心內(nèi)科

病歷摘要2年前一個(gè)夜晚，我在病房值班，急診科醫(yī)師緊急送入我科一位60歲的男性患者。急診科醫(yī)師介紹說(shuō)，患者于30 min前突然胸痛，伴大汗，給予硝酸甘油片舌下含化，胸痛持續(xù)約10 min后緩解。胸痛發(fā)作時(shí)測(cè)量血壓70/40 mmHg，描記心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高與T波形成單向曲線，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移、T波倒置，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移。接診該患者后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧。測(cè)量血壓120/80 mmHg，再次描記心電圖，各導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)至基線水平。初步診斷 冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，變異性心絞痛。治療方案 囑臥床休息，遂給予硝酸酯類藥物靜脈滴注。輸液10 min后患者再次出現(xiàn)胸痛癥狀，監(jiān)測(cè)血壓70/50 mmHg，心電監(jiān)護(hù)顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，緊接著患者抽搐、意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)顯示心室顫動(dòng)，立即給予緊急非同步電復(fù)律1次，復(fù)律成功。患者清醒后，心電監(jiān)護(hù)顯示導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段恢復(fù)至基線水平。第二日檢查血心肌酶及肌鈣蛋白均正常范圍，復(fù)查心電圖各導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯ST-T改變。遂加用地爾硫卓30mg，日3次，口服，并補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂及常規(guī)液鞏固治療，7天后好轉(zhuǎn)出院。冠狀動(dòng)脈痙的概念與發(fā)病因素冠狀動(dòng)脈痙攣(CAS)是指心外膜下動(dòng)脈發(fā)生一過(guò)性收縮，引起血管部分或完全堵塞，可引起變異性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死等。其中變異性心絞痛與吸煙、酗酒、情緒激動(dòng)、A型性格有關(guān)，冠狀動(dòng)脈造影多正常，多見于年輕人，且女性多見；其他情況下的冠狀動(dòng)脈痙攣，如不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死等，多與高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，冠狀動(dòng)脈造影血管多有一定狹窄，可見于各個(gè)年齡段，以老年人多見。冠狀動(dòng)脈痙攣可引起的主要癥狀冠狀動(dòng)脈痙攣的臨床表現(xiàn)取決于上述與冠心病相對(duì)應(yīng)的疾病，如，變異性心絞痛，主要癥狀是在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)胸悶、胸痛，可以伴有出汗，多數(shù)呈陣發(fā)性；伴有冠狀動(dòng)脈痙攣心肌梗死的患者，主要表現(xiàn)為不能緩解的胸痛、大汗、焦慮等；若是不穩(wěn)定型心絞痛患者，則表現(xiàn)為靜息或勞累時(shí)，胸痛、胸悶加重，呈陣發(fā)性。本文介紹的患者在靜息狀態(tài)下發(fā)生的胸痛、出汗，屬于變異性心絞痛這種類型。冠狀動(dòng)脈痙攣的心電圖表現(xiàn) 冠狀動(dòng)脈痙攣若是血管部分堵塞，心電圖表現(xiàn)為定位導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低或T波倒置，若是血管完全堵塞，則表現(xiàn)為定位導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，酷似急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。這些心電圖表現(xiàn)往往是暫時(shí)性的，經(jīng)過(guò)治療多改善或消失。所以，若是血管痙攣性完全堵塞，雖然是暫時(shí)性的，也可以引起就像心肌梗死那樣可以發(fā)生的各種心律失常，如室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯等，具有生命危險(xiǎn)。本例患者癥狀發(fā)作時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移、T波倒置，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移，酷視心肌梗死圖形，基本可以認(rèn)定右冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈痙攣后血管完全堵塞，相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移則提示其他血管痙攣時(shí)未完全堵塞，或存在狹窄的情況?；颊叱霈F(xiàn)心室顫動(dòng)，高度提示脈冠狀動(dòng)脈痙攣后血管完全堵塞，類似于心肌梗死狀態(tài)，需要高度重視。血清標(biāo)記物表現(xiàn) 心肌損害血清標(biāo)記物，如CK-MB、肌鈣蛋白等可以升高，可以正常，也可以輕度升高，主要取決于心肌受損害的程度。針對(duì)臨床表現(xiàn)的社區(qū)轉(zhuǎn)診建議 社區(qū)醫(yī)師在遇到有反復(fù)發(fā)作的冠心病胸痛患者，特別是在靜息狀態(tài)下也發(fā)作的患者，建議在密切觀察下及時(shí)轉(zhuǎn)院。特別是在靜息狀態(tài)下發(fā)作胸痛、出汗的患者，屬于高危患者，易發(fā)生猝死，這種情況需要具備良好的轉(zhuǎn)診條件，如，急救車上設(shè)備完善，配備監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等，發(fā)生意外，可以隨時(shí)、隨地進(jìn)行搶救；距離上級(jí)醫(yī)院較遠(yuǎn)，不具備轉(zhuǎn)診條件的患者，如果是冠狀動(dòng)脈痙攣引起急性心肌梗死，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及時(shí)進(jìn)行藥物溶栓，并應(yīng)用硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑 等藥物施救。主要治療方法一般治療 臥床休息，吸氧。鈣通道阻滯劑 為目前治療冠脈痙攣的主要藥物，其中以非二氫吡啶類地爾硫卓為首選，加用硝酸酯類藥物有協(xié)同作用。而口服β受體阻滯劑則可以使病情加重，應(yīng)慎重。積極補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂 急性心肌梗死與低血鉀被稱為“猝死雙魔”，嚴(yán)重的急性冠脈綜合征患者（包含是由冠狀動(dòng)脈痙攣引起的情況）發(fā)病時(shí)劇烈胸痛、煩躁，使身體進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，血漿兒茶酚胺水平顯著增加，激活鈉/鉀ATP酶，促使鈉鉀交換加快；腎素、血管緊張素、醛固酮分泌增加，使鉀排出增加，導(dǎo)致低血鉀或相對(duì)血鉀不足。需要注意的是，即使血鉀較原來(lái)水平輕度下降0.5～0.1 mmol/L，雖尚未降至實(shí)驗(yàn)室正常低限(3.5 mmol/L)，其血鉀下降幅度其實(shí)已經(jīng)達(dá)到20%～30%以上，這種快速發(fā)生的相對(duì)低血鉀在急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣等嚴(yán)重的急性冠脈綜合征患者中也有重要臨床意義，仍有可能促發(fā)急性心肌梗死低血鉀相關(guān)性惡性心律失常。因此，對(duì)急性心肌梗死早期發(fā)生的急性低血鉀和相對(duì)低血鉀也要引起高度重視。臨床實(shí)踐證明，危重心血管病患者，易損心肌狀態(tài)下，血鉀應(yīng)當(dāng)維持在＞4.5 mmol/L，血鎂維持在＞1.0mmol/L，這種情況下較少出現(xiàn)惡性心律失常。本例患者在進(jìn)行了上述治療后，7天后安全出院。

這些年來(lái)，筆者經(jīng)常去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院坐診。幾乎每年都要遇到多次這種情況：有患者拿出他的查體結(jié)果，讓我看看血脂是否有異常，有些稍有文化的患者會(huì)問(wèn)，檢查單上血脂項(xiàng)并沒(méi)有出現(xiàn)“異常箭頭”，只是有心臟病史，在服用阿司匹林、丹參滴丸等藥，該院醫(yī)生也并沒(méi)有讓服用調(diào)血脂的藥物，為什么您讓服用調(diào)脂藥？以上問(wèn)題，不僅是患者有疑問(wèn)，部分基層醫(yī)生也需要深入了解不同人群的血脂控制目標(biāo)是不同的。比如有的患者患有腦血管病或冠心病多年，血清總膽固醇(TC)5.6 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.9 mmol/L，此時(shí)檢查單上雖未出現(xiàn)異常箭頭，但仍然需要服用調(diào)脂藥物。因此，是否需要調(diào)控血脂，需要在了解患者病史的基礎(chǔ)上做出決定。不同人群，血脂控制標(biāo)準(zhǔn)不同我們平?？吹降难瑱z查報(bào)告單上標(biāo)明的正常值范圍，僅是適合健康人群的標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于患有心腦血管疾病等動(dòng)脈粥樣硬化的人群或未患有心腦血管疾病但具有危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病)的人群，血脂要求標(biāo)準(zhǔn)與健康人群均是不同的。有些非專業(yè)醫(yī)生對(duì)此不一定了解，因此未能向患者作出合理解釋，導(dǎo)致患者雖然血脂異常但卻沒(méi)有及時(shí)采取相應(yīng)措施，導(dǎo)致疾病發(fā)生或加重。 健康人群 血脂標(biāo)準(zhǔn)如下：TC 3.0～5.7 mmol/L， LDL-C 2.1～3.1 mmol/L，甘油三酯(TG)0.5～1.7 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.9～1.8 mmol/L?；加行哪X血管疾病等動(dòng)脈粥樣硬化的人群 對(duì)于該類人群，一般要求TC＜4.6 mmol/L，LDL-C＜2.6 mmol/L。國(guó)外研究 國(guó)外PROVE-IT研究進(jìn)一步表明：只要冠心病患者存在心血管事件發(fā)生的高危因素，無(wú)論其當(dāng)前臨床狀態(tài)穩(wěn)定與否，均可以從強(qiáng)化他汀類降血脂藥物降脂治療中獲益，LDL-C治療目標(biāo)可以＜2.6 mmol/L(100 mg/L)，甚至達(dá)到1.8 mmol/L(70 mg/L)。我國(guó)指南 我國(guó)2007年頒布的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》規(guī)定：高危心腦血管疾病患者LDL-C的治療目標(biāo)為＜2.6 mmol/L(100 mg/L)，而極高?；颊週DL-C則應(yīng)＜2.07 mmol/L(80 mg/L)。何謂“高?！迸c“極高?！?？比如，高危冠心病患者定義為已診斷冠心病，且具有≥2個(gè)的心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素(注：心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素見下文)，或患有糖尿病、癥狀性頸動(dòng)脈硬化、腹主動(dòng)脈瘤、周圍動(dòng)脈疾病，≥1項(xiàng)。極高危冠心病患者則是診斷為冠心病，且至少具有下列情況之一：①糖尿?。虎跓o(wú)法控制的大量吸煙；③代謝綜合征；④急性冠脈綜合征。對(duì)于患有糖尿病的冠心病的心腦疾病患者，建議LDL-C應(yīng)＜2.07 mmol/L(80 mg/L)。未患有心腦血管疾病但具有危險(xiǎn)因素的人群 一般對(duì)于這類人群，血脂要求標(biāo)準(zhǔn)需介于健康人群與患有心腦血管疾病等人群適合的血脂范圍之間。心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素 ①長(zhǎng)期吸煙；②高血壓(BP≥140/90 mm Hg)；③高密度脂蛋白膽固醇水平過(guò)低(＜40 mg/dl)；④有早發(fā)冠心病家族史者，即男性直系親屬＜55歲患上冠心病，女性直系親屬＜65歲患冠心??；⑤＞45歲的男性、＞55歲的女性；⑥肥胖者；⑦高血壓。一旦明確血脂異常，應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)很多患者，尤其是健康意識(shí)不強(qiáng)的農(nóng)村患者，在血脂異常并沒(méi)有引起特殊癥狀的時(shí)候，往往不夠重視。此時(shí)，基層醫(yī)生應(yīng)給予及時(shí)的健康教育。事實(shí)上，高血脂是心腦血管健康的“慢性殺手”。高脂血癥如果長(zhǎng)期得不到控制，最容易引發(fā)三類疾?。阂皇切呐K疾病，包括心臟動(dòng)脈硬化、冠心病、心絞痛或者心肌梗死；二是腦血管疾病，主要是腦血管硬化導(dǎo)致腦血栓、腦出血；三是腎臟疾病，腎動(dòng)脈硬化很容易引發(fā)尿毒癥。對(duì)于沒(méi)有醫(yī)學(xué)常識(shí)的患者，可以用最通俗、簡(jiǎn)單的語(yǔ)言來(lái)描述，即血脂異?？梢浴肮Ｐ呐K”、“梗腦”。所以，要提醒那些想要出現(xiàn)癥狀才去控制的患者：有些血脂異?；颊吒緵](méi)有任何前兆，很可能隨時(shí)都會(huì)出現(xiàn)死亡，因此，等出現(xiàn)癥狀再去干預(yù)就晚了，切記！調(diào)節(jié)血脂的方法，以飲食控制為基礎(chǔ)，并適時(shí)啟動(dòng)他汀類藥物治療。他汀類調(diào)血脂藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，另外，我國(guó)研制的中藥血脂康膠囊，主要含有洛伐他汀，因此也可列入他汀類。提示：高血脂對(duì)血管潛移默化的危害必須引起重視，但血脂也絕不是降得越低越好。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，血脂過(guò)低會(huì)使腫瘤的發(fā)生率會(huì)有所增加。因?yàn)槟懝檀己透视腿ザ际侨梭w必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，太多或太少，都不利于健康。

隨著治療手段的進(jìn)步，肺動(dòng)脈高壓(PAH)患者生存時(shí)間在逐年增加，但在診治過(guò)程中依然存在諸多問(wèn)題，如診斷術(shù)語(yǔ)混亂、缺乏規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的治療方案，缺乏對(duì)PAH新藥的認(rèn)識(shí)及濫用鈣離子拮抗劑、前列腺素E等的情況。本專題著重從基層醫(yī)院角度，探討基層醫(yī)師診治PAH應(yīng)掌握的技巧。一、明確概念：肺動(dòng)脈高壓不等同于肺高壓“肺動(dòng)脈高壓”(PAH) 與“肺高壓”(PH)是不同的兩個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，理論上后者包含前者。PAH是指“動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓”。自1973年世界衛(wèi)生組織(WHO)主辦的第一屆原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓國(guó)際研討會(huì)提出肺高壓的第一個(gè)分類以來(lái)，肺高壓的臨床分類經(jīng)歷了一系列的變化。2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲呼吸病學(xué)會(huì)(ESC/ERS)發(fā)布的《肺高壓診治指南》采用2008年在Dana Point制定的肺高壓臨床分類，將肺高壓分為五類：肺動(dòng)脈高壓(1類)、左心疾病相關(guān)性肺高壓(2類)、肺部疾病或低氧血癥所致肺高壓(3類)、慢性血栓栓塞性肺高壓(4類)、不明機(jī)制和(或)多種機(jī)制所致肺高壓(5類)。PH可以作為一種疾病而獨(dú)立存在，更常見的是很多疾病進(jìn)展到一定階段的病理生理表現(xiàn)，由于肺血管重塑引起肺循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)改變，是一組以肺循環(huán)高壓為特征的慢性疾病。PAH以肺血管阻力進(jìn)行性增加為特征，最終可導(dǎo)致右心衰竭，甚至死亡；PAH屬于1類肺高壓，包括特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、藥物和毒物所致肺動(dòng)脈高壓、可遺傳性肺動(dòng)脈高壓、相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（如結(jié)締組織病、門脈高壓、HIV感染、先天性介紹心臟病等所致肺高壓）等。本文即討論P(yáng)AH。二、初步識(shí)別：根據(jù)癥狀、體征篩選出疑似病例1.警惕不典型癥狀 患者早期可無(wú)自覺(jué)癥狀或僅出現(xiàn)原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，隨著肺血管壓力升高可出現(xiàn)一些非特異性癥狀，癥狀以乏力、呼吸困難、胸悶、心悸較為常見，也可見到咳嗽、暈厥、胸痛、咯血等。其中“氣短”標(biāo)志患者右心功能不全出現(xiàn)，昏厥或眩暈標(biāo)志患者心搏量已經(jīng)明顯下降，有些患者甚至發(fā)生猝死。WHO將肺高壓分為4級(jí)，其相應(yīng)臨床癥狀的嚴(yán)重程度見表1。 表1 WHO肺高壓功能分級(jí)(1998年制定開始)級(jí)別癥狀Ⅰ級(jí)回答日常體力活動(dòng)不受限，日常體力活動(dòng)不引起呼吸困難服務(wù)、疲乏、胸痛或近乎暈厥。Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)沒(méi)有藥物不適擅長(zhǎng)，但日常體力活動(dòng)會(huì)引起呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯門診受限，靜息時(shí)開刀沒(méi)有不適惡劣，但低于日常的體力活動(dòng)就會(huì)引起呼吸真難困難，疲乏，胸痛或近乎暈厥。Ⅳ級(jí)不能解答承受任何各種體力活動(dòng)，有右心衰竭的體征，休息時(shí)為了可能有呼吸困難普通和(或)疲乏，任何很不體力活動(dòng)都會(huì)使癥狀厲害加重。2. 重視與右心室代償或右心衰竭相關(guān)的體征，及其他相關(guān)體征 PAH患者肺動(dòng)脈壓升高可出現(xiàn)右心室肥厚的體征，如P2亢進(jìn)、三尖瓣返流造成的全收縮期雜音。另外，右心室肥厚可導(dǎo)致胸骨左側(cè)出現(xiàn)明顯抬舉性搏動(dòng)。最初的右心室肥厚是對(duì)后負(fù)荷增加的代償，當(dāng)肺動(dòng)脈壓的增加速度大于右心室的適應(yīng)能力時(shí)，右心室出現(xiàn)失代償。當(dāng)右心衰竭時(shí)，可見頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫。但應(yīng)注意，某些患者右心室代償?shù)暮艹浞郑踔粮哂隗w動(dòng)脈壓時(shí)，早期患者的情況仍良好。如心臟雜音明顯，可聞及雙期雜音，周圍血管征陽(yáng)性，心前區(qū)可觸及震顫，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞收縮期噴射音等提示與先天性心臟病相關(guān)的PAH。 臨床還可發(fā)現(xiàn)與肺動(dòng)脈高壓病因相關(guān)的體征，如毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和指狀潰瘍等；如果患者有蜘蛛痣、肝掌、睪丸萎縮提示為肝臟疾病所致門脈高壓的相關(guān)性PAH。3.篩查高危人群 在接診到該類患者時(shí)，其既往史、個(gè)人史、婚育史與家族史的詢問(wèn)很重要。如既往是否有先心病、貧血、結(jié)締組織病、門脈高壓、血吸蟲病史等；是否為HIV感染者、吸毒者、印刷廠或加油站接觸油類者；女性有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)，男性要詢問(wèn)其母親、姐妹等直系親屬有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)史；家族中有無(wú)類似的PAH患者。如結(jié)果為肯定，則對(duì)于幫助診斷PAH具有重要意義。三、重視PAH相關(guān)的輔助檢查，正確解讀檢查結(jié)果在診斷PAH時(shí)，基層醫(yī)院有條件進(jìn)行的幾種檢查及對(duì)診斷所具有的意義。由于肺通氣/灌氣掃描、肺動(dòng)脈造影等檢查不適合于基層醫(yī)院，這里不做詳細(xì)介紹。1.胸部X線檢查 ：可初步篩查疑似病例（證據(jù)水平：IIb類C）X線胸片的改變包括主肺動(dòng)脈及肺門動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段突出等。圖示為1例特發(fā)型肺動(dòng)脈高壓患者胸片表現(xiàn)。危重患者中可能有右房、右室的擴(kuò)大。X線胸片檢查可以幫助排除中到重度的肺部疾病或肺靜脈高血壓患者，但肺性高血壓的嚴(yán)重程度和肺部放射性檢查的結(jié)果并不一致。提示：如臨床醫(yī)師注意到X線胸片有右心室肥大、肺動(dòng)脈段突出而不能以常見的慢性阻塞性肺病、風(fēng)心病、心肌病、冠心病等疾病解釋，即應(yīng)想到本病可能，這時(shí)應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管等檢查檢測(cè)肺動(dòng)脈壓力。2.超聲心動(dòng)圖：最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查（證據(jù)水平：IIa類C）隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的日益發(fā)展，且因其具有無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)便性和可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為PAH的首選檢查方法。經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖能夠反映右心血流動(dòng)力學(xué)變化，如估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。對(duì)于疑似PAH患者除評(píng)估肺動(dòng)脈高壓程度外，還應(yīng)評(píng)估是否存在由PAH引起的其他心臟結(jié)構(gòu)和形態(tài)的改變，如是否存在右心房室擴(kuò)大、心包積液，左心是否擴(kuò)大，是否合并瓣膜病，并檢查是否存在能夠?qū)е翽AH的心內(nèi)和(或)心外分流。提示：對(duì)每一個(gè)疑似PAH患者都應(yīng)該進(jìn)行該項(xiàng)檢查，但不能完全依賴超聲估計(jì)肺動(dòng)脈收縮壓來(lái)確診。超聲心動(dòng)圖其他的征象，如右室壁厚度增加、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等也具有提示PAH可能存在的意義。3.右心導(dǎo)管檢查：確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn) （證據(jù)水平：I類A）目前PAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面狀態(tài)下，靜息時(shí)右心導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈平均壓(mPAP)≥ 25 mm Hg，或運(yùn)動(dòng)時(shí)mPAP≥30 mm Hg。且肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≤ 15 mm Hg，肺血管阻力(PVR)＞3 Wood U。右心導(dǎo)管檢查是確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，其檢查內(nèi)容包含：①心率和體循環(huán)血壓；②上下腔靜脈壓力和血氧飽和度；③右心房、右心室的收縮壓及舒張壓和平均壓，血氧飽和度。④肺動(dòng)脈的收縮壓及舒張壓和平均壓，血氧飽和度；⑤心排血量；⑥全肺血管阻力；⑦小肺動(dòng)脈阻力；⑧體循環(huán)阻力；⑨肺毛細(xì)血管嵌頓壓。提示：因右心導(dǎo)管檢查操作較為復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，不適合作為篩查項(xiàng)目。在檢查中推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管完成右心導(dǎo)管檢查，但很多基層醫(yī)院可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)。 4.心電圖：敏感性及特異性均不高，但可支持PAH診斷（證據(jù)水平：IIb類C）心電圖檢查作為肺高壓的篩查手段，其敏感性(55％)和特異性(70％)均不是很高。如右心室肥厚的患者若同時(shí)存在I導(dǎo)聯(lián)S波，則可以增加肺動(dòng)脈高壓診斷的準(zhǔn)確性。另外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，V1導(dǎo)聯(lián)R、S振幅及R/S 能較好地預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；而QRS 電軸＞110°對(duì)預(yù)測(cè)重度肺動(dòng)脈高壓具有重要的意義。新的研究結(jié)果表明，I導(dǎo)聯(lián)S波振幅>0．21 mV、QRS電軸>87°、RV1+SV5>O．76 mV等右心室肥大征象時(shí)應(yīng)考慮到肺動(dòng)脈高壓可能。QRS電軸、RV1+SV5以及I導(dǎo)聯(lián)S波振幅對(duì)評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者血液動(dòng)力學(xué)受損的嚴(yán)重程度有臨床意義。提示：心圖證明患者右室肥大、勞損、右房擴(kuò)張則可以更加支持PAH的診斷。如果沒(méi)有上述心電圖特征，也不能排除肺高壓的診斷和嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)的改變。 5.肺功能檢查和血?dú)夥治觯簠^(qū)別氣道或肺實(shí)質(zhì)疾?。ㄗC據(jù)水平：IIa類C）PAH患者表現(xiàn)為肺彌散功能障礙(通常是預(yù)計(jì)值的40％～80％)和輕到中度肺容積減少。由于過(guò)度換氣，動(dòng)脈二氧化碳分壓通常降低。我們的研究表明特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者肺功能檢查顯示部分患者表現(xiàn)為限制性 (42.2%)和阻塞性通氣功能障礙(7.8%)，此外，多數(shù)患者表現(xiàn)有彌散功能障礙(82.2%)。心功能I～I(xiàn)I級(jí)與心功能III～I(xiàn)V級(jí)特發(fā)性肺動(dòng)脈患者間絕大多數(shù)肺功能參數(shù)間無(wú)明顯差異。提示：部分嚴(yán)重進(jìn)展性肺部疾病也可導(dǎo)致嚴(yán)重肺動(dòng)脈壓力增高，但肺功能往往受損嚴(yán)重，因此肺功能指標(biāo)是區(qū)別特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和慢性進(jìn)展性肺部疾病導(dǎo)致的肺高血壓的重要指標(biāo)之一。6.血液檢查 ：可判斷系統(tǒng)性硬化癥等導(dǎo)致的PAH（證據(jù)水平：I類C）每位患者都要求行常規(guī)血生化、血液病學(xué)、甲狀腺功能等檢查。血清學(xué)項(xiàng)目在確診結(jié)締組織病、HIV、肝炎等是很重要的手段，通過(guò)這些檢查，主要判斷系統(tǒng)性硬化癥，因?yàn)樵摲N情況很容易發(fā)展到PAH，超過(guò)2％的肝病患者會(huì)發(fā)生PAH。因此，如果患者有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，肝功能檢查和肝炎血清學(xué)檢查也是必須做的。提示：在PH患者中甲狀腺疾病也不少見，如果病程急劇變化應(yīng)該想到進(jìn)行甲狀腺功能檢查，有助于與PAH做鑒別診斷。7.核心提示⑴肺動(dòng)脈高壓無(wú)特異性臨床癥狀，對(duì)出現(xiàn)不能用常見的心肺疾病解釋的癥狀時(shí)，要想到PAH的可能，盡早做超聲心動(dòng)圖篩查。⑵如超聲心動(dòng)圖示三尖瓣返流速度＞2.5 m/s，或有右房室擴(kuò)大的危險(xiǎn)征象，或靜息估測(cè)肺動(dòng)脈SBP≥30 mm Hg，要想到PAH的可能，進(jìn)一步行右心導(dǎo)管檢查；如估測(cè)的肺動(dòng)脈SBP≥40 mm Hg，則基本能明確患者存在PAH，但不能憑借超聲心動(dòng)圖結(jié)果直接診斷PAH。對(duì)擬診的PAH患者需進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查。⑶要對(duì)家族性PAH（可遺傳性PAH）患者的家系成員及長(zhǎng)期接觸危險(xiǎn)因素者進(jìn)行定期的超聲心動(dòng)圖檢查。⑷我們的研究表明，我國(guó)特發(fā)性PAH多累及中青年女性，早期診斷困難，確診時(shí)心功能、運(yùn)動(dòng)耐量和血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)往往已顯著受損。四、根據(jù)基層醫(yī)院的條件，盡量提供合理化治療PAH治療目的是主要是緩解患者的臨床癥狀，增加活動(dòng)耐量，預(yù)防疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)患者的生存期。隨著肺動(dòng)脈高壓靶向治療藥物問(wèn)世，PAH患者生活質(zhì)量和生存率得以顯著改善。PAH治療也隨之主要集中在靶向藥物的治療上。1.傳統(tǒng)治療：治療PAH的基石 傳統(tǒng)治療是PAH治療的基石，其他治療應(yīng)建立在規(guī)范的傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上。氧療 PAH(先心病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓除外)吸氧指征是血氧飽和度＜91%，對(duì)于動(dòng)脈血氧分壓持續(xù)＜8 kPa(60 mm Hg)的肺高壓患者，應(yīng)該給予患者長(zhǎng)期持續(xù)性氧療。（證據(jù)水平：I類C）地高辛 可用于右室明顯擴(kuò)張、基礎(chǔ)心率＞100次/分、心室率偏快的房顫。心排血量＜4 L/分或心臟指數(shù)＜2.5 L/(min·m2)是應(yīng)用地高辛的絕對(duì)指征。常用口服劑量，地高辛0.125～0.25mg/次，每日一次。利尿劑 合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意監(jiān)測(cè)血鉀水平。對(duì)于有右心衰竭和水腫征象的肺高壓患者，應(yīng)該給予利尿劑，且控制液體入量，適當(dāng)限制鈉鹽攝入，注意糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。常用口服劑量，速尿片20～40mg/次，日1～2次。華法令 為對(duì)抗肺動(dòng)脈原位血栓形成，一般使INR在1.5～2.0，對(duì)于特發(fā)性PAH、遺傳性肺動(dòng)脈高壓及食欲抑制劑相關(guān)性PAH患者，應(yīng)該給予口服抗凝劑的治療，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR維持在2～3之間。近期的國(guó)外指南強(qiáng)調(diào)對(duì)于PAH患者均主張給予凝劑治療?？诜A法林起始劑量2.5mg/次，每日1次，監(jiān)測(cè)INR，調(diào)節(jié)用量，直至達(dá)標(biāo)給予維持量。（證據(jù)水平：IIa類B）多巴酚丁胺和多巴胺 是治療重度右心功能衰竭的首選藥物。多巴酚丁胺主要是增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量，不影響心臟前負(fù)荷，大劑量時(shí)還有血管擴(kuò)張的作用，對(duì)心率影響小。小劑量多巴胺可以擴(kuò)張腎動(dòng)脈、改善腎血流量、增加尿量，中等劑量多巴胺可以起到正性肌力作用，增強(qiáng)心肌的收縮，隨劑量增加還可以收縮動(dòng)脈，提高血壓，因此對(duì)于血壓偏低患者首選多巴胺。兩種藥物的推薦起始劑量為2 μg(kg·分)，可逐漸加量至8 μg(kg·分)左右。另外，需加強(qiáng)對(duì)患者健康宣教和心理、社會(huì)支持；避免過(guò)度體力活動(dòng)；女性患者避免懷孕。2.鈣離子拮抗劑（CCB）：僅用于急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者CCB的應(yīng)用原則 CCB只能用于急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性的患者（證據(jù)水平：I類A），并且應(yīng)用1～2年后還應(yīng)再次行急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)，只有長(zhǎng)期敏感者才能繼續(xù)使用。對(duì)于沒(méi)有作急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)或血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陰性的患者應(yīng)禁止使用CCB； 對(duì)正在服用但療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量用，經(jīng)急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)后再?zèng)Q定是否用。急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：右心導(dǎo)管檢查時(shí)，需同時(shí)滿足：肺動(dòng)脈平均壓下降到40 mm Hg以下，下降幅度超過(guò)10 mm Hg，心輸出量增加或至少不變)，這類患者僅占PAH的9%。CCB的應(yīng)用方法 CCB的應(yīng)用要從小劑量開始，監(jiān)測(cè)血壓和心率，逐漸增加劑量。常用的CCB有硝苯地平和地爾硫卓，心率較慢時(shí)選擇硝苯地平，心率較快時(shí)選用地爾硫卓，初始劑量可用常規(guī)量，注意隨血壓變化調(diào)整劑量。特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的有效劑量通常較大，國(guó)外推薦硝苯地平為120～240 mg/日，地爾硫卓為240～720 mg/日。限制劑量增加的因素主要是低血壓和下肢水腫，合并右心衰竭時(shí)謹(jǐn)慎使用。 3.靶向藥物治療：顯著改善患者生存率的新型藥物前列環(huán)素(PGI2) 是花生四烯酸代謝的生理產(chǎn)物，主要由血管內(nèi)皮合成，能擴(kuò)張肺血管，抑制肺血管重塑，在PAH治療中起重要作用，可以降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，增加心排量和6分鐘步行距離，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。前列環(huán)素類藥物有多種劑型：Epopsoetenol、Benapnost(國(guó)內(nèi)上市)、 Treprostinil、iloprost(霧化劑型萬(wàn)他維已在我國(guó)上市)。依洛前列素(商品名萬(wàn)他維)是穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物，血清半衰期20～25分鐘，霧化(6～9次/天)，吸入用藥：血液動(dòng)力學(xué)效果持續(xù)30～90分鐘，輕微副作用: 咳嗽、臉紅、頭痛。內(nèi)皮素受體拮抗劑(ETA) 內(nèi)皮素(ET-1)是肺動(dòng)脈高壓重要致病原因之一，ETA具有擴(kuò)張肺血管、抗增殖、改善內(nèi)皮功能作用， 臨床應(yīng)用可改善患者活動(dòng)耐力，延長(zhǎng)患者生存期。波生坦為非選擇性受體拮抗劑，國(guó)內(nèi)已上市，初始劑量為2 次/日、62.5 mg/次。5型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5) 選擇性抑制PDE5(在肺臟大量表達(dá))，增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cGMP濃度，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺血管阻力，從而降低肺動(dòng)脈壓，增加活動(dòng)耐力。常用藥物有西地那非(萬(wàn)艾可)，20 mg，3次/日；伐地那非(艾力達(dá))，5 mg，2次/日。鹽酸埃他卡林 是具有我國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的新型鉀通道開放劑，是國(guó)家I類新藥，正在進(jìn)行II期臨床試驗(yàn)，尚未上市。初步研究表明，埃他卡林吸收好、用藥劑量低、起效快、降壓持久、平穩(wěn)、不良反應(yīng)發(fā)生率低、安全劑量范圍寬、毒性低、長(zhǎng)期用藥無(wú)耐受性，對(duì)肺動(dòng)脈高壓藥物治療學(xué)的進(jìn)展有重要意義。如果能最終證實(shí)鹽酸埃他卡林對(duì)PAH的治療有療效，將是我國(guó)科學(xué)家對(duì)肺動(dòng)脈高壓治療的重大貢獻(xiàn)，并使現(xiàn)有的三類主要治療藥物擴(kuò)展到四類；同時(shí)，由于國(guó)際上肺動(dòng)脈高壓治療費(fèi)用昂貴，國(guó)產(chǎn)鹽酸埃他卡林在價(jià)格上將有極大優(yōu)勢(shì)，可使很多患者從中受益。4.PAH嚴(yán)重程度評(píng)估與預(yù)后WHO功能分級(jí)和(或)NYHA分級(jí)是評(píng)價(jià)患者心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，與患者預(yù)后密切相關(guān)，也是評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)。“6分鐘步行試驗(yàn)”是評(píng)價(jià)PAH患者基線運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量及預(yù)后的最重要的檢查方法之一（證據(jù)水平：I類B），尤其適合在基層醫(yī)院進(jìn)行。推薦對(duì)于每個(gè)肺動(dòng)脈高壓患者的住院評(píng)價(jià)中，都要完成該試驗(yàn)。在西方的肺動(dòng)脈高壓治療中心，第一次入院的肺動(dòng)脈高壓患者均要在治療前進(jìn)行此項(xiàng)試驗(yàn)，且試驗(yàn)結(jié)果與預(yù)后相關(guān)。6分鐘步行試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行、花費(fèi)小、重復(fù)性好、容易被患者接受，是一個(gè)值得重視和推廣應(yīng)用的觀察方法，基層醫(yī)師應(yīng)關(guān)注該項(xiàng)檢查。6分鐘步行試驗(yàn)方法：在平坦的地面劃出一段長(zhǎng)達(dá)30.5米的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄陂g往返運(yùn)動(dòng)，速度由自己決定，在旁的檢測(cè)人員每2分鐘報(bào)時(shí)1次，并記錄患者可能發(fā)生的不適(氣促、胸悶、胸痛)。如患者不能堅(jiān)持可暫停試驗(yàn)或中止試驗(yàn)。6分鐘結(jié)束后計(jì)算其步行距離。1級(jí)：＜300米；2級(jí)：300～374.9米；3級(jí)：375～449.5米；4級(jí)：＞450米。(注：3～4級(jí)接近正?；蜻_(dá)到正常)。隨著國(guó)際上藥物臨床試驗(yàn)的不斷開展，6分鐘步行試驗(yàn)對(duì)于臨床預(yù)后的評(píng)價(jià)正受到質(zhì)疑，今后能否還能作為評(píng)價(jià)PAH治療的主要終點(diǎn)正受到挑戰(zhàn)。不同類PH患者的預(yù)后有所不同。在PAH靶向藥物問(wèn)世前，特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的自然病程最為明確，診斷后中位生存期僅為2～3年，且癥狀嚴(yán)重者預(yù)后更差。近5年，隨著規(guī)范診斷的開展和靶向治療藥物在我國(guó)的應(yīng)用，我國(guó)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的1年和3年生存率已提高至92.1%和75.1%。即便如此，由于大多數(shù)患者存在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)和功能障礙，遠(yuǎn)期臨床預(yù)后不良。肺動(dòng)脈壓力增高和右室功能障礙同時(shí)存在者預(yù)后更差。五、對(duì)基層醫(yī)師的特別提醒基層醫(yī)師診斷可根據(jù)病史和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)采用篩選法診斷PAH，注重超聲心動(dòng)圖等基本的輔助檢查。診斷后，除進(jìn)行吸氧、利尿、抗凝等基本治療措施外，中藥川芎嗪對(duì)于降低肺動(dòng)脈壓有一定療效，5型磷酸二酯酶抑制劑西地那非在各地藥店都可買到，適合基層醫(yī)院治療PAH。由于PAH患者易出現(xiàn)右心衰竭，治療左心衰竭的藥物一般不用于治療單純的右心衰竭，如硝酸酯類藥物、大劑量利尿劑、β-受體阻斷劑等，伴有明顯肝淤血、下肢水腫者，主張應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥物。面對(duì)診斷有困難的患者，建議轉(zhuǎn)入上級(jí)?？漆t(yī)院。