四川大學華西醫(yī)院綿竹醫(yī)院

簡稱: 綿竹市人民醫(yī)院
公立三級綜合醫(yī)院
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大醫(yī)院，小醫(yī)院，如果選？為什么大家要外出就醫(yī)？

醫(yī)院越來越多，專家遍地都是，患者咋個選？目前，有一種現(xiàn)象值得大家深思，省里的患者想走北上廣，市里的患者想走省城里，鄉(xiāng)里的患者縣里跑。到底在跑什么？我看是在跑安心。什么讓人們對自己轄區(qū)的醫(yī)院不安心？臨床工作二十幾年，大小專家看過不少，各級醫(yī)院待得夠久，我來給大家分析分析。常言道：外來的和尚好念經(jīng)。我們大多數(shù)人，對不知道不了解的東西總有一種神秘感，對神秘的東西就向往。就像孩子總希望遙望天空，也象我們喜歡遙不可及的明星。當孩子知道大氣層之外宇宙射線可能殺死所有生命、或者偶然我們發(fā)現(xiàn)一些明星丑陋的私生活之后，又會怎樣呢？可能又去向往一個不清楚的外表美麗的東西。患者對本地醫(yī)院太了解，尤其對一些不好的信息，在自己選醫(yī)院的時候，就容易受到負面信息影響。而外地醫(yī)院呢，看起來都專家大牌，管他呢，反正我沒聽說啥子不好的。又或者聽說有一個外來專家手術，那就是花錢也愿意。管他能，反正沒聽說啥子。如果把醫(yī)院的負面問題都擺出來，醫(yī)師負面問題都標出來，我想，大家就會迷茫。醫(yī)療的負面是一個科學問題、它永遠存在、但會越來越少。選專家，應該選什么，我個人認為，在技術相當情況下，選有愛心的。誰會最在乎你，那到底誰最在乎你呢？那就是離你最近的專家，因為他們?nèi)绻o你做壞了，名聲馬上會被丑化一段時間。因為他們和你們低頭不見抬頭見，對你的關注那是比親人還多呀。還有，很多手術都需要一個大夫長期隨訪跟蹤，才能徹底治愈，這個問題值得大家深思。在當前的醫(yī)學教育狀態(tài)下，三級公立醫(yī)院技術水平已經(jīng)沒有本質(zhì)差別，一個縣醫(yī)院的外科大夫，至少工作學習13年，才可以做一臺小手術，工作15年，才能做一臺中型手術。在大的醫(yī)院、縣醫(yī)院，一個手術需要至少5個專家（其中必然包含科主任）的討論之后才進行。我在基層干了二十多年，很多機會都可以離開，但我們決定堅守，我相信地方老百姓需要一個必須，愿意為他們負責的大夫，我也相信國家一定會向基層投入更多的資源。畢竟縣醫(yī)院負責了全國70%左右人口的醫(yī)療工作。相信身邊的醫(yī)生，關愛家鄉(xiāng)的患者，這是我的愿望，我覺得這一天會來的。

愛普列特聯(lián)合萘哌地爾治療前列腺增生的臨床分析

【摘要】目的研究愛普列特聯(lián)合萘哌地爾治療前列腺增生的有效性和安全性。方法我院應用兩種藥物治療前列腺增生患者90例?；仡櫺越y(tǒng)計分析患者癥狀評分，前列腺體積，最大尿流率。結(jié)果聯(lián)合用藥3周見效，前列腺體積縮小，最大尿流率增加，國際前列腺癥狀評分（IPSS）下降。結(jié)論聯(lián)合用藥起效快，能減少前列腺體積?！娟P鍵詞】前列腺增生聯(lián)合用藥臨床分析ClinicalAnalysisofEpristerideandNaftopidilinTreatingBenignProstaticHyperplasia[Abstract]ObjectiveToassessthesafetyandefficacyofEpristerideandNaftopidilinthetreatmentofmenwithbenignprostatichyperplasia(BPH).Methods90withBPHwhotakedEpristerideandNaftopidilwerecollectedinoutpatientservice.Forthem,thechangesofthegradesofIPSS,thechangesoftheprostatevolume,thechangesofQmaxwereanalysedrespectively.ResultsTreatmentwithEpristerideandNaftopidilfor3to12months,itledtoreductioninprostatevolume,decreasesinIPSS.ConclusionPatientstreatedwithEpristerideandNaftopidildecreaseinprostatevolumeandIPSS.[KeyWords]Prostatichypertrophy;Unitedemploy;Clinicalanalysis.良性前列腺增生癥(BPH)，已成為全球老年男性的常見病，臨床表現(xiàn)為進行性排尿困難、夜尿增多、嚴重者出現(xiàn)血尿及急性尿潴留，常需手術治療，手術療效雖好，但由于受到各種因素制約，有相當一部分患者不能或不愿接受手術治療。我們從2009年3月至2012年3月應用5a還原酶抑制劑愛普列特聯(lián)合a1A受體阻斷劑萘哌地爾對90例有臨床癥狀的BPH患者治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。1臨床資料治療組:90例患者均為2009年3月至2012年3月我院泌尿外科門診良性前列腺增生病人，年齡最小49歲，最大89歲。平均年齡為73.5歲。對照組:另隨機選擇同期來院的良性前列腺增生癥患者40例為對照組，平均年齡72.6歲。所有患者開始治療前行前列腺B超、最大尿流率、總前列腺特異抗原（TPSA）和游離前列腺特異抗原檢查和進行IPSS評分。前列腺特異抗原有異常則通過前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。2治療方法治療組:每日早飯前口服愛普列特5mg(江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，晚飯后口服愛普列特5mg,睡前口服萘哌地爾25mg。對照組:每日早飯前口服愛普列特5mg，晚飯后口服愛普列特5mg。兩組觀察期均為16周，患者開始服藥每1周復診1次，連續(xù)4周。以后每2周復診一次，記錄相關指標包括國際前列腺癥狀評分（internationalprostatesymptomscore,IPSS）、最大尿流率（Qmax）、前列腺體積。3統(tǒng)計學分析。使用統(tǒng)計學PEMS3.0軟件，結(jié)果采用均數(shù)±標準差表示，治療前后及組間資料采用t檢驗進行分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。4結(jié)果本組130例患者均完成了本次治療機各階段臨床觀察。沒有患者因為尿潴留及前列腺出血而退出。極少數(shù)聯(lián)合用藥患者第一周有頭暈現(xiàn)象，數(shù)日后緩解，能堅持服藥。治療前及服藥后2周、3月、6月、1年兩組前列腺體積、IPSS評分、最大尿流率值如表1、表2。兩組間治療前基本情況對比情況見表3，實驗組與對照組治療前與治療后2周、3月、6月、1年列腺體積、IPSS評分、最大尿流率值統(tǒng)計學計算結(jié)果如表4、表5。實驗組與對照組同時期前列腺體積、IPSS評分、最大尿流率值比較統(tǒng)計學計算結(jié)果間表6。表1治療組治療前后情況項目治療前治療2周治療3個月治療6個月治療1年前列腺體積47.16±14.1347.14±14.3241.17±14.0337.18±13.5437.21±12.91IPSS評分24.18±4.1317.23±4.2613.13±3.2112.20±3.0911.23±3.16最大尿流率8.12±4.569.13±4.2812.78±4.2314.31±3.1814.12±3.19表2對照組治療前后情況項目治療前治療2周治療3個月治療6個月治療1年前列腺體積48.19±13.2347.87±13.8242.27±14.4338.14±13.2137.97±13.12IPSS評分24.36±5.0521.13±4.3414.13±3.6111.67±3.3411.87±3.26最大尿流率8.31±4.398.43±4.1211.88±4.3314.81±3.3114.91±3.23表3兩組治療前基本情況對比情況項目前列腺體積IPSS評分最大尿流率實驗組（90例）47.16±14.1324.18±4.138.12±4.56對照組（40例）48.19±13.2324.36±5.058.31±4.39P值0.6989P>0.050.8310P>0.050.8249P>0.05表4實驗組治療前后數(shù)據(jù)分析結(jié)果（P值）項目治療2周治療3個月治療6個月治療1年前列腺體積P=0.9925P=0.0048P=0.0000P=0.0000最大尿流率P=0.1273P=0.0000P=0.0000P=0.0000表5對照組治療前后數(shù)據(jù)分析結(jié)果（P值）項目治療2周治療3個月治療6個月治療1年前列腺體積P=0.9160P=0.0595P=0.0011P=0.0009最大尿流率P=0.9000P=0.0005P=0.0001P=0.0000表6實驗組與對照組前列腺體積、尿流率均數(shù)比較結(jié)果（P值）項目治療2周治療3個月治療6個月治療1年前列腺體積P=0.7867P=0.6832P=0.7076P=0.7584最大尿流率P=0.2564P=0.2684P=0.4154P=0.1965IPSS評分P=0.0000P=0.1173P=0.3803P=0.2932兩組治療前最大尿流率、前列腺體積、IPSS評分之間無差異（見表三），治療組前列腺體積在用藥3月之后縮小與治療前相比差異顯著。對照組前列腺體積變化在治療后6個月與治療前相比有顯著性差異。兩組尿流率在治療3個月后與治療前的差異具有顯著性差異，治療組與對照組的前列腺體積與最大尿流率值比較結(jié)果為在治療后每一個評價點都沒有顯著性差異，在治療后2周兩組IPSS評分值差異有顯著性。5討論目前對于良性前列腺增生癥發(fā)病機理，有多種不同學說。其中之一認為由依耐雄激素的前列腺組織增殖和凋亡之間失衡引起前列腺組織增生。前列腺內(nèi)雄激素90%~95%來源于睪丸，5%~10%來源于腎上腺。雄激素中起作用的是占睪酮2%的游離睪丸酮［1］，前列腺間質(zhì)細胞核膜上的Ⅱ型5α-還原酶將睪丸酮合成的5α-雙氫睪酮是前列腺組織增殖凋亡失衡的重要物質(zhì)［1~2］。DHT是睪酮(T)的重要活性形式，T在前列腺內(nèi)經(jīng)5α-還原酶的作用轉(zhuǎn)化為DTH，DHT與前列腺內(nèi)雄激素受體結(jié)合，促使前列腺生長。5α-還原酶抑制劑可阻斷T向DHT的轉(zhuǎn)化，前列腺內(nèi)DHT含量下降，達到抑制前列腺增生的目的目前臨床上用于治療BPH的5α-還原酶抑制劑非那雄胺(finasteride)是一種競爭性5a一還原酶抑制劑。但在前列腺腺體內(nèi)T濃度增高時，這種抑制效能受到抑制［3］。愛普列特是一種新型反競爭性5α-還原酶抑制劑，它能與5α-還原酶和NABP形成三元復合物。抑制從T—DHT的轉(zhuǎn)化，從而使前列腺體內(nèi)DTH含量下降[4]導致腺體增生減緩。同時愛普列特可以促進前列腺細胞凋亡［5］。愛普列特使用后能減少前列腺組織中血管數(shù)目和血管內(nèi)皮面積［6］，對減少前列腺出血可能有幫助。本組130例病例沒有因為前列腺大出血而終止治療，證明了愛普列特在非手術患者中具有減少前列腺出血風險的價值。前列腺間質(zhì)組織組織中包含有平滑肌，前列腺尿道周圍組織及這些平滑肌以受腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)或其他酶類遞質(zhì)神經(jīng)支配，尤其腎上腺素能神經(jīng)起主要作用。α受體是上訴部位腎上腺能主要受體，尤其是α1受體[7-8]，膀胱出口的收縮主要依賴去甲腎上腺素（NE）激活其中的a1A受體亞型。這種受體的活化可水解生成IP3，最終使細胞內(nèi)鈣離子水平提高，導致膀胱頸、尿道和前列腺的肌張力升高[9]。最近有研究口對比了PDE5受體在LUTS患者前列腺尿道、前列腺和膀胱組織中的分布和活性，在膀胱頸部表達和生物學活性最強，前列腺尿道次之，前列腺較弱【10】。在體外實驗和動物實驗中證實，抑制5型磷酸二酯酶（PDE5）活性能夠激活cGMP信號通道，從而松弛下尿路平滑肌(包括膀胱逼尿肌、膀胱頸、前列腺和尿道)【11】。目前臨床上對于膀胱出口梗阻治療主要用藥是α1a受體阻滯劑。萘哌地爾是α1a受體阻滯劑緩釋片，α1a受體阻滯劑迅速產(chǎn)生作用，2周內(nèi)即可顯著緩解BPH癥狀。有作者通過研究認為聯(lián)合使用alfuzosin和tadalafil治療LUTS／ED患者可以顯著改善尿流率【12】?；仡櫸以航?年病保守治療的前列腺增生癥患者資料，表明聯(lián)合萘哌地爾和愛普列特治療前列腺增生癥，可明顯改善排尿困難癥狀，明顯提高患者生活質(zhì)量。應用藥物超過3個月后，患者最大尿流率增加，前列腺體積縮少，IPSS癥狀評分減少，具有統(tǒng)計學意義。單用愛普列特組前列腺體積減小慢于聯(lián)合用藥組，但遠期前列腺體積減小兩組間無顯著性差異。有研究發(fā)現(xiàn)隨著前列腺體積的增大BPH患者急性尿潴留的發(fā)生風險和手術需要增加［13］，隨著治療時間的延長，兩組患者前列腺體積呈現(xiàn)穩(wěn)定減少趨勢，可以推測愛普列特長期使用對減少急性尿潴留發(fā)生風險有價值。兩組IPSS評分都呈下降趨勢，而愛普列特聯(lián)合萘哌地爾組在治療2周后的數(shù)值低于單用愛普列特組，之后則沒有顯著差異。本研究表明愛普列特治療前列腺增生癥效果顯著，能減少前列腺體積，增加最大尿流率，降低IPSS評分。單用愛普列特治療前列腺增生癥是可行的，與聯(lián)合用藥相比遠期療效一致。聯(lián)合用藥對希望更早獲得臨床效果的患者適用。