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尿毒癥是否能夠治愈？
終末期腎衰竭腎功能已不可逆轉(zhuǎn)，一般認(rèn)為，這些患者腎臟90%以上的腎單位已經(jīng)永久性損壞，理論上不存在治愈的可能性，而我們卻通過腹膜透析治療使一例尿毒癥患者恢復(fù)了腎功能，那么，這例患者的治療成功是否能夠撼動腎臟病學(xué)的理論基石？患者因夜尿增多半年余, 惡心, 嘔吐一月, 小便減少2周就診斷入院, 既往無腎炎, 高血壓, 糖尿病病史. 入院時查體, 顏面及下肢輕度浮腫, 血壓160/99mmHg, 實(shí)驗室檢查: 尿蛋白+, 血紅蛋白111g/L, 腎功:血清肌酐947.3ummol/L, 尿素氮35.6mmol/L, 血清鉀5.98mmol/L, 二氧化碳結(jié)合力12mmol/L, 腎臟B超及CT檢查提示右腎發(fā)育不良, 左腎代償性肥厚. 入院診斷: 先天性獨(dú)腎, 慢性腎功能衰竭, 尿毒癥期. 先予保守治療, 但病情仍進(jìn)行性加重, 尿量減少到100―200ml/24小時, 予行腹膜透析治療, 一周后病情穩(wěn)定, 尿量增多至1500―2000ml/24小時, 患者隨后出院轉(zhuǎn)入家庭腹膜透析治療. 2月后復(fù)查, 腎功能完全恢復(fù)正常: 血清肌酐90.3ummol/L, 尿素氮5.01mmol/L, 予停止腹膜透析治療, 一月后復(fù)查, 腎功能仍在正常范圍內(nèi), 認(rèn)為患者已恢復(fù)腎功能, 予拔管并徹底停止透析治療.所謂終末期腎衰竭, 是指腎臟病發(fā)展至晚期, 出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的腎功能衰竭, 而必須通過維持性透析治療或腎移植才能繼續(xù)存活的一種疾病狀態(tài). 理論上, 腎臟病一旦發(fā)展至終末期腎衰竭階段, 已經(jīng)不可能通過任何手段得到恢復(fù), 但文獻(xiàn)從未中斷過關(guān)于尿毒癥恢復(fù)腎功能的報道, 綜合文獻(xiàn)報道, 尿毒癥腎功能的恢復(fù)率大約在0.3%-3% 左右, 也有個別恢復(fù)率非常高的報道。通過對這些文獻(xiàn)報道的病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致尿毒癥患者恢復(fù)腎功能的因素可能有以下幾點(diǎn)：1. 某些腎臟病本身存在恢復(fù)腎功能的可能性，其中，高血壓腎病所導(dǎo)致的尿毒癥可能是最容易恢復(fù)腎功能的，在南非約翰內(nèi)斯堡的艾維.卡特等醫(yī)生發(fā)表的一份研究報告中，在高血壓腎病導(dǎo)致的尿毒癥并行腹膜透析的患者中，有75%的患者恢復(fù)了腎功能（I.J. Katz, L，Perit Dia Int, 6,2001）, 這可能是迄今為止報道恢復(fù)率最高的研究，但需要注意的是，在南非，高血壓是一個非常常見的導(dǎo)致腎功能衰竭的病因，這點(diǎn)與世界其他地區(qū)不同。Sekkarie MA 等報道（Sekkarie MA, Am J Kidney Dis 1:61-65, 1990.），7404例尿毒癥患者中，有211例患者恢復(fù)了腎功能, 占2.8%,其中原發(fā)性快速進(jìn)展型腎小球腎炎, 系統(tǒng)性紅斑狼瘡和繼發(fā)性腎小球腎炎包括小血管疾病, 恢復(fù)率分別是平均水平的3.3, 3.0 和2.9倍，恢復(fù)率比較高的腎病有：原發(fā)性快速進(jìn)展型腎小球腎炎, 恢復(fù)率9.2%; 系統(tǒng)性紅斑狼瘡, 血管炎及其他系統(tǒng)性疾病引起的腎小球腎炎, 恢復(fù)率8.3%; 多發(fā)性骨髓瘤腎病, 恢復(fù)率7.1%;其他類型的腎病, 恢復(fù)率5.1%; 2. 一些被診斷為終末期腎衰竭的患者，實(shí)質(zhì)上是在慢性腎病基礎(chǔ)上所發(fā)生的急性腎衰竭，這些患者恢復(fù)腎功能的可能性非常大。Agraharkar M 等（Agraharkar M, BMC Nephrol 1 16: 4-9, 2003.）報道8例診斷為終末期腎衰竭的患者，并經(jīng)病理證實(shí)原發(fā)病為腎小球疾病，在進(jìn)行血透治療的過程中恢復(fù)腎功能，這些患者都有一個共同的顯著的特征，就是在透析過程中，尿量都明顯增多，腎功能也隨之好轉(zhuǎn)，這說明這些患者其實(shí)是在慢性腎病基礎(chǔ)上合并的急性腎衰。我們所報道的患者同樣也有在透析過程中尿量明顯增多的過程，所以，這名患者雖然在入院時診斷為慢性腎功能衰竭, 尿毒癥期，但實(shí)質(zhì)上是在慢性腎病基礎(chǔ)上合并的急性腎衰，并不是真正意義的終末期腎衰竭。3. 合適的治療方式。許多文獻(xiàn)報道腹膜透析患者的腎功能恢復(fù)率要比血液透析高，在Goldstein A等（Goldstein A，Perit Dial Int 2: 151-156, 2003.）的研究中，腹膜透析的恢復(fù)率為2.4%；而血液透析的恢復(fù)率為 1.6%，兩者有顯著差異性。而法國Jacques Rottembourg等（Kidney International 43 Suppl 40，1993,P s106-110）的研究也認(rèn)為腹膜透析患者的恢復(fù)率要明顯比血液透析高。一些文獻(xiàn)認(rèn)為，腹膜透析恢復(fù)率高主要是因為與血液透析相比,腹膜透析能更好地保護(hù)尿毒癥患者的殘存腎功能，在血液透析的體外循環(huán)過程中,產(chǎn)生大量的炎癥因子,對腎臟造成進(jìn)一步的損害; 同時, 血液透析由于血液動力學(xué)的不穩(wěn)定,造成腎臟缺血性損害,有研究者觀察到, 用血液透析對急性腎衰竭進(jìn)行治療的過程中,由于血液透析本身對腎臟造成“新的打擊”而使病程延長(Conger JD: Semin Dialysis 3: 146-148, 1990). 由于血液透析患者的殘存腎功能快速耗竭, 這些患者往往很快進(jìn)入無尿.由于腹膜透析使患者具有一定的殘存腎功能, 并能分泌一定量的促紅細(xì)胞生成素, 這使腹透患者的貧血程度要比血透患者輕, 這些患者的腎臟能得到更多的血氧供應(yīng), 當(dāng)其他致病因素得到糾正后, 這些腎臟更容易恢復(fù)腎功能. 尿毒癥患者恢復(fù)腎功能是一個發(fā)生率很低的事件, 但并不罕見，是一個值得追求的目標(biāo)，至少目前我們認(rèn)為，滿足以上三個條件的患者，恢復(fù)腎功能的可能性較大。云南省保山市第二人民醫(yī)院 王健
