新生兒科

新生兒缺氧缺血性腦病是圍產(chǎn)期新生兒因缺氧缺血引起的胎兒和新生兒的腦損傷。主要由宮內(nèi)窘迫、新生窒息缺氧引起。是圍產(chǎn)期足月兒腦損傷死亡和傷殘的最常見原因。嚴(yán)重腦病可留下癲癇、智力低下、腦癱等后遺癥，給家庭和社會(huì)帶來很大負(fù)擔(dān)。新生兒缺氧缺血性腦病的診斷需要滿足下面條件：(1)異常產(chǎn)科病史,以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心<100次/min,持續(xù)5min以上;和/或羊水Ⅲ度污染) ,或者在分娩過程中有明顯窒息史;(2)重度窒息,指Apgar評(píng)分1 min≤3分,并延續(xù)至5 min時(shí)仍≤5分,和/或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H ≤7.0; (3)出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（意識(shí)、肌張力、反射）,并持續(xù)至24 h以上, 病重時(shí)可有驚厥,腦干征(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失) 和前囟張力增高;(4)排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐,以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。輔助檢查包括頭顱CT、核磁、B超、腦電圖等異常。新生兒缺氧缺血性腦病根據(jù)病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果可以分為輕、中、重三種類型。輕度腦病一般3天之內(nèi)癥狀體征恢復(fù)正常，不留下后遺癥，而中、重度腦病可以留下后遺癥。診斷新生兒缺氧缺血性腦病應(yīng)該有胎兒或新生兒缺氧的病史，這點(diǎn)很重要。生后還要有神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)，例如意識(shí)和肌張力的改變，孩子可表現(xiàn)為愛哭，哭聲尖直，興奮易激惹，睡眠少常睜著眼，或者神經(jīng)抑制的表現(xiàn)，例如嗜睡、不哭不動(dòng)、對(duì)刺激沒反應(yīng)，四肢發(fā)緊抖動(dòng)或者四肢松軟。輔助檢查例如頭顱CT有低密度影、頭顱超聲有腦水腫表現(xiàn)等有助于診斷。我們?cè)谂R床工作中常常遇到嬰兒被當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷為缺氧缺血性腦病，但是出生時(shí)很順利，沒有宮內(nèi)和出生時(shí)窒息或者缺氧史，僅僅因?yàn)轭^顱CT發(fā)現(xiàn)有低密度影就診斷缺氧缺血性腦病，甚至孩子連神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)都沒有，因此給予連續(xù)幾個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞經(jīng)脈輸注。這種做法其實(shí)是很不妥的。即使新生兒有上述腦損傷的癥狀，有頭顱CT或者核磁、B超異常，也不一定就是缺氧缺血性腦病。因?yàn)橐鹉X損傷的病因很多，包括嚴(yán)重黃疸、顱內(nèi)出血、宮內(nèi)病毒感染、遺傳和代謝性疾病，都可有神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，因此確認(rèn)沒有缺氧史的新生兒，不應(yīng)隨便診斷為缺氧缺血性腦病。輕度腦病因?yàn)椴涣粝潞筮z癥通常不需要治療，中重度腦病的治療療程也取決于治療的效果和患兒的表現(xiàn)，對(duì)于沒有神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀和體征的嬰兒不需要連續(xù)幾個(gè)月的靜脈營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療。對(duì)于有腦損傷后遺癥表現(xiàn)的嬰兒，例如表現(xiàn)為智力發(fā)育落后、肌張力異常的嬰兒，也應(yīng)該以康復(fù)訓(xùn)練治療為主，而營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物的療效不能確定，這在國(guó)際上也是有爭(zhēng)議的，因此治療的重點(diǎn)應(yīng)該放在康復(fù)上。

疾病簡(jiǎn)介 先天性巨細(xì)胞病毒感染（congenital cytomegalovirus,cCMV）是人類最常見的先天性病毒感染，指由CMV感染的母親所生的子女于出生2周內(nèi)證實(shí)有CMV感染,是宮內(nèi)感染所致,發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的0.18～6.2%。在不發(fā)達(dá)國(guó)家先天性CMV感染的發(fā)生率為1.2%（0.9～1.3%）,在中等度發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率為0.39%（0.3～0.5%）。巨細(xì)胞病毒是一種DNA病毒，屬皰疹病毒屬。先天性CMV感染只有10%是有癥狀性感染，如小頭畸形、腦水腫、顱內(nèi)或腹腔內(nèi)鈣化等，死亡率30～40%。其余90%出生時(shí)雖無臨床癥狀,但10%～15%將會(huì)產(chǎn)生后遺癥,包括聽力障礙、智力發(fā)育遲緩等。病原學(xué) 人巨細(xì)胞病毒屬于皰疹病毒，為DNA病毒，有兩層衣殼，病毒直徑150~200nm，是皰疹病毒中最大的病毒。此病毒在-40C可保存數(shù)日，對(duì)乙醚、氯仿等脂溶劑敏感，20%乙醚處理2小時(shí),560C半小時(shí)、紫外線下5分鐘可殺滅病毒。分類 CMV感染根據(jù)發(fā)生的時(shí)間不同分為以下幾種： 先天性感染：指由CMV感染的母親所生的子女在出生14天內(nèi)（含14天）證實(shí)有CMV感染，是宮內(nèi)感染所致。 圍生期感染：指由CMV感染的母親所生的子女在出生14天內(nèi)沒有CMV感染，而于生后3～12周內(nèi)證實(shí)有CMV感染，是嬰兒在出生過程中或通過吮吸母乳、密切接觸引起的感染。 生后感染或獲得性感染：指嬰兒在生后12周后發(fā)現(xiàn)CMV感染。孕母感染情況 育齡婦女CMV血清學(xué)陽性率與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位有關(guān),在發(fā)達(dá)國(guó)家育齡婦女CMV的群體陽性率為55%,而不發(fā)達(dá)國(guó)家為85%。有研究統(tǒng)計(jì)我國(guó)育齡婦女感染率為90%以上，孕婦CMV感染率達(dá)79%～97%,活動(dòng)性感染率為11.23%。孕母感染后大多數(shù)沒有任何癥狀，所以常常對(duì)此不知情，但這些感染的孕婦作為傳染源可以長(zhǎng)期排毒，在其血液、淚液、唾液、尿液、羊水、生殖道分泌物中都可檢測(cè)到CMV。孕母感染可為原發(fā)、繼發(fā)或不同CMV病毒株的再次感染。妊娠本身可能增加?jì)D女對(duì)CMV的易感性或?qū)е聺摲腥镜募せ睢Ｔ衅谀阁w活動(dòng)性感染(包括原發(fā)感染、外源性再次感染或內(nèi)源性潛伏感染的重新激活)均可導(dǎo)致胎兒、新生兒先天性感染。母親感染艾滋病、早產(chǎn)兒、在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）住院都是先天性CMV感染的高危因素。傳播途徑 在子宮內(nèi)母親感染后首先感染胎盤,大量的白血球積聚在絨毛間腔,繼而病毒通過胎盤屏障到胎兒體內(nèi)。另一種途徑是感染的白血球通過臍血管進(jìn)入胎兒循環(huán)造成血源性病毒傳播。病毒主要位于子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞等細(xì)胞質(zhì)內(nèi),中性粒細(xì)胞可將病毒攜帶到子宮毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞, 進(jìn)一步感染固定絨毛的血管內(nèi)皮細(xì)胞滋養(yǎng)層, 導(dǎo)致胎盤感染和絨毛退行性變, 這可能是導(dǎo)致子代生長(zhǎng)發(fā)育異常的原因之一。隱性感染孕婦在妊娠后期,可從泌尿道或?qū)m頸排出CMV，分娩時(shí)嬰兒接觸產(chǎn)道分泌物或者血液可被感染; 由于產(chǎn)婦唾液、乳汁等分泌物中存在CMV，所以生后感染主要是通過與母親密切接觸和通過母乳傳播病毒給新生兒。影響母嬰傳播的因素1.孕婦原發(fā)感染(primary infection)或再發(fā)感染(recurrent infection):原發(fā)感染指初次感染；再發(fā)感染,指內(nèi)源性潛伏病毒激活(reactivation),或再次感染(reinfection)外源性不同病毒株,或更大量的同種病毒株。原發(fā)感染比再發(fā)感染更容易傳播CMV給胎兒。孕婦原發(fā)感染母嬰傳播率是30-40%,而復(fù)發(fā)感染的傳播率是1.4-6%。妊娠時(shí)1～4%發(fā)生原發(fā)感染，母嬰傳播的危險(xiǎn)性30～40%；再發(fā)感染率10-30%，病毒傳播的危險(xiǎn)性是1-3%。原發(fā)感染尿中排毒率比再發(fā)感染大10倍，嬰兒出現(xiàn)癥狀和遠(yuǎn)期后遺癥的比例高于再發(fā)感染，原發(fā)感染還增加流產(chǎn)、死胎的危險(xiǎn)。復(fù)發(fā)感染孕婦所生新生兒0.2%～1.5%發(fā)生后遺癥,但嚴(yán)重后遺癥較少。 先天性CMV感染中30-50%由孕婦再發(fā)感染引起。再發(fā)感染的母親對(duì)CMV有一定免疫力,胎兒感染時(shí)毒力降低，但不能完全避免感染。2.孕婦病毒負(fù)荷量：孕婦血中CMV DNA含量標(biāo)志著其病毒傳染性的強(qiáng)弱。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究中孕婦HCMV DNA拷貝數(shù)<105copies/mL，沒有宮內(nèi)感染發(fā)生，DNA拷貝數(shù)在105、106、107、108copies/mL時(shí)宮內(nèi)感染率分別為18.75%、28.57%、33.33%和60%。當(dāng)血中CMV DNA量達(dá)到2.62×105copies/mL以上時(shí),應(yīng)考慮有宮內(nèi)感染的可能。3.孕期感染時(shí)間:孕婦感染可以發(fā)生在懷孕的任何時(shí)期，如果孕婦在懷孕早期感染，可使胎兒組織器官發(fā)育障礙而引起先天畸形、流產(chǎn)、死胎；如果孕中期以后感染,胎兒組織器官分化已完成，受感染的胎兒細(xì)胞可以變性壞死、組織器官發(fā)育受阻，從而引起宮內(nèi)發(fā)育遲緩、中樞系統(tǒng)損害、死胎、死產(chǎn)；如果母親在孕晚期感染由于胎兒組織器官已經(jīng)基本發(fā)育成形，因此感染主要造成胎兒肝、肺、腎臟損害。組織器官可有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞的浸潤(rùn)等；感染細(xì)胞受CMV大量復(fù)制的影響，形成巨細(xì)胞樣改變，同時(shí)形成細(xì)胞內(nèi)包涵體。4．社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和母乳喂養(yǎng)：家庭經(jīng)濟(jì)條件對(duì)孕婦CMV感染也會(huì)產(chǎn)生影響，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，在高收入組孕婦中64.5%血清CMV抗體陰性（為易感人群），其中1.6%孕期發(fā)生原發(fā)感染；在低收入組孕婦中23.4%血清CMV抗體陰性，3.7%發(fā)生原發(fā)感染。兩組宮內(nèi)傳播率接近（分別為39%和31%）。在先天性CMV感染中，低收入組25%由原發(fā)感染引起，高收入組63%由原發(fā)感染引起。高收入組易感人群比例高，原發(fā)感染的發(fā)生率也更高，對(duì)胎兒的影響更大。是原發(fā)CMV感染的高危人群。巨細(xì)胞病毒可隨乳汁排出, 可通過母乳喂養(yǎng)將病毒傳染給嬰兒。受乳汁傳播CMV的足月兒大多無癥狀，神經(jīng)后遺癥和耳聾的幾率也比較低，因此母親有CMV感染時(shí)所生出的足月兒可不停母乳，因?yàn)榇藭r(shí)母乳喂養(yǎng)也不一定就會(huì)導(dǎo)致新生兒感染，母乳喂養(yǎng)的益處大于感染帶來的風(fēng)險(xiǎn)。但是對(duì)于早產(chǎn)兒、低出生體重兒和極低出生體重兒來說由于其免疫功能發(fā)育不全，喂養(yǎng)CMV血清陽性母親的母乳可導(dǎo)致CMV感染。巴氏滅菌法（65度，30分鐘）可有效地根除母乳中的巨細(xì)胞病毒的傳染性；冷凍（-200C）解凍法可降低體外母乳樣品中CMV的傳染性, 但并不能完全根除風(fēng)險(xiǎn)。CMV感染的診斷(一)孕婦CMV感染的診斷 孕婦感染CMV后大多無明顯臨床癥狀，有癥狀不到5%，極少數(shù)表現(xiàn)為單核細(xì)胞增多綜合征。常見癥狀為持續(xù)發(fā)熱、肌痛、淋巴結(jié)腫大等,妊娠婦女很難意識(shí)到己被感染且已傳給胎兒。孕婦最好在妊娠前進(jìn)行CMV血清學(xué)檢查，以確定是否曾經(jīng)感染過CMV，特異性抗體陰性者為易感人群。妊娠后特性抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性可診為原發(fā)感染。但是很多孕婦產(chǎn)前未做過CMV抗體檢測(cè)，所以當(dāng)血中有特異性抗體時(shí)，應(yīng)該證實(shí)是否為原發(fā)感染,以判斷對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。CMV-IgM抗體是急性或近期感染的指標(biāo)，可出現(xiàn)在原發(fā)感染、外源性再次感染或內(nèi)源性潛伏感染的重新激活,可持續(xù)陽性18個(gè)月,原發(fā)感染急性期過后6-9個(gè)月仍可檢測(cè)到，在其他感染例如微小病毒B19、EB病毒感染時(shí)可以有假陽性。 大多數(shù)孕婦原發(fā)感染CMV-IgM陽性而IgG陰性，或者IgM陽性和/或IgG由陰轉(zhuǎn)陽或相隔3周效價(jià)明顯升高也提示原發(fā)感染。大多數(shù)婦女妊娠前已感染了CMV,血清CMV-IgG 陽性,如果孕期潛伏于體內(nèi)的CMV被激活或再感染外源性CMV時(shí),仍可使胎兒經(jīng)胎盤感染,此時(shí)IgM陽性，因此孕婦應(yīng)同時(shí)測(cè)CMV-IgM和IgG抗體，以判斷原發(fā)感染和再發(fā)感染。 CMV-IgG親和力(IgG avidity)是目前確定原發(fā)感染的最可靠的檢驗(yàn)指標(biāo)，抗體親和力代表多價(jià)抗體與多價(jià)抗原結(jié)合的能力。原發(fā)感染時(shí)產(chǎn)生的抗體對(duì)抗原的親和力比再發(fā)感染低很多，隨著免疫反應(yīng)的成熟，親和力緩慢增加，因此低親和力代表急性或近期CMV感染。在孕16-18周測(cè)抗體親和力可識(shí)別出所有可能感染胎兒和新生兒的孕婦，其敏感性100%。但是孕20周后敏感性明顯降低，僅為62.5%。新生兒診斷1．臨床癥狀：CMV感染后出生時(shí)多數(shù)沒有癥狀，只有10%是有癥狀的感染，可表現(xiàn)為全身性感染，有小頭畸形，頭顱B超或者CT可發(fā)現(xiàn)腦室周圍鈣化。有的嬰兒肺炎可由CMV感染導(dǎo)致。但是肺炎常發(fā)生在生后前幾個(gè)月，因此不易與其他原因引起的肺炎鑒別。新生兒期還可發(fā)生眼睛的病變，有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，白內(nèi)障和失明占10-20％。其他臟器也可以受損，可有耳聾，肝、脾腫大，黃疸，血小板減少性紫癜。也可為單一臟器受損表現(xiàn)，如單純血小板減少，CMV肝炎（肝內(nèi)和肝外膽道梗阻，黃疸）；90%為隱性感染，出生時(shí)無癥狀，以后出現(xiàn)遲發(fā)癥狀，如肝炎，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶逐漸增高，食欲不振，惡心，嘔吐等肝炎癥狀。還可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如智力低下，聽力障礙等。2.血清學(xué)檢測(cè) 在先天性CMV感染的診斷中,血清學(xué)檢查敏感性和特異性都較病毒檢測(cè)差。新生兒CMV-IgG可經(jīng)胎盤來自母親，IgM抗體不能通過胎盤，因此新生兒生后2～3周內(nèi)CMV-IgM抗體陽性則表示有先天性CMV感染，但也會(huì)有假陽性和假陰性。約27%的感染兒不能產(chǎn)生IgM，IgM抗體陰性不能排除HCMV感染的可能。3.快速培養(yǎng)技術(shù)：這種方法可以在24～48小時(shí)檢測(cè)出CMV。在單層細(xì)胞中加入診斷樣品后，加入用免疫熒光或者免疫過氧化酶標(biāo)記的抗體，以檢測(cè)CMV感染細(xì)胞產(chǎn)生的早期抗原。4. 病毒分離和PCR技術(shù): 取血液、尿液、唾液等標(biāo)本接種于成纖維細(xì)胞,培養(yǎng)后分離病毒,是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但操作繁瑣,未得到廣泛應(yīng)用。聚合酶鏈反應(yīng)方法（PCR）廣泛用于CMV基因組的檢測(cè)，其敏感性和特異性取決于所用探針的CMV基因范圍和所用方法。巢式PCR雖然更加敏感，但是也增加了假陽性的危險(xiǎn)。此法雖敏感性高,但不能區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)感染。有人認(rèn)為血漿CMV-DNA陽性代表活動(dòng)性感染。5.CMV抗原血癥的檢測(cè):對(duì)白細(xì)胞中的CMVpp65抗原進(jìn)行免疫染色并將其檢測(cè)出來。CMV抗原血癥的診斷有助于CMV感染的早期診斷或可用于發(fā)病預(yù)測(cè)。目前廣泛用于器官移植病人以及HIV感染患者所發(fā)生的CMV視網(wǎng)膜炎、間質(zhì)性肺炎等嚴(yán)重CMV感染,做發(fā)病預(yù)測(cè)及療效判定?？乖Y陽性時(shí)可確診宮內(nèi)CMV感染，但其敏感性僅有45.5%。6.超聲：超聲檢查可以對(duì)CMV感染預(yù)后做出判斷。超聲異常主要包括腦室周圍和腦室鈣化、腦室擴(kuò)大、囊形成、小腦損傷。有CMV實(shí)驗(yàn)室和臨床征象的患兒更易出現(xiàn)腦超聲異常。頭顱CT與B超相比優(yōu)越性不大；而頭顱核磁（MRI）檢查可能漏掉鈣化但可比B超發(fā)現(xiàn)更多的異常，如神經(jīng)遷移障礙、腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、髓鞘化延遲、可發(fā)現(xiàn)B超漏掉的囊腫等。所以對(duì)有癥狀的先天性CMV感染，超聲檢查可以做為一個(gè)過篩手段以估計(jì)預(yù)后，與其他影像學(xué)方法比更經(jīng)濟(jì)和方便，可以在床邊完成。7.聽力檢查：由于CMV感染后可以出現(xiàn)聽力受損，因此對(duì)于有CMV感染的嬰兒要定期進(jìn)行聽力檢查，包括聽覺誘發(fā)電位，以早期發(fā)現(xiàn)聽力受損，及時(shí)治療。先天性CMV感染與遠(yuǎn)期后遺癥1．神經(jīng)性耳聾（SNHL)：在先天性CMV引起的所有后遺癥中SNHL是最常見和最重要的，可以是先天性CMV感染的唯一表現(xiàn)，聽力喪失可以在整個(gè)兒童期進(jìn)展加重。在有癥狀的新生兒先天性CMV感染中SNHL的發(fā)生率35-65%，無癥狀者7-15%,在先天性雙側(cè)耳聾中12%由先天性CMV引起。 由CMV感染導(dǎo)致的耳聾在新生兒期不明顯，而是在兒童期逐漸進(jìn)展的。 在一項(xiàng)對(duì)無癥狀性先天性CMV感染的新生兒的研究中發(fā)現(xiàn)，有7.2%發(fā)生SNHL，其中一半聽力障礙加重。其中位年齡是18個(gè)月。有18.2%發(fā)生晚發(fā)的SNHL，其中位年齡為27個(gè)月。對(duì)有先天性CMV感染的新生兒，在整個(gè)兒童期都應(yīng)該監(jiān)測(cè)聽力以便早期發(fā)現(xiàn)SNHL。新生兒聽力篩查可以查出大約不到一半的因?yàn)橄忍煨訡MV感染引起的SNHL。由于大多數(shù)先天性CMV感染是無癥狀的，所以不容易認(rèn)識(shí)到他們是SNHL的高危兒。因?yàn)镾NHL是進(jìn)展性的，因此應(yīng)該把聽力篩查和CMV篩查結(jié)合起來。當(dāng)新生兒有CMV感染的證據(jù)而聽力篩查正常時(shí)，應(yīng)對(duì)這些患兒在整個(gè)兒童期進(jìn)行SNHL的監(jiān)測(cè)以尋找證據(jù)。新生兒耳聾10-60%由CMV引起，其發(fā)生可能與CMV導(dǎo)致內(nèi)耳迷路炎有關(guān)，病毒血癥時(shí)病毒包涵體可以侵入迷路內(nèi)淋巴液和外淋巴液，引起內(nèi)外毛細(xì)胞變性和丟失但其機(jī)制不明，可能CMV直接感染毛細(xì)胞并導(dǎo)致其丟失，還可通過內(nèi)耳炎癥反應(yīng)在當(dāng)時(shí)和其后引起毛細(xì)胞損傷和內(nèi)耳損傷。此外SHNL的發(fā)生還與宿主基因?qū)MV易感性有關(guān)。大多數(shù)先天性CMV感染的新生兒出生時(shí)無癥狀，但是有15%在生后72個(gè)月時(shí)有感覺性聽力喪失。 此外病毒負(fù)荷與SNHL有關(guān)，發(fā)生SNHL者其病毒負(fù)荷量較高。當(dāng)病毒負(fù)荷在每105多形核白細(xì)胞中< 1000拷貝，則發(fā)生SNHL的可能性較小。2．CMV與癲癇：在新天性CMV感染嬰兒中，90%有癥狀者和10-15%無癥狀者會(huì)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。主要有智力低下、腦癱、視力損傷和驚厥，但是CMV感染與癲癇的關(guān)系研究很少，因?yàn)橐话愣济枋鰹轶@厥。日本對(duì)先天性CMV感染與癲癇進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在19例先天性CMV感染的患兒中，共有7例發(fā)生癲癇，其中6/16（38%）是有癥狀的CMV感染，1/3（33%）是無癥狀的患兒。兩組在癲癇發(fā)生上沒有差別。3例1歲內(nèi)發(fā)病，4例1-4歲發(fā)病，平均發(fā)病年齡20個(gè)月。發(fā)作類型：嬰兒痙攣癥3例，部分發(fā)作3例，2例部分發(fā)作伴全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作。家長(zhǎng)的誤區(qū) 一旦嬰兒被診斷為CMV感染或者CMV肝炎家長(zhǎng)都覺得不可思議。很多母親認(rèn)為自己在懷孕期一切正常怎么會(huì)感染CMV呢？還有的母親認(rèn)為自己在孕期做過CMV抗體檢測(cè)，已經(jīng)證實(shí)沒有任何病毒感染，孩子怎么會(huì)感染CMV呢？這是因?yàn)槌扇烁腥綜MV后絕大多數(shù)沒有癥狀，即使有也很輕微，不容易和感冒鑒別。此外產(chǎn)科給孕婦所做的病毒學(xué)檢查通常是在孕早期，多在懷孕前3個(gè)月。但是孕婦在懷孕前3個(gè)月證實(shí)沒被感染不代表整個(gè)孕期都沒有被感染。孕早期感染胎兒容易流產(chǎn)和導(dǎo)致畸形，而在孕后期感染不僅孕婦自己沒有癥狀，所生的新生兒也可以沒有異常表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為不明原因的高膽紅素血癥。治療 CMV感染的嬰兒可以排毒幾個(gè)月甚至幾年,因此要與孕婦隔離，以免孕婦被感染。本病 治療困難，目前國(guó)內(nèi)用于治療CMV感染的藥物主要是更昔洛韋。 更昔洛韋（Ganciclovir GCV）屬?gòu)V譜抗皰疹類病毒藥物，是有效對(duì)抗CMV的藥物，第一個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)治療CMV視網(wǎng)膜炎和預(yù)防器官移植后CMV感染的合成藥物。靜脈GCV 5mg/kg.次足以抑制視網(wǎng)膜下液體、腦脊液、腦組織中的CMV。GCV大多數(shù)通過尿排出，清除半衰期2～3小時(shí)，腎功能受損者需減少劑量。新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)和成人相似，新生兒靜脈每次6mg/kg,每天兩次，連續(xù)6周，對(duì)新生兒聽力受損的保護(hù)可以持續(xù)一年以上。口服更昔洛韋的生物利用度很低，吸收不到10%。 GCV的副作用主要是骨髓抑制，與劑量相關(guān)的的粒細(xì)胞減少，發(fā)生率40%，停藥可以逆轉(zhuǎn)。20%發(fā)生血小板減少（≤50000），2%有貧血。少數(shù)病人病人出現(xiàn)頭疼、意識(shí)混亂、幻覺、噩夢(mèng)、焦慮、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、發(fā)熱、皮疹、血肝酶異常，腎損害。在臨床前動(dòng)物試驗(yàn)中，GCV還有致突變、致癌、致畸作用。但是在人身上還沒有證實(shí)。更昔洛韋通過腎臟清除，因此有腎功能不全時(shí)應(yīng)減少劑量。在治療中可能出現(xiàn)耐藥，但是沒有新生兒先天性CMV感染GCV治療導(dǎo)致耐藥的報(bào)道。 由于GCV只有靜脈制劑，并且每天兩次用藥，因此孩子的家長(zhǎng)很難堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。目前國(guó)外已經(jīng)有了口服制劑，叫纈更昔洛韋，是GCV的單纈氨酰酯前體藥物，口服吸收后很快轉(zhuǎn)化為GCV。在2000年獲美國(guó)FDA批治療艾滋病病人合并CMV視網(wǎng)膜炎，后來批準(zhǔn)用于固體器官移植受體預(yù)防CMV?？诜i更昔洛韋糖漿的藥代學(xué)研究已經(jīng)在新生兒中完成。但是目前我國(guó)還沒有此制藥，希望在不久的將來我國(guó)能引進(jìn)此藥。此外抗CMV病毒的藥物還有膦甲酸和西多福韋，但是由于其副作用較大在新生兒很少應(yīng)用。治療經(jīng)驗(yàn)：對(duì)有癥狀的先天性CMV感染用6周靜脈GCV治療可改善六個(gè)月時(shí)聽覺誘發(fā)電位，對(duì)那些入組時(shí)聽力正常者，6個(gè)月時(shí)保持正常，84%的用GCV者在六個(gè)月聽力改善或者保持正常，對(duì)照組僅有59%改善或穩(wěn)定。GCV治療組聽力損傷沒有加重，而對(duì)照組有41%聽力損傷加重。43個(gè)患兒在治療前和12個(gè)月做了腦干聽覺誘發(fā)電位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GCV治療組聽力損傷加重占21%，對(duì)照組占68%。 關(guān)于GCV治療的療程目前國(guó)內(nèi)外都沒有統(tǒng)一的治療方案，但是國(guó)外很多對(duì)新生兒CMV感染治療的研究都是采用每天每公斤體重6mg，連續(xù)6周的方案進(jìn)行臨床療效和預(yù)后的觀察。治療對(duì)象多數(shù)是有癥狀的CMV感染者。我國(guó)治療現(xiàn)狀及治療建議 我國(guó)在治療先天性CMV感染的適應(yīng)癥和治療方法上還是比較混亂的，有的適應(yīng)癥過寬，例如有的醫(yī)生只要CMV IgM抗體陽性或者尿中查到CMV DNA陽性就開始治療，而且多采用兩周療程，但是復(fù)發(fā)率很高。因此建議對(duì)于無癥狀的確診CMV感染的嬰兒可以監(jiān)測(cè)肝功能、神經(jīng)發(fā)育情況和定期聽力檢查而不用馬上用GCV治療，只有出現(xiàn)CMV感染的癥狀和體征時(shí)才考慮治療。例如出現(xiàn)嬰兒肝炎、聽力受損、神經(jīng)發(fā)育異常時(shí)才可以考慮治療，并且要把藥物的副作用和可能的危害告訴家長(zhǎng)，慎重的做出決定。一旦決定抗病毒治療就要盡量堅(jiān)持治療4～6周，否則停藥后可能復(fù)發(fā)。

現(xiàn)在是秋季腹瀉高發(fā)季節(jié)，門診腹瀉嬰兒很多，秋季腹瀉的特點(diǎn)是多發(fā)在秋冬季節(jié)的腹瀉，嬰幼兒比較多見，臨床以拉稀水樣便，蛋花湯樣便為主，次數(shù)較多，常伴有嘔吐和發(fā)熱。腹瀉嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水，表現(xiàn)為眼窩和前囟門凹陷，尿少、口渴欲飲，以及體內(nèi)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，如低鈉、低鉀血癥和代謝性酸中毒，如果脫水程度重這些問題都會(huì)出現(xiàn)。建議這種情況的家長(zhǎng)帶孩子到醫(yī)院就診補(bǔ)液，治療不及時(shí)病情進(jìn)展可出現(xiàn)休克和死亡。