腰椎間盤突出癥手術(shù)失敗的原因分析與思考
摘要: 腰椎間盤突出癥是骨科臨床中的常見病,腰椎間盤切除術(shù)已成為治療該病的重要手段而被廣泛應(yīng)用。然而，諸如定位錯誤、神經(jīng)根損傷、椎間盤炎、腰椎失穩(wěn)等嚴(yán)重手術(shù)失誤與并發(fā)癥時有出現(xiàn)，成為骨科醫(yī)師的一大困擾。分析腰椎間盤手術(shù)失敗的原因及再手術(shù)問題，辯證思考腰椎間盤切除術(shù)的必要性與合理性,為臨床實踐和進(jìn)一步研究提供思路。關(guān)鍵詞：腰椎，椎間盤移位，手術(shù)后并發(fā)癥Analysis and Consideration of the Causes of Operation Failure about Lumbar Disc HerniationAbstract:Lumbar discectomy now has been widely used as a important method on the treatment of lumbar disc herniation(LDH). However, many serious complications and operative failure have accured occasionally, such as mislocalization, discitis, injury of never root, segmental instability and so on, which have been difficult problems to ours. In order to find a better way for clinical practice and further study, we shoud consider the necessity and reasonability of lumbar discectomy carefully.Key Words:Lumbar vertebrae, Intervertabral disk displacement, Postoperative complications腰椎間盤突出癥(LDH)是腰腿痛的重要原因，也是骨科臨床中的常見病。自從1934年Mixter和Barr首先通過手術(shù)證實和治愈腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根所致的坐骨神經(jīng)痛以來，腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療得到了廣泛應(yīng)用，并取得了80%—90%的治愈效果。國內(nèi)也于1946年由方先之教授率先開展腰椎間盤切除術(shù)，隨后該手術(shù)得到了較普遍開展。同時手術(shù)方法不斷創(chuàng)新，如顯微鏡下椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)、化學(xué)溶解術(shù)以及近年來迅速發(fā)展的顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）等。然而，廣泛的手術(shù)治療獲得了較好療效的同時，亦出現(xiàn)了不少腰椎間盤切除術(shù)手術(shù)失敗，文獻(xiàn)報道其失敗率達(dá)到了2.4%—14.3%[1]。諸如神經(jīng)根損傷，椎間盤炎，腰椎失穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥的不斷出現(xiàn)，以及腰椎間盤切除術(shù)后的再手術(shù)問題一直困擾著骨科醫(yī)師和患者，這不能不引起人們對它的審視與思考。1、腰椎間盤突出癥手術(shù)失敗的常見原因1.1 診斷失誤毫無疑問，錯誤的或是片面的診斷必須會導(dǎo)致錯誤的或不恰當(dāng)?shù)闹委?，臨床上腰椎間盤突出癥的診斷并不困難，然而誤診和漏診卻并不少見。究其原因，其一為與腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)相同或相似的疾病眾多，要一一鑒別并非易事。腰椎間盤突出癥主要的臨床癥狀為腰痛伴或不伴腿痛，首先，幾乎所有的腰部或腰椎疾病都可出現(xiàn)腰腿痛。如急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、椎間小關(guān)節(jié)滑膜炎癥、第三腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征等，另外,脊柱或脊髓腫瘤、脊柱結(jié)核也需與之鑒別；其次，其它部位如盆腔內(nèi)臟疾病也?？纱碳静可窠?jīng)叢引起腰骶部疼痛，從而引起下肢的反射痛。常見的有盆腔炎、子宮脫垂等；還有某些全身性疾病如強(qiáng)直性脊柱炎，當(dāng)病變侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、髖關(guān)節(jié)時，亦可出現(xiàn)腰痛或腿痛。當(dāng)然，事物與事物之間有共性，也有個性，上述每種疾病也會有其不同的個性，是共性與個性的統(tǒng)一。只要我們善于識別和發(fā)現(xiàn)其區(qū)別即個性，是完全可以作出正確的診斷的。發(fā)現(xiàn)個性也就是臨床上鑒別診斷的過程，這個過程離不開科學(xué)的思維方法。這需要我們在詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真全面的體格檢查以及恰當(dāng)?shù)挠跋窈蛯嶒炇覚z查的基礎(chǔ)上，運(yùn)用科學(xué)的診斷思維方法。當(dāng)然，那種過份依賴影像資料而忽視臨床表現(xiàn)的做法是十分有害的。1.2 手術(shù)技術(shù)失誤1.2.1 定位錯誤致誤切正常的椎間盤 造成的的原因有：（1）忽視移性椎，如骶椎腰化或胸椎腰化等不引起重視，致定位錯誤。因此，術(shù)前腰椎Ｘ線攝片應(yīng)為常規(guī)準(zhǔn)備；（２）經(jīng)驗不足或過于自信，這是造成定位錯誤的主要原因。其實，椎間盤定位的方法有許多如：術(shù)前利用腰椎側(cè)位片上髂嵴最高點與棘突的關(guān)系，術(shù)前用雙手觸壓雙髂嵴之橫形連線與棘突縱軸線的交點定位，一般為腰3.4水平。亦可無菌操作下，棘突上插入針頭后攝片定位；或術(shù)中觸摸向后隆起斜坡骨為骶骨；或以Kocker鉗夾棘突上提時腰椎可活動，而骶椎不能活動。1.2.2 減壓不徹底 術(shù)中減壓不徹底，未能完全解除脊髓或神經(jīng)根的壓迫，必然導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或癥狀緩解后又復(fù)發(fā)。常見原因有：（1）單個間隙髓核切除欠干凈，殘留髓核碎片再次脫出壓迫神經(jīng)根；（2）腰椎間盤突出伴有側(cè)隱窩或神經(jīng)根管狹窄者，行髓核摘除術(shù)時未同時擴(kuò)大側(cè)陷窩及神經(jīng)根管減壓；（3）對于多間隙椎間盤突出者，只處理一處，而遺漏了其它一處或多處，其手術(shù)原則是當(dāng)一個病變的椎間盤有明顯的突出并能解釋全部臨床表現(xiàn)時，可以不探查其它椎間隙，否則應(yīng)進(jìn)一步探查。因此，術(shù)前和術(shù)中不能僅滿足于某一處病變的處理而忽略了其它，要全面的看待和處理問題，防止片面化。1.2.3 減壓過度 有的手術(shù)醫(yī)生擔(dān)心神經(jīng)減壓不徹底致療效差而走向另一極端——盲目過度減壓，其結(jié)果是適得其反。過度減壓必然增加手術(shù)創(chuàng)傷并影響脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后腰椎失穩(wěn)并不少見[2]，許多術(shù)后患者因腰椎失穩(wěn)而情況更糟：腰腿痛較術(shù)前加重，功能障礙，勞動力喪失等，他們甚至不得不接受風(fēng)險和創(chuàng)傷更大的植骨內(nèi)固定穩(wěn)定手術(shù)。研究表明，一側(cè)腰椎小關(guān)節(jié)突被切除達(dá)1/3以上，即可致腰椎失穩(wěn)。因此，過多切除小關(guān)節(jié)突或盲目擴(kuò)大切除腰椎后方結(jié)構(gòu)范圍都是十分有害的。減壓與穩(wěn)定是一對矛盾的統(tǒng)一體，在減壓術(shù)中，一定要維護(hù)或重建腰椎的穩(wěn)定性。1.2.4 脊髓神經(jīng)根損傷 常見原因有：（1）術(shù)者操作經(jīng)驗不足或不認(rèn)真，至脊髓神經(jīng)根損傷；（2）術(shù)野顯露不清楚，如椎靜脈叢的出血未控制時盲目操作；（3）槍式咬骨鉗使用不當(dāng)，咬除黃韌帶時誤傷脊髓和神經(jīng)根，以及尖刀切開椎間盤時誤傷脊髓和神經(jīng)根等。此并發(fā)癥后果嚴(yán)重，可引起下肢功能障礙甚至癱瘓。另外，術(shù)中探查時，對神經(jīng)根過重過久的牽拉，可致神經(jīng)牽拉傷。1.2.5 椎間盤炎 腰椎間盤切除術(shù)為無菌手術(shù)，發(fā)生椎間隙感染的機(jī)會并不多。但一旦發(fā)生，病人術(shù)后會出現(xiàn)劇烈的腰痛，不能活動腰部和下肢，十分痛苦。常見原因一是術(shù)前準(zhǔn)備不充分，如患者全身存在感染性疾病或術(shù)野鄰近部位存在感染灶，細(xì)菌容易侵入傷口致感染，因此不宜急于手術(shù)，應(yīng)先控制感染后再擇期行腰椎間盤切除術(shù)；二是無菌觀念不強(qiáng)，未能遵守?zé)o菌操作規(guī)程，外來細(xì)菌帶入手術(shù)部位引起感染；三是椎間隙內(nèi)異物存留。另外也可由手術(shù)器械物品消毒不嚴(yán)格、院內(nèi)交叉感染等引起。[3]2、腰椎間盤切除術(shù)后的再手術(shù)問題腰椎間盤手術(shù)失敗的原因是復(fù)雜和多方面的。雖是同一病例，可能是由幾種因素同時作用的結(jié)果，但對這些因素必須有先后和主次之分，不可混為一談，否則影響再次手術(shù)治療的效果。張佐倫[4]行再次腰椎手術(shù)55例，其原因分析為：原間隙髓核未取盡12例；遺漏一處突出腰椎間盤15例；未能解除中央管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄10例，術(shù)后瘢痕壓迫或椎管狹窄5例；定位錯誤3例等。魯玉來[1]提出再次手術(shù)的指征為：（1）神經(jīng)癥狀明顯，伴有運(yùn)動障礙或馬尾神經(jīng)綜合征者；（2）合并腰椎椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄者；（3）合并椎體后緣骨質(zhì)增生，黃韌帶肥厚，后縱韌帶或突出椎間盤鈣化及瘢痕增生所致椎管狹窄、硬膜囊受壓者；（4）第一次手術(shù)定位錯誤，突出腰椎間盤遺漏或再次發(fā)生新的腰椎間盤突出者；（5）腰椎不穩(wěn)嚴(yán)重影響工作和生活者。再次手術(shù)的成功率是有限的，而且再次手術(shù)對脊柱又增加了一次破壞，術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率必然上升。且二次手術(shù)的難度加大，若是進(jìn)行第二次手術(shù)者最好同時做腰椎融合術(shù)，以免術(shù)后腰椎不穩(wěn)而發(fā)生腰痛。脊柱外科醫(yī)生在術(shù)前必須要有一個觀念，那就是你只有一次成功的機(jī)會，第一次手術(shù)效果總是最好的。椎間盤切除術(shù)手術(shù)結(jié)果完全依賴于術(shù)前仔細(xì)選擇合適的患者、可外科治療的病變診斷的準(zhǔn)確性、有效而不復(fù)雜化的手術(shù)以及良好的術(shù)后康復(fù)等。失敗的腰椎手術(shù)的每一次分析，都強(qiáng)調(diào)失效的主要原因是不恰當(dāng)?shù)耐饪浦委熁虿∏榈脑\斷，然而，我們必須承認(rèn)，對大多數(shù)有腰椎手術(shù)失敗的患者而言，沒有需要手術(shù)的必要，患者和醫(yī)生們?nèi)找嬖黾拥钠髨D，即“試試，試試，再試試”是不值得推薦的努力。外科手術(shù)也能造成疼痛及功能障礙，而且隨著手術(shù)次數(shù)的增加，患者出現(xiàn)疼痛和功能障礙加重的機(jī)會也越來越多。因此，再手術(shù)的決策，必須基于明確的、客觀存在的外科治療的病變，對于保守治療失敗，癥狀嚴(yán)重、悲觀、絕望以及尋求幫助等都不可以作為成功進(jìn)行再次脊柱外科手術(shù)的指征?？傊?，第一次手術(shù)需慎重，手術(shù)失敗后的再手術(shù)更需要慎之又慎。3、教訓(xùn)與啟示3.1正確處理好手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系腰椎間盤切除術(shù)手術(shù)失敗給患者造成巨大的身心痛苦，也給患者家庭和社會造成巨大損失，同時也易引發(fā)各種醫(yī)療糾紛，不利于和諧社會的建立。醫(yī)生尤其是脊柱外科醫(yī)生需要牢固樹立“以人為本”、“以病人為中心”的思想，嚴(yán)格把握好手術(shù)指征，以高度的責(zé)任感和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度仔細(xì)選擇手術(shù)病人。其實有約80%的腰椎間盤突出癥可能通過非手術(shù)療法治愈或暫時緩解，如牽引、推拿、理療、藥物等都有一定效果，這已得到專業(yè)醫(yī)生的公認(rèn)。腰椎間盤突出癥治療方法的選擇取決于該病的不同病理類型、病理階段和臨床表現(xiàn)，以及病人的年齡和身心狀況等綜合因素，手術(shù)與非手術(shù)療法各有其適應(yīng)癥。最近，有人發(fā)現(xiàn)到突出的椎間盤髓核組織（HNP）未經(jīng)手術(shù)切除而縮小，稱為突出椎間盤的再吸收[5,6]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為突出髓核的再吸收與病人下腰痛及根性神經(jīng)痛的緩解呈正相關(guān)。雖然目前其再吸收的機(jī)制尚不清楚，但進(jìn)一步研究掌握HNP再吸收的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，將在臨床上為更多的腰椎間盤突出癥病人進(jìn)行非手術(shù)治療增加重要依據(jù)。非手術(shù)療法是本病的基本療法，而那種盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)范圍的做法是十分有害的。對于大多數(shù)可以用非手術(shù)療法治愈的患者，采用手術(shù)治療，無疑是一種過度醫(yī)療，就如對一名很可能成功順產(chǎn)的產(chǎn)婦不采用順產(chǎn)而采取剖腹產(chǎn)一樣，無疑增加了患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對于每個腰椎間盤突出癥患者，要結(jié)合具體病情具體分析，采用最優(yōu)化的治療方案。3.2 正確看待腰椎間盤切除術(shù)腰椎間盤切除術(shù)是切除了退變及病變椎間盤的髓核。然而，椎間盤在脊椎的承重、復(fù)雜運(yùn)動、緩沖振蕩等生理功能中發(fā)揮著重要作用。盡管椎間盤切除術(shù)解決了許多腰椎間盤突出癥患者的腰腿痛，但切除術(shù)所帶來的手術(shù)入路對脊柱骨與韌帶的損傷，椎間隙高度的下降以及隨后帶來脊柱生物學(xué)功能紊亂，產(chǎn)生脊柱失穩(wěn)及臨近節(jié)段加速退變[2.7]，還有術(shù)后瘢痕形成對神經(jīng)根產(chǎn)生新的壓迫及術(shù)后神經(jīng)根粘連等問題，對脊柱外科醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)。Kirkaldy等提出脊柱的三關(guān)節(jié)復(fù)合體理論[8]，認(rèn)為椎間盤及其后方兩個小關(guān)節(jié)構(gòu)成的三關(guān)節(jié)復(fù)合體在脊柱的穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用。當(dāng)椎間盤切除后，必定會使三關(guān)節(jié)復(fù)合體受累，進(jìn)而通過連鎖反應(yīng)影響脊柱的穩(wěn)定性。近年來椎間盤切除術(shù)后的修復(fù)受到越來越多的研究和重視。人工椎間盤置換術(shù)及人工髓核置入術(shù)在臨床上已有不少成功的報道[9]。因此，腰椎間盤切除術(shù)本身還不盡完美，還有許多相關(guān)領(lǐng)域值得我們?nèi)パ芯亢吞剿?。實踐沒有止境，認(rèn)識也沒有止境，隨著研究的深入，將會有更新更好的手段征服腰椎間盤突出癥。4、結(jié)束語腰椎間盤切除術(shù)目前仍然是治療腰椎間盤突出癥的重要手段。骨科醫(yī)生應(yīng)樹立高度的責(zé)任感，努力提高手術(shù)質(zhì)量，精益求精，為減少甚至是避免各種失誤與并發(fā)癥而不懈努力。同時，加強(qiáng)腰椎間盤突出癥的基礎(chǔ)與臨床研究，不斷創(chuàng)新，為腰椎間盤突出癥患者提供更加科學(xué)、安全、可靠的治療。參考文獻(xiàn)：略
李際才 石門縣人民醫(yī)院 骨科
