泌尿外科

包皮龜頭炎是指包皮內(nèi)板與陰莖頭的炎癥，正常包皮腔內(nèi)分泌的一種類脂物質(zhì)，在包皮過長或包莖時，此類物質(zhì)可積聚成包皮垢刺激包皮和陰莖頭引起包皮龜頭炎，龜頭包皮炎初起潮紅，糜爛，但很少出現(xiàn)水皰，可有滲液，包皮水腫不能上翻，有時有膿性分泌物。 治療:1、保持局部清潔，防止繼發(fā)感染。2、滲液糜爛可選用3%硼酸水或0.1%雷夫奴爾濕敷。3、非感染性亞急性期者可用皮質(zhì)類固醇霜。4、慢性期或干燥脫屑可用四環(huán)素考的松軟膏。

腎臟腫瘤的病因至今尚不清楚，腎癌的發(fā)生是多方面因素共同作用的結(jié)果。食物、營養(yǎng)與癌癥發(fā)生存有密切關(guān)系，膳食結(jié)構(gòu)不合理是導(dǎo)致癌癥發(fā)病的重要外部因素。高體重指數(shù)肥胖和高血壓是與男性腎癌危險性升高相關(guān)的兩個獨立因素。吸煙與腎癌的關(guān)系也很密切，吸煙時間長短與患病率直接相關(guān)，并認(rèn)為吸煙者尿內(nèi)各種誘變活性物質(zhì)含量增高，煙草中的二甲基亞硝基胺導(dǎo)致腎癌。有報道與腎癌相關(guān)的食品和藥物有：高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險因素，芳香族碳?xì)浠衔?、芳香胺、黃曲霉毒素、雌激素、咖啡、利尿劑可引起腎癌。腎癌病人的飲食除了與腫瘤相關(guān)的飲食注意外，由于腎癌患者大多需要切除一個腎臟，容易引起腎功能不全，或者已經(jīng)發(fā)生腎功能不全，所以飲食方面還需注意避免使用一些影響腎功能的食物和藥物，綜上所述腎癌病人具體需注意以下幾方面：1.不提倡飲酒：如飲酒每天不超過一杯（相當(dāng)于250毫升啤酒、100毫升紅酒或25毫升白酒）2.控制體重：避免體重過重，超重或過度肥胖容易導(dǎo)致腎癌和增加對側(cè)腎臟負(fù)擔(dān)3.限制紅肉，包括豬、牛、羊肉的攝入，盡量少吃經(jīng)過高溫加工的肉制品，如紅腸、罐頭(還含有防腐劑)等等，每天應(yīng)少于九十克，最好用魚和家禽替代紅肉。4.盡量避免含糖飲料，限制攝入高能量密度食物，尤其是高糖食品，或者低纖維、高脂肪的加工食品，如漢堡包、炸薯條等等。5.少吃燒烤的食物：烤魚、烤肉時應(yīng)避免肉汁燒焦。直接在火上燒烤的魚、肉,烤肉只能偶爾食用。最好煮、蒸、炒食物。6.限制食鹽的攝入，特別對有腎功能不全的腎癌病人，每日不超過5克。咸菜、泡菜、榨菜、咸面包、油條、紫菜、油菜、菠菜、茴香、芹菜、金針菜、蘿卜等應(yīng)少吃。因為這些食品每 百克中含鈉量較高。這些食物吃多了，也就等于食鹽量增加。7.多吃各種新鮮蔬菜、水果、全麥?zhǔn)称泛投诡悺Ｈ绻I功能正常，應(yīng)多食青菜、水果，以供給充足的維生素。如患者已有腎功能不全，特別是每日尿量不足500毫升時，則要選擇性地食用蔬菜和水果。因為蔬菜、水果中一般含鉀比較豐富，而腎病少尿患者，血清中鉀含量均升高。其中含鉀較高的水果有西瓜、香蕉、菠蘿、芒果、棗、香瓜等；蔬菜中含鉀較高的有莧菜、菠菜、芹菜、胡蘿卜、竹筍、馬鈴薯等。8.注意食物多樣化，以植物性食物為主，應(yīng)占每餐的2/3以上，癌癥病人食譜切不可簡單和單一。應(yīng)該是品種多，花樣新，結(jié)構(gòu)合理，在制作食譜時，要盡可能做到：清淡和高營養(yǎng)優(yōu)質(zhì)量相結(jié)合，質(zhì)軟易消化和富含維生素相結(jié)合，總熱量要夠，營養(yǎng)要平衡，食物結(jié)構(gòu)要合理9.癌癥病人要不要忌口？ 是否忌口，民間說法頗多。有的主張忌口；有的認(rèn)為不要忌口，什么都可以吃。有的認(rèn)為不能吃雞、螃蟹、牛，肉、鯉魚等。究竟要不要忌口，中醫(yī)相對主張適當(dāng)忌口，要西醫(yī)一般不提倡忌口。西醫(yī)重視飲食與疾病的關(guān)系，也不是一概反對忌口，例如被黃曲毒素污染的食物，則不能吃；燒焦食品易使蛋白質(zhì)變性，熱解和熱聚易產(chǎn)生多環(huán)芳烴類化合物，對人體有害而不主張吃，熏魚，熏肉也不主張多吃，酒能減低人體解毒功能和生物轉(zhuǎn)化功能，使免疫力下降，酒在機(jī)體內(nèi)增加致癌物活性，并且具有細(xì)胞毒性，故不應(yīng)飲酒。中醫(yī)也不是盲目的不加區(qū)分地忌口，而是辨證地適當(dāng)?shù)募煽?。一般認(rèn)為，癌癥的早中期，病傷津劫陰，多屬陰虛內(nèi)熱，故在飲食調(diào)理上，應(yīng)忌辛溫燥熱屬性的食品，滯膩食品也主張少吃；在癌癥的中晚期多為虛證，寒證，飲食上主張溫補脾胃，益氣生血等食品類，而性屬寒涼的食品，則應(yīng)少吃或不吃，食物寒熱溫平味相結(jié)合，供應(yīng)總量和病人臟腑寒熱虛實證相結(jié)合。如果不能辨別寒熱虛實最好在中醫(yī)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行10.沒有那一種食物對腎癌病人來說是絕對禁忌，不要長時間或大量食用以上提及的一些食物一般不會對病人產(chǎn)生不可補救的影響，偶而食用一些所謂的“不健康食物”也不必太緊張，均衡飲食也很重要。

概述在美國，每年有60,000例新發(fā)膀胱癌病例，其中25%在患者就診時已浸潤膀胱肌層，其余75%的病變較表淺，但這一部分患者中也會有10%-15%發(fā)展為浸潤癌。在歐美國家，膀胱癌在男性常見腫瘤中占第4位，導(dǎo)致死亡的腫瘤中居第8位；在女性中常見腫瘤中占第8位，導(dǎo)致死亡的腫瘤中居第10位。在中國，膀胱癌也是最常見的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤。中國男性膀胱癌居第8位，女性在12位之后。標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率：男為6.7/10萬，女性為2.7/10萬。對于發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肌層浸潤性膀胱癌，如果得到及時、恰當(dāng)?shù)闹委?，是有可能治愈的。有些患者的膀胱癌雖然表淺，但是具有較高的侵襲性，盡管做了膀胱全切手術(shù)，最終仍然可能會死于癌轉(zhuǎn)移。對于大多數(shù)必須切除膀胱的患者來講，不論男性還是女性，原位新膀胱術(shù)都是可行的。原位新膀胱患者具有相對較高的生活質(zhì)量；因此，對于某些患有高侵襲性表淺膀胱癌變的患者來講，膀胱全切是一個合理的選擇，而不能僅局限于保守的療法。導(dǎo)致膀胱癌的危險因素中，吸煙排在首位，包括吸二手煙。有一些職業(yè)需長期接觸含有芳香烴類化合物的化學(xué)物品，也會增加患膀胱癌的風(fēng)險，比較典型的有染料、皮革、噴漆和制鋁工業(yè)。其他的危險因素包括一些特殊的藥品，尤其是環(huán)磷酰胺。最近的一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，使用染發(fā)劑（尤其是對理發(fā)師而言）是發(fā)生膀胱癌的危險因素。膀胱癌的分期、治療和預(yù)后取決于膀胱受浸潤的深度。在確診時，有75%的膀胱癌位置表淺（僅僅侵犯膀胱表面的粘膜層），其中大多數(shù)患者的腫瘤發(fā)生進(jìn)展、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較小。然而還有約25%的患者在首次就診時其膀胱癌就已經(jīng)浸潤到膀胱的肌層，這時最理想的治療方法就是將膀胱及其周圍的淋巴結(jié)完全切除，即：根治性膀胱切除聯(lián)合擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。我們在尿路重建方面也具有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗，可以提供所有形式的尿流改道術(shù)供患者選擇。大量的病例數(shù)不僅使我們具有很高的手術(shù)水平，還為我們提供了大量的樣本來研究腫瘤的生物學(xué)特點。在北大第一醫(yī)院，我們擁有治療膀胱癌方面的泌尿科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生和病理科醫(yī)生，可以多學(xué)科協(xié)作，提供綜合治療。此外，我們還深信，應(yīng)當(dāng)花足夠的時間與患者及其家屬交流，討論他們癌癥的診斷和可選的治療方法。因為家庭的支持，對于治療決策的選擇是非常重要的。在向患者介紹病情時，我們不僅借助于影像學(xué)資料，還會拿出解剖圖譜，詳細(xì)講解病變的范圍。我們認(rèn)為，患者對尿路重建術(shù)的理解，是重建手術(shù)取得成功的關(guān)鍵。讓患者了解每種方法的并發(fā)癥、副作用，也是很重要的事情，只有這樣才能保障患者的知情同意權(quán)。膀胱癌的類型膀胱癌主要有3種病理類型：移行細(xì)胞癌（超過90%）；鱗狀細(xì)胞癌（3%-8%），血吸蟲病、慢性感染和炎癥是發(fā)生鱗癌的危險因素；腺癌（1%-2%），其形態(tài)十分接近腸道腫瘤，因此需與腸道轉(zhuǎn)移瘤鑒別。鱗癌和腺癌在確診時幾乎都呈浸潤性生長。腺癌的預(yù)后比移行細(xì)胞癌差。膀胱的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤十分罕見，占1%，組織學(xué)上有大細(xì)胞、小細(xì)胞之分，半數(shù)情況下二者混合存在；即使行積極的外科治療和化療，其預(yù)后也很差。膀胱癌分期膀胱癌的分期主要依靠在TURBT（經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)）取得的標(biāo)本。治療方案取決于腫瘤的惡性程度（病理分級）和膀胱受侵犯的層次（病理分期）。為了判斷是否有肌層浸潤，切除腫瘤時必須取到腫瘤基底下的肌肉。我們常說的“表淺性”腫瘤或者非浸潤性膀胱癌，發(fā)生于膀胱壁的粘膜層（或者說最內(nèi)層），通?？梢酝ㄟ^TURBT術(shù)完全切除。圖為淺表性膀胱癌如果腫瘤侵犯到粘膜層下面的結(jié)締組織，也就是固有層（T1期），那么就需要特別注意，因為這類腫瘤中有30%在再次切除時會發(fā)現(xiàn)肌層浸潤。只要標(biāo)本中有足夠的肌層組織來證實沒有肌層浸潤，那么就可以采用膀胱內(nèi)灌注化療。與無肌層浸潤的膀胱癌相比，有肌層浸潤的膀胱癌治療方法完全不同，其治療金標(biāo)準(zhǔn)就是膀胱根治性切除術(shù)。膀胱根治性切除術(shù)可以為膀胱癌提供精確的分期以及腫瘤相關(guān)的區(qū)域淋巴結(jié)情況，具有最好的局部腫瘤控制效果和遠(yuǎn)期無瘤生存率；此外還有助于精確的評估風(fēng)險以及是否需要輔助采用化療?；?、放療主要用于治療那些失去手術(shù)機(jī)會的患者。手術(shù)治療對于高級別浸潤性膀胱癌，標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是膀胱根治性切除加雙側(cè)盆腔、髂血管淋巴結(jié)清掃。多數(shù)的研究都顯示，對于肌層浸潤性膀胱癌，保留膀胱的治療方法（經(jīng)尿道電切、化療、放療）在局部復(fù)發(fā)、生存方面都不如膀胱根治性切除效果好。隨著手術(shù)技術(shù)的提高和術(shù)后治療措施的改善，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥（比如性功能障礙）都顯著降低。男性患者需完整切除膀胱、前列腺、精囊和盆腔淋巴結(jié)。對女性患者而言，傳統(tǒng)的根治性膀胱切除術(shù)（或者叫做前盆腔臟器切除術(shù)）則需完全切除膀胱、子宮、輸卵管、卵巢和陰道前壁，目前對一些患者仍需這么做。而在保證不影響癌癥控制的前提下，有些患者可以保留盆腔臟器和陰道。以膀胱根治性切除術(shù)來治療肌層浸潤性膀胱癌，生存率最高，局部復(fù)發(fā)率最低。膀胱癌的無進(jìn)展生存率、總生存率都與腫瘤病理分期有顯著的相關(guān)關(guān)系， 5年總生存率為50%左右。沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且腫瘤局限在膀胱內(nèi)的患者，5年生存率為80%左右，與此相比，如果腫瘤突破膀胱進(jìn)入膀胱周圍脂肪，或者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么患者的5年生存率只有35%-58%。值得強(qiáng)調(diào)的是，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，進(jìn)行膀胱根治性切除和盆腔淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃術(shù)可使35%獲得長期生存。淋巴結(jié)清掃的生存優(yōu)勢膀胱癌最先轉(zhuǎn)移的地方是盆腔淋巴結(jié)。盡管擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的范圍尚無明確的定義，越來越多的數(shù)據(jù)表明，凡是適合手術(shù)的患者，都應(yīng)當(dāng)接受范圍更大的淋巴結(jié)清掃。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍不僅應(yīng)當(dāng)包括遠(yuǎn)側(cè)的主動脈旁淋巴結(jié)、下腔靜脈旁淋巴結(jié)，還應(yīng)當(dāng)包括骶前淋巴結(jié)，因為從解剖學(xué)上講，這里也接收膀胱淋巴回流，所以腫瘤有可能轉(zhuǎn)移到這里。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃既能夠提高有/無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率，又不會使手術(shù)并發(fā)癥和死亡率明顯增加。對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膀胱全切患者來講，膀胱原發(fā)腫瘤的范圍（p分期）、切除淋巴結(jié)的數(shù)目以及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對預(yù)后有重要的提示意義。尿流改道回腸膀胱術(shù)回腸代膀胱術(shù)就是用一段小腸建立尿流通道，并且在腹壁皮膚上造口。輸尿管直接吻合到所選的腸段上，尿液可以輕易的通過這段小腸，導(dǎo)流到外置的儲存裝置里（造口袋），可以隔一段時間放空一次。這是最容易的尿流改道術(shù)，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)里都采取這種方法。合并腎功能不全或者由于其他原因不適于做原位膀胱的患者，建議做這種尿流改道。 回腸膀胱術(shù)的腹腔內(nèi)部形態(tài)和腹壁外觀原位新膀胱術(shù)原位膀胱有多種形式，但通常都是使用一段小腸來建立一個膀胱的替代品。選取的小腸會被做成球形，以增大容積，同時還能使壓力降低至原腸腔的1/4~1/3。然后和尿道連接起來，這樣患者就可以自主地由尿道排尿。這種手術(shù)通常用于男性患者，因為以往認(rèn)為女性尿道應(yīng)當(dāng)切掉，以防止癌癥復(fù)發(fā)。不過最近的研究發(fā)現(xiàn)，只要術(shù)中尿道切緣沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，就完全可以保留尿道。此外，研究證明大多數(shù)女性的原位膀胱都是能夠控制排尿。排尿時需在增加腹壓（Valsalva動作）的同時放松盆底肌。大體上有90%的患者在白天可以很好的控尿，超過半數(shù)患者可以整晚控尿。此種改道手術(shù)的患者滿意度也相當(dāng)高。目前在歐美較大的醫(yī)學(xué)中心，對于合適的男女患者，這是最主要的一種尿流改道術(shù)。 54-60cm長的末段回腸被分離出來建立原位膀胱。通過去管狀化，將腸管重新縫合成球形，吻合到剩余的尿道上?？煽匦阅蛄鞲牡酪驗槟虻罁p傷、失禁或者尿道切緣有癌而無法行原位膀胱術(shù)，而又不想帶尿液收集袋的患者，可以用結(jié)腸做一個儲尿囊，同時還帶有一個可導(dǎo)尿的造口13?；颊呙窟^4-6小時就將導(dǎo)尿管插入造口，將尿液排空。這種單向的活瓣機(jī)制使得患者可以通過腹壁上（通常在臍部）的一個小造口將尿液導(dǎo)出、排空，不導(dǎo)尿時又可以將尿液暫存起來。通常用闌尾來做成可導(dǎo)尿的通路，如果闌尾缺如或者不適用，也可以用一段裁剪的回腸來做。這種尿流改道術(shù)對技術(shù)的要求較高，也需要患者較多的參與。由于對于可控性尿流改道的患者來講，能夠自己導(dǎo)尿是一項關(guān)鍵的能力，所以，患者必須能夠照顧自己，才能有機(jī)會做這種手術(shù)。部分右結(jié)腸和回腸用來建立新膀胱。闌尾被用做通過導(dǎo)尿的通路，連到肚臍上造口。原位膀胱對患者的外觀幾乎沒有影響（無需皮膚造口或佩戴造口裝置），而且使患者能夠通過尿道完成較為自然的排尿過程。然而患者自身的感覺是十分個人化和主觀的事情，實際上，無論是可控的還是不可控的，多數(shù)患者對于自己選擇的尿流改道方式都比較滿意。所有需要做膀胱全切的患者需要了解這些可供選擇的術(shù)式。盡管可控性尿流改道有特定的禁忌證，并且某些患者可能更適于回腸代膀胱術(shù)，但現(xiàn)在大多數(shù)做膀胱根治性切除的患者都有機(jī)會做可控型尿流改道術(shù)，這一點在術(shù)前應(yīng)當(dāng)讓患者知曉。我們認(rèn)為每一個需要做尿流改道的患者都應(yīng)與外科大夫進(jìn)行詳盡的交流，討論每一種方法的利弊。目前北大醫(yī)院泌尿外科能夠提供所有形式的尿流改道術(shù)。