腎病科

慢性腎功能衰竭(Chronic Renal Failure，CＲF)是由于多種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病所導致腎功能損害并呈現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征的綜合征，其病變呈進行性發(fā)展，最終進入終末期腎病[1]. 在中醫(yī)古典醫(yī)籍中，無CＲF病名記載，但據(jù)其臨床特征，可歸屬于“關格”、“水腫”、“溺毒”、“腎勞”、“癃閉”等范疇。CＲF病機特點為本虛標實：本虛包括氣、血、陰、陽虧虛；標實包括濕濁、水毒和瘀血。但根據(jù)對病機認識的不同，累及臟器受損程度不同，因此在治療上臨床醫(yī)家各有偏重。下面對中西醫(yī)治療CRF研究進展做一綜述。1 概念與認識1.1西醫(yī)認為：CRF是指任何疾病使腎單位產生進行性破壞，經(jīng)數(shù)月、數(shù)年殘存的腎單位不能充分排出機體代謝廢物和維持內環(huán)境穩(wěn)定，從而使體內逐漸產生代謝產物潴留和水、電解質與酸堿平衡紊亂以及腎臟內分泌功能障礙的一組綜合征。臨床上把CRF分為四期[2]：CRF代償期是CRF的第一期；第二期為CRF失代償期；第三期為腎功能進入衰竭期；第四期為CRF終末期。1.2中醫(yī)認為：CRF目前還沒有統(tǒng)一的分型標準，一些醫(yī)家強調CRF的病因病機以正氣虛弱為主，兼夾各種病理產物。許多中醫(yī)學者認為：由于病因與癥狀屬中醫(yī)“關格”、“癃閉”、“溺毒”、“虛勞”等病證范疇，因此主因與腎元虛損有關[3]。多數(shù)學者認為：CＲF 發(fā)病有內外兩方面因素。內因主要為腎氣不足；外因為外感六淫、皮膚瘡毒、腎毒性藥物等。腎病日久，失治誤治，最終導致腎陽虛衰、真陰虧耗，從而致使腎臟機能日益衰退，氣血陰陽俱虛，脾肺肝心為之虛耗。2 西醫(yī)治療概況2.1 去除誘因: 在CRF發(fā)生或加重過程中，治療其誘因尤為重要, 因為已毀損的腎單位是不可逆的，然而如何保護殘余腎功能關鍵在于對加重腎衰進展誘因的治療，如飲食、感染、高血壓、高血脂、酸中毒、高尿酸血癥、電解質紊亂以及大量蛋白尿等。病因治療在延緩 CRF 中有著重要的位置。2.2飲食治療: 韓婷等[4]使用低鈉低磷蛋白質制劑作為蛋白質補充營養(yǎng)制劑，觀察對CRF患者營養(yǎng)改善，結果提示：有效果，試驗組血清 ALB(白蛋白)、PA(前白蛋白)均有升高，與對照組相比均有顯著性差異，同時血清氨基酸譜有變化，支鏈氨基酸、亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸明顯增高。結論:低鈉低磷型蛋白質制劑對CRF患者有顯著改善蛋白質營養(yǎng)狀況的效果。2.3血管緊張素轉換酶抑制劑: 腎小球毛細血管內高壓是各種進展性腎病共同的血流動力學特點，ACEI通過降低腎小球毛細血管內壓，從而改善腎單位腎小球高濾過、血漿流量增高(高灌注)和毛細血管跨膜壓增高(高跨膜壓)的狀況即所謂“三高”，因此有效延緩或減輕腎小球硬化[5]，同時ACEI能減少蛋白漏出、抑制系膜細胞增生、阻止腎小球硬化等。ACEI 還可以減少腎間質損傷，其減少蛋白尿和延緩CRF進展主要是通過藥物對腎臟本身的直接作用, 而不是血壓下降的間接效應。2.4 改善微炎狀態(tài)：CRF患者中常見慢性微炎狀態(tài)[6]。伍錦泉等[6]用63例CRF患者與27例健康人群進行對照，結果CRF患者血漿 MDA 、hs-CRP、TNF -α水平高于健康對照組，GSHPx、NO則低于健康對照組，多因素逐步回歸分析顯示：影響 VWF 、NO和ET -1的因素有MDA、GSHPx、TNF-α、hs –CRP、Scr；炎癥反應和氧化應激及其相互作用共同參與了CRF患者內皮功能紊亂，內皮功能失調是動脈粥樣硬化發(fā)生的始動機制[7]?？刂蒲装Y反應和抑制氧化應激是降低CRF患者心血管疾病發(fā)生率和致死率的一個有效途徑?？寡趸委煱☉每寡趸瘎?、清除炎癥介質、抑制炎性細胞活性等方面[8]。2.5 糾正酸中毒：糾正CRF患者酸中毒可以明顯改善腎功能。因為腎臟疾病酸中毒狀態(tài)可以影響腎臟上皮轉運、代謝與生長、肌肉代謝調節(jié)及成骨細胞和破骨細胞活性調節(jié)。更為重要的是通過酪氨酸激酶途徑激活酸信號轉導系統(tǒng)，可以引起腎性骨病、蛋白質分解代謝增加、慢性腎功能進展等，為了避免這些負面影響，CRF要積極糾正酸中毒。吳家斌等[9]研究并通過臨床證實，糾正酸中毒后可以改善蛋白質水解及支鏈氨基酸的氧化，使腎臟3-甲基組氨酸及尿素的排泄量顯著降低。2.6 糾正貧血：貧血是CRF患者特征之一。由于腎臟產促紅細胞生成素缺乏所致和血漿中尿毒癥毒素干擾了血紅細胞生成和代謝[10]?！爸亟M人促紅細胞生成素(rhuEPO)”是利用DNA重組技術人工合成的激素，其生物活性、免疫學特性與自然 EPO完全相同。2.7防止腎小球硬化的發(fā)展：腎小球硬化是腎小球損傷后出現(xiàn)的共同結果?？刂颇I小球硬化發(fā)展的措施主要有: ①低蛋白飲食: Walser等研究發(fā)現(xiàn)[11]蛋白飲食與蛋白尿的程度有關，降低蛋白質攝入量，尿蛋白隨之減少，二者成正相關；②控制高血壓：20世紀90年代美國國立衛(wèi)生研究院等進行了多中心、大樣本、前瞻性的臨床對照觀察，比較不同降壓目標值對延緩腎臟損害進展的影響，結果發(fā)現(xiàn)對尿蛋白超過1g/ d的腎臟病患者，平均動脈壓(MAP)必須嚴格控制在92mmHg才能有效延緩腎損害進展，而且在相同的MAP水平，降低收縮壓及脈壓差比降低舒張壓更重要；③血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)的應用：根據(jù)歐洲、瑞士、意大利、德國等 6大臨床中心對各種慢性腎小球疾病應用苯那普利觀察3年的研究結果，證明它可以減緩腎臟疾病進展、延緩病人進入透析時間；④血管緊張素受體拮抗劑：Carla等[12]將伴大量蛋白尿的 PHN 大鼠隨機分為三組:對照組、lisinopril 組 (ACEI的一種)和 L-158809 組 (AT1 受體拮抗劑的一種)，結果表明：lisinopril組和L-158809組相對于對照組均能明顯降低血壓，減少蛋白尿，增加腎小球濾過率，抑制TGFβmRNA表達。鏡下可見腎小球硬化指數(shù)減少，系膜細胞和基質無增生。3 中醫(yī)藥治療3.1辯證論治在辨證論治指導下，針對CRF發(fā)展過程中的某一階段進行分證論治，治療方法如下：趙氏[13]等將CRF辨證分為為氣血虧虛、脾虛濕盛、陽虛水犯、肝腎虧虛、陰虛風動等型，治療分別用八珍湯、溫脾湯合黃連湯、真武湯合實脾飲、麥味地黃湯以及四物湯合大定風珠加減治療本病112例，結果治療組總有效率86.6%，優(yōu)于常規(guī)西藥對照組。遠方等[14]辨證CRF數(shù)百例，以腎虛為本，挾痰濁毒等邪。脾腎氣虛：治宜健脾補腎，用人參、白術、茯苓、肉桂、山藥、杜仲等藥。脾腎陽虛：治宜溫補脾腎，用茯苓、白術、附子、草果、干姜等藥。肝腎陰虛：治宜滋養(yǎng)肝腎，用熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、女貞子、墨旱蓮等藥。屠立茵[15]認為CＲF初期包括脾腎氣陽虛、脾腎氣陰虛、肝腎陰虛及氣血陰陽俱虛，分別用六君子湯合腎氣丸、參芪地黃湯合大補元煎、杞菊地黃湯合天麻鉤藤飲、歸脾湯等加減；病變中期對夾濕濁者多選用黃連溫膽湯、溫脾湯；夾水濕以五苓散、五皮飲、胃苓湯等方加減；病變后期脾腎愈虧，瘀濁阻塞嚴重，易伴發(fā)各種危象，治療時遵循“急時治標、緩則治本”的原則，對癥用藥。3.2單味藥研究3.2.1黃芪: 徐郁杰[16]采用免疫組化和 RT-PCR檢測方法觀察黃芪對糖尿病腎病大鼠腎皮質TGF-β1蛋白及基因表達的影響，結果顯示黃芪可顯著抑制模型大鼠TGF-β1 的過度表達，下調TGF-β1mRNA水平，減少ECM沉積。3.2.2丹參：研究表明丹參有改善肌肝清除率、降低尿素氮及利尿作用等，其作用機理可能與鈣拮抗劑異搏定相似[17]。還有研究表明：丹參[18]具有解除CRF時腎血管的痙攣，且有抑制凝血、激活纖溶、減少血栓形成、促進纖維蛋白降解及使腎功能改善等作用。3.2.3大黃：大黃從以下幾個方面延緩CRF：①降低腎小球高灌注和高濾過、抑制腎臟代償性肥大；②降低腎小管高代謝；③抑制腎小球系膜細胞增生；④降低BUN促進蛋白質合成。大黃中的黃蹂質成分，有促使肝、腎、組織合成尿素減少、抑制體內蛋白質分解、降低體內BUN和Cr、促進UBN和Cr排出等功能[19]。3.2.4冬蟲夏草蟲: 研究表明冬蟲夏草可改善腎毒性大鼠的少尿及尿納、尿鉀排出減少，增加菊糖清除率，減低平均動脈壓。趙學智[20]對實驗不同階段尿酶活性進行動態(tài)觀察，尤其是近曲小管損傷的標志，冬蟲夏草在不同階段較CsA組大鼠尿NAG 酶、r-谷胺酞轉膚酶、乳酸脫氫酶酶活性減低。表明冬蟲夏草對CsA 導致的腎臟缺血、缺氧性腎小管損傷具有顯著保護作用。3.2.5當歸：當歸有抗血小板聚集和抗血栓形成作用，并促進血紅蛋白及紅細胞的生成、改善血液循環(huán)、降低血脂、對非特異性和特異免疫功能有增強[21]及改善腎缺血再灌注損傷等作用，同時還有增強大鼠肝臟白蛋白基因的轉錄活性，使白蛋自mRNA 水平提高、促進肝臟對蛋白質合成等功能。3.2.6三七：張國強等[22]采用流式細胞儀觀察三七總甙對體外培養(yǎng)人腎成纖維細胞（FBS）凋亡及其調控蛋白C-Myc、Fas表達的影響，發(fā)現(xiàn)三七總甙可誘發(fā)C-Myc蛋白表達上調、促進FBS凋亡，然而Fas蛋白表達水平無顯著變化。3.3復方研究3.3.1玉屏風散：實驗證明[23,24]玉屏風散治療CRF并發(fā)感染時，感染再發(fā)率組比抗生素組顯著降低，腎炎的病理改變也有顯著作用。首先出現(xiàn)腎小球增殖消退，隨著腎小球的功能改善，蛋白尿減少，促進腎臟代償性生長，其作用促腎生長素與在促進腎細胞DNA合成方面的作用相似，同時具有外源性促進腎臟代償性生長的作用。3.3.2大黃蟄蟲丸：高峻鈺等[25]采用5/6腎切除大鼠造成腎衰模型，觀察大黃蟄蟲丸對CRF大鼠的影響。實驗表明在整體機能狀態(tài)調節(jié)方面突出，同時能降低血清BUN、SCr，減輕腎臟組織的病理改變，降低腎臟組織TGF -pmRNA含量、抑制CRF大鼠殘留腎臟的纖維增生、控制腎間質炎性細胞浸潤、改善細胞免疫功能、減輕腎間質的繼發(fā)性病變、改善局部血流而保護腎臟等功能。3.3.3百令膠囊：主要成分為發(fā)酵蟲草菌菌絲體干粉，有補肺腎、益精氣等作用?，F(xiàn)代研究表明可降低CRF的C反應蛋白、抗腎小球纖維化、調節(jié)免疫、減少蛋白尿、改善腎功能等作用。有研究用其治療CRF，治療前后自身對照及同時與西藥組進行對照，結果治療組在Cr、Hb、TG等指標上治療前后均有顯著性差異（P<0.05< span="">）。4中西醫(yī)結合治療4.1自擬腎衰方聯(lián)合ACEI加常規(guī)：陳德英[26]將CRF患者分為2組，對照組予苯那普利10mg/d口服，配合慢性腎衰飲食治療(優(yōu)質低蛋白、低磷飲食，供給足夠熱量)，給予腎靈、結磷鈣、維生素B、維生素C等，控制感染、高血壓, 糾正電解質及酸堿平衡紊亂。治療組在對照組治療基礎上加用葉任高教授自擬腎衰方:黨參 20 g、白術 10 g、麥冬 16 g、生牡蠣(先煎)30g 、大黃(后下)12g、丹參 12 g、當歸9 g、赤芍 12g。4.2前列腺素E 1聯(lián)合黃芪注射液：王藝等[27]采用前列腺素E1 (PGE 1 )(重慶藥友制藥有限責任公司)60μg加入5%葡萄糖液500 mL中靜滴(輸液中注射部位出現(xiàn)疼痛、血管炎者加利多卡因 25 mg)，黃芪注射液20mL加入 5%葡萄糖液250 mL中靜滴(糖尿病腎病用等量生理鹽水)，每日1次，15 d為1個療程，共2個療程實驗研究。4.3黃芪加綜合療法：苗華等[28]用中藥(大黃20 g、附子9 g、地丁12 g、番瀉葉2 g 加水200mL)深部保留灌腸1-2h，1次/ d；配合低蛋白飲食、供給熱量、腎必氨基酸、α-酮酸及必要的維生素，補充鐵劑；降低磷吸收、糾正高血鉀及代謝性酸中毒；嚴格計算液體出入量，限制鈉、水攝入、糾正血容量不足等治療，CRF患者20例為對照組，治療組20例在上述治療基礎上加用黃芪60mL + 5%葡萄糖液250mL靜滴，1次/d。兩組均以1個月為1個療程。4.4豬苓湯加味口服與結腸透析和西藥：唐有華[29]用此方法治療CRF患者，與中藥組對比，中藥組以豬苓湯加味(豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠、丹參、黃芪等)煎湯少量多次飲用，每日1劑，另外用大黃、赤芍、紅花、丹參等中藥煎水做結腸透析。據(jù)病情好轉情況，每日2次、每日1次、每周1次遞減，直至臨床癥狀消失、腎功能恢復為止。中西藥組除按中藥組服用藥物和結腸透析外，另予西藥降壓、抗感染、利尿、糾正水電解質酸堿平衡紊亂等治療。5題及展望近年來，臨床和實驗研究均證實中西醫(yī)結合治療CRF的優(yōu)勢，辨證論治和整體觀是中醫(yī)學的重要特征，而病證結合是中西醫(yī)結合臨床研究特色。但是，目前中西醫(yī)結合治療CRF存在一些問題[30] ①關于CRF進行性惡化的機制，歷年來提出多種觀點，但沒有一種能完整地解釋發(fā)病的全過程。西醫(yī)對CRF的治療情況也不樂觀，雖然腎臟移植被認為是CRF最佳的治療途徑，但是移植腎腎源的缺乏使得能夠進行腎臟移植的患者只能占整個CRF患者的極少數(shù)，即使成功進行腎臟移植手術，后期治療過程仍然是漫漫無期的，并且腎臟移植術后的遠期生存率并沒有隨著手術后治療方式方法的改進而得到相應的延長；②中醫(yī)對CRF缺乏統(tǒng)一的辨證分型標準，加上中醫(yī)辨證的靈活性、模糊性和醫(yī)家對疾病認識角度的不同，至今為止中醫(yī)對CRF的研究分散而不系統(tǒng)，很多是一家之言，無法形成共識，沒有能令所有人信服的客觀數(shù)據(jù)存在，常使對CRF的中醫(yī)診斷、治療不易掌握與運用。總之，醫(yī)學是個飛速發(fā)展的學科，醫(yī)學的研究和進展需要人們不斷地探索與實踐。目前，在中西醫(yī)結合治療下，很多病癥的治療減少了用藥量及不良反應的發(fā)生率，降低了死亡率，適合在臨床推廣使用。參考文獻：[1] 王海燕. 腎衰竭［M］. 上海:上?？茖W技術出版社，2003:290.[2] 閻秀英，郭鳳娟．慢性腎功能不全患者冠脈介入前水化治療的護理［J］．護士進修雜志，2012，27(4):326-327．[3] 黃琨． 慢性腎功能不全中醫(yī)藥治療的研究新進展［J］． 時珍國醫(yī)國藥，2005，16(3):240-241．[4] 韓婷, 胡同杰, 耿姍姍, 等.低鈉低磷型蛋白質制劑改善慢性腎功能衰竭患者營養(yǎng)狀況的效 果[ J] . 中國營養(yǎng)雜志, 2005, 13(4):238 – 241[5] 鄒世海,王潤杰.洛汀新延緩慢性腎功能衰竭進展的作用[ J].醫(yī)學臨床研究, 2000, 21(10):887. 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很多人得了腎病卻不能正確的認識它，比如，我是腎病綜合征，而他是慢性腎炎，為什么醫(yī)生告訴我我的疾病能夠完全治愈但容易復發(fā)，而他就只能控制，甚至需要終身藥物維持，這就需要你了解不同的疾病不同的特點。 腎病綜合征分原發(fā)和繼發(fā)，原發(fā)性腎病綜合征病理類型為輕微病變，容易控制同時也容易復發(fā)；如果是系膜增生或者膜增增殖，或者膜性，或者局灶節(jié)段硬化，等同于慢性腎炎，不好控制，容易反復，或許需要藥物終生維持。而慢性腎炎病理較多的是IgA腎病，正規(guī)治療尿蛋白大都在2?3個月轉陰，而潛血持續(xù)較久，病理分型在Lee氏3級以上絕大部分患者需要低劑量激素或者免疫抑制劑終身維持。 舉個例子：A病人為腎病綜合征，病理是輕微病變，起病時予足量激素控制病情，10天左右尿蛋白轉陰，療程后激素減量或者2年左右患者停藥，病情復發(fā)，再次予足量激素治療。B病人病理為腎病綜合征局灶節(jié)段硬化，反復服用激素和免疫抑制劑，尿蛋白反復出現(xiàn)。 因此，腎病患者在治療過程中，如果起初抗拒腎穿刺檢查在治療3個月后尿蛋白仍為陽性或病情未見好轉，建議腎穿刺檢查，了解病理類型同時對疾病用藥及預后可以做出科學的判斷！ 本文系管海玉醫(yī)生授權好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

腎病綜合癥是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、（高度）水腫和高脂血癥為特征的一組臨床癥候群。相當于中醫(yī)的“水腫”范疇。中醫(yī)認為：體內水液的運行，依靠肺氣之通調、脾氣之轉輸、腎氣之開闔，加之膀胱氣化暢行，因而小便通利。若肺、脾、腎三臟功能失調，不能運化水液則形成水腫。對于水腫之人，適宜食用具有健脾利水、益氣消腫的物品?，F(xiàn)代醫(yī)學認為：營養(yǎng)不良性水腫，或血漿蛋白（白蛋白）偏低所致的水腫，宜吃高蛋白營養(yǎng)飲食；水腫之人又兼有惡寒怕冷者，宜吃溫熱暖性食品。水腫病人忌吃過咸食品，忌吃性寒滋膩、海腥發(fā)物和辛刺激性食物。腎病綜合征水腫患者宜食物品：冬瓜、瓠子、赤小豆、黑大豆、綠豆、西瓜皮、蠶豆、黃瓜、胡蘿卜纓、白茯苓、泥鰍、鰱魚、鯉魚、鯽魚、鱧魚、薏苡仁、螺螄、黃顙魚、葡萄、玉米須、白鴨肉、蛙肉、獾肉、田螺、鯪魚、桃子、芹菜、薺菜、荸薺、竹筍、菊芋、啤酒花、山藥、西瓜、白扁豆、白茅根等。腎病綜合征患者飲食具體調節(jié)如下：一、水、鈉鹽攝人的控制腎病綜合征患者均有明顯水腫,因而,對水、鈉鹽攝入的控制尤為重要,水腫明顯時應控制水和鈉鹽的攝人量,除進食外,水的攝入量最好限制在每天500毫升左右,食鹽(即鈉鹽,市售的食鹽)的攝人量控制在每天2～3克。二、必需的蛋白質腎病綜合征患者因尿中丟失大量蛋白,長時間的低蛋白血癥,造成機體的負氮平衡,處于營養(yǎng)不良狀態(tài)。如患者腎功能良好,可適當給予高蛋白飲食。成人按每天每千克體重供給1.5～2克蛋白質,以60千克體重計算,合為90～120克蛋白質,以防止血清蛋白降低、貧血及營養(yǎng)不良性水腫。選用雞蛋、豬(或羊、牛)瘦肉、雞肉、魚肉等富含優(yōu)質蛋白的食物。三、充足的熱能飲食中熱量要足以維持腎病綜合征患者的實際需要,以保證蛋白質的充分利用。熱能值每日不低于每千克體重146.4千焦。四、低脂肪飲食血脂過高(或高脂血癥)是腎病綜合征重要病癥之一。因而,患者應采取低脂肪飲食,每天成人(以60千克體重計)供給脂肪總量為50～70克,占總熱能20%I)2T。動物油脂(深海魚油除外)含膽固醇及飽和脂肪酸高,含不飽和脂肪酸少,腎病綜合征患者不宜多食;而植物油脂(椰子油除外)恰好相反,適合腎病綜合征患者食用。五、腎功能損害的飲食調節(jié)為了使肌酐、尿素氮能增加排出，就必須使大小便通暢，大便寧可一天兩或三次而不要兩三天一次。冬瓜、西瓜、葫蘆能利尿；赤豆湯、黑豆湯、綠豆湯、放糖喝，清熱利尿；蜂蜜、香蕉、生梨、蘿卜、胡桃肉、黑芝麻、能潤腸通便，這些食物都可以配合藥物，經(jīng)常使用。六、禁忌食物禁食豆類及其制品，少食堅果（如：核桃、栗子、杏仁等）及腌制食品（如咸菜、醬菜等）。