神經(jīng)外科

去骨瓣減壓術(shù)（DC）常用來(lái)預(yù)防或緩解腦腫脹，較大的骨板移除使病人死亡率降低，這些都已成為共識(shí)，但去骨瓣的面積大小如何選擇以及是否會(huì)影響病人預(yù)后，仍未達(dá)成共識(shí)。一般 12×15 cm，12×8 cm，12×13 cm 或直徑 12 cm 的骨瓣可認(rèn)為是「大」骨瓣，很多醫(yī)生青睞大骨瓣，因?yàn)榇蠊前暌馕吨g(shù)后可以「無(wú)懼」程度難料的腦腫脹；然而骨瓣太大也會(huì)增加病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。那么，從整體來(lái)看，究竟是不是骨瓣面積越大預(yù)后越好呢？為此，來(lái)自意大利米蘭圣心天主教大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的 Paolo Missori 醫(yī)師等提出了一種標(biāo)準(zhǔn)可重復(fù)的，用于測(cè)量骨瓣面積的影像學(xué)技術(shù)。并收集了 73 例 DC 的病人，評(píng)估病人預(yù)后與骨瓣面積和術(shù)前術(shù)后中線移位（MLS）之間以及與患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果發(fā)表在最近的 World Neurosurgery 雜志上。研究者在 2012 年 11 月到 2014 年 9 月共收集了的 84 位接受 DC 治療的病人。剔除其中 11 位因雙側(cè) DC 或骨瓣無(wú)法測(cè)量的病人。剩下 73 位病人（其中 48 位為出血性或缺血性卒中，22 位為腦損傷和硬膜下血腫，3 位為感染性疾?。┚鶠樽泽w骨瓣移植，且均符合測(cè)量條件。取出的骨瓣經(jīng)測(cè)量（圖 1）并計(jì)算出面積。圖 1 自體骨瓣影像骨瓣取出后用環(huán)氧乙烷滅菌，密封入袋中，接著矢狀位地放在掃描器中，獲得圖像。技術(shù)人員使用鼠標(biāo)沿著骨瓣內(nèi)側(cè)緣描線（白線），CT 可計(jì)算出面積為 10304.3 mm2（103 cm2）（箭頭）值得一提的是，我們?cè)谂R床工作中多采用粗略測(cè)量骨瓣縱軸橫軸（不考慮弧度偏差），粗略估計(jì)骨瓣大小，其優(yōu)點(diǎn)當(dāng)然是簡(jiǎn)單快捷不需特殊儀器；缺點(diǎn)也顯而易見(jiàn)，那就是不夠準(zhǔn)確。本文在此提供了一種準(zhǔn)確測(cè)量顱骨骨瓣面積的方法，值得借鑒。急性硬膜下血腫的診治指南中指出，術(shù)前 CT 提示的透明隔或中線移位（MLS）與病人的預(yù)后密切相關(guān)，且當(dāng) MLS＞5 mm 時(shí)，無(wú)論 GCS 評(píng)分多少，都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。為此，Missori 醫(yī)師等收集了所有病人術(shù)前及術(shù)后早期（3 天內(nèi)）CT 室間孔層面（圖 2）的 MLS 情況。圖 2 CT 掃描提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤和側(cè)裂出血（39 歲女性病人）（A）術(shù)前 CT 掃描 MLS＞5 mm（B）去骨瓣術(shù)后早期 CT 掃描 MLS＜5 mm，該病人移除骨瓣的面積為 75 cm2，術(shù)后 1 年仍存活結(jié)果發(fā)現(xiàn)，納入的 73 位病人平均年齡 56.8 歲，46 位為男性，術(shù)后死亡 31 例，22 位腦損傷及硬膜下血腫病人中 9 名死亡，48 位卒中病人 22 名死亡。所有病人移除骨瓣的面積平均為 7759 mm2，42 例存活病人的平均面積為 7643 mm2，死亡病例的平均面積為 7372 mm2，兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有病人術(shù)前 MLS 平均為 10.25 mm，術(shù)后 MLS 平均為 3.1 mm。存活病人術(shù)后 MLS2.3±2.7 mm，死亡病人術(shù)后 MLS 為 4.7±4.8 mm，且術(shù)后 MLS 是本研究中唯一影響病人存活率的指標(biāo)。另外，所有病人中，術(shù)后 MLS ≥ 5 mm 的病人死亡率是剩余病人的 14.4 倍，這一區(qū)別具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者觀點(diǎn)1. 過(guò)去有對(duì)照研究表明骨瓣平均面積為 53 cm2，半年死亡率為 54%；骨瓣平均面積為 82 cm2，半年死亡率為 33%。還有研究表明去額顳骨瓣的面積為 180 cm2，半年死亡率為 26.2%。本研究中平均去骨瓣面積為 77.59 cm2，一年內(nèi)死亡率為 42%，雖然死亡組和存活組的去骨瓣面積無(wú)明顯差異，但結(jié)合過(guò)去文獻(xiàn)，作者認(rèn)為：選擇較大的去骨瓣面積，可降低死亡率，改善預(yù)后。2. 本研究的另外一個(gè)因素為 MLS，本研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后 CT 顯示 MLS 小于 5 mm 為病人死亡率的獨(dú)立影響因素。不同病人的腦組織反應(yīng)性不同，當(dāng)病人術(shù)后 MLS 仍然明顯（≥ 5 mm），應(yīng)考慮擴(kuò)大去骨瓣范圍。3. 因此研究者認(rèn)為，能使術(shù)后早期 CT 中 MLS＜5 mm 的術(shù)式，即所謂理想的「大」骨瓣減壓術(shù)。編者觀點(diǎn)關(guān)于標(biāo)題的提問(wèn)，該研究給出的答案是：并不是骨瓣越大預(yù)后越好，骨瓣大到能夠有助于使 MLS＜5 mm 的程度就是理想狀態(tài)了，如果仍繼續(xù)增大，則由此增加的弊大于增加的利。同時(shí)，以上研究的結(jié)果強(qiáng)調(diào)了一點(diǎn)：MLS＜5 mm 為病人死亡率的唯一獨(dú)立影響因素。也就是說(shuō)，骨瓣面積大小與 MLS 程度不完全保持一致。這個(gè)道理不難理解，首先，影響 MLS 的因素除了骨瓣因素，還有腦組織損傷程度、腫脹程度、腦積水情況等等；另外，單說(shuō)骨瓣因素，如果去骨瓣的位置不正確，雖去除了很大的骨瓣，但顱內(nèi)壓力得不到很好地緩解，MLS 自然不理想。因此，選擇合適的去骨瓣部位也至關(guān)重要。似乎這樣說(shuō)來(lái)，骨瓣面積的大小也不那么重要了，MLS 大小才是關(guān)鍵的。從最終結(jié)果的角度來(lái)看的確如此，但從治療過(guò)程的角度來(lái)看，骨瓣面積的大小可以在術(shù)中粗略估計(jì)，而 MLS 反映的是術(shù)后情況。顯然，骨瓣面積是術(shù)者可在術(shù)中直接控制的，而 MLS 信息只能在術(shù)后獲取，對(duì)改善手術(shù)的效果并無(wú)直接作用。因此，努力掌握準(zhǔn)確選擇去骨瓣部位和面積的技能始終是至關(guān)重要的。

腦出血（ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，常見(jiàn)的腦血管病，發(fā)病率約 10–30/10 萬(wàn)人，占全部腦卒中的 20%～30%。腦出血的原因很多，80% 左右是由高血壓和動(dòng)脈硬化小血管病變，其次是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦血管畸形、瘤卒中等。常在白天活動(dòng)中發(fā)病，用力過(guò)猛、氣候變化、飲酒、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等為誘發(fā)因素。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等其它疾病引起的腦出血，當(dāng)然要首先考慮原發(fā)病，不在本討論之內(nèi)。一旦高血壓腦出血，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血要進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，造成對(duì)腦組織撕裂和壓迫的損傷，隨著密閉顱容積增多、顱壓增高和凝血作用，出血在一定范圍內(nèi)會(huì)自行停止，形成一定體積的血腫，隨后造成繼發(fā)性腦損傷。根據(jù)出血速度、出血量大小、出血位置造成不同輕重的腦損傷，它的致殘致死率非常高，如果搶救不及時(shí)很容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙、吞咽障礙，甚至植物狀態(tài)等后遺癥。（一）發(fā)生腦出血如何治療？高血壓病人一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、吐字不清甚至昏迷、大小便失禁，首先考慮腦出血。首先讓患者平靜，頭歪向一側(cè)，防止嘔吐物進(jìn)入氣道引起窒息。盡快撥打 120 去就近有 CT 的醫(yī)院明確腦出血的診斷，進(jìn)行有效治療。腦出血的治療包括首要原則是保持安靜、調(diào)控血壓、控制出血，根據(jù)情況，加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥非常重要。其中最重要的是血壓的管理，因?yàn)樗强刂瞥鲅驮俪鲅年P(guān)鍵點(diǎn)。而對(duì)于腦出血采用手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，究竟哪一種方法預(yù)后更好，建議診斷明確后，應(yīng)盡快找專(zhuān)科醫(yī)生治療。少量出血，采取非手術(shù)治療；出血量大影響生存質(zhì)量或者危及生命的采取手術(shù)治療。我國(guó)目前手術(shù)治療采用的原則，主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。目前微創(chuàng)血腫清除術(shù)就是大多數(shù)患者的選擇手術(shù)治療方式，包括：小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)和定向血腫置管血腫引流術(shù)，其中定向血腫置管血腫引流術(shù)是由立體定向顱內(nèi)置管抽吸血腫＋抗凝血纖溶劑組成，是目前國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家共識(shí)推薦的一種療效好、科學(xué)安全手術(shù)方式。相對(duì)而言，手術(shù)治療方式更適合小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和 / 或腦室梗阻致腦積水者；對(duì)于急性腦疝，進(jìn)行性惡化的患者也可以挽救生命； 使用立體定向或可視導(dǎo)航設(shè)備進(jìn)行微創(chuàng)置管血腫清除術(shù)，結(jié)合與溶栓藥物聯(lián)用更適合腦功能解剖學(xué)的特點(diǎn)，不但可以挽救病人的生命，更有利于病人的術(shù)后生存質(zhì)量。這里有兩點(diǎn)，腦出血治療強(qiáng)調(diào)一個(gè)「早」字，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，患者獲益越多；第二點(diǎn)是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷越小，患者獲益越多，手術(shù)可以更積極。（二）腦出血致殘致死的病理機(jī)制是什么？腦出血的病理機(jī)制主要包括以下三方面：1.血腫可造成神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞的直接撕裂性破壞和機(jī)械性壓迫，并在封閉的顱內(nèi)產(chǎn)生占位效應(yīng)；同時(shí)繼發(fā)產(chǎn)生腦缺血；進(jìn)一步可致谷氨酸釋放、鈣內(nèi)流，線粒體衰竭；鈉潴留，細(xì)胞毒性水腫，壞死；2.凝血酶、亞鐵離子、氧化血紅素（血腫分解產(chǎn)物），造成小膠質(zhì)細(xì)胞激活，自由基和炎性因子大量釋放，瀑式反應(yīng)，最后造成血管源性水腫；3.出血造成腦脊液循環(huán)障礙，引起的突發(fā)或遲發(fā)性腦積水。因此針對(duì)其損傷的主要作用來(lái)源于血腫的機(jī)械作用與血腫分解產(chǎn)生導(dǎo)致的毒性反應(yīng)及腦脊液循環(huán)障礙，在繼發(fā)性損害發(fā)作前阻止它是一條有效的策略；現(xiàn)今的腦出血后腦水腫的治療主要針對(duì)這個(gè)思路，對(duì)血腫周邊的腦組織有效保護(hù)，防止繼發(fā)損傷是主要方式。但腦出血的另一風(fēng)險(xiǎn)是再出血，如何可能導(dǎo)致再出血增加，或二次損傷減少手術(shù)治療的收益，因此對(duì)不同的治療方式有必要開(kāi)展進(jìn)一步研究和探索。（三）腦出血手術(shù)方式有哪些？ 最佳手術(shù)方式是什么？ 腦出血手術(shù)方式有很多，包括傳統(tǒng)開(kāi)瓣血腫清除、小骨窗血腫清除，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、定向置管血腫引流術(shù)。而當(dāng)前微創(chuàng)治療受到更多人的關(guān)注，其中立體定向或可是導(dǎo)航方式最值得期待，也得到很多指南的推薦，是現(xiàn)代腦出血微創(chuàng)治療的新觀點(diǎn)。它主要包括：定向軟通道技術(shù)；框架立體定向 -- 長(zhǎng)軸置管方式；無(wú)框立體定向 -- 長(zhǎng)軸置管方式；導(dǎo)航方式 --Vario guide 導(dǎo)航穿刺。傳統(tǒng)治療方法是，當(dāng)病人因腦出血癥狀送往急診室時(shí)，醫(yī)生只通過(guò)二維醫(yī)學(xué)影像確定出血位置。一旦決定實(shí)施外科手術(shù)清除血腫，由于情況緊急，通常醫(yī)生會(huì)選擇簡(jiǎn)易定位方法，依賴(lài)自身手術(shù)經(jīng)驗(yàn)直接進(jìn)行穿刺微創(chuàng)治療。而立體定向與導(dǎo)航方式，是一種精準(zhǔn)定位方法，可以幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確、高效地到達(dá)出血部位，完成抽吸動(dòng)作，同時(shí)避開(kāi)重要的腦組織和血管。立體定向精準(zhǔn)置管引流，可以在對(duì)腦組織創(chuàng)傷很小的情況下，盡快地清除血腫，促進(jìn)功能恢復(fù)?？蚣芰Ⅲw定向和 Vario guide 導(dǎo)航穿刺相對(duì)操作復(fù)雜，不太方便，而無(wú)框立體定向相對(duì)前二者而言有更大的便利性。值得一提的是我國(guó)開(kāi)展定向「軟通道」新技術(shù)（無(wú)框架的三維定位 + 軟管置入 + 纖溶藥物溶解劑），經(jīng)國(guó)家「十一五」和「十二五」科技項(xiàng)目臨床研究結(jié)果給予了治療腦出血療效的肯定，由于它具有如下優(yōu)點(diǎn)：三維定位準(zhǔn)確；操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低；可迅速有效減少血腫體積；神經(jīng)功能恢復(fù)快；復(fù)早期開(kāi)展、預(yù)后較好 。目前此項(xiàng)技術(shù)在我國(guó) 廣泛開(kāi)展，尤其在基層醫(yī)院使眾多的腦出血患者得到了及時(shí)的救治。隨著微創(chuàng)定位方式的精確性與微侵襲性的提高，其適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大。對(duì)于腦干血腫、功能區(qū)血腫、小體積血腫的外科干預(yù)也在逐漸實(shí)踐中，已取得較好的效果。（四）腦出血手術(shù)有時(shí)間窗嗎？ 腦出血手術(shù)有時(shí)間窗！前面提及腦出血治療強(qiáng)調(diào)一個(gè)「早」字，越早干預(yù)，這是因?yàn)樵皆绺深A(yù)，對(duì)繼發(fā)性損傷的干預(yù)越大，效果可能更大。但是否是越早越好呢？目前看來(lái)不是這樣，因?yàn)槟X出血在一段時(shí)間內(nèi)是不穩(wěn)定的，再出血是手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)。目前研究表明腦出血不是在瞬間出現(xiàn)的，是點(diǎn)事件；而認(rèn)為它是在一段時(shí)間內(nèi)逐漸增大的過(guò)程，是段事件或稱(chēng)之為過(guò)程出血。止血機(jī)制主要有兩條途徑：凝血途徑激活和血腫機(jī)械填塞。當(dāng)一個(gè)誘因（血壓增高因素）作用于一個(gè)基礎(chǔ)病變上時(shí)，產(chǎn)生了腦出血，之后逐漸擴(kuò)大；在擴(kuò)大過(guò)程中止血機(jī)制激活（凝血途徑激活和血腫機(jī)械填塞），當(dāng)?shù)竭_(dá)一定程度時(shí)，血腫穩(wěn)定。目前研究認(rèn)為血腫擴(kuò)大通常發(fā)生在發(fā)病起始的 3-6 小時(shí)（80%），也可發(fā)生于 12 小時(shí)內(nèi)。再出血的因素很多，目前認(rèn)為主要包括：基礎(chǔ)病變、血壓過(guò)高、急驟過(guò)度脫水治療、病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥、破入腦室，形成內(nèi)引流者。而一般認(rèn)為 72 小時(shí)內(nèi)病變還處于急性期，繼發(fā)損傷還沒(méi)有完全啟動(dòng)，而 72 小時(shí)后再干預(yù)可能不利于腦神經(jīng)的恢復(fù)。因此腦出血手術(shù)是有時(shí)間窗的，一般認(rèn)為腦出血超急性期為 6 小時(shí)以?xún)?nèi)，72 小時(shí)以?xún)?nèi)為急性期。目前清除血腫術(shù)最好在超急性期與急性期之間，也就是出血 6 小時(shí)后，72 小時(shí)內(nèi)?；蛘吒Ｊ匦┦?12 小時(shí)～24 小時(shí)之間。另外對(duì)于腦疝與腦疝前期病人，要強(qiáng)調(diào)更早期干預(yù)；對(duì)出血超過(guò) 72 小時(shí)存在顱壓增高的病人實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療也可獲益。 （五）腦出血的早期康復(fù)與治療是一體的！因腦出血病人多有基礎(chǔ)病，綜合治療可以顯著提高其療效，其中腦出血的早期康復(fù)與治療，起到了相互補(bǔ)充。大家都知道腦出血后遺癥非常常見(jiàn)，事實(shí)上幾乎 100% 的腦實(shí)質(zhì)出血患者都可能殘留有后遺癥。對(duì)于腦損傷后遺癥，目前似乎還沒(méi)有找到更好的辦法，除了康復(fù)治療之外，細(xì)胞治療可能是另一條途徑，在這里不討論?？祻?fù)實(shí)際上就是踐行一個(gè)原則：用進(jìn)廢退！這條法則在生物界廣泛流行。當(dāng)你反復(fù)使用某項(xiàng)功能時(shí)，生物體會(huì)自然增強(qiáng)這種功能，包括從身體構(gòu)造和生理機(jī)能上；因此當(dāng)腦損傷后遺癥出現(xiàn)時(shí)，通過(guò)合理的康復(fù)訓(xùn)練，會(huì)通過(guò)腦功能重塑和內(nèi)在細(xì)胞功能活化等途徑達(dá)到生理功能強(qiáng)化的目的。康復(fù)何時(shí)介入？康復(fù)強(qiáng)度多大最合理？ 這是臨床廣泛爭(zhēng)議的問(wèn)題。目前康復(fù)強(qiáng)調(diào)要早期介入，越早越好，盡早下床訓(xùn)練，早期損傷后腦的可塑性是最強(qiáng)的。當(dāng)然這里有隱患，因?yàn)榭祻?fù)對(duì)象是患者。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該在保證生命體征穩(wěn)定情況下，尤其是保證血壓平穩(wěn)的情況下，盡早開(kāi)展?？祻?fù)強(qiáng)度應(yīng)該是個(gè)體化的，應(yīng)該是科學(xué)評(píng)估后制定出來(lái)的，采用循序漸進(jìn)的方式，比如我們要跑馬拉松，你從一個(gè)從來(lái)沒(méi)有參加跑步活動(dòng)的新手到一個(gè)長(zhǎng)跑健將，應(yīng)該有一個(gè)長(zhǎng)期的計(jì)劃才行，它決不是一蹶而就的。具體訓(xùn)練強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)：不應(yīng)出現(xiàn)心慌氣短、頭痛頭暈等癥狀（安全第一），可以出現(xiàn)有點(diǎn)累，但不出現(xiàn)明顯疲乏感覺(jué)為好（適度提高）?？祻?fù)原則和康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)先后秩序可以歸納如下：先易后難、先粗后細(xì)、先近后遠(yuǎn)、先質(zhì)后量、先「重」后「輕」、多管齊下、循序漸進(jìn)。對(duì)于腦出血，除了急性期治療外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防，健康管理。腦血管病的二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)患者的具體病因，如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、血液動(dòng)力學(xué)改變及高脂血癥等有針對(duì)性地治療。（六）腦出血的綜合治療是最佳的治療！腦出血是急診救治的危重病之一，有基礎(chǔ)病、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，快速有效及各個(gè)環(huán)節(jié)的積極配合是治療該病的重要條件，單一的手術(shù)治療或非手術(shù)治療已明顯落后于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。發(fā)展和完善院前急救、手術(shù)治療、非手術(shù)治療和早期康復(fù)等的腦出血的綜合治療無(wú)疑是最佳的治療。作者簡(jiǎn)介：孫樹(shù)杰教授中科院研究員，醫(yī)學(xué)博士，神經(jīng)外科教授。

蛛網(wǎng)膜囊腫是一種良性顱腦病變，常由于發(fā)育期蛛網(wǎng)膜分裂異常引起，感染和外傷也是其病因。多位于腦表，單發(fā)多見(jiàn)，亦可多發(fā)。通常本病無(wú)臨床癥狀，無(wú)需治療，少數(shù)體積較大或引起臨床癥狀者需進(jìn)一步處置。如囊腫引流、囊腫切除和囊液抽吸等。如上觀點(diǎn)，你是否贊同呢？你是否對(duì)無(wú)癥狀的蛛網(wǎng)膜囊腫患者說(shuō)過(guò)無(wú)所謂之類(lèi)的話(huà)呢？然而，越來(lái)越多的證據(jù)顯示蛛網(wǎng)膜囊腫是兒童和青年慢性硬膜下血腫的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者將以一則病例為起點(diǎn)向大家介紹這一現(xiàn)象。病例介紹男，17 歲，因頭痛 5 天入院。平素愛(ài)好籃球運(yùn)動(dòng)，否認(rèn)明確近期外傷史。入院查體：輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直，余無(wú)異常。入院頭部 CT：左側(cè)額顳頂部弧形等密度影，左側(cè)顳極前方骨質(zhì)變薄，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位（圖 1）。圖 1 為術(shù)前 CT 顯示左側(cè)額顳頂部弧形等密度影，左側(cè)顳極前方骨質(zhì)變薄，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位術(shù)前凝血、血常規(guī)等檢查異常。術(shù)后頭部 CT 顯示左側(cè)顳極一蛛網(wǎng)膜囊腫（圖 2）。圖 2 為術(shù)后 CT 顯示左側(cè)顳極一蛛網(wǎng)膜囊腫最終診斷：蛛網(wǎng)膜囊腫致慢性硬膜下血腫此患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪 3 年無(wú)復(fù)發(fā)。延伸閱讀1. 慢性硬膜下血腫的致病機(jī)理慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人，其致病機(jī)理目前仍不完全明了，廣為接受的機(jī)制是：（1）老年人腦組織萎縮導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大和橋靜脈受牽拉，在輕微外傷后蛛網(wǎng)膜及其橋靜脈撕裂，從而使腦脊液流至硬膜下腔（有或無(wú)血性成分）形成硬膜下積液（血）；（2）硬膜下積液（血）促進(jìn)硬腦膜下方形成膜狀結(jié)構(gòu)（外膜），外膜內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管或血竇形成。此類(lèi)毛細(xì)血管或血竇通透性高，血漿成分易于外溢，導(dǎo)致硬膜下滲出進(jìn)行性增加；（3）毛細(xì)血管內(nèi)皮退化并反復(fù)出血，引起局部纖溶亢進(jìn)，促進(jìn)血腫進(jìn)行性增加并進(jìn)入慢性期。2. 蛛網(wǎng)囊腫與慢性硬膜下血腫的關(guān)系蛛網(wǎng)膜囊腫通常被認(rèn)為是一種先天性顱內(nèi)良性病變，好發(fā)于中顱窩。除少數(shù)引起臨床癥狀的蛛網(wǎng)膜囊腫需治療外，大部分無(wú)需特殊處置。通常意義上蛛網(wǎng)膜囊腫和慢性硬膜下血腫很難聯(lián)系在一起。但是有很多病例報(bào)道顯示相當(dāng)一部分兒童或青年慢性硬膜下血腫的患者往往合并蛛網(wǎng)膜囊腫。目前越來(lái)越多的證據(jù)顯示，蛛網(wǎng)膜囊腫特別是中顱窩的蛛網(wǎng)膜囊腫是兒童和青年慢性硬膜下血腫的危險(xiǎn)因素。外傷后蛛網(wǎng)膜囊腫壁及其上的血管受牽拉破裂可能是此類(lèi)硬膜下血腫形成的第一步，其后過(guò)程與中老年人慢性硬膜下血腫的機(jī)制類(lèi)似。3. 如何治療慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫的治療目前存在爭(zhēng)議，有人主張單純鉆孔引流，有人主張開(kāi)顱血腫清除并蛛網(wǎng)膜囊壁切除。鑒于絕大部分硬膜下血腫均位于蛛網(wǎng)膜囊腫外部，多數(shù)分學(xué)者認(rèn)為單純鉆孔引流是安全有效的，如果血腫復(fù)發(fā)或合并囊腫內(nèi)出血可考慮開(kāi)顱手術(shù)。因?yàn)橄喈?dāng)一部分蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的患者有輕微外傷史，所以下次出門(mén)診時(shí)看到無(wú)癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫的患者要記得多提醒一句呦！本文作者侯坤，吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，感謝獨(dú)家授權(quán)。