肛腸科

一、診斷 (一)疾病診斷 1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會制定的脫肛病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即二型三度分類法。 一型：不完全性直腸脫垂，即直腸粘膜脫垂。 表現(xiàn)為直腸粘膜層脫出肛外，脫出物呈半球形，其表面可見以直腸腔為中心的環(huán)狀的粘膜溝。 二型：完全性直腸脫垂，即直腸全層脫垂。 脫垂的直腸呈圓錐形，脫出部分可以直腸腔為中心呈同心圓排列的粘膜環(huán)形溝。 二型根據(jù)脫垂程度分為三度： I度為直腸壺腹內(nèi)的腸套迭，即隱性直腸脫垂。排糞造影呈傘狀陰影。 Ⅱ度為直腸全層脫垂于肛門外，肛管位置正常，肛門括約肌功能正常，不伴有肛門失禁。 III度為直腸和部分乙狀結(jié)腸及肛管脫出于肛門外，肛門括約肌功能受損，伴有肛 門不全性或完全性失禁。 2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版(吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年)。 根據(jù)脫垂程度，分不完全脫垂和完全脫垂兩種。 (1)不完全脫垂 脫出部僅為直腸下端粘膜，故又稱粘膜脫垂。脫出長度為 2~3cm，一般不超過3cm，粘膜皺襞呈放射狀，脫垂部為兩層粘膜組成。脫垂的粘膜和肛門之間無溝狀隙，指診僅觸及兩層折疊的粘膜；直腸指診時感到肛門括約肌收縮無力，囑病人用力收縮時，僅略有收縮感覺。 (2)完全脫垂 為直腸的全層脫出，嚴(yán)重者直腸、肛管均可翻出至肛門外。脫出脫出較長，長度常超過10cm，甚至20cm，呈寶塔形。粘膜皺襞續(xù)呈環(huán)狀排列，脫垂部為兩層折疊的腸壁組成，觸之較厚，兩層腸壁間有腹膜間隙。直腸指診時見肛門口擴(kuò)大，感到肛門括約肌松弛無力：排便造影檢查時可見到近端直腸套入遠(yuǎn)端直腸內(nèi)。 (二)證候診斷 1．氣虛下陷證：便后肛門有物脫出，直腸脫垂呈半球形成或圓錐形，甚則咳嗽，行走，排尿時脫出，勞累后加重；伴有脘腹重墜，納少，神疲體倦，氣短聲低，頭暈心悸。舌質(zhì)淡體胖，邊有齒痕，脈弱。2．腎氣不固證：直腸滑脫不收：伴有面白神疲，聽力減退，腰膝酸軟，小便頻數(shù)或夜尿多，久瀉久痢。舌淡苔白，脈細(xì)弱。 3．氣血兩虛證：直腸脫出：伴有面白或萎黃，少氣懶言，頭暈眼花，心悸健忘或失眠。舌質(zhì)淡白，脈細(xì)弱。 4．濕熱下注證：直腸脫出，嵌頓不能還納，脫垂的直腸粘膜有糜爛、潰瘍；伴有肛門腫痛，面赤身熱，口干口臭，腹脹便結(jié)，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 二、治療方法 (一)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 1．氣虛下陷證 治法：補(bǔ)中益氣，升提固脫。 推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減，黃芪、黨參、生白術(shù)、升麻、柴胡、陳皮、當(dāng)歸、 炙甘草。 中成藥：補(bǔ)中益氣丸等。 2．腎氣不固證 治法：健脾益氣，補(bǔ)腎固脫 推薦方藥：金匱腎氣湯加減，熟附子、肉桂、淮山藥、茯苓、山茱萸、澤瀉、炙黃芪、升麻。 中成藥：金匱腎氣丸等。 3．氣血兩虛證 治法：益氣養(yǎng)血。 推薦方藥：八珍湯加減，人參、炙黃芪、生白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸身、熟地黃、白芍、升麻、生甘草。 中成藥：八珍顆粒等。 4．濕熱下注證 治法：清熱利濕。 推薦方藥：葛根芩連湯加減，葛根、炒黃芩、黃連、香附、川穹、白芷、炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、生甘草。 中成藥：二妙丸、四妙丸等。 (二)手術(shù)治療 l、一型直腸脫垂治療 可以選擇“中藥消痔靈注射固脫法”： 將中藥消痔靈注射液注入直腸粘膜下層，使分離的直腸粘膜與肌層粘連固定。 此法分為粘膜下層點(diǎn)狀注射法和柱狀注射法兩種。 適應(yīng)證：一型直腸脫垂禁忌證：直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病。 操作要點(diǎn)：取側(cè)臥位或截石位，局部消毒后，鋪無菌巾，局麻或骶麻后，將直腸粘膜暴露肛外，或在肛門鏡下，齒線上lcm，環(huán)形選擇2—3個平面，或縱行選擇4—6行。每個平面或每行選擇4～6點(diǎn)，各點(diǎn)距離相互交錯，選用藥物消痔靈，注射時取一份消痔靈加一份生理鹽水或0．5％利多卡因。每點(diǎn)注稀釋的消痔靈液l～2ml，不要 過深刺入肌層，或過淺注入粘膜內(nèi)，以免無效或壞死?？偭恳话銥?0—40ml。柱狀注射，在暴露直腸粘膜3、6、9、12點(diǎn)于齒線上lcm，粘膜下層作柱狀注射。長短視脫 出長度而定，每柱注射藥量4～6ml，注射完畢，食指進(jìn)入肛內(nèi)進(jìn)行反復(fù)按摩，使藥液均勻散開，注射局部不要產(chǎn)生硬結(jié)。肛內(nèi)置凡士林紗條、小排氣管，肛外用塔形紗布壓迫固定。 術(shù)后處置：注射當(dāng)天適當(dāng)休息，不宜劇烈活動。流質(zhì)飲食，控制大便l～3天。術(shù)后給服抗生素藥或靜脈滴注3天以預(yù)防感染。一般1次注射后可收到滿意效果，若療效不佳，7—10天后重復(fù)注射1次。 2，二型直腸脫垂治療 對二型直腸脫垂的治療應(yīng)從以下幾方面考慮：一是脫垂的直腸粘膜及直腸與周圍組織的固定；二是直腸及肛管的緊縮；三是盆底組織的修復(fù)與固定?，F(xiàn)根據(jù)分度程度 分述如下。 (1)I、II度直腸脫垂治療 I、II度直腸脫垂的治療基本相同，都要進(jìn)行直腸內(nèi)粘膜下層注射和直腸周圍注 射療法：將中藥消痔靈注射液加等量生理鹽水或0．5％利多卡因稀釋后注射到直腸粘膜下層和直腸周圍，局部產(chǎn)生纖維化，使分離的直腸粘膜與肌層粘連固定，直腸外壁與周圍組織產(chǎn)生纖維化，起到粘連固定作用，達(dá)至直腸脫垂治愈目的。 麻醉選擇：局麻，骶管麻醉，腰麻均可以。 禁忌證：脫垂伴有滑動疝、子宮脫垂、膀胱膨出，脫出長度超過12cm等，直腸 炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病。 注射用藥物：消痔靈注射液。 特殊手術(shù)器械：8cm、14cm長喇叭狀肛門鏡各一套，5號齒科針頭、腰穿針頭各1個，lOml注射器等。 注射方法： ①直腸粘膜下注射 適應(yīng)、禁忌證、操作要點(diǎn)同一型直腸粘膜下注射。 ②直腸周圍注射 適應(yīng)證：I、Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂，在直腸內(nèi)粘膜注射后同時進(jìn)行直腸外周圍注射，如果伴有直腸粘膜過度松弛或肛門功能不全，要同時進(jìn)行粘膜緊縮術(shù)和肛門括約肌緊縮術(shù)。 禁忌證：同前。 操作要點(diǎn)：在腰俞麻醉或局麻后，用細(xì)長腰穿針和lOml注射器，抽入消痔靈原液lOml。先行肛門直腸左右(坐骨直腸窩)注射，在距離肛緣1.5cm，3、9點(diǎn)位進(jìn)針，刺入皮膚、皮下，進(jìn)入坐骨直腸窩，大約進(jìn)入4～8cm，進(jìn)入骨盆直腸間隙。此時，另用食指伸入直腸內(nèi)，仔細(xì)觸摸針尖部位，確定針尖在直腸壁外，為了保證針尖不刺入直腸壁內(nèi)，以針尖在直腸壁外可以自由滑動為準(zhǔn)，然后緩慢邊退針邊推藥，注入藥物6～8ml，使藥液呈扇形均勻散開。用同法注射對側(cè)，兩側(cè)共注射藥量10～20ml。肛門直腸后壁(直腸后間隙)注射，沿直腸后壁進(jìn)針，刺入4—8cm，到達(dá)直腸后間隙，此時，食指伸入直腸內(nèi)，仔細(xì)觸摸針尖部位，確定針尖在直腸壁外，再將針深入2～3cm，為了保證針尖不刺入直腸壁內(nèi)，以針尖在直腸壁外可以自由滑動為準(zhǔn)，注藥5～10ml。直腸前壁注射，要根據(jù)脫垂程度而定，一般中年婦女，脫垂多伴有陰道后壁膨出，此時一定進(jìn)行直腸前壁注射，進(jìn)針點(diǎn)，從會陰部(直腸陰道)間進(jìn)針，刺入4～8cm，另一食指進(jìn)入陰道，觸摸針尖在直腸陰道之間，可緩慢邊退針邊推藥，注藥量4—8ml。直腸外注射消痔靈原液總量20～40ml。注射后肛內(nèi)上祛腐生肌紗條、小排氣管，肛外用塔形紗布壓迫固定。術(shù)后常規(guī)給預(yù)防性抗菌術(shù)口服藥或靜脈點(diǎn)滴三天。 (2)Ⅲ度直腸脫垂 Ⅲ度直腸脫垂治療比較復(fù)雜，首先要進(jìn)行：①直腸內(nèi)粘膜下注射(見前)，②直腸外周注射(見前)，還要進(jìn)行③直腸粘膜結(jié)扎術(shù)：和④肛門緊縮術(shù)。 ③直腸粘膜結(jié)扎術(shù)： 本法只能作為消痔靈注射治療直腸脫垂輔助治療?？稍谙天`注射完成后進(jìn)行直腸粘膜結(jié)扎術(shù)。 適應(yīng)證：脫垂時間長，肛門括約肌功能不良，或伴有混合痔，注射后可見粘膜堆積明顯的直腸脫垂患者。 操作要點(diǎn)：在直腸3、7、11點(diǎn)位，用組織鉗提起松弛粘膜，在基地部夾上大彎 血管鉗，在鉗子底下用7號絲線或可吸收縫合線進(jìn)行縫合結(jié)扎。結(jié)扎后用手指擴(kuò)肛，直腸必須順利通過兩橫指，可以避免術(shù)后發(fā)生排便困難。結(jié)扎點(diǎn)位多少根據(jù)粘膜松弛情況定，一般一次結(jié)扎不超過三處，過多容易引起直腸狹窄，出現(xiàn)排便困難。 術(shù)后處理：適當(dāng)運(yùn)用抗生素，少渣飲食，每日換藥。 ④肛門緊縮術(shù) 適應(yīng)證：適用于肛門括約肌功能不傘或無肛門括約功能直腸脫垂患者，可在直腸內(nèi)外注射或直腸粘膜緊縮后，直接進(jìn)行肛門緊縮術(shù)。 禁忌證：腸炎、腹瀉、肛門周圍急件炎癥，以及合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者。 操作要點(diǎn)：取截石位或側(cè)臥位，反復(fù)消毒會陰部皮膚及肛管，在肛門后正中恥線處向外做菱形切口切除皮膚皮下組織，不切斷括約肌，用組織鉗提起恥線上方粘膜及粘膜下組織，在組織鉗下方用大彎血管鉗夾住，此時注意保持肛門口順利通過2指(大約3公分)，再用可吸收線貫穿縫合結(jié)扎。恥線外傷口暴露的括約肌用可吸收線進(jìn)行括 約肌重疊式u字縫合，一般縫合3～4針，最后用絲線縫合皮膚切口。如果在后部緊縮后，感到肛門緊縮不理想，還可以同時在肛門前方以同樣方法進(jìn)行前位肛門緊縮術(shù)。術(shù)后處理：靜脈點(diǎn)滴抗生素預(yù)防感染，少渣飲食控制大便3天，每日傷口和換藥一次。(三)術(shù)后復(fù)發(fā)治療術(shù)后個別患者出現(xiàn)效果不滿意，脫出雖有明顯好轉(zhuǎn)，但仍屬于未治愈復(fù)發(fā)病例。治療：根據(jù)分型仍然可以進(jìn)行第二次直腸內(nèi)外注射固脫治療，一般三個月后治療最佳，但注意第一次已經(jīng)注射過產(chǎn)生纖維化的地方，第二次進(jìn)針推藥都比較困難，此 時不宜強(qiáng)行進(jìn)針推藥。第二次注射應(yīng)該注射到第一次沒有注射過的地方，此時進(jìn)針推藥應(yīng)該與第一次的感覺相同。注藥量肯定比第一次少。如果經(jīng)過第二次治療效果仍然不好，建議不要進(jìn)行第三次注射治療。最好選擇開腹懸吊固定手術(shù)治療。(四)直腸脫垂急癥的處理直腸脫出因不能及時復(fù)位而出現(xiàn)充血、水腫甚至絞窄，形成直腸脫垂急癥?？捎眉啑l包裹手指，脫出物表面涂以四黃膏等潤滑劑，壓迫脫出物頂端，持續(xù)用力使脫出 物復(fù)位，必要時可在局麻下操作。復(fù)位后以塔形紗布加壓包扎固定?？诜蜢o注抗生 素以防感染，并予熏洗或外敷治療。熏洗法：用于減輕癥狀，控制病情發(fā)展。常用苦參湯加明礬、五倍子、石榴皮煎水熏洗，每天2次。外敷法：以五倍子散或馬勃散外敷。(五)護(hù)理調(diào)攝1．術(shù)前一日肛門口周圍15～20cm進(jìn)行備皮，備皮后囑病人用溫皂水清洗備皮區(qū)域。2．術(shù)前晚與術(shù)晨各用溫皂水1000m1灌腸一次。術(shù)晨測T、P。3．術(shù)后囑病人臥床休息3天，并控制大便72小時。術(shù)后可選用智能肛周熏洗儀。4．如術(shù)后肛門部脹痛或墜脹，遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物治療。5．術(shù)后2—3天有時有低熱，如不超過38。c，局部無感染者為吸收熱，可不予特殊處理。6．囑病人禁食生冷刺激性食物，術(shù)后24小時內(nèi)可進(jìn)半流食或少渣飲食。7．第一次排大便前，可用溫皂水灌腸，以軟化大便，并避免排便時過份用力。8．預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，遵醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)輸入抗菌藥物三天，年老體弱者可使用一周。 9．提肛運(yùn)動：肛門內(nèi)收上提運(yùn)動，每次肛門放松、收縮運(yùn)動20-30下，每日2次。(六)預(yù)防治療 直腸脫垂經(jīng)過直腸內(nèi)外注射中藥治療后，預(yù)防復(fù)發(fā)很重要，要根據(jù)病人整體狀況運(yùn)用中醫(yī)治療未病原則，及時調(diào)理治療中氣下陷、津枯腸燥、濕熱下注等證候。一般術(shù)后三天開始辨證口服中藥。 1．中氣下陷證治法：益氣養(yǎng)血升提固脫 推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。炙黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、枳殼、柴胡、白芍、炙甘草、升麻。 2．津枯腸燥證治法：補(bǔ)中益氣，潤腸通便。推薦方藥：麻仁丸加減。生地、肉蓯蓉、火麻仁、郁李仁、炒枳殼、黃芪、升麻、柴胡、麥冬、玄參、生甘草。 3．濕熱下注證 治法：清熱利濕。 推薦方藥：葛根、生地、炒丹皮、炒黃芩、炒白術(shù)、薏苡仁、茯苓、生甘草。 術(shù)后12天指導(dǎo)病人進(jìn)行提肛運(yùn)動鍛煉，以恢復(fù)和增強(qiáng)肛門功能。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)(參照2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會制定的《直腸脫垂診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)》)1．治愈：患者排便時無腫物脫出，無肛門墜脹，排便通暢。檢查直腸恢復(fù)正常位置，排便或增加腹壓時直腸無脫出肛門外，無直腸粘膜內(nèi)脫垂。2．有效：患者上述癥狀減輕，排便較通暢，檢查脫垂程度減輕，無直腸全層脫垂。3．無效：治療前后無變化或病情加重。 (二)評價方法 治療后從患者第一次排便(一般術(shù)后3天左右)開始評價記錄，主要記錄排便時是否有腫物脫出，排便是否通暢。指診肛門直腸內(nèi)有無堆積的直腸粘膜或脫出物，肛門閉合是否完全。術(shù)后第10天進(jìn)行排糞造影檢查和肛門壓力測定。然后根據(jù)臨床表峴和檢查結(jié)果判定治療效果。

一、診斷 (一)疾病診斷 1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY／T001．7—94)。 (1)主要癥狀：排便時疼痛明顯，便后疼痛可加劇，常有便秘及少量便血。好發(fā)于肛門前后正中部位。 (2)主要體征： 肛管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整齊、基底新鮮、色紅，觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。多見于初期肛裂： 有反復(fù)發(fā)作史。創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物，上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大；創(chuàng)緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。多見于陳舊期肛裂。 2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版(吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社， 2008年)。 肛裂的診斷要具備主要癥狀如肛門部疼痛、便血或伴有便秘，肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛，排便時疼痛，便后數(shù)分鐘后可緩解，隨后再次發(fā)生疼痛可達(dá)數(shù)小時后緩解；便血為滴血或手紙染血，鮮血，量少。肛門部檢查有肛管皮膚裂開，肥大乳頭和哨兵痔等體征即可作出診斷。 (二)疾病分期 1．急性期：病程短，裂創(chuàng)新鮮，色紅，底淺，邊緣整齊有彈性，疼痛劇烈。 2．慢性期：病程長，反復(fù)發(fā)作，裂創(chuàng)底深，邊緣不整，或有膿性分泌物上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成，裂創(chuàng)底部櫛膜變厚變硬，形成櫛膜帶。 (三)證候診斷 1．血熱腸燥證：大便二、三日一行，質(zhì)干硬，便時滴血或手紙染血，肛門疼痛，腹部脹滿，溲黃。裂口色紅。舌質(zhì)偏紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。 2．陰虛津虧證：大便干燥數(shù)日一行，便時疼痛點(diǎn)滴下血，口干咽燥，五心煩熱。裂口深紅。舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。 3．氣滯血瘀證：肛門刺痛，便時便后尤甚。肛門緊縮，裂口色紫暗。舌質(zhì)紫暗，脈弦或澀。 二、治療方案 (一)肛裂切除內(nèi)括約肌松解術(shù) 1．適應(yīng)癥：慢性期肛裂 2．操作方法： 患者取截石位，骶麻或局麻后常規(guī)消毒，在距肛門后位距肛緣約1．5cm的5點(diǎn)或7點(diǎn)處做一梭型切口，食指伸入肛內(nèi)觸到括約肌間溝部位，持彎鉗自切口進(jìn)入，沿皮下進(jìn)到括約肌間溝部肛管皮下，在食指引導(dǎo)下，挑起切斷部分內(nèi)括約肌，指診肛門松弛，括約肌間溝上方可及明顯裂隙即可;肛裂部分行病灶切除暴露新鮮創(chuàng)面；加壓包扎。術(shù)畢。 3．術(shù)后處理： (1)術(shù)后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。 (2)創(chuàng)面每日換藥l一2次。 (3)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗儀等。 (二)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 1．中藥湯劑 (1)血熱腸燥證 治法：清熱瀉火，增液通便。 推薦方藥：黃芩、黃柏、生地、生石膏、元胡、地榆炭、槐花炭、三七粉、生大黃(后下)。 (2)陰虛津虧證 治法：涼血養(yǎng)血，增液通便。 推薦方藥：知母、黃柏、玄參、生地、麥冬、白芍、當(dāng)歸、阿膠(烊)、桃仁、紅花、熟地、川芎、元胡。 (3)氣滯血瘀證 治法：行氣活血，潤腸通便。 推薦方藥：當(dāng)歸、榔片、厚樸、決明子、桃仁、紅花、麻仁、瓜蔞仁、郁李仁、陳皮、元胡。 2．中成藥 (1)栓劑納肛：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、普濟(jì)痔瘡栓、肛泰栓等。 (2)中藥膏劑外用：肛泰軟膏、龍珠軟膏、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏等。 (三)中藥熏洗 可選用金玄洗劑等熏洗。(四)針灸療法 根據(jù)病情需要選擇針灸治療術(shù)后并發(fā)癥 1．疼痛：針刺長強(qiáng)、承山、足三里、環(huán)跳穴。 2．尿潴留：針刺關(guān)元、中極、氣海、三陰交、水道、陽陵泉透陰陵泉。 3．糞嵌塞：針刺支溝、足三里、氣海、合谷、曲池。 (五)基礎(chǔ)治療 感染、發(fā)熱、疼痛、便秘等合并癥的治療。 (六)護(hù)理：辨證施護(hù)。 1．術(shù)后護(hù)理 指導(dǎo)患者便后中藥熏洗、坐浴、患處涂藥、理療等，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 2．飲食護(hù)理 (1)血熱腸燥證多吃蔬菜、水果 (2)陰虛津虧證宜多進(jìn)食滋陰增液之品 (3)氣滯血瘀證給與理氣活血之品 三、療效評價 (一)評價標(biāo)準(zhǔn) 參考2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。 痊愈：癥狀消失，體征消失。 顯效：癥狀明顯改善，積分較治療前降低≥2／3。 有效：癥狀好轉(zhuǎn)，積分較治療前降低≥1／3。 無效：癥狀無改善，積分較治療前降低不足1／3。 (二)評價方法 癥狀評價指標(biāo)：參考2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。 便血 0級：正常 0分 l級：輕度 2分 帶血 2級：中度 4分 滴血 3級：重度 6分 射血 疼痛 0級：正常 0分 1級：輕度 2分 輕度疼痛，可以忍受 2級：中度 4分 明顯疼痛，用藥緩解 3級：重度 6分 劇烈疼痛，難以忍受大便干燥或秘結(jié) 0級：無 0分 1級：有 1分 ②證候評價指標(biāo)：參考2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 舌紅，苔黃 0級：無 1級：有 脈數(shù)或滑數(shù) 0級：無 l級：有

一、診斷 (一)疾病診斷 1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY／T001，7—94)。 局部癥狀：起病急驟，肛周腫痛，便時痛劇，繼而破潰流膿經(jīng)久不愈。 全身癥狀：頭身痛，乏力，大便秘結(jié)，小便黃赤。 2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版(吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年)。 (1)肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時加重，少數(shù)患者伴有排尿困難。 (2)可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀。 (3)肛周超聲檢查可測及膿腔。 (4)血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度的增多。 (5)肛門周圍有硬結(jié)或腫塊，局部溫度增高、壓痛或有波動感。 位于肛提肌以下的膿腫，局部紅、腫、熱、痛癥狀較重而全身癥狀較輕；位于肛提肌以上的膿腫，局部癥狀較輕而全身癥狀較重，直腸指檢可觸及壓痛性腫塊，肛周穿刺可抽出膿液。 必要時輔助直腸腔內(nèi)超聲檢查，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶可以確診。 (二)疾病分期 1．急性期：肛管直腸周圍硬結(jié)或腫塊形成，疼痛，墜脹，呈持續(xù)性加重： 2．成膿期：疼痛劇烈，腫塊增大，紅腫發(fā)熱，中心波動感，墜脹不適，伴發(fā)全身全身癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱，倦怠乏力，食欲不振，大便秘結(jié)，小便黃赤等； 3．潰破期：腫塊縮小，形成硬結(jié)逐漸軟化或膿腫破潰，形成瘺管，經(jīng)久不愈。 (三)疾病分類 1．低位膿腫(肛提肌以下膿腫)：包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、肛管后膿腫。 2．高位膿腫(肛提肌以上膿腫)：直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、粘膜下膿腫。 (四)證候診斷 1．火毒蘊(yùn)結(jié)證：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。 2．熱毒熾盛證：肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。3．陰虛毒戀證：肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。二、治療方案(一)手術(shù)治療 肛管直腸周圍膿腫切開掛線術(shù)1．適應(yīng)證：適用于高位膿腫。2．操作方法：常規(guī)麻醉滿意后，于膿腫中心行放射狀切口或弧形切口，用止血鉗鈍性分離組織間隔，充分引出膿汁，然后以食指分離膿腔間隔，沖洗膿腔，用球頭探針自切口插入，沿膿腔底部輕柔而仔細(xì)地向肛內(nèi)探查，同時以另一食指在肛內(nèi)作引導(dǎo)，尋找內(nèi)口。若未探通，在膿腔最高點(diǎn)，黏膜最薄處穿出，掛以橡皮筋，一端從膿腔穿出，另一端從肛內(nèi)穿出，再將橡皮筋兩端合攏，使其松緊適宜后，結(jié)扎固定。若膿腫范圍較大，可行兩個以上切u，分別放置橡皮片引流。修剪創(chuàng)緣，查無活動出血點(diǎn)，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，紗布壓迫，丁寧帶固定，術(shù)終。 可選擇： 肛管直腸周圍膿腫切開引流術(shù) 1．適應(yīng)證：適用于高位膿腫。 2，操作方法：常規(guī)麻醉滿意后，于膿腫中心行放射狀切口或弧形切口，用止血鉗鈍性分離組織間隔，充分引出膿汁，然后以食指分離膿腔間隔，沖洗膿腔，放置紗條引流。修剪創(chuàng)緣，查無活動出血點(diǎn)，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，包扎術(shù)終。 3．術(shù)后處理： (1)術(shù)后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。 (2)創(chuàng)面每日換藥1～2次。 (3)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗儀等。 (二)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 l，中藥湯劑 (1)火毒蘊(yùn)結(jié)證 治法：清熱瀉火解毒 推薦方藥：仙方活命飲加減，白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍藥、當(dāng)歸尾、甘草節(jié)、皂角刺(炒)、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮。 (2)熱毒熾盛證 治法：清熱敗毒透膿 推薦方藥：透膿散加減、黃芪、山甲(炒末)、川芎、當(dāng)歸、皂角針。 (3)陰虛毒戀證 治法：養(yǎng)陰清熱解毒 推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，：青蒿、鱉甲、生地、知母、丹皮。 2．中成藥 (1)栓劑納肛：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、肛泰栓、痔瘡寧栓普濟(jì)痔瘡栓等。 (2)中藥膏劑外用：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、龍珠軟膏、肛泰軟膏等。 (三)針刺療法、理療 (1)疼痛 針刺長強(qiáng)、承山、足三里、環(huán)跳穴、或用普魯卡因，長效止痛，長強(qiáng)穴封閉。 (2)尿潴留 針刺關(guān)元、十極、氣海、三陰交、水道、陽陵泉透陰陵泉。 (3)糞嵌塞 針刺支溝、足三里、氣海、合谷、曲池。 (四)十藥熏洗療法：根據(jù)病情辨證使用十藥熏洗。 (五)基礎(chǔ)治療：感染、發(fā)熱、疼痛等合并癥的治療，可選用抗生素。 (六)護(hù)理：辨證護(hù)理、情志護(hù)理、飲食護(hù)理。 l、辨證護(hù)理：肛癰病人的體質(zhì)多屬陰虛、偏熱，在整體護(hù)理中，應(yīng)首先考慮這個因素。安排病床時應(yīng)注意病房的朝向，衣被適當(dāng)減少。要注意采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理為主的護(hù)理措施，要以患者疾病本身變化，情緒不調(diào)，飲食不節(jié)，調(diào)擴(kuò)不當(dāng)?shù)纫蛩貙】档挠绊懢C合考慮。 2、情志護(hù)理： 由于肛癰患者大多數(shù)足以局部疼痛為主要癥狀入院，同時又伴有發(fā)熱等癥狀，所以易產(chǎn)生煩躁、焦慮不安等緊張情緒。因而要求護(hù)理人員做好身、心兩方面的護(hù)理工作，減輕患者對醫(yī)院的陌生感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。同時還應(yīng)對患者的社會背景、文化層次，組織結(jié)構(gòu)、家庭內(nèi)部情況及其患者本人的性格等加以了解，開展全方位的護(hù)理。 3、飲食護(hù)理：飲食對肛癰的治療、康復(fù)起著極為重要的作用。囑病人忌煙酒，勿食辛辣刺激性食物。宜進(jìn)營養(yǎng)豐富、清淡、少渣、易消化的飲食。多食蔬菜、瓜果，預(yù)防便秘。不能過度勞累，配合服用潤腸通便十藥，使之盡早康復(fù)。 三、療效評價 (一)評價標(biāo)準(zhǔn)： 參照1994年國家十醫(yī)藥管理局頒布的《十醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 治愈：癥狀及體征消失，傷U愈合，積分較治療前降低≥2／3 好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小，積分較治療前降低≥1／3 未愈：癥狀及體征均無變化，積分較治療前降低不足1／3 (二)評價方法 1．癥狀評價指標(biāo)：參照2004年國家衛(wèi)生部頒布的《十藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。 出血 0級：正常 0分 1級：輕度 2分 帶血 2級：中度 4分 滴血 3級：重度 6分 射血 疼痛 0級：正常 0分 1級：輕度 2分 輕度疼痛，可以忍受 2級：中度 4分 明顯疼痛，用藥緩解 3級：重度 6分 劇烈疼痛，難以忍受 分泌物 0級：無 0分 1級：有 1分 2．證候評價指標(biāo)：參照2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。 舌紅，苔黃 0級：無 1級：有 脈數(shù)或滑數(shù) 0級：無 1級：有