肝病科

肝穿刺是常規(guī)診斷肝臟疾病的一種重要方法之一，一般人看來，做肝臟穿刺實在是一件令人擔驚受怕的事，其實大可不必。肝穿全稱為肝臟穿刺活組織檢查，也就是從肝臟中取出一點肝組織，是一種非常成熟的檢查手段，肝活檢很安全，它是在彩超引導下操作，穿刺的位置、深度都能夠準確定位。它只取出肝臟的三百萬分之一，約不足1毫米粗細、10毫米長的肝組織做病理檢查，造成的肝臟損傷微不足道。只要患者凝血功能正常，黃疸不太嚴重，無肝血管瘤及失代償性肝硬化患者，都可行肝活檢。它具有安全、適應癥廣、損傷小、操作簡單和診斷迅速可靠等特點。目前，肝穿刺活檢是了解肝臟是否存在炎癥以及病變嚴重程度最準確的手段，對醫(yī)生判斷病情非常重要，醫(yī)學界把這項檢查作為肝病診斷病因、判定療效的金標準。那么，究竟做肝穿有什么用途，哪些情況下才需要做肝穿呢？這也許是大多數(shù)肝病患者比較疑惑的問題，下面我們將就這方面的知識為大家做一一介紹，希望能給大家提供一些幫助。肝穿刺活檢的價值有以下八點： 1.有利于多種肝病的鑒別診斷許多臨床診斷比較困難的慢性肝病，如各型病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝結核、肝肉芽腫、血吸蟲病、肝腫瘤、脂肪肝、肝膿腫、原發(fā)性膽汁性肝硬變及各種代謝性肝?。ǜ味範詈俗冃?、肝糖原累積病、肝臟淀粉樣變性）等，往往需要通過肝穿刺來了解病人的肝臟病變，為明確診斷提供重要的甚至可能是決定性的依據(jù)。2.了解肝臟病變的程度和活動性肝穿刺活組織檢查是一種能直接了解肝組織的病理變化，并可以做出較客觀、精確診斷的檢查方法。有不少慢性乙型肝炎患者，感染肝病病毒時間很長，但抽血化驗發(fā)現(xiàn)轉氨酶異?？赡軆H有半年時間，肝病病毒含量水平也不高。這樣的病人通過肝穿刺能發(fā)現(xiàn)慢性肝病是否處于活動期，并能推斷其病變的輕重程度。比如當乙肝病毒感染，有的可能HBV-DNA陽性，大三陽，自己沒有癥狀，肝功能檢查基本正常。這時要判斷肝臟是否真的沒有炎癥靠肝功能，B超等檢查是不可能的，這時只有通過肝活組織病理學檢查才能明確肝臟是否有病。通過肝活組織病理學檢查與肝功能檢查對比研究發(fā)現(xiàn)，肝功能正常的乙肝病人行肝活組織病理學檢查，約50%病人顯示肝內有不同程度炎癥改變，有的甚至有早期肝硬化。既往認為肝功能正常的慢乙肝患者，因抗病毒治療效果不好，而不主張抗病毒治療。如不進行肝活組織病理學檢查，就有可能部分病人應該治療而得不到治療。3.提供各型病毒性肝炎的病原學診斷,依據(jù)大部分肝炎病毒是嗜肝病毒，它們往往多在肝組織中寄生。只有血清肝病病毒達到一定量時，臨床化驗才能夠檢測得到。所以目前仍有一些病毒性肝炎，臨床化驗顯示血清肝病病毒標志物全部是陰性，難以確定其病原。但是，通過肝穿刺，用超敏感免疫組織化學和原位分子雜交技術，可檢測出寄生在肝組織中的肝炎病毒。4.發(fā)現(xiàn)早期、靜止或尚在代償期的肝硬化肝硬化，特別是肝纖維化，在發(fā)病早期，通過血液化驗、B超檢查一般難以發(fā)現(xiàn)。但是通過肝臟穿刺檢查，可以對肝臟纖維化和早期、靜止或尚在代償期的肝硬化進行精確診斷，并能夠鑒別肝硬化臨床類型，區(qū)分是酒精性肝硬化，還是肝炎后肝硬化，以及是否伴有活動性肝炎。例如，一些診斷為慢性無癥狀肝病病毒攜帶者的患者，通過肝臟穿刺檢查，可發(fā)現(xiàn)是活動性肝硬化或慢性活動性肝炎。5.有利于藥物的選擇和藥物的療效判斷治療前后肝活檢組織病理變化是評判藥物治療效果的可靠指標，為臨床藥物治療提供客觀的評價依據(jù)。目前常用的抗乙肝病毒的藥物有干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋等，每種藥物都有各自的優(yōu)缺點，治療前如能進行肝穿刺，根據(jù)肝組織炎癥活動程度，有選擇性和針對性地應用抗病毒藥物，將明顯提高療效。6.鑒別黃疸的性質和原因臨床上黃疸往往難以確定病因，可做肝活檢。它可以確定黃疸是膽紅素代謝障礙，或是肝細胞性黃疸，還是膽汁淤積所致，是病毒性還是藥物引起。不同的病因，預后和治療是完全不同的，只有診斷清楚，才能制定正確的診療方案。7.作為慢性肝炎病情、預后的評判指標 肝穿刺可發(fā)現(xiàn)肝組織的病變情況，為病情變化、預后的判斷提供客觀依據(jù)。重型肝炎如以肝細胞水腫為主，則病情較輕，預后較好，病死率較低；如以肝細胞壞死為主，且正常肝細胞殘存率較低，則病情嚴重，預后較差，病死率高。8.可以進行診斷性治療在B超或CT引導下，有目的性地肝穿刺，可開展肝膿腫穿刺排膿、注射藥物，無水酒精瘤內注射治療肝癌等。在進行穿刺取材、診斷的同時，還可以開展診斷性治療，做到診斷治療兩不誤。所以對于肝穿刺活檢，病人完全不必過于擔心或緊張，在整個操作過程中，您可能只會感覺到輕微的疼痛，如果您感覺到緊張也請告訴您的醫(yī)生，您的醫(yī)生可以給您一些鎮(zhèn)靜藥物，這樣或許會有所幫助。在穿刺檢查完成后，醫(yī)生可能會安排您保持右側臥位并觀察幾個小時，以確保不會發(fā)生任何意外。肝穿刺后出血的發(fā)生率在十萬分之一左右，由于肝活檢技術已經(jīng)很成熟，只要掌握好適應癥、禁忌癥，在肝穿刺前做好充分的準備，肝穿刺活檢的操作可做到萬無一失。肝穿刺對于診斷的意義提示我們不同的病因，其預后和治療也是完全不同的，所以對于肝病患者只有診斷明確，才能制定出正確的診療方案，為患者的順利康復打下良好的基礎。肝活檢的十大指征: 酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎的診斷、分級和分期；慢性丙肝或乙肝的分級分期；血色病疑似病人及其親屬的診斷及鐵水平的定量估計；Wilson’s病的診斷以及銅水平的定量估計；淤膽性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化以及原發(fā)性硬化性膽管炎的診斷；血清學系列檢查陰性而生化檢測結果異常的肝臟疾病的鑒別診斷；治療方法的有效性或副作用的評價(如銀屑病的甲氨蝶呤治療)；肝占位性病變的診斷；移植前或移植后肝狀況的評價；不明原因的發(fā)熱的鑒別診斷。

什么叫酒精性肝病 酒精性肝?。ˋlcoholic Liver Disease, ALD）是由于長期大量飲酒導致的中毒性肝損傷，最初為肝細胞脂肪變性，進而發(fā)展為肝炎﹑肝纖維化，最終導致肝硬化。酒精在體內是怎樣代謝的 飲酒后，80%以上的乙醇由胃腸道迅速吸收，僅2%—10%從腎和肺排出，肝臟是乙醇在體內代謝的唯一器官。 乙醇經(jīng)兩條途徑代謝：（1）乙醇在肝細胞質中，通過乙醇脫氫酶（ADH）轉變?yōu)橐胰?；?）乙醇在肝細胞微粒體的乙醇氧化系統(tǒng)（MEOS）作用下轉變?yōu)橐胰Ｈ缓笤诰€粒體內進一步代謝為乙酸，乙酸隨肝血流運輸肝外組織轉變?yōu)橐阴］o酶A ，進入三羧酸循環(huán)，最后氧化成二氧化碳和水。發(fā)生酒精性肝病的因素（1） 每日酒精攝入量：酒精攝入的安全量尚有爭議，英國皇家醫(yī)學院推薦量為：男性〈210g/周，女性〈140g/周。意大利前瞻性研究提示，發(fā)生ALD危險值是每日攝入30g酒精，其危險性隨攝入量增多而提高。（2） 性別及累積時間：女性更易發(fā)生ALD，一般情況下平均飲酒超過每天80g，連接10年即可發(fā)病，女性攝入閾值為上述總量的2/3。（3） 遺傳因素。（4） 飲酒方式（空腹飲酒及短時間大量飲酒）：空腹飲酒 酒精濃度高者，腸道酒精吸收多，血液中酒精濃度就高。2 酒精性肝病的臨床類型：最常見的3種為酒精性脂肪肝 急性酒精性肝炎和酒精性肝硬化。至少80%重度酗酒者發(fā)生脂肪肝，10%——35%發(fā)生酒精性肝炎，近10%可出現(xiàn)肝硬化。它們是酒精性肝病發(fā)展的三步曲。（1） 酒精性脂肪肝：酒精能促進肝內三酰甘油的合成，增加周圍脂肪組織的動員，釋放出脂肪酸，隨血流進入肝臟，加速三酰甘油的合成。由于肝內三酰甘油積聚，形成脂肪肝。每日攝入酒精超過80g肝脂肪變性不可避免，受損肝細胞胞漿內可見大小不等三酰甘油脂滴。肝功能一般正常，戒酒后疾病可逆，繼續(xù)過度飲酒可使疾病進一步發(fā)展為肝纖維化，因脂肪肝致死較少見。（2） 急性酒精性肝炎：乙醛的毒性作用及乙醇氧化過程中產生的大量自由基均可損害肝細胞，使肝細胞變性 壞死，肝細胞氣球樣變，出現(xiàn)乙醇（Mallory）透明小體。病人血清中可測到乙醇透明小體抗原及抗體，抗體水平的高低與疾病發(fā)展程度平行，當抗體水平持續(xù)陽性，疾病可發(fā)展為肝硬化。據(jù)估計，15——20年過量飲酒即可發(fā)展為酒精性肝炎?；颊呒词菇渚萍膊∪钥蛇M展，病死率可超過30%。（3） 酒精性肝硬化的危險性在持續(xù)大量飲酒者中顯著提高，常表現(xiàn)為小節(jié)結性肝硬化，膠原沉積于間隙，并圍繞于中央靜脈形成纖維化，匯管區(qū)與中央靜脈間纖維分隔肝細胞形成再生結節(jié)，可快速發(fā)展為肝硬化，在婦女中更嚴重。1年生存率為60%——70%，5年生存率為35%——50%。酒精性脂肪肝有那些臨床表現(xiàn) 患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，體型偏胖。一般無癥狀或僅有輕度不適，如全身倦怠 易疲勞 食欲不振等，病情進一步發(fā)展可有惡心 嘔吐 黃疸 肝臟腫大 肝區(qū)疼痛。少數(shù)可并發(fā)Zieve綜合征，即高脂血癥 溶血性貧血和黃疸三聯(lián)征。肝功能：轉氨酶（ALT ASL）輕度至中度升高，AST常高于ALT。血清膽紅素可增高但常有那些表現(xiàn) 酒精性肝炎時一般情況較差，慢性肝病表現(xiàn)有營養(yǎng)不良 發(fā)熱 黃疸較深，常有肝腫大伴觸痛，脾腫大少見，腹水及肝性腦病多見；可出現(xiàn)上消化道出血，常由胃黏膜糜爛 消化道潰瘍引起；肝功能：轉氨酶升高，AST大于ALT。血清膽紅素升>170umol/l。血清白蛋白降低，球蛋白增高。可有貧血及白細胞升高。酒精性肝硬化有那些臨床表現(xiàn)` 酒精性肝硬化的表現(xiàn)與非酒精性肝硬化類似，早期有食欲不振 疲乏無力 長期低熱等。晚期肝功能失代償可出現(xiàn)黃疸 腹水及門靜脈高壓癥?？梢姼握?蜘蛛痣 腮腺腫大 男性乳房發(fā)育 脾腫大和食道靜脈曲張破裂出血。大約在50歲左右發(fā)病，常于60歲左右因并發(fā)癥死亡。肝功能：血清白蛋白降低 球蛋白增加，白/球比例倒置，AST r—GT升高，PTA延長，紅細胞 白細胞及血小板不同程度降低。怎樣判斷酒精性肝病的預后 辨別力值（DF）可預測短期酒精性肝炎的預后。DF=4.6[(PT—正常對照)+血清膽紅素水平/17.1]。DF>32預示疾病嚴重，2月內50%死亡。WBC及BPC減少,可繼發(fā)于脾亢也可由酒精直接毒性所致。超聲檢查可通過回聲改變發(fā)現(xiàn)酒精性脂肪肝及肝炎。肝活檢對明確肝損傷嚴重程度，提供預后指標有重要意義。 血清轉氨酶水平升高，AST/ALT比值可超過兩倍，當ALT明顯升高時需除外病毒性肝炎及自身免疫性疾病。r—GT中度至明顯升高。戒酒4周以上，ALT AST r—GT可顯著下降。嚴重酒精性肝病時血清膽紅素水平明顯升高。怎樣治療酒精性肝病 治療酒精性肝病最重要的是嚴格戒酒 適當休息，并給夠足夠的熱量（每日10.5—12.6千焦） 維生素及蛋白質。酒精性脂肪肝病人戒酒3—6周后，肝內脂肪可消失。其他類型酒精性肝病，早期戒酒可延長生命，降低病死率。 選用適當?shù)谋８嗡?，防止肝細胞壞?肝纖維化及炎癥反應。（1）療爾?。ㄈ舛緣A）：能促進脂肪酸的氧化代謝，治療脂肪肝較為有效。（2）抗氧化劑：還原型谷胱甘肽 維生素等可能減少脂質過氧化對肝細胞的損傷，防止肝纖維化。（3）降脂藥：高脂血癥者可適當選用，如非諾貝特 吉非羅奇等藥物主要是降低三酰甘油，同時也可降低膽固醇；普伐他丁 辛伐他丁等主要降膽固醇，同時降低三酰甘油。降脂藥有一定的引起肝損傷的不良反應，用藥期間要注意隨訪肝功能。（4）國外報道熊去氧膽酸對治療脂肪肝有效。其他試用的有膽寧片等。對晚期肝硬化病人，如戒酒半年以上，肝功能仍無明顯改善者可考慮行肝移植。

什么叫酒精性肝病酒精性肝?。ˋlcoholic Liver Disease, ALD）是由于長期大量飲酒導致的中毒性肝損傷，最初為肝細胞脂肪變性，進而發(fā)展為肝炎﹑肝纖維化，最終導致肝硬化。酒精在體內是怎樣代謝的飲酒后，80%以上的乙醇由胃腸道迅速吸收，僅2%—10%從腎和肺排出，肝臟是乙醇在體內代謝的唯一器官。乙醇經(jīng)兩條途徑代謝：（1）乙醇在肝細胞質中，通過乙醇脫氫酶（ADH）轉變?yōu)橐胰?；?）乙醇在肝細胞微粒體的乙醇氧化系統(tǒng)（MEOS）作用下轉變?yōu)橐胰?。然后在線粒體內進一步代謝為乙酸，乙酸隨肝血流運輸肝外組織轉變?yōu)橐阴］o酶A ，進入三羧酸循環(huán)，最后氧化成二氧化碳和水。發(fā)生酒精性肝病的因素（1） 每日酒精攝入量：酒精攝入的安全量尚有爭議，英國皇家醫(yī)學院推薦量為：男性〈210g/周，女性〈140g/周。意大利前瞻性研究提示，發(fā)生ALD危險值是每日攝入30g酒精，其危險性隨攝入量增多而提高。（2） 性別及累積時間：女性更易發(fā)生ALD，一般情況下平均飲酒超過每天80g，連接10年即可發(fā)病，女性攝入閾值為上述總量的2/3。（3） 遺傳因素。（4） 飲酒方式（空腹飲酒及短時間大量飲酒）：空腹飲酒 酒精濃度高者，腸道酒精吸收多，血液中酒精濃度就高。2 酒精性肝病的臨床類型：最常見的3種為酒精性脂肪肝 急性酒精性肝炎和酒精性肝硬化。至少80%重度酗酒者發(fā)生脂肪肝，10%——35%發(fā)生酒精性肝炎，近10%可出現(xiàn)肝硬化。它們是酒精性肝病發(fā)展的三步曲。（1） 酒精性脂肪肝：酒精能促進肝內三酰甘油的合成，增加周圍脂肪組織的動員，釋放出脂肪酸，隨血流進入肝臟，加速三酰甘油的合成。由于肝內三酰甘油積聚，形成脂肪肝。每日攝入酒精超過80g肝脂肪變性不可避免，受損肝細胞胞漿內可見大小不等三酰甘油脂滴。肝功能一般正常，戒酒后疾病可逆，繼續(xù)過度飲酒可使疾病進一步發(fā)展為肝纖維化，因脂肪肝致死較少見。（2） 急性酒精性肝炎：乙醛的毒性作用及乙醇氧化過程中產生的大量自由基均可損害肝細胞，使肝細胞變性 壞死，肝細胞氣球樣變，出現(xiàn)乙醇（Mallory）透明小體。病人血清中可測到乙醇透明小體抗原及抗體，抗體水平的高低與疾病發(fā)展程度平行，當抗體水平持續(xù)陽性，疾病可發(fā)展為肝硬化。據(jù)估計，15——20年過量飲酒即可發(fā)展為酒精性肝炎。患者即使戒酒疾病仍可進展，病死率可超過30%。（3） 酒精性肝硬化的危險性在持續(xù)大量飲酒者中顯著提高，常表現(xiàn)為小節(jié)結性肝硬化，膠原沉積于間隙，并圍繞于中央靜脈形成纖維化，匯管區(qū)與中央靜脈間纖維分隔肝細胞形成再生結節(jié)，可快速發(fā)展為肝硬化，在婦女中更嚴重。1年生存率為60%——70%，5年生存率為35%——50%。酒精性脂肪肝有那些臨床表現(xiàn) 患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，體型偏胖。一般無癥狀或僅有輕度不適，如全身倦怠 易疲勞 食欲不振等，病情進一步發(fā)展可有惡心 嘔吐 黃疸 肝臟腫大 肝區(qū)疼痛。少數(shù)可并發(fā)Zieve綜合征，即高脂血癥 溶血性貧血和黃疸三聯(lián)征。肝功能：轉氨酶（ALT ASL）輕度至中度升高，AST常高于ALT。血清膽紅素可增高但常有那些表現(xiàn)酒精性肝炎時一般情況較差，慢性肝病表現(xiàn)有營養(yǎng)不良 發(fā)熱 黃疸較深，常有肝腫大伴觸痛，脾腫大少見，腹水及肝性腦病多見；可出現(xiàn)上消化道出血，常由胃黏膜糜爛 消化道潰瘍引起；肝功能：轉氨酶升高，AST大于ALT。血清膽紅素升>170umol/l。血清白蛋白降低，球蛋白增高?？捎胸氀鞍准毎?。酒精性肝硬化有那些臨床表現(xiàn)` 酒精性肝硬化的表現(xiàn)與非酒精性肝硬化類似，早期有食欲不振 疲乏無力 長期低熱等。晚期肝功能失代償可出現(xiàn)黃疸 腹水及門靜脈高壓癥?？梢姼握?蜘蛛痣 腮腺腫大 男性乳房發(fā)育 脾腫大和食道靜脈曲張破裂出血。大約在50歲左右發(fā)病，常于60歲左右因并發(fā)癥死亡。肝功能：血清白蛋白降低 球蛋白增加，白/球比例倒置，AST r—GT升高，PTA延長，紅細胞 白細胞及血小板不同程度降低。怎樣判斷酒精性肝病的預后辨別力值（DF）可預測短期酒精性肝炎的預后。DF=4.6[(PT—正常對照)+血清膽紅素水平/17.1]。DF>32預示疾病嚴重，2月內50%死亡。WBC及BPC減少,可繼發(fā)于脾亢也可由酒精直接毒性所致。超聲檢查可通過回聲改變發(fā)現(xiàn)酒精性脂肪肝及肝炎。肝活檢對明確肝損傷嚴重程度，提供預后指標有重要意義。血清轉氨酶水平升高，AST/ALT比值可超過兩倍，當ALT明顯升高時需除外病毒性肝炎及自身免疫性疾病。r—GT中度至明顯升高。戒酒4周以上，ALT AST r—GT可顯著下降。嚴重酒精性肝病時血清膽紅素水平明顯升高。怎樣治療酒精性肝病治療酒精性肝病最重要的是嚴格戒酒 適當休息，并給夠足夠的熱量（每日10.5—12.6千焦） 維生素及蛋白質。酒精性脂肪肝病人戒酒3—6周后，肝內脂肪可消失。其他類型酒精性肝病，早期戒酒可延長生命，降低病死率。選用適當?shù)谋８嗡?，防止肝細胞壞?肝纖維化及炎癥反應。（1）療爾?。ㄈ舛緣A）：能促進脂肪酸的氧化代謝，治療脂肪肝較為有效。（2）抗氧化劑：還原型谷胱甘肽 維生素等可能減少脂質過氧化對肝細胞的損傷，防止肝纖維化。（3）降脂藥：高脂血癥者可適當選用，如非諾貝特 吉非羅奇等藥物主要是降低三酰甘油，同時也可降低膽固醇；普伐他丁 辛伐他丁等主要降膽固醇，同時降低三酰甘油。降脂藥有一定的引起肝損傷的不良反應，用藥期間要注意隨訪肝功能。（4）國外報道熊去氧膽酸對治療脂肪肝有效。其他試用的有膽寧片等。對晚期肝硬化病人，如戒酒半年以上，肝功能仍無明顯改善者可考慮行肝移植。