消化內(nèi)科

2015 年肝硬化靜脈曲張出血防治指南（上篇） xiaoxiao5413 靜脈曲張腹水肝硬化 英國胃腸病學會指南研究小組近期針對 2000 年制定的肝硬化患者靜脈曲張出血的首版指南進行了全面修訂，相關(guān)內(nèi)容發(fā)表在?2015 年?5 月的?Gut 雜志上。 隨著醫(yī)學的進步，有必要對肝硬化靜脈曲張相關(guān)指南進行修訂，尤其是關(guān)于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）對急性靜脈曲張出血的作用，及靜脈曲張出血的預防藥物（尤其是非選擇性β受體阻滯劑 NSBB）對靜脈曲張的治療有了新的進展。 該指南主要參考了 2010 年發(fā)表的?Baveno?V? 共識聲明及北意大利內(nèi)鏡俱樂部（NIEC）2012 年版急性上消化道出血指南（CG141），后二者均已廣泛應(yīng)用于臨床實踐。 指南中證據(jù)的質(zhì)量及推薦級別采用?AGREE?II 工具進行評估。由于肝硬化患者靜脈曲張出血特征及相關(guān)發(fā)癥有其多樣性，因此不適宜刻板的遵循指南。 英國一項統(tǒng)計表明，靜脈曲張出血僅僅占急性上消化道出血的?10%? 左右，其中?2/3 患者有相關(guān)既往史，超過一半的患者是在正常工作時間內(nèi)發(fā)生的出血。在入院?24 小時內(nèi)行胃鏡檢查的人數(shù)只占總數(shù)的?66%，占肝硬化病史患者的?70%。其中絕大多數(shù)胃鏡是在內(nèi)鏡室進行。僅?14% 患者是在全身麻醉下行內(nèi)鏡檢查，其中?2/3 患者需要行內(nèi)鏡下治療。 需要注意的是，在行內(nèi)鏡檢查之前，僅僅?27%? 的患者應(yīng)用過抗生素；應(yīng)用血管收縮藥物的患者比例略高，為?44%。此外，只有?4 名患者（10?mmHg? 或隨訪中發(fā)現(xiàn)其增長 ≥ 10% 均提示出現(xiàn)靜脈曲張。 2.? 胃-食管靜脈曲張的診斷 內(nèi)鏡可用于靜脈曲張的診斷，其他非侵入性的篩查靜脈曲張的方法包括膠囊內(nèi)鏡、瞬時彈性圖及實驗室、放射學檢查。 （1）內(nèi)鏡 目前廣泛認為內(nèi)鏡是診斷胃-食管靜脈曲張的金標準，主要不足是對小或?I? 級食管靜脈曲張的觀察者間信度一致率參差不齊。最近的研究發(fā)現(xiàn)，非麻醉鼻胃鏡診斷準確率與傳統(tǒng)內(nèi)鏡相似，且優(yōu)點為更加容易耐受、成本低。然而，尚無相關(guān)的對照研究且不能實施內(nèi)鏡下套扎治療。 （2）膠囊內(nèi)鏡 在 Franchis 等人的大型研究中，曾應(yīng)用?30 例膠囊內(nèi)鏡與標準的胃鏡結(jié)果進行比較，主要研究終點為一致率達到或超過?90%，該研究未能達到。Lapalus 等的研究有類似的發(fā)現(xiàn)。因此盡管膠囊內(nèi)鏡可用于拒絕行胃鏡的患者，但不能作為標準內(nèi)鏡的替代檢查工具。 （3）瞬時彈性圖 瞬時彈性圖應(yīng)用超聲原理，通過測量低頻波的傳播速度，以評估與肝臟纖維化程度相關(guān)的組織彈性。 Vizzutti 等研究發(fā)現(xiàn)用閾值?17.6?kPa 診斷食管靜脈曲張的敏感度高達?90%，但特異度僅為?43%。一項包括?298 名患者的研究表明，最適宜的預測食管靜脈曲張的閾值為?21.5?kPa（敏感度?76%，特異度?78%）。一個非對照的研究表明，瞬時彈性圖在預測門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥方面的有效性與?HVPG 等同。 綜上所述，由于缺乏一致的結(jié)果及對照試驗，瞬時彈性圖在預測靜脈曲張方面具有爭議，它可能在預測肝硬化患者的失代償方面更有用途。 （4）放射及血清學指標 一項前瞻性研究表明，血小板計數(shù)/脾臟體積?≤?909 預測靜脈曲張的陽性預測值、陰性預測值分別為?100%、94%。但是尚無類似研究得出類似結(jié)論。 預測靜脈曲張出血有關(guān)的危險因素 目前認為與預測靜脈曲張出血有關(guān)的最重要的因素包括： 1.? 門脈壓力 絕大多數(shù)情況下，門脈壓力反映了曲張靜脈內(nèi)部的壓力，HVPG＞10?mmHg 會導致食管靜脈曲張的發(fā)生。盡管普遍認為?HVPG＞12?mmHg 可導致靜脈曲張出血，但是門脈高壓的嚴重程度和靜脈曲張出血的危險之間無線性關(guān)系。 Groszmann 等曾進行一項前瞻性研究，對比普萘洛爾及安慰劑對預防首次靜脈曲張出血的作用，結(jié)果表明如果門靜脈壓力梯度（PPG）能被降低至＜12?mmHg，則靜脈曲張不會發(fā)生出血。另有研究表明門脈壓力降低?20% 可減少進一步出血。 業(yè)界普遍認可，上述提到的血流動力學指標即為藥物治療門靜脈高壓需達到的指標。胃部靜脈曲張在門靜脈壓力＜12?mmHg 時仍可發(fā)生出血，曲張靜脈血管壁張力對出血風險影響更大。為了減少出血，需要更大幅度的降低門靜脈壓力。相關(guān)內(nèi)容在胃靜脈曲張部分將會更加詳細討論。目前為止，測定門靜脈壓力以指導藥物治療僅限于英國的臨床試驗。 2.? 曲張靜脈的體積大小 曲張靜脈的體積最好在內(nèi)鏡下進行評估。由于缺乏區(qū)別大/小靜脈曲張的定義，目前發(fā)表的相關(guān)結(jié)果不一。 小的靜脈曲張通常直徑較窄，且內(nèi)鏡下充氣后容易變平，而體積大的靜脈曲張通常較寬，充氣后很難變平或者不能變平。眾多研究表明，隨著靜脈曲張體積變大，出血的風險增加。 3.? 曲張靜脈血管壁及張力 有學者應(yīng)用體外模型證明，曲張靜脈的破裂和管壁的張力有關(guān)，而后者取決于曲張靜脈的直徑。該模型表明，增加曲張靜脈的體積及降低血管壁的厚度可引起血管破裂。近來內(nèi)鏡下超聲及測壓已被用于估計曲張靜脈血管壁壓力。 紅色征對于預測靜脈曲張出血十分重要，因為上述特征提示出現(xiàn)了微血管擴張、血管壁厚度降低，進而導致曲張靜脈血管壁結(jié)構(gòu)及張力改變。 日本門脈高壓研究協(xié)會的一項回顧性研究表明，80% 有紅色征及藍色曲張靜脈的患者發(fā)生了靜脈曲張出血，提示它是肝硬化靜脈曲張出血的重要預測因素。 4.? 肝臟疾病的嚴重程度及出血指數(shù) NIEC 及日本學者的前瞻性研究均表明，第一次靜脈曲張出血風險與如下三個因素有關(guān)，即肝臟疾病的危險程度（以?Child 分級評定）、曲張靜脈體積及紅色征。 NICE 研究表明，根據(jù)有無危險因素，出血風險從?6% 至?76% 不等。更進一步的研究表明?HVPG 及曲張靜脈內(nèi)壓力亦是第一次靜脈出血的獨立預測因素。 總之，決定靜脈曲張出血風險的最重要因素包括肝臟疾病的嚴重程度、曲張靜脈的體積及紅色征的出現(xiàn)?。測定?HVPG 可用于篩查需要治療的患者及評估療效。 首次靜脈曲張出血的風險及死亡率 解讀靜脈曲張出血風險數(shù)據(jù)時需謹慎，就疾病發(fā)展自然史而言，靜脈曲張不同于肝疾病的其他并發(fā)癥，如腹水、肝性腦病等。大部分研究不注重肝臟疾病的嚴重程度及酒精性肝硬化患者是否繼續(xù)飲酒，但是二者對靜脈曲張出血風險均有重要影響。 大部分研究表明，20-50% 肝硬化患者在隨訪期間會發(fā)生靜脈曲張出血，近期的研究表明靜脈曲張?6 周死亡率為?20%，住院期間死亡率為?15%，較前明顯下降，得益于內(nèi)鏡、藥物及介入治療技術(shù)的提高，尤其是?TIPSS 技術(shù)。 比較普萘洛爾及安慰劑用于一級預防的臨床試驗，得出了與分流手術(shù)用于一級預防的臨床試驗相似的結(jié)論，即大部分出血發(fā)生在隨訪的最初?2? 年內(nèi)。在這些研究中，第一次靜脈曲張出血率從?22% 至?61% 不等，與研究中嚴重肝臟疾病患者人數(shù)有關(guān)。隨訪?2? 年后死亡率出現(xiàn)從?24% 至?49% 不等。 一級預防 由于?30-50% 門脈高壓患者會發(fā)生靜脈曲張出血，且?20% 死于首次出血，因此有必要預防用藥阻止靜脈曲張的發(fā)展及出血。目前尚無充足的證據(jù)提示需要對無靜脈曲張的患者進行治療。一項規(guī)模較大的隨機安慰劑對照臨床試驗表明，噻嗎洛爾不影響無靜脈曲張、無門脈高壓、HVPG＞6?mmHg 患者靜脈曲張的發(fā)展及出血。 藥物治療對于阻止小的靜脈曲張出血的作用尚不明確，三項隨機安慰劑對照臨床試驗對其進行了研究。 其中?Cales 等研究發(fā)現(xiàn)普萘洛爾或可導致輕度或無靜脈曲張患者病情進展，但是該試驗包含了無靜脈曲張的患者，且失訪患者較多。第二項臨床試驗表明，納多洛爾降低了靜脈曲張出血，但是無生存獲益，且不良事件增多。Sarin 等研究未發(fā)現(xiàn)普萘洛爾對小靜脈曲張有任何影響，但是對門脈壓力影響較大。 1.? 手術(shù) （1）門體分流 Meta? 分析顯示，接受分流手術(shù)的患者靜脈曲張出血減少（OR?=?0.31），但是肝性腦?。∣R?=?2）及死亡（OR?=?1.6）的風險增加。此時，無證據(jù)表明可以將?TIPSS? 用于一級預防。 （2）斷流手術(shù) Inokuchi 的研究表明，接受斷流手術(shù)的患者靜脈曲張出血及死亡率均降低，但是目前由于各個醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用的斷流手術(shù)流程不同，對該研究的理解存在難題。上述結(jié)果尚需進一步肯定。 2.? 藥物治療 （1）非選擇性β受體阻滯劑 用于靜脈曲張出血一級預防的主要藥物是?NSBB。普萘洛爾可以降低?PPG，減少奇靜脈血流及降低曲張靜脈壓力。主要機制是引起內(nèi)臟血管收縮，減少心輸出量。HVPG 降低與藥物劑量無關(guān)，且?HVPG 降低與心率降低的程度無關(guān)。 觀察性研究表明，注射普萘洛爾后，HVPG 降低?10%-12% 可減少出血及肝臟失代償。然而，除了大型醫(yī)療機構(gòu)，大部分不能常規(guī)測定?HVPG。 納多洛爾對門脈血流動力學的影響與普萘洛爾相似。兩項與安慰劑對照的試驗表明它可減少出血，盡管該結(jié)論僅在一項研究的預實驗中得到印證。對總體存活率無影響。 卡維地洛既是?NSBB，也是血管舒張劑（α1 受體阻滯劑），因此可以降低門靜脈側(cè)支循環(huán)阻力，同時通過作用于肝臟星狀細胞降低肝內(nèi)阻力。血流動力學試驗表明卡維地洛降低門脈壓力作用強于普萘洛爾，但它可導致血壓下降。 最適宜的劑量為?6.25–12.5?mg/天，劑量加大時藥效并不增加，不良反應(yīng)卻增加-尤其是低血壓。卡維地洛（12.5?mg/天）比普萘洛爾（40?mg?bid）、納多洛爾（80?mg/天）價格便宜。 兩個關(guān)于卡維地洛及靜脈曲張?zhí)自g(shù)（VBL）用于一級預防的?RCTs? 已發(fā)表，第一個研究表明卡維地洛明顯降低出血，但是對生存無影響。第二個研究表明，二者對于出血及死亡的影響無差別，但是?VBL 的依從性較好，與第一個研究不同，該研究中病毒性肝炎患者人數(shù)多于酒精性肝硬化患者。血流動力學有響應(yīng)的患者，指服用?4? 周?NSBB? 后?HVPG 降至?≤?12?mm?Hg 或與基線水平相比下降幅度達?20%。 最近有基于低水平證據(jù)的觀點，認為?NSBB 可使肝硬化及難治性腹水患者的預后變差。有學者提出了關(guān)于β受體阻滯劑治療肝硬化的「時間窗假設(shè)」，即?NSBB 對于代償期及早期失代償期肝硬化有用，但是對于極早期肝硬化（如無靜脈曲張）患者可能沒用，對于終末期難治性腹水肝硬化患者則是有害的。 然而，最近的大型觀察性研究對上述假設(shè)的最后一條提出了質(zhì)疑，因為研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)?NSBB 治療難治性腹水患者后其生存改善，除外患者有自發(fā)性細菌性腹膜炎。因此?NSBB 應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用于難治性腹水患者。 臨床醫(yī)生應(yīng)仔細檢測血流動力學指標如血壓，當患者出現(xiàn)了低血壓、腎功能不全時停用?NSBB。NSBB 其他的潛在嚴重不良反應(yīng)包括有癥狀的心動過緩、哮喘及心衰，不嚴重的不良反應(yīng)包括疲勞、失眠及性功能障礙。 （2）單硝酸異山梨酯（ISMN） 當研究人員發(fā)現(xiàn)，血管舒張劑如單硝酸異山梨酯降低門脈壓力的效果與普萘洛爾相似后，對它產(chǎn)生了濃厚的興趣，但一項研究將?ISMN 與普萘洛爾比較后發(fā)現(xiàn)，二者無明顯差異；另外一項隨機研究比較了?ISNM 與安慰劑，發(fā)現(xiàn)二者之間無顯著差異。因此，不推薦?ISMN 單藥用于一級預防。 （3）β受體阻滯劑和?ISMN 一項?RCT 比較納多洛爾聯(lián)合?ISMN 及納多洛爾單藥治療靜脈曲張出血的效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥明顯降低了出血頻次，但是對死亡率無明顯影響。? 然而，Garcia-Pagan 在一項雙盲的?RCT 中，比較普萘洛爾聯(lián)合?ISMN 及普萘洛爾聯(lián)合安慰劑后發(fā)現(xiàn)，二者無差異，但是聯(lián)合用藥后不良反應(yīng)增加。 （4）質(zhì)子泵抑制劑 一項安慰劑對照的隨機臨床試驗指出，消除靜脈曲張后，應(yīng)用雷貝拉唑可減少出血，降低死亡率。然而，該試驗中研究對象異質(zhì)性較大，VBL 同時被用于一級預防及二級預防，且研究對象僅為?43 名，限制了上述結(jié)論的有效性。 尚無比較質(zhì)子泵抑制劑及?NSBB 的研究。一項大規(guī)模的回顧性研究表明，將質(zhì)子泵抑制劑用于肝硬化及腹水患者使自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生風險增加。 然而，最近的一項前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，在肝硬化患者中應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑會增加死亡。質(zhì)子泵抑制劑也可增加艱難梭菌的感染風險。 3.? 內(nèi)鏡治療 （1）曲張靜脈套扎術(shù) 最近的一項關(guān)于?VBL 和?NSBB 治療靜脈曲張出血的?meta 分析，表明雖然?VBL 可減少出血，但是二者對總體死亡率及出血相關(guān)死亡率的影響無明顯差異。 套扎可導致嚴重的并發(fā)癥如致命性套扎相關(guān)性出血，而?NSBB 可降低致命性不良事件。最佳的套扎間隔在靜脈曲張的二級預防部分進行了詳細討論。 一項隨機試驗中，患者在?VBL 消除靜脈曲張后，每?3 個月或?6 個月進行內(nèi)鏡隨訪，結(jié)果顯示二者無出血死亡率差異。然而，該研究中患者存在明顯異質(zhì)性，有的患者行?VBL 作為一級預防，有的作為二級預防。 （2）硬化劑治療 硬化劑治療與?NSBB 或?VBL 聯(lián)用比?NSBB? 或?VBL 單用，無任何優(yōu)勢，而且增加醫(yī)源性并發(fā)癥如狹窄。此時不推薦將硬化劑治療作為預防肝硬化患者靜脈曲張出血的治療措施。 指南推薦：肝硬化患者靜脈曲張的一級預防。 查看信源地址 編輯：羅妍????來源：丁香園 對診斷門靜脈高壓最有價值的依據(jù)是 ?A：肝功能異常 ?B：脾大和脾功能亢進 ?C：食管胃底靜脈曲張 ?D：肝掌陽性 恭喜你答對了，1個丁當已入賬。 累計答對9題 30 每月答對 30 題，將有神秘大獎一份。 相關(guān)文章 2015 年肝硬化靜脈曲張出血防治指南（下篇） 2015 年肝硬化靜脈曲張出血防治指南（中篇） 2015 最新「肝硬化食管胃靜脈曲張出血防治指南」要點 cTIPS 預防肝硬化靜脈曲張再出血優(yōu)于藥物治療 肝硬化失代償期：停用 β 受體阻滯劑需三思 最新評論 ? mimorsa?2016-02-16 請問這篇文章的英文叫什么？如何搜到？ ? hysrealyman?2016-01-23 太多的信息了，發(fā)現(xiàn)自己太落后了 ? lytljj?2015-12-23 要是能附上引用文獻就更好了 肺炎管理 萬古霉素：治療金黃色葡萄球菌菌血癥的不老戰(zhàn)士 點擊

患者朋友，感謝您對我的信任，接受了內(nèi)鏡下的治療。進行治療后，您的曲張會緩解，出血風險會減少，但是內(nèi)鏡的定期隨訪是非常必要的，一般治療后一個月要復查胃鏡，并根據(jù)胃鏡情況決定下步治療及隨訪時間，祝您健康！

胃鏡是上消化道疾病的首選檢查方法，具有安全無創(chuàng)、圖像清晰、確診率高等優(yōu)勢。 下述癥狀患者需要胃鏡檢查：咽部異物感、吞咽困難或疼痛、燒心反酸、胸骨后疼痛及燒灼感，上腹部疼痛、飽脹、食欲下降、體重減輕等癥狀原因不明者；上消化道出血原因不明者；需要隨訪觀察的病變，如潰瘍病、萎縮性胃炎、手術(shù)后殘胃、反流性食管炎、Barrett食管等；藥物治療后前后對比觀察或手術(shù)后的隨訪；X線檢查不能確診或不能解釋的上消化道病變，特別是黏膜病變和懷疑有腫瘤者；需要做內(nèi)鏡下治療的患者，如異物取出、止血、狹窄擴張、支架置入、息肉摘除、癌前病變及早期癌切除等等。