神經(jīng)內(nèi)科

心律失常是表現(xiàn)為心跳不齊/心率或快或慢的一組疾病，我們重點(diǎn)談?wù)勢(shì)^為常見的幾種，今天就先來談?wù)勛顬槌Ｒ姷脑绮? 早搏是咋回事？ 正常情況下心臟的跳動(dòng)由竇房結(jié)（最高司令部）控制，當(dāng)下級(jí)（心臟其他部位）造反啦，提前發(fā)出沖動(dòng)，即為“早搏”。 早搏，提早出現(xiàn)的心臟搏動(dòng)，因?yàn)椤霸绲健彼孕穆刹积R，當(dāng)然脈搏也是不齊的。要說早搏那真的很常見啦，可以說我們每個(gè)人一生一定會(huì)有，只不過有些人感覺到了，有些人沒有明顯感覺而已。 早搏最常見的感覺是心悸。“悸”的本意是因害怕而心跳，所以有早搏的人往往心神不定，坐臥不安。 要說到早搏的病因那真是多樣，大致分為功能性因素與器質(zhì)性因素2大類。 1. 功能性因素：激烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張、長(zhǎng)期失眠、過量飲用茶、咖啡、煙酒等，這類早搏非常多，為一過性，可恢復(fù)，僅有些心悸，不會(huì)帶來很嚴(yán)重后果。 2. 器質(zhì)性因素：多為心臟疾病引起，包括冠心病、心肌病、高血壓性左室肥厚、心瓣膜病等；心臟以外疾病也可以引起早搏：甲狀腺功能異常、低鉀血癥、肺氣腫等；一些藥物也可能引起早搏：洋地黃、化療藥物、抗抑郁藥等。 早搏有啥不同嗎？ 早搏可以發(fā)生于心臟不同部位，一般分為： 1. 房性早搏，起源于心房； 2. 交界性早搏，起源于心房與心室交界處； 3. 室性早搏，起源于心室。其中以室性早搏最為常見，其次是房性早搏。 許多病人會(huì)擔(dān)心室性早搏比房性早搏更危險(xiǎn)，實(shí)際上，單純性早搏無論房性，還是室性的危險(xiǎn)都非常小，小到比馬路上的交通事故發(fā)生率還要低，所以有早搏的人大可不必緊張。 真正有危險(xiǎn)的早搏絕大多數(shù)因?yàn)榇嬖谛呐K病或其他疾病，所以醫(yī)生會(huì)仔細(xì)詢問病史，做相關(guān)檢查，許多病人不理解，覺得早搏吃點(diǎn)藥就好啦，其實(shí)找出早搏的病因比治療更重要！ 一般根據(jù)早搏每分鐘發(fā)生多少分為： 1. 偶發(fā)早搏：指每分鐘發(fā)作少于5次的早搏，通常不引起很明顯的癥狀，有時(shí)可能不被察覺； 2. 頻發(fā)早搏：指每分鐘發(fā)作多于5次的早搏，常引起明顯心悸等癥狀。 早搏需不需要吃藥？ 大家在門診會(huì)注意到，同樣是早搏，醫(yī)生有時(shí)會(huì)開抗心律失常藥物，有時(shí)又不給病人開藥，那醫(yī)生給病人開藥有標(biāo)準(zhǔn)嗎？ 當(dāng)然有了。 早搏需不需要治療主要從以下幾點(diǎn)來考慮： 1. 早搏是否有明顯的病因？例如情緒緊張、感冒發(fā)熱、喝茶飲酒、心臟疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂等等；倘若有，那么當(dāng)然是首先去除病因，治療原發(fā)疾病，病因治好了，早搏自然消失啦。 2. 早搏是否引起明顯的癥狀，影響工作生活？如果說癥狀很明顯，時(shí)不時(shí)要給你來一陣心慌意亂，換誰也受不了，當(dāng)然需要藥物治療；如果沒有癥狀，也就不需要吃藥。 這里要說明的是早搏需不需治療不僅看早搏多少，更要看是否有癥狀，即使早搏很多，沒有癥狀也可以不要藥物治療。 3. 早搏是否有危害？絕大數(shù)早搏是良性的，沒啥危險(xiǎn)；但少數(shù)類型早搏可能引起嚴(yán)重心律失常，這種早搏肯定需要治療的。 此外，不管何種早搏，規(guī)律生活、放松心情、適當(dāng)休息都是最好的治療方式。 早搏怎么吃藥？ 對(duì)于需要藥物治療的早搏，咱們?cè)谶@里再說道幾句。 1. 由心臟疾病引起的早搏，首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，例如冠心病要先解決心肌缺血，心力衰竭要先改善心功能，高血壓要先控制血壓等等。 2. 沒有嚴(yán)重疾病而癥狀明顯的早搏，我們依據(jù)病因以及癥狀的輕重給予藥物治療。如：心理狀態(tài)不穩(wěn)定，氣血虛弱，癥狀不太嚴(yán)重者可以吃一些補(bǔ)氣安神的中成藥；心率偏快，交感神經(jīng)興奮者可以吃些減慢心率、抑制交感的藥物；癥狀較為明顯而頻繁的可以吃些抗心律失常藥。 另外，服用抗心律失常藥物有些注意事項(xiàng)諸君要謹(jǐn)記： 1. 服藥要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，有些藥物需要服用較長(zhǎng)時(shí)間才能發(fā)揮療效（如：胺碘酮），千萬不要三天兩頭地?fù)Q藥。 2. 有些抗心律失常藥物需要一定劑量和服用次數(shù)才能達(dá)到療效（如：鹽酸普羅帕酮），不要跟著自己的感覺走，隨意加減劑量，太小劑量是沒有療效的。 3. 抗心律失常藥物需要一定療程，不要隨意停藥，經(jīng)常碰到病人剛感覺好一點(diǎn)，然后停藥復(fù)發(fā)的情況。 4. 服藥的同時(shí)仍需避免誘發(fā)因素（如：熬夜、吸煙、飲茶、喝咖啡等），調(diào)整生活心理狀態(tài)有時(shí)比吃藥更重要。

臨床工作中，無論哪一科都會(huì)遇到高鉀血癥的情況，高鉀嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心跳驟停，所以快速有效地降鉀刻不容緩，下面就為大家總結(jié)一下高血鉀的小知識(shí)及臨床常用的降鉀藥物。 定義 血清鉀 >5.5 mmol/l 稱為高鉀血癥。 但是需要注意的是要排除假性高血鉀的情況，最常見的為溶血，當(dāng)WBC>50×109/L 或 PLT>1000×109/L 時(shí)，如血液標(biāo)本放置時(shí)間過長(zhǎng)可導(dǎo)致溶血，造成假性高血鉀，此時(shí)需復(fù)查血清鉀。 臨床表現(xiàn) 癥狀：不典型，常有心悸、乏力、惡心、肌肉刺痛、感覺異常、嚴(yán)重可至肌無力和麻痹，甚至呼吸肌麻痹，有時(shí)可以心跳驟停首發(fā)。 ECG 表現(xiàn)： 1. 血清鉀﹥5.5-6.5 mmol/L 時(shí)出現(xiàn)基底窄而高尖的 T 波。 2. 血清鉀 >7-8 mmol/L 時(shí) P-R 間期延長(zhǎng)，P 波漸消失，QRS 漸變寬（ R 波漸低，S 波漸深），ST 段與 T 波融合，Q-T 間期縮短。 3. 血清鉀﹥9-10 mmol/L 時(shí)，以上改變綜合后可使 ECG 呈正弦波形、心室顫動(dòng)、心臟停搏。 4. 由于許多高鉀血癥常用時(shí)合并代酸，低鈣及低鈉等，也對(duì) ECG 改變有影響，因此有時(shí)必須仔細(xì)加以分析，始能確診。 治療 輕癥患者治療原發(fā)病，去除能引起血鉀繼續(xù)升高的因素：停（減）經(jīng)口、靜脈的含 K 飲食（香蕉、橘子、橙子、土豆、地瓜等）和藥物（保 K 利尿劑和 ACEI 類藥物）；控制感染，減少細(xì)胞分解；供高糖高脂飲食，或采用靜脈營(yíng)養(yǎng)，以確保足夠熱量，減少體內(nèi)分解代謝釋放的鉀。 重癥患者需緊急采取下列措施。 抗毒藥物－鈣劑 鉀離子多是從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外（多見于酸中毒），鈣離子具有細(xì)胞膜穩(wěn)定性，穩(wěn)定細(xì)胞膜降低通透性，減少鉀離子流出。 鉀離子和鈣離子均為陽離子，注射鈣離子會(huì)競(jìng)爭(zhēng)心肌上的陽離子通道，從而減輕鉀離子對(duì)心臟的毒害作用，以強(qiáng)化心肌的肌張力。 用法：10% 葡萄糖酸鈣或 5% 氯化鈣 10 ml+5%GS 20-40 ml 緩慢靜脈推注 10 min，5-10 min 內(nèi)無效可再次應(yīng)用（此處需注意血鈣迅速升高可加重洋地黃的心臟毒性，故如患者應(yīng)用洋地黃類制劑，鈣劑應(yīng)用需慎重，推注速度要慢，或避免使用。） 促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移藥物 1. 短效胰島素（RI）+ 葡萄糖： 胰島素促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化成糖原的過程中，把鉀離子帶入細(xì)胞內(nèi)，可以暫時(shí)降低血液中的鉀離子的濃度。 用法：50% GS 50 ml 或 5%-10% GS 500 ml + 短效胰島素 6--18u（按每 4 g GS 給予 1u 短效胰島素靜滴），10-20 min 起效，持續(xù) 4-6 h，適用于血糖

目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),變異大,應(yīng)綜合分析 1、心率: 成人24h平均心率60(59)--87bpm 最高心率:活動(dòng)時(shí)可達(dá)180 bpm,隨年齡增加而降低 最低心率:睡眠中多>40bpm, 運(yùn)動(dòng)員更低,約38bpm ,甚至26bpm 2、竇性心動(dòng)過緩的診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)一過性竇緩:某一時(shí)間內(nèi)HR144000次 4、心律失常 各種均可出現(xiàn),各年齡段均可見。 (1)竇不齊 (2)竇性停搏:多為1.5—2.0s,多睡眠中。>2.0秒常是異常。運(yùn)動(dòng)員>2.0秒占37.1% (3)室上性心律失常:50-75%正常人可有,隨年齡增長(zhǎng),老年人可達(dá)90%。以房早最多,一般房早1min 6、心率變異性 心率變異性反映植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能,指標(biāo)很多,目前比較公認(rèn)的長(zhǎng)程指標(biāo)主要為SDNN,通常> 100ms為正常 正常人群心律失常的變異 正常人群中心律失常的變異范圍較大,以結(jié)合臨床資料綜合判斷為宜有人報(bào)告,正常人群可出現(xiàn)各種心律失常: 如:正常年輕人中,竇不齊占50%,竇緩、竇速(40-160次/min)、散發(fā)的室早、室上早約占60%-98%左右;I、II一型房室傳導(dǎo)阻滯占6%;竇性停搏達(dá)5.7%。 老年人中室上性及室性早搏較年輕人多見,特點(diǎn)是以散發(fā)多見,偶有短陣性室上性心動(dòng)過速發(fā)生 HOLTER所見的正常范圍 竇性節(jié)律,心律為40-50次/min的竇性心動(dòng)過緩 夜間的II度一型(文式型)房室傳導(dǎo)阻滯 頻發(fā)的室早(PVC)或頻發(fā)房早(PAC) 一般室早