急診中心

急性心肌梗塞是由于冠狀動(dòng)脈的急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死及伴隨其他癥狀的一組臨床綜合征。臨床上多表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及含服硝酸酯類(lèi)藥物常不能完全緩解，伴有血清心肌酶學(xué)增高及動(dòng)態(tài)性心電圖演變，冠脈造影常能發(fā)現(xiàn)明顯的冠脈病變,可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，甚至心臟驟停,常因此危及生命.我國(guó)近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)，每年新發(fā)病例至少50萬(wàn)，在過(guò)去30年中，心肌梗死發(fā)生后直接的死亡率（發(fā)生后30日內(nèi)）降級(jí)到了10%，但一年內(nèi)的死亡率依然約為50%不變。是嚴(yán)重危及患者生命最大殺手!! 我院接診治療的此例患者系老年男性，以“胸悶伴劇烈咳嗽20余分鐘”自行服用藥物治療持續(xù)不緩解后,家屬撥打120來(lái)診。在院前急救中我們急救醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者胸悶較著,伴大汗淋漓,咳嗽劇烈,呼吸短促,緊急予以吸氧，開(kāi)放靜脈通路,擴(kuò)張冠脈等有效治療，約10分鐘后，患者突然出現(xiàn)意識(shí)不清伴抽泣樣呼吸，此刻有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生已明顯意識(shí)到患者出現(xiàn)心源性猝死,院前急救醫(yī)生馬上予以心肺復(fù)蘇同時(shí),救護(hù)車(chē)迅速轉(zhuǎn)入急診搶救室，時(shí)患者已經(jīng)呈室性自主心率，呼吸停止，搶救過(guò)程予以連續(xù)的心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)，以及序貫應(yīng)用有效的搶救藥物治療，持續(xù)約40-50分鐘后患者由角膜反射等淺反射轉(zhuǎn)為意識(shí)恢復(fù)，后轉(zhuǎn)入ICU持續(xù)高級(jí)生命支持，后經(jīng)聯(lián)合心內(nèi)科予以擴(kuò)冠，抗血小板，抗凝，穩(wěn)定斑塊，改善心功能，抑酸，以及對(duì)癥支持治療，病情持續(xù)穩(wěn)定6天后，患者由ICU轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，兩周后行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)明確狹窄部位，擬行擇期冠脈搭橋治療，后康復(fù)出院。本例病例給我們幾點(diǎn)啟示：院前急救是搶救心源性猝死的第一道防線，是最能體現(xiàn)醫(yī)院搶救水平的根本標(biāo)示，在有限時(shí)間——“黃金4分鐘，白金10分鐘”內(nèi)，進(jìn)行有效搶救干預(yù)抑或未進(jìn)行有效干預(yù)，可能對(duì)預(yù)后產(chǎn)生截然相反的結(jié)局。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為搶救猝死患者，30分鐘為生命極限，超過(guò)30分鐘后繼續(xù)搶救,生命存活下來(lái)的可能性極微小，或者可能存在腦死亡等植物狀態(tài)，但本例患者30分鐘時(shí)未有明顯生命跡象，當(dāng)時(shí)家屬擬考慮放棄進(jìn)一步搶救，后經(jīng)過(guò)延續(xù)有效搶救10余分鐘后，觀察患者瞳孔開(kāi)始縮小，并有角膜反射，手腳末梢開(kāi)始出現(xiàn)輕微活動(dòng)，繼續(xù)延續(xù)有效搶救10余分鐘后，患者開(kāi)始有睜眼閉眼動(dòng)作，隨后出現(xiàn)自主呼吸、肌力肌張力至意識(shí)逐漸恢復(fù)，總搶救時(shí)間達(dá)50余分鐘之久，所以我們以后在考慮心源性猝死患者，如果能適當(dāng)延長(zhǎng)搶救時(shí)間，可能會(huì)給患者一個(gè)生存的機(jī)會(huì)，給臨床下一步治療帶來(lái)可能；高級(jí)生命支持是患者生存下來(lái)的另一道防線，是最能取得心肺復(fù)蘇成功的保證，完善的高級(jí)生命支持，不僅減少患者必然死亡的可能，而且減少住院時(shí)間，提高患者康復(fù)的機(jī)率。本患者有急診室最有效的基礎(chǔ)生命支持，加上ICU和心內(nèi)科延續(xù)的高級(jí)生命支持，使患者用最短時(shí)間康復(fù)出院，是我院搶救危重癥患者，甚至猝死患者成功的又一里程碑式的標(biāo)志，提高了醫(yī)院整體救治水平，給患者生命保駕護(hù)航。 煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院急診科 劉仕杰

是夜，像往常一樣平靜祥和，退休職工高某卻因發(fā)作性的持續(xù)性喘氣費(fèi)力不能入睡，因?yàn)闃O度的呼吸困難，患者周身已經(jīng)大汗淋漓，把衣服上下也都濕透，期間家人曾給了幾次緊急藥物口服，服用后癥狀仍不見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，這樣患者癥狀持續(xù)約1個(gè)多小時(shí)后家人打了急救120電話，就在救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院過(guò)程中，短短的10余分鐘路程，患者卻因?yàn)椴∏橥蝗患又?，停止了心跳和呼吸，好像生命就此終結(jié)，但就在這時(shí)間就是生命的危難時(shí)刻，我們急救醫(yī)生在途中一邊緊急通知院內(nèi)做好搶救的準(zhǔn)備，一邊馬上采取急救措施，待患者剛到達(dá)醫(yī)院，我們?cè)缫炎龊脽o(wú)縫銜接，跟時(shí)間比速度，與死神做抗?fàn)?，并立即啟?dòng)了猝死患者搶救流程，胸外心臟按壓、呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)、搶救藥物序貫應(yīng)用，經(jīng)過(guò)持續(xù)完善的急救數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)生命跡象，奇跡終會(huì)發(fā)生，患者逐漸開(kāi)始恢復(fù)了心跳呼吸，意識(shí)仍呈昏迷狀態(tài)，這給我們繼續(xù)治療帶來(lái)機(jī)會(huì)，此后2個(gè)多月，經(jīng)過(guò)我們的精心治療，患者由最初的猝死到存活下來(lái)到逐漸康復(fù)，最終患者奇跡般康復(fù)出院，這是對(duì)我們付出最好的回報(bào)，這是患者生命延續(xù)的福音，是對(duì)患者家屬最好的交代，也是我們對(duì)治療危重癥患者呈現(xiàn)的新起點(diǎn)。使我們治療危重癥患者經(jīng)受住了考驗(yàn)，使我們有信心把救治水平做的更好更高，給社會(huì)和家庭的生命保駕護(hù)航打下夯實(shí)基礎(chǔ)??！此次成功搶救這例猝死患者，不同于以往的死亡病例患者，之前搶救成功存活下來(lái)的患者多能在最有效的“黃金時(shí)間”內(nèi)達(dá)到較好治療效果，“黃金搶救時(shí)間”我們經(jīng)過(guò)國(guó)際上統(tǒng)一共識(shí)認(rèn)為猝死后4分鐘以內(nèi)視為搶救最佳時(shí)間，此患者本系尿毒癥晚期患者，慢性腎功能衰竭已達(dá)3年之久，曾多次住院，后患者病情反復(fù)發(fā)作并出現(xiàn)心腎功能衰竭，在門(mén)診行血液透析治療，每周兩次，此次發(fā)病前無(wú)任何征兆，發(fā)病后也沒(méi)有立即到醫(yī)院采取治療措施，自己拖延治療，使本能得到的最好的治療錯(cuò)失良機(jī)，但到達(dá)我科后能以最新的基礎(chǔ)生命支持治療方案，應(yīng)用最佳的治療模式，加上醫(yī)護(hù)積極密切的配合，經(jīng)過(guò)緊張有效地的搶救，把患者從死亡線上拖拽回來(lái)，患者逐漸由腦死亡狀態(tài)恢復(fù)了意識(shí)，這期間患者單是恢復(fù)清醒狀態(tài)的時(shí)間就達(dá)10余天，后期病情曾一度呈波動(dòng)狀態(tài)，后經(jīng)過(guò)ICU重癥監(jiān)護(hù)室到轉(zhuǎn)入普通病房，每一天每一個(gè)細(xì)節(jié)無(wú)不體現(xiàn)我們無(wú)微不至的先進(jìn)治療，以及嚴(yán)密完整的個(gè)性化護(hù)理和體貼入微的臨床關(guān)懷，也是我們?cè)谥委熚Ｖ匕Y患者水平上的高難度挑戰(zhàn)，是我們搶救治療危重癥患者的大膽嘗試，表明了我們有能力也有信心把此類(lèi)患者治愈，向醫(yī)學(xué)極限大膽說(shuō)我能，鞭策著我們不斷探索、勇往直前??！ 煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院 急診科 劉仕杰