神經(jīng)外科

去骨瓣減壓術(shù)（DC）常用來預(yù)防或緩解腦腫脹，較大的骨板移除使病人死亡率降低，這些都已成為共識，但去骨瓣的面積大小如何選擇以及是否會影響病人預(yù)后，仍未達成共識。一般 12×15 cm，12×8 cm，12×13 cm 或直徑 12 cm 的骨瓣可認為是「大」骨瓣，很多醫(yī)生青睞大骨瓣，因為大骨瓣意味著術(shù)后可以「無懼」程度難料的腦腫脹；然而骨瓣太大也會增加病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。那么，從整體來看，究竟是不是骨瓣面積越大預(yù)后越好呢？為此，來自意大利米蘭圣心天主教大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的 Paolo Missori 醫(yī)師等提出了一種標準可重復(fù)的，用于測量骨瓣面積的影像學技術(shù)。并收集了 73 例 DC 的病人，評估病人預(yù)后與骨瓣面積和術(shù)前術(shù)后中線移位（MLS）之間以及與患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果發(fā)表在最近的 World Neurosurgery 雜志上。研究者在 2012 年 11 月到 2014 年 9 月共收集了的 84 位接受 DC 治療的病人。剔除其中 11 位因雙側(cè) DC 或骨瓣無法測量的病人。剩下 73 位病人（其中 48 位為出血性或缺血性卒中，22 位為腦損傷和硬膜下血腫，3 位為感染性疾?。┚鶠樽泽w骨瓣移植，且均符合測量條件。取出的骨瓣經(jīng)測量（圖 1）并計算出面積。圖 1 自體骨瓣影像骨瓣取出后用環(huán)氧乙烷滅菌，密封入袋中，接著矢狀位地放在掃描器中，獲得圖像。技術(shù)人員使用鼠標沿著骨瓣內(nèi)側(cè)緣描線（白線），CT 可計算出面積為 10304.3 mm2（103 cm2）（箭頭）值得一提的是，我們在臨床工作中多采用粗略測量骨瓣縱軸橫軸（不考慮弧度偏差），粗略估計骨瓣大小，其優(yōu)點當然是簡單快捷不需特殊儀器；缺點也顯而易見，那就是不夠準確。本文在此提供了一種準確測量顱骨骨瓣面積的方法，值得借鑒。急性硬膜下血腫的診治指南中指出，術(shù)前 CT 提示的透明隔或中線移位（MLS）與病人的預(yù)后密切相關(guān)，且當 MLS＞5 mm 時，無論 GCS 評分多少，都應(yīng)進行手術(shù)治療。為此，Missori 醫(yī)師等收集了所有病人術(shù)前及術(shù)后早期（3 天內(nèi)）CT 室間孔層面（圖 2）的 MLS 情況。圖 2 CT 掃描提示右側(cè)大腦中動脈瘤和側(cè)裂出血（39 歲女性病人）（A）術(shù)前 CT 掃描 MLS＞5 mm（B）去骨瓣術(shù)后早期 CT 掃描 MLS＜5 mm，該病人移除骨瓣的面積為 75 cm2，術(shù)后 1 年仍存活結(jié)果發(fā)現(xiàn)，納入的 73 位病人平均年齡 56.8 歲，46 位為男性，術(shù)后死亡 31 例，22 位腦損傷及硬膜下血腫病人中 9 名死亡，48 位卒中病人 22 名死亡。所有病人移除骨瓣的面積平均為 7759 mm2，42 例存活病人的平均面積為 7643 mm2，死亡病例的平均面積為 7372 mm2，兩者之間無統(tǒng)計學差異。所有病人術(shù)前 MLS 平均為 10.25 mm，術(shù)后 MLS 平均為 3.1 mm。存活病人術(shù)后 MLS2.3±2.7 mm，死亡病人術(shù)后 MLS 為 4.7±4.8 mm，且術(shù)后 MLS 是本研究中唯一影響病人存活率的指標。另外，所有病人中，術(shù)后 MLS ≥ 5 mm 的病人死亡率是剩余病人的 14.4 倍，這一區(qū)別具有顯著統(tǒng)計學意義。作者觀點1. 過去有對照研究表明骨瓣平均面積為 53 cm2，半年死亡率為 54%；骨瓣平均面積為 82 cm2，半年死亡率為 33%。還有研究表明去額顳骨瓣的面積為 180 cm2，半年死亡率為 26.2%。本研究中平均去骨瓣面積為 77.59 cm2，一年內(nèi)死亡率為 42%，雖然死亡組和存活組的去骨瓣面積無明顯差異，但結(jié)合過去文獻，作者認為：選擇較大的去骨瓣面積，可降低死亡率，改善預(yù)后。2. 本研究的另外一個因素為 MLS，本研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后 CT 顯示 MLS 小于 5 mm 為病人死亡率的獨立影響因素。不同病人的腦組織反應(yīng)性不同，當病人術(shù)后 MLS 仍然明顯（≥ 5 mm），應(yīng)考慮擴大去骨瓣范圍。3. 因此研究者認為，能使術(shù)后早期 CT 中 MLS＜5 mm 的術(shù)式，即所謂理想的「大」骨瓣減壓術(shù)。編者觀點關(guān)于標題的提問，該研究給出的答案是：并不是骨瓣越大預(yù)后越好，骨瓣大到能夠有助于使 MLS＜5 mm 的程度就是理想狀態(tài)了，如果仍繼續(xù)增大，則由此增加的弊大于增加的利。同時，以上研究的結(jié)果強調(diào)了一點：MLS＜5 mm 為病人死亡率的唯一獨立影響因素。也就是說，骨瓣面積大小與 MLS 程度不完全保持一致。這個道理不難理解，首先，影響 MLS 的因素除了骨瓣因素，還有腦組織損傷程度、腫脹程度、腦積水情況等等；另外，單說骨瓣因素，如果去骨瓣的位置不正確，雖去除了很大的骨瓣，但顱內(nèi)壓力得不到很好地緩解，MLS 自然不理想。因此，選擇合適的去骨瓣部位也至關(guān)重要。似乎這樣說來，骨瓣面積的大小也不那么重要了，MLS 大小才是關(guān)鍵的。從最終結(jié)果的角度來看的確如此，但從治療過程的角度來看，骨瓣面積的大小可以在術(shù)中粗略估計，而 MLS 反映的是術(shù)后情況。顯然，骨瓣面積是術(shù)者可在術(shù)中直接控制的，而 MLS 信息只能在術(shù)后獲取，對改善手術(shù)的效果并無直接作用。因此，努力掌握準確選擇去骨瓣部位和面積的技能始終是至關(guān)重要的。

腦出血（ICH）是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，常見的腦血管病，發(fā)病率約 10–30/10 萬人，占全部腦卒中的 20%～30%。腦出血的原因很多，80% 左右是由高血壓和動脈硬化小血管病變，其次是顱內(nèi)動脈瘤和腦血管畸形、瘤卒中等。常在白天活動中發(fā)病，用力過猛、氣候變化、飲酒、情緒激動、過度勞累等為誘發(fā)因素。對于顱內(nèi)動脈瘤等其它疾病引起的腦出血，當然要首先考慮原發(fā)病，不在本討論之內(nèi)。一旦高血壓腦出血，腦實質(zhì)內(nèi)血要進入腦實質(zhì)內(nèi)，造成對腦組織撕裂和壓迫的損傷，隨著密閉顱容積增多、顱壓增高和凝血作用，出血在一定范圍內(nèi)會自行停止，形成一定體積的血腫，隨后造成繼發(fā)性腦損傷。根據(jù)出血速度、出血量大小、出血位置造成不同輕重的腦損傷，它的致殘致死率非常高，如果搶救不及時很容易出現(xiàn)運動障礙、感覺障礙、認知障礙、語言障礙、吞咽障礙，甚至植物狀態(tài)等后遺癥。（一）發(fā)生腦出血如何治療？高血壓病人一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、吐字不清甚至昏迷、大小便失禁，首先考慮腦出血。首先讓患者平靜，頭歪向一側(cè)，防止嘔吐物進入氣道引起窒息。盡快撥打 120 去就近有 CT 的醫(yī)院明確腦出血的診斷，進行有效治療。腦出血的治療包括首要原則是保持安靜、調(diào)控血壓、控制出血，根據(jù)情況，加強呼吸道管理及護理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥非常重要。其中最重要的是血壓的管理，因為它是控制出血和再出血的關(guān)鍵點。而對于腦出血采用手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，究竟哪一種方法預(yù)后更好，建議診斷明確后，應(yīng)盡快找?？漆t(yī)生治療。少量出血，采取非手術(shù)治療；出血量大影響生存質(zhì)量或者危及生命的采取手術(shù)治療。我國目前手術(shù)治療采用的原則，主要目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。目前微創(chuàng)血腫清除術(shù)就是大多數(shù)患者的選擇手術(shù)治療方式，包括：小骨窗開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)和定向血腫置管血腫引流術(shù)，其中定向血腫置管血腫引流術(shù)是由立體定向顱內(nèi)置管抽吸血腫＋抗凝血纖溶劑組成，是目前國內(nèi)外專家共識推薦的一種療效好、科學安全手術(shù)方式。相對而言，手術(shù)治療方式更適合小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和 / 或腦室梗阻致腦積水者；對于急性腦疝，進行性惡化的患者也可以挽救生命； 使用立體定向或可視導(dǎo)航設(shè)備進行微創(chuàng)置管血腫清除術(shù)，結(jié)合與溶栓藥物聯(lián)用更適合腦功能解剖學的特點，不但可以挽救病人的生命，更有利于病人的術(shù)后生存質(zhì)量。這里有兩點，腦出血治療強調(diào)一個「早」字，強調(diào)早期干預(yù)，患者獲益越多；第二點是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷越小，患者獲益越多，手術(shù)可以更積極。（二）腦出血致殘致死的病理機制是什么？腦出血的病理機制主要包括以下三方面：1.血腫可造成神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞的直接撕裂性破壞和機械性壓迫，并在封閉的顱內(nèi)產(chǎn)生占位效應(yīng)；同時繼發(fā)產(chǎn)生腦缺血；進一步可致谷氨酸釋放、鈣內(nèi)流，線粒體衰竭；鈉潴留，細胞毒性水腫，壞死；2.凝血酶、亞鐵離子、氧化血紅素（血腫分解產(chǎn)物），造成小膠質(zhì)細胞激活，自由基和炎性因子大量釋放，瀑式反應(yīng)，最后造成血管源性水腫；3.出血造成腦脊液循環(huán)障礙，引起的突發(fā)或遲發(fā)性腦積水。因此針對其損傷的主要作用來源于血腫的機械作用與血腫分解產(chǎn)生導(dǎo)致的毒性反應(yīng)及腦脊液循環(huán)障礙，在繼發(fā)性損害發(fā)作前阻止它是一條有效的策略；現(xiàn)今的腦出血后腦水腫的治療主要針對這個思路，對血腫周邊的腦組織有效保護，防止繼發(fā)損傷是主要方式。但腦出血的另一風險是再出血，如何可能導(dǎo)致再出血增加，或二次損傷減少手術(shù)治療的收益，因此對不同的治療方式有必要開展進一步研究和探索。（三）腦出血手術(shù)方式有哪些？ 最佳手術(shù)方式是什么？ 腦出血手術(shù)方式有很多，包括傳統(tǒng)開瓣血腫清除、小骨窗血腫清除，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、定向置管血腫引流術(shù)。而當前微創(chuàng)治療受到更多人的關(guān)注，其中立體定向或可是導(dǎo)航方式最值得期待，也得到很多指南的推薦，是現(xiàn)代腦出血微創(chuàng)治療的新觀點。它主要包括：定向軟通道技術(shù)；框架立體定向 -- 長軸置管方式；無框立體定向 -- 長軸置管方式；導(dǎo)航方式 --Vario guide 導(dǎo)航穿刺。傳統(tǒng)治療方法是，當病人因腦出血癥狀送往急診室時，醫(yī)生只通過二維醫(yī)學影像確定出血位置。一旦決定實施外科手術(shù)清除血腫，由于情況緊急，通常醫(yī)生會選擇簡易定位方法，依賴自身手術(shù)經(jīng)驗直接進行穿刺微創(chuàng)治療。而立體定向與導(dǎo)航方式，是一種精準定位方法，可以幫助醫(yī)生更準確、高效地到達出血部位，完成抽吸動作，同時避開重要的腦組織和血管。立體定向精準置管引流，可以在對腦組織創(chuàng)傷很小的情況下，盡快地清除血腫，促進功能恢復(fù)?？蚣芰Ⅲw定向和 Vario guide 導(dǎo)航穿刺相對操作復(fù)雜，不太方便，而無框立體定向相對前二者而言有更大的便利性。值得一提的是我國開展定向「軟通道」新技術(shù)（無框架的三維定位 + 軟管置入 + 纖溶藥物溶解劑），經(jīng)國家「十一五」和「十二五」科技項目臨床研究結(jié)果給予了治療腦出血療效的肯定，由于它具有如下優(yōu)點：三維定位準確；操作簡單、創(chuàng)傷小、風險低；可迅速有效減少血腫體積；神經(jīng)功能恢復(fù)快；復(fù)早期開展、預(yù)后較好 。目前此項技術(shù)在我國 廣泛開展，尤其在基層醫(yī)院使眾多的腦出血患者得到了及時的救治。隨著微創(chuàng)定位方式的精確性與微侵襲性的提高，其適應(yīng)癥逐漸擴大。對于腦干血腫、功能區(qū)血腫、小體積血腫的外科干預(yù)也在逐漸實踐中，已取得較好的效果。（四）腦出血手術(shù)有時間窗嗎？ 腦出血手術(shù)有時間窗！前面提及腦出血治療強調(diào)一個「早」字，越早干預(yù)，這是因為越早干預(yù)，對繼發(fā)性損傷的干預(yù)越大，效果可能更大。但是否是越早越好呢？目前看來不是這樣，因為腦出血在一段時間內(nèi)是不穩(wěn)定的，再出血是手術(shù)最大的風險。目前研究表明腦出血不是在瞬間出現(xiàn)的，是點事件；而認為它是在一段時間內(nèi)逐漸增大的過程，是段事件或稱之為過程出血。止血機制主要有兩條途徑：凝血途徑激活和血腫機械填塞。當一個誘因（血壓增高因素）作用于一個基礎(chǔ)病變上時，產(chǎn)生了腦出血，之后逐漸擴大；在擴大過程中止血機制激活（凝血途徑激活和血腫機械填塞），當?shù)竭_一定程度時，血腫穩(wěn)定。目前研究認為血腫擴大通常發(fā)生在發(fā)病起始的 3-6 小時（80%），也可發(fā)生于 12 小時內(nèi)。再出血的因素很多，目前認為主要包括：基礎(chǔ)病變、血壓過高、急驟過度脫水治療、病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥、破入腦室，形成內(nèi)引流者。而一般認為 72 小時內(nèi)病變還處于急性期，繼發(fā)損傷還沒有完全啟動，而 72 小時后再干預(yù)可能不利于腦神經(jīng)的恢復(fù)。因此腦出血手術(shù)是有時間窗的，一般認為腦出血超急性期為 6 小時以內(nèi)，72 小時以內(nèi)為急性期。目前清除血腫術(shù)最好在超急性期與急性期之間，也就是出血 6 小時后，72 小時內(nèi)?；蛘吒Ｊ匦┦?12 小時～24 小時之間。另外對于腦疝與腦疝前期病人，要強調(diào)更早期干預(yù)；對出血超過 72 小時存在顱壓增高的病人實施微創(chuàng)手術(shù)治療也可獲益。 （五）腦出血的早期康復(fù)與治療是一體的！因腦出血病人多有基礎(chǔ)病，綜合治療可以顯著提高其療效，其中腦出血的早期康復(fù)與治療，起到了相互補充。大家都知道腦出血后遺癥非常常見，事實上幾乎 100% 的腦實質(zhì)出血患者都可能殘留有后遺癥。對于腦損傷后遺癥，目前似乎還沒有找到更好的辦法，除了康復(fù)治療之外，細胞治療可能是另一條途徑，在這里不討論?？祻?fù)實際上就是踐行一個原則：用進廢退！這條法則在生物界廣泛流行。當你反復(fù)使用某項功能時，生物體會自然增強這種功能，包括從身體構(gòu)造和生理機能上；因此當腦損傷后遺癥出現(xiàn)時，通過合理的康復(fù)訓練，會通過腦功能重塑和內(nèi)在細胞功能活化等途徑達到生理功能強化的目的?？祻?fù)何時介入？康復(fù)強度多大最合理？ 這是臨床廣泛爭議的問題。目前康復(fù)強調(diào)要早期介入，越早越好，盡早下床訓練，早期損傷后腦的可塑性是最強的。當然這里有隱患，因為康復(fù)對象是患者?？祻?fù)訓練應(yīng)該在保證生命體征穩(wěn)定情況下，尤其是保證血壓平穩(wěn)的情況下，盡早開展?？祻?fù)強度應(yīng)該是個體化的，應(yīng)該是科學評估后制定出來的，采用循序漸進的方式，比如我們要跑馬拉松，你從一個從來沒有參加跑步活動的新手到一個長跑健將，應(yīng)該有一個長期的計劃才行，它決不是一蹶而就的。具體訓練強度標準：不應(yīng)出現(xiàn)心慌氣短、頭痛頭暈等癥狀（安全第一），可以出現(xiàn)有點累，但不出現(xiàn)明顯疲乏感覺為好（適度提高）?？祻?fù)原則和康復(fù)訓練任務(wù)先后秩序可以歸納如下：先易后難、先粗后細、先近后遠、先質(zhì)后量、先「重」后「輕」、多管齊下、循序漸進。對于腦出血，除了急性期治療外，更應(yīng)強調(diào)預(yù)防，健康管理。腦血管病的二級預(yù)防主要針對患者的具體病因，如高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、心臟病、血液動力學改變及高脂血癥等有針對性地治療。（六）腦出血的綜合治療是最佳的治療！腦出血是急診救治的危重病之一，有基礎(chǔ)病、并發(fā)癥多的特點，快速有效及各個環(huán)節(jié)的積極配合是治療該病的重要條件，單一的手術(shù)治療或非手術(shù)治療已明顯落后于現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展。發(fā)展和完善院前急救、手術(shù)治療、非手術(shù)治療和早期康復(fù)等的腦出血的綜合治療無疑是最佳的治療。作者簡介：孫樹杰教授中科院研究員，醫(yī)學博士，神經(jīng)外科教授。

蛛網(wǎng)膜囊腫是一種良性顱腦病變，常由于發(fā)育期蛛網(wǎng)膜分裂異常引起，感染和外傷也是其病因。多位于腦表，單發(fā)多見，亦可多發(fā)。通常本病無臨床癥狀，無需治療，少數(shù)體積較大或引起臨床癥狀者需進一步處置。如囊腫引流、囊腫切除和囊液抽吸等。如上觀點，你是否贊同呢？你是否對無癥狀的蛛網(wǎng)膜囊腫患者說過無所謂之類的話呢？然而，越來越多的證據(jù)顯示蛛網(wǎng)膜囊腫是兒童和青年慢性硬膜下血腫的一個獨立危險因素。筆者將以一則病例為起點向大家介紹這一現(xiàn)象。病例介紹男，17 歲，因頭痛 5 天入院。平素愛好籃球運動，否認明確近期外傷史。入院查體：輕度頸項強直，余無異常。入院頭部 CT：左側(cè)額顳頂部弧形等密度影，左側(cè)顳極前方骨質(zhì)變薄，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位（圖 1）。圖 1 為術(shù)前 CT 顯示左側(cè)額顳頂部弧形等密度影，左側(cè)顳極前方骨質(zhì)變薄，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位術(shù)前凝血、血常規(guī)等檢查異常。術(shù)后頭部 CT 顯示左側(cè)顳極一蛛網(wǎng)膜囊腫（圖 2）。圖 2 為術(shù)后 CT 顯示左側(cè)顳極一蛛網(wǎng)膜囊腫最終診斷：蛛網(wǎng)膜囊腫致慢性硬膜下血腫此患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪 3 年無復(fù)發(fā)。延伸閱讀1. 慢性硬膜下血腫的致病機理慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人，其致病機理目前仍不完全明了，廣為接受的機制是：（1）老年人腦組織萎縮導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔擴大和橋靜脈受牽拉，在輕微外傷后蛛網(wǎng)膜及其橋靜脈撕裂，從而使腦脊液流至硬膜下腔（有或無血性成分）形成硬膜下積液（血）；（2）硬膜下積液（血）促進硬腦膜下方形成膜狀結(jié)構(gòu)（外膜），外膜內(nèi)有豐富的毛細血管或血竇形成。此類毛細血管或血竇通透性高，血漿成分易于外溢，導(dǎo)致硬膜下滲出進行性增加；（3）毛細血管內(nèi)皮退化并反復(fù)出血，引起局部纖溶亢進，促進血腫進行性增加并進入慢性期。2. 蛛網(wǎng)囊腫與慢性硬膜下血腫的關(guān)系蛛網(wǎng)膜囊腫通常被認為是一種先天性顱內(nèi)良性病變，好發(fā)于中顱窩。除少數(shù)引起臨床癥狀的蛛網(wǎng)膜囊腫需治療外，大部分無需特殊處置。通常意義上蛛網(wǎng)膜囊腫和慢性硬膜下血腫很難聯(lián)系在一起。但是有很多病例報道顯示相當一部分兒童或青年慢性硬膜下血腫的患者往往合并蛛網(wǎng)膜囊腫。目前越來越多的證據(jù)顯示，蛛網(wǎng)膜囊腫特別是中顱窩的蛛網(wǎng)膜囊腫是兒童和青年慢性硬膜下血腫的危險因素。外傷后蛛網(wǎng)膜囊腫壁及其上的血管受牽拉破裂可能是此類硬膜下血腫形成的第一步，其后過程與中老年人慢性硬膜下血腫的機制類似。3. 如何治療慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫的治療目前存在爭議，有人主張單純鉆孔引流，有人主張開顱血腫清除并蛛網(wǎng)膜囊壁切除。鑒于絕大部分硬膜下血腫均位于蛛網(wǎng)膜囊腫外部，多數(shù)分學者認為單純鉆孔引流是安全有效的，如果血腫復(fù)發(fā)或合并囊腫內(nèi)出血可考慮開顱手術(shù)。因為相當一部分蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的患者有輕微外傷史，所以下次出門診時看到無癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫的患者要記得多提醒一句呦！本文作者侯坤，吉林大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科，感謝獨家授權(quán)。