平衡麻醉（復合麻醉，聯(lián)合麻醉)
平衡麻醉（復合麻醉，聯(lián)合麻醉）是相對于單一的麻醉而言，所謂單一麻醉是單純用一種麻醉藥或單一麻醉方法完成手術(shù)。但是單一的麻醉存在許多缺點如：硬膜外麻醉平面不足牽拉反應，吸入麻醉又很難達到肌松，一單達到肌松心肌必然受到抑制，氯胺酮，芬太尼鎮(zhèn)痛好但不能肌松弛。特別不適用復部手術(shù)等，唯有平衡麻醉完成。平衡麻醉：主要根據(jù)手術(shù)要求及病情特點選用合理的麻醉藥或者選幾種合適的麻醉方式預以組合，這樣手術(shù)即能順利完成，病人又可安全少害。這是近代麻醉特色之一，所以這種麻醉被臨床廣泛應用。平衡麻醉四要素：1，止痛，2，鎮(zhèn)靜，3，肌松，4，合理配合用藥，止痛，鎮(zhèn)靜，肌松實際上是所有麻醉的要求，并不限于平衡麻醉，平衡麻醉之不同其他麻醉，主要在第四個要素，合理調(diào)配麻醉藥及麻醉方式。也就是說對不同的病種，不同病情，應當精選麻醉藥，劑量適中，并細致觀察用藥后的反應，及時處理；根據(jù)手術(shù)進程要把握時機合理用藥，如切皮突出止痛，開復，關復須重視肌松等。因此平衡麻醉的總目標能密切配合手術(shù)，力爭保持病人機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和平衡。平衡麻醉概念：麻醉醫(yī)師的思維方式介于內(nèi)科和外科醫(yī)師之間如：內(nèi)科醫(yī)師注重疾病的發(fā)病過程，癥狀體征，擅長于疾病的診斷和鑒別診斷；外科醫(yī)師注重疾病的定位和手術(shù)指征，而麻醉醫(yī)師作為（手術(shù)室內(nèi)的內(nèi)，外科醫(yī)師）多注重手術(shù)指征和手術(shù)步驟，注重病人的全身情況，重要臟器的功能狀態(tài)，以及補償能力。有了以上的思維提出了平衡麻醉的概念。1，心理平衡術(shù)前探視了解病人和家屬的要求，并解釋麻醉過程，以取得其信任和配合，滿足不同手術(shù)醫(yī)師的要求，麻醉醫(yī)師要提高自身修養(yǎng)認真對待每一例麻醉，以平和的心理狀態(tài)去麻醉病人和滿足手術(shù)醫(yī)師的要求。2手術(shù)和麻醉的平衡：麻醉工作本身就是滿足手術(shù)需要，要熟悉手術(shù)步驟依手術(shù)和手術(shù)醫(yī)師的需要選擇麻醉方法和調(diào)節(jié)麻醉深淺，認真做好術(shù)前準備是麻醉安全的保證，因此滿足手術(shù)需要不失麻醉原則。3重要臟器的代償能力和麻醉影響的平衡：除心，肺，腦，腎和肝臟的器質(zhì)性病變，了解其功能狀態(tài)和用藥情況，術(shù)中避免麻醉藥物和方法對重要臟器的影響，使其始終保持良好的功能狀態(tài)。4內(nèi)環(huán)境的平衡體液平衡，電解質(zhì)和酸堿平衡，體熱丟失和保溫（產(chǎn)熱的平衡）能量的供應和消耗平衡，氧供需平衡，疑血和抗疑血，失血和輸血，感染和抗感染，交感和副交感平衡，以及內(nèi)分泌的平衡等。5生命體征的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡是生命體征穩(wěn)定的基礎，血壓和心率，尿量的關系，呼吸，體溫，眼征和反射的情況，反應者生命體征的穩(wěn)定。6麻醉深度和不良刺激的平衡了解每一個手術(shù)和手術(shù)醫(yī)師的特點，密切關注手術(shù)步驟，根據(jù)手術(shù)刺激強度主動調(diào)節(jié)麻醉深度。7麻醉藥的平衡（相互作用）平衡麻醉，聯(lián)合麻醉中不同的麻醉用藥和方法的平衡，應急（搶救）用藥之間的平衡，以及與麻醉用藥的平衡，注意影響用藥的因素，年齡，體溫，妊辰，心（循環(huán)），肺（吸入麻醉劑），肝，腎（用藥消除）等功能狀態(tài)等。8自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡即交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，可引起緊張性活動，中樞神經(jīng)和反射性機制調(diào)節(jié)，增加或降低調(diào)節(jié)器官的血流和功能對各種刺激（藥理，生理和環(huán)境）的反應；麻醉期間應用藥物，疼痛刺激和半隨著疾?。ㄈ绺哐獕?，糖尿病，冠心病）均可影響交感神經(jīng)和副交 感神經(jīng)的反射活動。平衡麻醉（聯(lián)合麻醉）例例如：（1）局麻+全麻，如開胸（局麻，肋間神經(jīng)阻滯+全麻，高位硬膜外+全麻，開顱（局麻+全麻）復部（局麻+全麻），總之應用局麻可減少全麻用藥量，使術(shù)中病人全身情況穩(wěn)定，術(shù)后清醒快，灰復平穩(wěn)。聯(lián)合麻醉是近年來流行的麻醉方法，聯(lián)合的方式很多如：腰硬聯(lián)合，硬膜外全麻，腰麻全麻，頸叢全麻，全麻局麻，靜吸復合，全憑靜脈復合等。（2）硬膜外+全麻，具有良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用，全麻的無意識消除了病人的緊張和不適，使手術(shù)操作更容易，氣管插管機械通氣使病人的心肺功能更可控，兩種方法復合使硬膜外局麻藥明顯減少，同時淺全麻即可滿足手術(shù)，麻醉的安全性大大提高。（3）腰硬聯(lián)合（略）平衡麻醉術(shù)的深淺的判斷：1，血壓，脈博，呼吸平穩(wěn)；現(xiàn)代麻醉的新觀點：（1）（刺激——反應觀點）以往的全麻，麻藥種類即少方法又較單一，一般根據(jù)藥理學上出現(xiàn)的麻醉征象，就能做出麻醉分期的判斷；但時過境遷現(xiàn)代麻藥的種類增多，用藥又多復合方式，且各全麻藥的用量有限，因此過去麻醉深淺劃分以無法適應；麻醉分期的概念也從單一標準演變成現(xiàn)今的（刺激——反應觀點）這一較新的認識。（2）（刺激——反應觀點）所謂刺激——反應觀點指手術(shù)刺激的強度不同，身體所出現(xiàn)的反應也就各異，利用這種反應適時地應用各種麻醉藥物，制止反應，防止發(fā)生。這就是說全麻分期的界限以不象從前哪么清楚；麻醉的要求重點也轉(zhuǎn)移到順應手術(shù)需要和消除不良的生理反應上面。復合全麻深度的征象估計根據(jù)現(xiàn)代麻醉的刺激——反應觀點，來判斷深淺，現(xiàn)時的全麻以復合為多，這種麻醉誘導快一般很少興奮掙扎，只有少數(shù)病人或處理不當時才發(fā)生。誘導期過后，進入手術(shù)期，兩期之間無明顯界限一般依靠以下幾種征象:(1)睫毛反射消失，呼喚病人無應答，表示意識消失。 （2）手捏或手掐病人皮膚或用鑷子夾手術(shù)野皆無皺眉或肢體活動等疼痛反應。(3)將前臂豎立在手術(shù)臺面前臂松軟下垂無抵抗，表示肌肉已極度松弛，按壓腹部肌肉無張力。（4）血壓，脈率及呼吸等重要生命體征平穩(wěn)或輕度抑制。手術(shù)期的麻醉深淺分三級:過淺，合適，過深。出汗，皮膚溫度等。注：上表中前六項對應用肌松藥的病人征象可變或不出現(xiàn)；若麻醉極深即麻醉藥過量，此時自主呼吸消失或極微弱不規(guī)律，血壓下降，脈博快而弱或有心律失常瞳孔明顯散大；皮膚發(fā)涼。由此可知手術(shù)時麻醉過淺的用藥，取決于刺激性質(zhì)及反應情況，麻醉藥用量須根據(jù)刺激及反應的強烈程度而定。結(jié)束 謝謝大家 2009年9月23號。
