泌尿外科

外科方法切除前列腺或前列腺切除術(shù)有多種方法，取決于需要治療的疾病類型、患者的特征以及外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)有癥狀的良性前列腺增生（BPH）的手術(shù)包括切除引起梗阻的腺體組織（移行帶）；前列腺包膜（外周帶）應(yīng)保持完好無(wú)損。一般可以通過(guò)經(jīng)尿道來(lái)完成對(duì)前列腺的切除（TURP），除非前列腺的體積非常大。體積大的前列腺需要在腹部做切口行開放性前列腺切除術(shù)?？梢酝ㄟ^(guò)膀胱（恥骨上前列腺切除術(shù)）入路或者通過(guò)恥骨下途徑在恥骨后間隙（恥骨后前列腺切除術(shù)）處理前列腺。無(wú)論何種BPH手術(shù)，患者術(shù)后仍然有發(fā)生前列腺癌的危險(xiǎn)，因此必需繼續(xù)進(jìn)行每年的PSA篩查和直腸指診檢查。前列腺癌的手術(shù)要切除整個(gè)前列腺腺體。這種術(shù)式稱為根治性前列腺切除術(shù)，需要吻合膀胱頸和尿道。根治性前列腺切除術(shù)可以通過(guò)經(jīng)恥骨后入路或者經(jīng)會(huì)陰入路來(lái)實(shí)施，取決于術(shù)者的喜好。尿失禁是所有類型前列腺切除術(shù)后不常見(jiàn)但往往具有破壞性的一種并發(fā)癥。對(duì)相關(guān)解剖以及男性控制排尿生理的理解是了解其病因，預(yù)防和治療該并發(fā)癥的關(guān)鍵。正常的控制排尿功能需要穩(wěn)定的膀胱和完整的膀胱頸/尿道括約肌機(jī)制。由于膀胱過(guò)度活躍引起的尿失禁稱為急迫性尿失禁；而因?yàn)榘螂壮隹诠δ軠p弱導(dǎo)致的尿失禁稱為壓力性尿失禁；因?yàn)榘螂走^(guò)度擴(kuò)張引起的尿潴留伴有間斷性漏尿稱為充溢性尿失禁。對(duì)于沒(méi)有神經(jīng)病變或手術(shù)損傷的男性，壓力性尿失禁是非常少見(jiàn)的。男性控制排尿的機(jī)制曾經(jīng)被武斷的分為內(nèi)括約肌和外括約肌。內(nèi)括約肌實(shí)際上并不是括約肌，只是膀胱頸、前列腺和尿道近端平滑肌的總稱。這些組織在所有類型的前列腺切除術(shù)中都被切除掉。外括約肌位于前列腺遠(yuǎn)端，尿道膜部。內(nèi)鏡檢查時(shí)可用緊鄰精阜的遠(yuǎn)側(cè)來(lái)辨別。外括約肌由可收縮地尿道粘膜層、尿道平滑肌、尿道橫紋肌和肛提肌組成。在前列腺切除術(shù)中損傷這一結(jié)構(gòu)可以導(dǎo)致壓力性尿失禁。TURP或開放性前列腺切除術(shù)后發(fā)生尿失禁是很少見(jiàn)的，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.5%-3%。在TURP手術(shù)過(guò)程中可以利用精阜作為標(biāo)志，避免切除精阜遠(yuǎn)端。有解剖學(xué)異常（因?yàn)榫植客砥谇傲邢侔┗蛞郧敖邮苓^(guò)放射治療）或神經(jīng)性疾?。ㄈ缗两鹕喜。匕Y肌無(wú)力）的患者，發(fā)生尿失禁的危險(xiǎn)性大大增加。有長(zhǎng)期膀胱頸梗阻的患者有可能有一定程度的逼尿肌不穩(wěn)定，在手術(shù)后可能導(dǎo)致急迫性尿失禁。切除不完全或逼尿肌收縮無(wú)力可能導(dǎo)致術(shù)后尿潴留和充溢性尿失禁。大多數(shù)因前列腺切除術(shù)后發(fā)生尿失禁而需治療的患者曾接受過(guò)根治性前列腺切除術(shù)。事實(shí)上，絕大多數(shù)患者在手術(shù)后最初一段時(shí)期都有一定程度的尿失禁表現(xiàn)；尿失禁癥狀通常在手術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)緩解；因此，侵襲性的治療至少在手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)是沒(méi)有根據(jù)的。持續(xù)性尿失禁的發(fā)生率因不同的研究方法和對(duì)尿失禁不同的定義有很大的變異范圍。現(xiàn)代系列回顧資料分析一般報(bào)道尿失禁的發(fā)生率為5%-10%，其中發(fā)生嚴(yán)重尿失禁的患者<5%。以患者的問(wèn)卷調(diào)查為基礎(chǔ)的分析提示超過(guò)50%的患者有一定程度的尿失禁，嚴(yán)重尿失禁患者占25%。手術(shù)技巧在避免根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁的發(fā)生上是置關(guān)重要的。術(shù)中盡可能保留尿道的長(zhǎng)度是保存尿道外括約肌的關(guān)鍵。仔細(xì)的吻合膀胱尿道也很重要，因?yàn)槟蚴Ы陌l(fā)生經(jīng)常與吻合口斑痕或狹窄相關(guān)。保留神經(jīng)的手術(shù)方式已經(jīng)顯示出和尿失禁的低發(fā)生率相關(guān)聯(lián)，但還不清楚是因?yàn)楸Ａ袅松窠?jīng)血管束還是因?yàn)楦_的手術(shù)操作起到了促進(jìn)排尿控制能力的作用。尿失禁常常伴有陽(yáng)痿，與術(shù)中神經(jīng)損傷相關(guān)或是因?yàn)樾g(shù)后患者的性欲減退。患者的特征很重要，因?yàn)槟贻p患者比年長(zhǎng)患者相比，尿失禁發(fā)生率低，可能是因?yàn)楹笳呓M織強(qiáng)度和組織的適應(yīng)能力低的緣故。功能性尿道長(zhǎng)度較短的患者發(fā)生尿失禁的危險(xiǎn)度也可能較高。對(duì)于所有前列腺切除術(shù)后尿失禁患者的評(píng)價(jià)都應(yīng)該開始于詳細(xì)的病史詢問(wèn)和物理檢查。病史中的重要內(nèi)容包括漏尿的病因、程度和時(shí)間，以前接受過(guò)何種治療以及目前的排尿癥狀。如果患者接受了根治性前列腺切除術(shù)，則必需確定目前前列腺癌的狀況（包括最近的PSA水平和輔助治療方法）。腹部查體應(yīng)該檢查有無(wú)脹大的膀胱，直腸指診應(yīng)該注意有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。外生殖器和會(huì)陰檢查應(yīng)該注意有無(wú)因?yàn)殚L(zhǎng)期潮濕引起的皮膚剝脫表現(xiàn)。膀胱鏡檢查經(jīng)常用于評(píng)價(jià)有無(wú)能引起患者癥狀的吻合口狹窄、膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤或者殘留縫線等。如果有上述發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該對(duì)這些并發(fā)癥進(jìn)行治療，而且應(yīng)該在以后對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。在接受任何手術(shù)治療方法之前都應(yīng)該進(jìn)行影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查。通過(guò)這些檢查應(yīng)該進(jìn)一步證明尿失禁的程度，排除膀胱頸梗阻，確定括約肌缺陷的存在以及證實(shí)逼尿肌不穩(wěn)定的表現(xiàn)。極少見(jiàn)的情況尿失禁是由于單純逼尿肌不穩(wěn)定造成的，這種情況可以通過(guò)藥物來(lái)治療。前列腺切除術(shù)后尿失禁的治療取決于尿失禁的時(shí)間和嚴(yán)重程度。最初治療時(shí)對(duì)讓患者消除顧慮以及Kegel訓(xùn)練是適宜的。對(duì)于持續(xù)性尿失禁必需加以評(píng)價(jià)以排除急迫性和充溢性尿失禁的存在。輕度壓力性尿失禁可能（很少）對(duì)應(yīng)用а-腎上腺素能激動(dòng)劑類藥物治療有反應(yīng)。然而大多數(shù)的患者還是需要進(jìn)行手術(shù)治療。目前公認(rèn)的治療男性壓力性尿失禁的手術(shù)方法包括經(jīng)尿道注射膠原和置入人工尿道括約?。ˋUS）。膠原注射對(duì)漏尿程度較輕患者的可能有效，但對(duì)于大多數(shù)的患者即使進(jìn)行多次注射療效還是另人失望。對(duì)于漏尿嚴(yán)重或者已經(jīng)接受過(guò)其它方法治療而失敗的患者通常推薦其進(jìn)行AUS置入術(shù)。該方法對(duì)排尿的長(zhǎng)期控制率很好，但對(duì)該裝置的控制需要靈巧的手法操作。另外，因?yàn)闄C(jī)械故障、尿道萎縮、尿道糜爛和感染等原因需要多次修正。已經(jīng)接受前列腺放射治療的患者特別容易發(fā)生并發(fā)癥。尿道球部懸吊術(shù)是另一個(gè)很好的治療選擇。該方法可以產(chǎn)生明顯的功能性改善而且可以壓迫球部尿道保持外生殖器干燥而且又可以適當(dāng)?shù)呐拍颉Ｗ铋_始的報(bào)道在非放射治療的患者中的成功率為85%。對(duì)于不愿意接受外科手術(shù)的尿失禁患者可以應(yīng)用尿墊、尿布、陰莖套導(dǎo)管和陰莖夾（Cunningham）。本文中報(bào)告的病例，其接受根治性前列腺切除手術(shù)是在1年前，所以僅僅通過(guò)觀察其不可能得到改善。該患者PSA和直腸指診檢查結(jié)果沒(méi)有腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)。膀胱鏡檢查提示無(wú)膀胱頸攣縮表現(xiàn)。影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查確定存在壓力性尿失禁，Valsalva漏尿壓降低為50cmH2O，膀胱容量正常，沒(méi)有逼尿肌不穩(wěn)定表現(xiàn)。盡管尿失禁程度嚴(yán)重，患者仍然選擇接受經(jīng)尿道注射膠原治療。經(jīng)過(guò)三次注射治療后，漏尿程度僅有暫時(shí)性（1-2周）改善。之后患者接受了AUS置入術(shù)，現(xiàn)在患者的漏尿程度每天僅僅需要使用1-2塊小尿墊該患者有興趣對(duì)存在的勃起功能障礙尋求治療以求改善癥狀。

一、間質(zhì)性膀胱炎和腺性膀胱炎的鑒別診斷1.二者病變部位不同間質(zhì)性膀胱炎主要累及膀胱黏膜下的平滑肌層；而腺性膀胱炎主要影響膀胱黏膜表面。2.二者組織學(xué)特征不同間質(zhì)性膀胱炎以膀胱壁纖維化和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，無(wú)明顯新生物形成，組織學(xué)檢查顯示炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和平滑肌層肥厚；腺性膀胱炎是由多灶性鱗狀上皮增生伴局部化生或異型增生形成的良性腫瘤，可見(jiàn)大量鱗狀上皮增生和腺體結(jié)構(gòu)形成。3.二者癥狀表現(xiàn)不同間質(zhì)性膀胱炎：主要癥狀為尿頻、尿急、下腹痛、排尿痛、血尿等，還常伴有盆腔疼痛，且疼痛程度較重，在膀胱充盈時(shí)加劇，尿培養(yǎng)時(shí)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖?；颊叩陌螂兹萘繙p少，主要是由于膀胱壁的炎癥和敏感性增加導(dǎo)致癥狀出現(xiàn)。腺性膀胱炎：常常有頑固性的尿頻、尿痛和肉眼血尿，還可伴有尿道灼熱感、排尿困難、恥骨上不適或疼痛等，部分患者會(huì)出現(xiàn)生活質(zhì)量下降，有焦慮、抑郁等精神異常癥狀。一般認(rèn)為是異常的上皮細(xì)胞增生引起這些癥狀，常累及膀胱頸和三角形，也可累及全膀胱粘膜或雙側(cè)輸尿管末端，引起腎積水。三、間質(zhì)性膀胱炎和腺性膀胱炎的病因不同間質(zhì)性膀胱炎：病因尚不清楚，可能與自身免疫、感染后神經(jīng)痛、神經(jīng)調(diào)節(jié)異常等因素導(dǎo)致的膀胱壁纖維化有關(guān)，有些人在患者血液中發(fā)現(xiàn)相關(guān)抗體，認(rèn)為是自身免疫疾病。腺性膀胱炎：多因長(zhǎng)期慢性炎癥刺激、膀胱感染、結(jié)石、梗阻性病變或膀胱黏膜上皮增生所致，是一種癌前病變。四、二者診斷方法不同間質(zhì)性膀胱炎：可通過(guò)膀胱鏡檢查看到膀胱壁的蒼白水腫區(qū)、膀胱容量減少，在膀胱底部或三角形有粘膜下出血，膀胱充盈時(shí)可見(jiàn)絨毛狀充血，神經(jīng)周圍還有慢性炎性浸潤(rùn)，還需結(jié)合尿液分析、膀胱壓力測(cè)定以及組織活檢來(lái)確診，以排除其他相似疾病。腺性膀胱炎：需要通過(guò)膀胱鏡檢查看到典型的多發(fā)性結(jié)節(jié)或斑塊，并取樣進(jìn)行病理檢查確診。五、間質(zhì)性膀胱炎治療方法新進(jìn)展1.藥物治療使用中藥利尿消炎丸治療，可以有效地緩解患者的排尿不適和疼痛癥狀，堅(jiān)持用藥或可治愈。此外，一些具有清熱解毒通淋作用的中藥如熱淋清、癃清片、寧泌泰、銀黃泌炎寧等也可用于改善癥狀。傳統(tǒng)上使用抗組胺藥、抗抑郁藥物緩解癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能配合使用舒緩光滑肌肉的藥物和鎮(zhèn)痛的藥物。目前可能在新型藥物研發(fā)上會(huì)有針對(duì)其自身免疫機(jī)制等方面的藥物探索。2.手術(shù)治療：嚴(yán)重時(shí)可能需要膀胱擴(kuò)張術(shù)，此外還可考慮經(jīng)尿路電切術(shù)等，但手術(shù)方式的選擇和應(yīng)用可能會(huì)根據(jù)患者具體情況和新的臨床研究成果進(jìn)行優(yōu)化。3.其他治療：行為療法在治療中也有一定作用，同時(shí)還可能結(jié)合物理治療等新的輔助治療手段來(lái)提高療效，改善患者生活質(zhì)量。六、腺性膀胱炎治療新進(jìn)展1.手術(shù)治療：臨床上常采用尿道腺性膀胱炎電切術(shù)+膀胱灌注，但手術(shù)后復(fù)發(fā)的概率較高。對(duì)于病情嚴(yán)重程度不同的患者，手術(shù)方案會(huì)有所差異，輕度病例可能只需觀察隨訪，重度則可能需要手術(shù)切除以防止癌變。2.藥物治療：推薦使用中藥利尿消炎丸來(lái)治療，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下采用激光療法等方式處理。此外，可能會(huì)有新的藥物研發(fā)針對(duì)其癌前病變的特性，進(jìn)行預(yù)防癌變的治療探索。

陰莖纖維肉瘤是一種發(fā)生在陰莖的罕見(jiàn)惡性腫瘤。一、病因??確切病因尚不清楚，可能與遺傳因素、長(zhǎng)期局部刺激（如慢性炎癥、外傷等）有關(guān)。二、臨床癥狀??陰莖部位出現(xiàn)無(wú)痛性腫塊，腫塊質(zhì)地較硬，邊界不清，可逐漸增大，后期可能出現(xiàn)陰莖皮膚破潰、出血、疼痛等癥狀，還可能伴有排尿困難等。三、診斷依據(jù)??主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查，結(jié)合超聲、CT、磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查來(lái)初步判斷腫瘤的位置、大小及侵犯范圍。最終確診需要通過(guò)病理活檢，即取腫瘤組織進(jìn)行顯微鏡下觀察，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。四、治療方法????手術(shù)治療是主要的治療手段，根據(jù)腫瘤的分期和侵犯范圍，可選擇陰莖部分切除術(shù)或陰莖全切除術(shù)，同時(shí)可能需要清掃腹股溝淋巴結(jié)等區(qū)域淋巴結(jié)。???放射治療可作為手術(shù)的輔助治療，用于術(shù)前縮小腫瘤體積或術(shù)后消滅殘留的癌細(xì)胞，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。???化療對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性陰莖纖維肉瘤，化療可用于控制腫瘤生長(zhǎng)、緩解癥狀，常用的化療藥物有阿霉素、異環(huán)磷酰胺等。五、預(yù)后陰莖纖維肉瘤的預(yù)后與腫瘤的分期、治療方式等因素有關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)規(guī)范治療，患者的預(yù)后相對(duì)較好；晚期患者預(yù)后較差，易發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率較低。