有高血壓、心力衰竭房顫應(yīng)使用ACEI或ARB。但若無心血管病本身的適應(yīng)證，為無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性房顫，而單為預(yù)防房顫而應(yīng)用上述藥物，則起不到應(yīng)有的治療作用（Ⅲ c）。在房顫的二級(jí)預(yù)防中，臨床試驗(yàn)也并未證實(shí)上述藥物并能預(yù)防房顫發(fā)作，且也不必增加無謂的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 總之，房顫的治療要與時(shí)俱進(jìn)，在緊跟指南、理解指南基礎(chǔ)上采取個(gè)體化治療。

這10年來，抗心律失常藥物在房顫治療中的地位備受爭(zhēng)議。這主要由于：（1）對(duì)大多數(shù)，特別是老年病人房顫治療的重點(diǎn)不再是如何恢復(fù)和維持竇性心律，而是抗血栓治療和預(yù)防腦卒中。這一治療觀念的轉(zhuǎn)變使得抗心律失常藥物的使用更為謹(jǐn)慎；（2）導(dǎo)管消融技術(shù)的發(fā)展，使部分病人的房顫通過消融治療得以恢復(fù)竇性心律，而不再依賴抗心律失常藥物。盡管如此，抗心律失常藥物在房顫病人中，應(yīng)用仍相當(dāng)普遍。根據(jù)美國(guó)最近的一項(xiàng)研究，在美國(guó)464家醫(yī)院，從2000年—2004年，155731例住院房顫病人中，仍有69735例（44.8％）使用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫或維持竇性心律【1】。如何評(píng)價(jià)抗心律失常藥物在房顫治療中的地位是我們關(guān)注的焦點(diǎn)。 國(guó)內(nèi)對(duì)抗心律失常藥物治療房顫的評(píng)價(jià)和臨床應(yīng)用研究現(xiàn)狀 2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與心臟起搏分會(huì)發(fā)布了房顫治療建議，對(duì)抗心律失常藥物在房顫治療中的地位有如下評(píng)價(jià)：維持竇性心律防治房顫復(fù)發(fā)，對(duì)保護(hù)心功能，減少癥狀和改善生活質(zhì)量有重要意義?，F(xiàn)有抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)雖有一定效果，但副作用較多，且不降低總死亡率。采用抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)過程中，要密切注意和妥善處理其致心律失常作用；對(duì)用胺碘酮治療的患者需注意并盡可能防止其對(duì)臟器的毒性作用。鑒于目前已有的抗心律失常藥物的局限性，應(yīng)加強(qiáng)新藥研究【2】。近10年來，國(guó)內(nèi)對(duì)抗心律失常藥物在轉(zhuǎn)復(fù)房顫和維持竇性心律方面，缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。經(jīng)檢索，近10年來國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的相關(guān)文章共194篇，多為小系列臨床觀察性研究。宋執(zhí)敬等曾報(bào)導(dǎo)靜脈用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)合并心力衰竭的陣發(fā)性發(fā)顫，成功率為84％，轉(zhuǎn)復(fù)后心功能改善，未轉(zhuǎn)復(fù)者心室率明顯下降【3】。程學(xué)萱等比較了心律平和雙異丙吡胺對(duì)老年陣發(fā)性房顫維持竇性心律的療效，心律平優(yōu)于雙異丙吡胺【4】。謝志泉等在回顧性研究中比較了奎尼丁與胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的療效。二者轉(zhuǎn)復(fù)成功率相似，但奎尼丁組2例發(fā)生惡性室性心律失常，而胺碘酮組無一例發(fā)生【5】。蔡國(guó)龍觀察了低劑量索他洛爾對(duì)老年房顫的療效和安全性。其維持竇性心律的有效率為63.3％，與胺碘酮相似，無明顯致心律失常作用【6】。張家利等對(duì)不伴心功能不全和急性心肌缺血及其他急性心外病癥的新發(fā)房顫患者，口服負(fù)荷劑量（450mg）普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫，4小時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)成功率為54.8％，明顯高于靜脈毛花苷C組（26.7％）【7】。上述研究中，大多數(shù)并非隨機(jī)對(duì)照研究，且每一項(xiàng)研究的病例數(shù)較少，均在100例以下。但仍為我們臨床應(yīng)用抗心律失常藥治療房顫提供了可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)。 抗心律失常藥物在房顫治療中的地位和局限性 一系列臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)慢性和陣發(fā)性房顫，心室率控制加抗血栓治療優(yōu)于節(jié)律控制的治療策略【8】。2006年ACC/AHA/ESC發(fā)布的房顫治療指南明確指出，無論是陣發(fā)性房顫或者慢性持續(xù)性及永久性房顫，控制心室率是首選治療策略。當(dāng)控制心室率的治療不能緩解癥狀時(shí)，可考慮采用節(jié)律控制的治療策略，包括選用抗心律失常藥物或?qū)Ч芟谥委煛?】。對(duì)陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，維持竇性心律，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的治療主要依賴于抗心律失常藥物。目前常用的藥物有胺碘酮（100~400mg/d），心律平（450~900mg/d），丙吡胺（400~750mg/d）索他洛爾（160~320mg/d），多菲利特（500~1000μg/d）氟卡胺（200~300mg/d）。括號(hào)內(nèi)的劑量為2006年ACC/AHA/ESC指南推薦的劑量【9】，國(guó)內(nèi)一般采用較小的推薦劑量。胺碘酮維持竇性心律的效果較好，一年復(fù)發(fā)率為30~35％，心律平、索地洛爾的療效差于胺碘酮。多菲利特是十分有效的藥物，但長(zhǎng)期應(yīng)用，有少數(shù)病人可發(fā)生扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速。在選擇藥物時(shí)應(yīng)注意病人的基礎(chǔ)心臟病和心功能狀況。對(duì)無器質(zhì)性心臟病的房顫患者，可選用心律平，但對(duì)冠心病，心力衰竭或左心室明顯肥厚的患者，不應(yīng)使用心律平，它具有致心律失常作用，其負(fù)性肌力作用也可能使心功能惡化。此時(shí)，應(yīng)選擇胺碘酮。由于現(xiàn)有抗心律失常藥物固有的缺陷和問題，在維持竇性心律的治療中應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到，一般情況下，房顫并非致命性心律失常。制定治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)當(dāng)切合實(shí)際，如果能達(dá)到減少房顫復(fù)發(fā)的次數(shù)，減少?gòu)?fù)發(fā)持續(xù)的時(shí)間，減輕復(fù)發(fā)時(shí)癥狀的嚴(yán)重程度，也應(yīng)視為有效。在長(zhǎng)期用藥過程中，盡可能使用毒副作用小的藥物，并盡可能使用較小的劑量。這一點(diǎn)也許更為重要。 房顫在慢性心力衰竭病人中十分常見。對(duì)這部分病人采用節(jié)律控制的策略，如電轉(zhuǎn)復(fù)后用抗心律失常藥物維持竇性心律仍是目前臨床廣泛采用的治療方法。因?yàn)楦]性心律對(duì)心功能的維持優(yōu)于房顫。但是，最近的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，采用抗心律失常藥物維持竇性心律并不優(yōu)于室率控制。AF—CHF實(shí)驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)多中心臨床試驗(yàn)，比較了節(jié)律控制和室率控制兩種策略對(duì)心衰合并房顫病人預(yù)后的影響【10】。該實(shí)驗(yàn)共入選1376例病人，左室射血分?jǐn)?shù)≤35％，有心衰癥狀伴房顫。一級(jí)終點(diǎn)是心血管疾病導(dǎo)致的死亡。隨訪37個(gè)月，在節(jié)律控制組，死于心血管疾病者為27％，室率控制組為25％，P=0.59，對(duì)于二級(jí)終點(diǎn)，如全因死亡，腦卒中，心衰惡化等，兩組也無區(qū)別。在這個(gè)試驗(yàn)中抗心律失常藥物允許選用胺碘酮，索他洛爾和多菲利特，大多數(shù)病人使用胺碘酮。藥物維持竇性心律有效率較低，有58％的病人在隨訪中房顫復(fù)發(fā)。并且不良反應(yīng)較多，在隨訪36個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)開始使用胺碘酮的病人僅有10％仍在使用，有21％的病人轉(zhuǎn)換為室率控制的治療方式。這個(gè)結(jié)果充分顯示了抗心律失常藥物在房顫治療中的局限性。決奈達(dá)?。╠ronedarone）是新進(jìn)推出的Ⅲ類抗心律失常藥物，與胺碘酮一樣，具有多個(gè)離子通道阻滯作用，但不含碘。在最近的一項(xiàng)中重度心衰病人抗心律失常治療試驗(yàn)（ANDROMEDA試驗(yàn)）中，選用決奈達(dá)隆與安慰劑對(duì)照。共入選病人627例，其中近40％合并房顫或心房撲動(dòng)。在隨訪2個(gè)月中，決奈達(dá)隆組死亡25例（8.1％），安慰組死亡12例（3.8％），P=0.03。藥物治療組死亡增加的原因是由于心衰惡化。因此該試驗(yàn)被迫提前終止【11】。在心衰病人，房顫是預(yù)后不良的標(biāo)志，而病人的主要問題是心功能不全，交感神經(jīng)及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)被激活，炎癥反應(yīng)等。而房顫本身對(duì)預(yù)后的影響很小。因此，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，β-阻滯劑及他汀類等非抗心律失常藥物對(duì)改善預(yù)后和預(yù)防房顫復(fù)發(fā)具有重要的意義【12】。 需要說明的是，這些臨床試驗(yàn)并不說明房顫與竇性心律無區(qū)別，竇性心律不比房顫好。這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果只是說明，采用現(xiàn)有抗心律失常藥物維持竇性心律療效差，副作用大，并不優(yōu)于室率控制的治療策略，采用導(dǎo)管消融治療房顫而不依賴抗心律失常藥物維持竇性心律是否優(yōu)于室率控制，尚須等待臨床試驗(yàn)結(jié)果來證實(shí)。在今年6月法國(guó)尼斯電生理會(huì)議上，英國(guó)著名電生理學(xué)家Camm與美國(guó)醫(yī)生Natale就能否將導(dǎo)管消融作為房顫的一線治療進(jìn)行了辯論。在現(xiàn)階段，根據(jù)指南，對(duì)有癥狀的房顫病人，不管是否合并心衰，首先應(yīng)選擇控制心室率加抗血栓治療，如果癥狀仍持續(xù)存在，才考慮選用節(jié)律控制治療，包括抗心律失常藥物或者導(dǎo)管消融。 房顫病人的全面評(píng)估和綜合治療 房顫是一種心律失常，而非一種獨(dú)立的疾病。不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病種類、心功能狀況及年齡差異也很大。因此，對(duì)不同的病人，治療目的和方法也不同。治療前的綜合評(píng)估包括：（1）詳細(xì)詢問病史，確定房顫的類型，發(fā)作的頻繁程度，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)癥狀，誘發(fā)因素發(fā)作和終止方式等；（2）仔細(xì)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，包括心電圖、X線胸片，超聲心動(dòng)圖，血常規(guī)，血生化檢查，甲狀腺功能檢查等，以確定患者是否患有器質(zhì)性心臟病或其他器官、系統(tǒng)的疾病。對(duì)某些病人，還需要進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，電生理檢查等。（3）通過上述檢查確定基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)房顫的因素。例如，積極治療基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)，心瓣膜病，冠心病、高血壓、心衰，糾正慢性阻塞性肺病的低氧血癥等，都有助于房顫的治療和預(yù)防。高血壓病人中約有14％合并房顫，近年來不少臨床研究結(jié)果顯示，在高血壓病人中使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可減少新發(fā)生的房顫，與抗心律失常藥合用，可增強(qiáng)預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的效果，這可能與這二類藥物對(duì)心房組織重構(gòu)的有益作用有關(guān)【12】【13】。在慢性心衰患者中，15~30％合并房顫，β-受體阻滯劑可減少陣發(fā)性房顫的發(fā)作次數(shù)【14】。在一項(xiàng)包括56308例心衰和高血壓患者的匯總分析中發(fā)現(xiàn)，ACEI和ARB可降低房顫發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)28％（P=0.0002），這二類藥降低房顫風(fēng)險(xiǎn)的效果相當(dāng)，ACEI為28％（P=0.01），ARB為29％（P=0.00002）。在慢性心衰患者，這二類藥降低房顫相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的作用最為突出（降低44％，P=0.007），這可能與改善心功能和左心室重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)和阻止左心室肥厚進(jìn)展有關(guān)【13】。在冠心病患者，他汀類藥物可降低房顫的發(fā)生率。一項(xiàng)匯總分析，選擇了6項(xiàng)研究共3557例病人，包括急性冠狀病動(dòng)脈綜合征和心臟外科手術(shù)病人。結(jié)果顯示他汀類藥物，使房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降61％（P=0.02）。他汀類藥物的這種作用降與其固有的調(diào)脂作用有關(guān)，還可能與其調(diào)脂外的作用，如抗炎、改善內(nèi)皮功能等作用有關(guān)【15】。上述有關(guān)基礎(chǔ)疾病的治療雖然并非針對(duì)房顫本身，但對(duì)房顫的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防都十分重要。 抗房顫新藥的研究 理想的抗房顫藥物具有以下特征：（1）選擇性作用于心房肌Ikur通道。Ito和Ikur是心房肌的主要鉀通道，而心室肌無Ikur通道。因此，選擇性作用于Ikur通道的藥物對(duì)心室肌無作用。不會(huì)產(chǎn)生如扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速這類致心律失常副作用；（2）對(duì)心房肌組織重構(gòu)具有有益作用；（3）無明顯器官毒副作用。AVE-180是一種新的Ikur阻滯劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用強(qiáng)于多菲利特和伊布利特。它無延長(zhǎng)QT的作用，目前已進(jìn)入臨床研究。RSD1235是用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的一種新藥，它具有鉀通道和鈉通道阻滯作用。對(duì)Ikur的阻滯作用明顯大于對(duì)Ito和Ikr的作用。它的鈉通道阻滯作用具有頻率和電壓依賴特性。當(dāng)心率加快時(shí)，鈉通道阻滯作用加強(qiáng)。目前正在研究的針對(duì)房顫的抗心律失常藥還有AZD7009，tedisamil，tertiapin等。改善縫隙連接傳導(dǎo)的藥物，如hexapeptide和rotigaptide在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可減少起搏誘發(fā)的房顫【16】。

房顫可分為三類：突發(fā)性的、持續(xù)性的、或永久性的（也被稱為慢性房顫）。房顫的治療方法有很多，目前最為常用的有藥物治療、電除顫治療、內(nèi)科介入治療、外科手術(shù)治療等。在選擇治療房顫的方法時(shí)要注意以下幾點(diǎn)： 房顫的治療方法注意事項(xiàng)一、持續(xù)性的房顫不能自愈，需要轉(zhuǎn)律。永久性房顫既不會(huì)自愈，又對(duì)轉(zhuǎn)律無反應(yīng)。隨著時(shí)間推移，患者的突發(fā)性房顫可進(jìn)展為慢性房顫。需外科治療的房顫，多屬于慢性房顫。 房顫的治療方法注意事項(xiàng)二、藥物治療只能控制癥狀和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，不能治療房顫，一般需要長(zhǎng)期服藥。治療陣發(fā)性房顫時(shí)，可選用減慢心室率的藥物，也可選用復(fù)律的藥物。對(duì)發(fā)作頻繁者，在其發(fā)作的間歇應(yīng)使用作用于心房的復(fù)律藥物，而不應(yīng)選用減慢心室率的藥物。持續(xù)性房顫的治療對(duì)策包括：1）復(fù)律和長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。2）減慢心室率和抗凝。永久性房顫是不可能恢復(fù)竇性心律的一類房顫，永久性房顫的治療應(yīng)選用減慢心室率的藥物和抗凝藥物。 房顫的治療方法注意事項(xiàng)三、電除顫治療適用于藥物控制無效的病人。單次的轉(zhuǎn)復(fù)成功率很高，但是復(fù)發(fā)率可高達(dá)60%以上。且容易造成患者的組織燒傷以及全身影響。 房顫的治療方法注意事項(xiàng)四、介入治療現(xiàn)在應(yīng)用的很廣泛，但是由于技術(shù)的限制，對(duì)于持續(xù)性房顫以及永久性房顫的單次成功率并不很高，一般需要多次治療，費(fèi)用相對(duì)較高。而且介入治療有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥的可能。 房顫的治療方法注意事項(xiàng)五、外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)是“迷宮手術(shù)”，因?yàn)檫@種手術(shù)可以去除房顫發(fā)生的病因，并且可以去除左心耳，因此，手術(shù)的房顫治愈率很高，且術(shù)后中風(fēng)的機(jī)率很低。目前外科治療又增加了一種方法--房顫微創(chuàng)外科治療，這種手術(shù)放棄了傳統(tǒng)心臟手術(shù)的胸骨正中劈開口，采用肋間小切口，運(yùn)用特殊的手術(shù)器械，完成雙側(cè)肺靜脈的隔離和左心耳的切除或閉合，最終達(dá)到治療房顫目的。