腹腔鏡微創(chuàng)手術治療成人腹股溝疝
疝是指體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或空隙進入另一部位。腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝。腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內界為腹直肌外側緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側緣的一條水平線。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)(頸)、疝囊、疝內容物和疝被蓋等結構。流行病學：根據(jù)北美和歐洲國家的有關流行病學資料統(tǒng)計，腹股溝疝的發(fā)病率約為1‰～5‰，目前國內尚無全面、系統(tǒng)的流行病學資料。好發(fā)人群：成人腹股溝疝好發(fā)于年老體弱者，以男性多發(fā)；肥胖或超重、長期吸煙者；以及長期慢性便秘、慢性咳嗽、腹水等基礎疾病者；特殊人群如女性妊娠期、重體力勞動者如舉重運動員。發(fā)病機理：腹股溝疝的產生病因尚未完全清楚，與病人性別、年齡、家族史等有關。目前認為，腹壁強度降低和腹內壓力增高是腹股溝疝發(fā)病的兩個主要原因。腹壁強度降低：（1）先天性解剖異常：某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、嬰兒鞘突不閉鎖或閉鎖不完全等造成腹壁強度降低。（2）后天性腹壁薄弱或缺損：腹橫筋膜、腹橫肌及腹內斜肌的薄弱或缺損，如局部的手術切口愈合不良，外傷、感染、腹壁神經損傷、年老、久病、肥胖所致的肌萎縮等。目前研究認為成人腹股溝疝發(fā)生是因為膠原退變引起的恥骨肌孔薄弱是主要原因。腹內壓力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重等是引起腹內壓增高的常見原因。分類：按腹股溝疝發(fā)生的解剖部位可分為：1.斜疝：自內環(huán)進入腹股溝管的疝；2.直疝：自直疝三角突起的疝；3.股疝：經股環(huán)進入股管的疝；4.復合疝：同時存在以上兩種或兩種以上類型的疝。臨床癥狀：1.典型癥狀：成人腹股溝疝的典型癥狀腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復性腫塊，“臥隱立現(xiàn)”，站立時腫塊明顯，平臥時消失或回復正常，可反復出現(xiàn)，用手按住腫塊并咳嗽，可有膨脹性沖擊感。多數(shù)患者起病癥狀相對較輕，僅有輕度墜脹感。2.嵌頓、絞窄性疝通常發(fā)生在斜疝，強力勞動或排便等腹內壓驟增時，表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使腫塊還納，腫塊緊張、發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓性疝處理不及時，可發(fā)展成為絞窄性疝。絞窄性疝癥狀較重，常伴有腸袢壞死、穿孔，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時緩解。絞窄時間較長者，可并發(fā)急性炎癥，嚴重者可發(fā)生膿毒癥，甚至死亡。3.其他癥狀如嵌頓內容物為腸袢，不但疼痛明顯，還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機械性腸梗阻的表現(xiàn)。治療方法：中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組2012年5月修訂完成的《成人腹股溝疝診療指南》指出：對于成人腹股溝疝，除了少數(shù)沒有癥狀的患者可以隨診觀察外，其余患者均需治療。服藥、打針對成人腹股溝疝是無效的，只會增加治療的難度。手術是目前唯一能夠治愈疝的治療方法。因此，腹股溝疝患者應該及早就診，早診斷、早治療，選擇適宜時機進行擇期手術治療，避免發(fā)生病情延誤加重，發(fā)展為嵌頓性或絞窄性疝等需急診手術治療的危機情況。1.保守治療：無癥狀的腹股溝疝，可隨診觀察；對因年老體弱等原因不能耐受手術者，可選擇疝氣帶或疝托進行保守治療，但同時避免誘發(fā)疾病加重的相關誘因，治療慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水等慢性疾病，避免造成腹壓增高的體力活動、戒煙、改善營養(yǎng)狀態(tài)等。但若為股疝，或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大者，應及時進行手術治療。2.手術治療：有癥狀的腹股溝疝，可以擇期手術，嵌頓性及絞窄性疝，應行急診手術。關于腹股溝疝手術方式，從循證醫(yī)學角度來看，并不存在適用于所有類型疝修補的所謂“黃金術式”。目前手術方法很多，應根據(jù)病人的具體情況及醫(yī)生掌握的技術特點來選擇。按手術原理及修補層次，腹股溝疝手術方法可分為以下幾種：1.經典縫合疝修補術：（1）加強腹股溝管前壁：Ferguson法；（2）加強腹股溝管后壁：Bassini法、Mcvay法、Halsted法、Shouldice法等；2.無張力疝修補術：（1）加強腹股溝管后壁的無張力疝修補:如單純平片修補術式和網(wǎng)塞加平片修補術式；（2）腹膜前間隙的無張力疝修補：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修補術式；無張力疝修補是目前外科治療的主要方法。證據(jù)醫(yī)學證明，無張力修補可減輕術后疼痛，縮短恢復時間，降低疝復發(fā)率。補片植入須嚴格執(zhí)行無菌原則。對嵌頓疝急診手術是否使用補片仍有爭議，對已污染手術創(chuàng)面不宜使用機體無法吸收的補片進行修補。（腹部切口一般需要5-6cm）3.腹腔鏡腹股溝疝修補術目前腹腔鏡疝修補術現(xiàn)在最常用的方法有兩種：一種是腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP），另外一種是經腹腹腔鏡腹膜前疝修補術（TAPP），對于而經腹腹腔鏡腹膜前疝修補術（TAPP）。（腹部僅需三處指甲蓋大小切口）腹腔鏡疝修補術手術步驟：3.1腹腔鏡疝修補術手術步驟（1）腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP）具體的手術步驟如下：選擇肚臍上方10mm切口以及兩側下腹部5mm切口，分別置入腹腔鏡設備進行腹腔探查，明確疝氣的具體部位、大小以及是否伴有疝內容物嵌頓；于內環(huán)口上方打開腹膜，游離腹膜前間隙，將疝囊與周邊組織、神經、血管充分游離；游離恥骨膀胱間隙，充分顯露恥骨梳韌帶，腹膜前間隙外側需要達到髂前上棘部位；將腹腔鏡下補片充分放置在腹膜前間隙，進行補片固定，縫合腹膜。（2）腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）具體的手術步驟如下：臍部下緣建立一個1cm左右小切口分離進入腹直肌后鞘，沿腹直肌后鞘向下分離進入腹膜前間隙，建立空間，將腔鏡器械植入腹膜外空間，游離我們整個的腹膜外空間，將疝囊拖入腹腔，將補片置于肌肉后方腹膜前方，覆蓋恥骨肌孔修補腹壁薄弱，進行補片固定。3.2腹腔鏡疝修補術的優(yōu)勢與缺點與開放手術相比，腹腔鏡腹股溝疝修補術具有明顯的優(yōu)勢：（1）腹腔鏡手術損傷小，僅需三處小切口，術后恢復快，疼痛較輕，可早期下床活動。（2）通過大補片覆蓋腹膜前，修補加固的面積更大，可一次性覆蓋三個常見部位的缺損（包括股疝、斜疝、直疝），從而降低手術后復發(fā)風險。（3）腹腔鏡疝修補術是真正意義上的后入路手術，從腹膜前進行修補，更符合力學原理，可降低術后復發(fā)率。用“補桶原理”簡單的對比：如果水桶破了，從桶的內面修補比從外面修補更為牢固，因為這更符合力學原理。（4）腹腔鏡下觀察到是否合并有隱匿疝、對側疝等，不用另增加切口可一期處理雙側疝。（5）腹壁上是沒有長切口，僅三處小切口，愈合后疤痕不明顯，更美觀；（6）腹腔鏡疝修補術于復發(fā)疝修補。腹腔鏡手術可以避開解剖前次手術創(chuàng)傷所造成的解剖變形的腹股溝管，降低手術難度。因為復發(fā)疝有時不知道第一次手術是怎么做的，而且不知道第一次手術它選的補片是哪種類型補片，二次手術需要取補片，創(chuàng)傷較大，手術較困難。腹腔鏡疝修補術不足之處：（1）需全身麻醉，建立CO2氣腹，對心肺功能要求較高；（2）并不適用于所有腹股溝疝病人，對于較大的、長期反復發(fā)作的巨大腹股溝疝，腹腔內可能存在明顯粘連，腹腔鏡下可能分離困難，手術時間較長；（3）手術費用增加，較傳統(tǒng)無張力疝修補術，增加了全身麻醉及腹腔鏡工具費用。
陳金水 解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九一醫(yī)院 普通/心胸外科
