普外三病區(qū)(肛腸專業(yè))

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種結(jié)，直腸粘膜的彌漫性炎癥, 屬于非特異性炎性腸病。目前病因尚不明確，一般認(rèn)為UC的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、免疫及腸道菌群改變等多方面因素有關(guān)。UC是一個局限在結(jié)腸粘膜和粘膜下層的疾病，腸壁其余各層均不受累，其病理變化是非特異性的，表現(xiàn)為粘膜層的病理改變，如：水腫,充血,糜爛和潰瘍。臨床特點(diǎn)為原因不明，時好時壞血性腹瀉，伴有輕到中度的痙攣性疼痛，偶有里急后重的表現(xiàn)。臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，病情遷延不愈，而且易導(dǎo)致腸出血、腸穿孔，甚至癌變。故已被WHO 定為現(xiàn)代難治病[1]。近年來UC的發(fā)病率有上升趨勢，但目前尚無特異性的治療手段。本研究采用清潔灌腸后康復(fù)新液灌腸聯(lián)合美沙拉嗪口服治療潰瘍性結(jié)腸炎，觀察其治療效果。1 資料和方法1.1 一般資料大同市第三人民醫(yī)院自2011年1月～2013年6月收治的輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎患者共79例，入選的標(biāo)準(zhǔn)通過其臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果，并完全符合世界胃腸病組織推薦的IBD 全球?qū)嵺`指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并排除妊娠和哺乳婦女，腸穿孔、癌變、中毒性巨結(jié)腸有腸道切除手術(shù)史者。伴隨其他嚴(yán)重或進(jìn)展性疾病及不能遵醫(yī)囑配合治療者等情況?；颊呔鶡o心血管，肝腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。隨機(jī)分為2組：研究組和對照組。其中研究組共47例，男性25例，女性22例，年齡25-62歲，平均40.4±3.1歲，病程1-13年，平均5.8±2.0年；對照組共32例，男性19例，女性13例，年齡24-60歲，平均39.6±2.6歲，病程1-11年，平均6.3±1.7年。兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面資料的差異均不顯著( P > 0.05) ，具有可比性。1.2 治療方法對照組采用口服美沙拉嗪1.0g/次，3次/日。研究組則在服用美沙拉嗪1.0g/次，3次/日的同時，給予低渣飲食或口服腸內(nèi)營養(yǎng)要素飲食,用康復(fù)新液100 mL，給予適當(dāng)加熱，倒入一次性灌腸袋，患者取左側(cè)臥位，在袋的導(dǎo)管末端涂適量石蠟油后緩慢的插入肛門直腸內(nèi)，深約6 cm，然后慢慢的將藥液注入直腸內(nèi)。并抬高臀部10分鐘，囑患者臥床休息在1小時 以上，以便藥液充分吸收，2次/日，4周為一個療程。兩組在治療期間未使用其它藥物。1.3 療效判定1.3.1觀察指標(biāo)觀察治療前后血性腹瀉，腹痛，便血，體重減輕，里急后重，嘔吐等臨床癥狀的改變情況，治療結(jié)束后行纖維結(jié)腸鏡檢觀察兩組患者腸道情況。1.3.2療效標(biāo)準(zhǔn)判定 ①顯效：臨床癥狀消失，排便正常，大便常規(guī)檢驗(yàn)正常。纖維結(jié)腸鏡檢查示正常，停藥后觀察6 個月無復(fù)發(fā)；②有效：主要癥狀基本消失，排便基本正常，大便常規(guī)偶有潛血，纖維結(jié)腸鏡檢黏膜稍有充血、無水腫，糜爛及潰瘍，僅用維持量藥物，觀察6 個月無復(fù)發(fā)；③部分緩解：臨床癥狀部分消失，偶有血性腹瀉和腹痛，纖維結(jié)腸鏡檢查充血，水腫如前，糜爛及潰瘍面消失，不能停藥；④無效：臨床癥狀無改善，血性腹瀉和腹痛入前，纖維結(jié)腸鏡檢查無明顯改變，用藥無效?？傆行? [( 顯效+有效+部分緩解) /總例數(shù)) ]×100%1.4統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)。P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義< span="">2 結(jié)果2.1 兩組療效比較治療結(jié)束后，通過對兩組79例患者的臨床癥狀的表現(xiàn)和纖維結(jié)腸鏡的檢查結(jié)果進(jìn)行判定。其中研究組顯效36例，有效7例，部分緩解2例，總有效率為95.7%。對照組顯效16 例，有效5 例，部分緩解4 例，總有效率78.1%。兩組顯效率及總有效率有顯著性差異( P＜0.05) 。表1 治療后兩組療效比較組別顯效有效部分緩解無效總有效率研究組（n=47）3672245對照組（n=32）16*54725*注：*為P<0.05，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。< span="">2.2 兩組治療前后癥狀比較治療結(jié)束后，研究組患者血性腹瀉，腹痛，便血，體重減輕，里急后重，嘔吐等癥狀改善情況均較對照組患者明顯改善( P＜0.05，見表2) 。表2 治療前后兩組臨床癥狀比較組別腹痛腹瀉膿血便里急后重治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=47）411402401340對照組（n=32）276*287*296*215注：*為P<0.05，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。< span="">3 討論潰瘍性結(jié)腸炎是一種結(jié)，直腸粘膜的彌漫性炎癥性疾病，其病因至今仍不明，一般認(rèn)為其發(fā)生與遺傳、環(huán)境、免疫及腸道菌群改變等多方面因素有關(guān)，臨床特點(diǎn)為原因不明的，時好時壞血性腹瀉。容易并發(fā)出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸,穿孔,出血,難以忍受的結(jié)腸外癥狀(壞疽性膿皮病,結(jié)節(jié)性紅斑,肝功能損害,眼并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎)及癌變。研究表明UC患者容易誘發(fā)大腸癌[5]，癌變趨勢和病程長短有關(guān)。近年來我國的UC發(fā)病率有明顯增高的趨勢，目前臨床對潰瘍性結(jié)腸炎無確切有效的藥物治療手段。本研究對照組采用常規(guī)口服美沙拉嗪治療，不做其它治療。研究組患者在口服美沙拉嗪治療基礎(chǔ)之上聯(lián)合康復(fù)新液灌腸治療，研究結(jié)果顯示對照組總有效率為78.1%，研究組有效率為95.7%，研究組療效明顯優(yōu)于對照組。而且治療結(jié)束后，研究組患者血性腹瀉，腹痛，便血，體重減輕，里急后重，嘔吐等癥狀改善情況均好于對照組?；颊呷朐汉蠼o予低渣飲食或口服腸內(nèi)營養(yǎng)要素飲食,使腸道內(nèi)的內(nèi)環(huán)境達(dá)到一種穩(wěn)定的狀態(tài)和減少糞便的積存，使腸蠕動減慢，其結(jié)果是有利用腸道得到充分休息，不會因?yàn)榻嬍扯l(fā)生腸道菌群紊亂和發(fā)生細(xì)菌移位。同時可以使灌腸的藥物在腸道內(nèi)的時間明顯延長，并使藥物與黏膜充分接觸，發(fā)揮藥物的最大療效，并改善結(jié)腸的局部環(huán)境，減少腸道的充血，水腫，促進(jìn)糜爛和潰瘍面的修復(fù)?？祻?fù)新液為美洲大蠊干燥蟲體的乙醇提取物制成的溶液，有效成分為多元醇類和肽類、黏糖氨酸等。其中多元醇類、多肽促進(jìn)表皮細(xì)胞生長和肉芽組織增生；促進(jìn)黏膜毛細(xì)血管增生，改善創(chuàng)面微循環(huán); 促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織脫落，加速上皮組織新生。黏糖氨酸具有祛腐生肌、抑菌抗炎、消除水腫和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等作用[6]。康復(fù)新液可能具有減少細(xì)胞因子分泌量、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，從而減少效應(yīng)T細(xì)胞在組織局部蓄積的作用，因而具有調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及體液免疫的功能[7]。實(shí)驗(yàn)表明康復(fù)新液可改善葡萄糖硫酸鈉誘導(dǎo)的急性大鼠實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸炎，減輕腹瀉，血便癥狀。可能與其抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)有關(guān)[8]。同時，美沙拉嗪可以劑量依賴方式抑制前列腺素的合成，減少前列腺素2在人結(jié)腸黏膜的釋放。此外，美沙拉嗪還可以抑制中性粒細(xì)胞的脂肪氧化酶活性。此外，美沙拉嗪還可以抑制在炎癥發(fā)生中起重要作用的血小板活動因子的合成。對有炎癥的腸壁的結(jié)締組織效果更佳。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，采用康復(fù)新液灌腸聯(lián)合口服美沙拉嗪治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效確切，價格低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。

慢性功能性便秘（chronic functional constipation．CFC）是一種常見的消化道病癥，長期困擾著人們，包括大便干燥排出不暢和大便不干亦難排出兩種情況．一般每周排便少于3次。便秘既是一種癥狀又是一種疾病。它可以是一種動力性疾病引起的結(jié)腸推進(jìn)運(yùn)動受影響或者由于肛門括約肌功能障礙的結(jié)果，也可以是腸易激綜合征的一種臨床表現(xiàn)。慢性功能性便秘是門診便秘患者中最常見的一種。發(fā)病率可達(dá)10％以上．生活規(guī)律改變、情緒抑郁、飲食因素、排便習(xí)慣不良、藥物作用等因素均可導(dǎo)致便秘。

對于坐骨直腸窩膿腫的切口位置的選擇，應(yīng)注意些什么？一、肛管直腸周圍膿腫（一）概述：肛管、直腸周圍膿腫指肛管直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫。是一種急性感染的過程,通常是潛在的肛瘺的表現(xiàn). 膿腫可由特定的和非特定的病因引起：1、特定的病因包括如下:1.外來細(xì)菌的侵入. 2.創(chuàng)傷 .3.惡性腫瘤 4.放射 5.免疫減退狀態(tài). 6.感染性皮炎 7.結(jié)核 8.放線菌病 9,克羅恩病 10.肛瘺 11.手術(shù)2、非特異性的肛管、肛門直腸膿腫和肛瘺被認(rèn)為是肛竇管堵塞引起的（二）臨床表現(xiàn)：1、肛周膿腫:特征為肛門外淺表/觸痛的腫塊, 全身中毒癥狀輕，局部腫脹，發(fā)紅、壓痛、有波動感。這是肛門直腸膿腫最常見的類型,約占40%-48%,僅少部分與潛在的肛瘺有關(guān).治療: 膿腫應(yīng)該被及時的引流, 缺乏波動感不是延遲治療的原因, 用皮下穿刺針穿刺膿腫部位是簡單的診斷檢查. 特殊情況下抗生素可以作為輔助治療.2、坐骨直腸窩膿腫:可以表現(xiàn)為臀部巨大的紅腫/質(zhì)硬/觸痛腫塊或者實(shí)際上并不明顯,病人只覺得激烈的疼痛,活動和排便時痛加重，可能有周身不適、發(fā)熱寒戰(zhàn)、體溫升高等全身中毒癥狀。這種類型的膿腫占20%-25%.治療: 適當(dāng)?shù)淖侵蹦c膿腫引流, 要求切口盡可能靠近內(nèi)側(cè),距離肛門2.5cm外，不要求在波動感最明顯處,可避免下一步的瘺管切開術(shù), 膿腔需要沖洗, 一旦使用抗生素,應(yīng)該持續(xù)48小時.3、骨盆直腸膿腫:少見，但很重要，患者自覺的局部癥狀不明顯，而全身癥狀顯著，檢查：直腸指診可發(fā)現(xiàn)在直腸上部的前側(cè)壁外有浸潤、壓痛、隆起、甚至波動。診斷主要靠穿刺抽膿，必要時作肛管超生檢查協(xié)助診斷。治療：切口同坐骨直腸窩膿腫，食指定位，充分?jǐn)U開膿腔及間隔，引流。4、直腸后膿腫: 癥狀同骨盆直腸膿腫，治療同骨盆直腸膿腫，但其切口更偏向后方。5、高位肌間膿腫：位于括約肌間隙上部、直腸環(huán)肌與縱肌之間，提肛肌上方，相對少見,多數(shù)報道中少于2.5%, 亦有報道為9.1%, 癥狀之一是自肛管排出膿液，直腸內(nèi)偶有鈍痛。治療: 有效的治療要求對感染的過程要了解,更重要的是在麻醉下找到證實(shí)在隱窩水平的內(nèi)口,如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)口應(yīng)當(dāng)作外引流,如果沒有可能要作內(nèi)引流.值得注意的是內(nèi)口在提肛肌上方時外引流會導(dǎo)致高位括約肌外的肛瘺, 這種后果處理起來相當(dāng)復(fù)雜. 肛管直腸周圍膿腫，是一種急性感染的過程,通常是潛在的肛瘺的表現(xiàn).二、肛瘺肛管直腸瘺主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱為肛瘺，是與會陰區(qū)皮膚相通的肉芽腫性管道，內(nèi)口多位于齒線附近，外口位于肛周、皮膚處。整個瘺管壁由增厚的纖維組織組成，內(nèi)復(fù)一層肉芽組織，經(jīng)久不愈。發(fā)病率僅次于痔，多見于男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。 （一）、病因肛瘺多為一般化膿性感染所致，肛瘺是肛門直腸周圍膿腫的后遺疾患，所以肛門直腸周圍膿腫是引起肛瘺的根本原因。膿腫破潰或切開后不能愈合，最終形成瘺管，少數(shù)為特異性感染，如結(jié)核、克隆病，潰瘍性結(jié)腸炎更少見。直腸肛管外傷繼發(fā)感染也可形成肛瘺，直腸肛管惡性腫瘤也可潰破成瘺管，但都少見，與一般化膿性肛瘺有明顯區(qū)別。 （二）、病理肛瘺有原發(fā)性內(nèi)口、瘺管、支管和繼發(fā)性外口。內(nèi)口即感染源的入口，多在肛竇內(nèi)及其附近，后正中線的兩側(cè)多見，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。瘺管有直有彎，少數(shù)有分支。外口即膿腫潰破處或切開引流的部位，多位于肛管周圍皮膚外，由于原發(fā)病灶不斷經(jīng)內(nèi)口進(jìn)入管道，加之管道迂曲行走于內(nèi)、外括約肌附近，管壁由纖維組織構(gòu)成，管內(nèi)有肉芽組織，故經(jīng)久不愈。一般單純性肛瘺只有一個內(nèi)口和一個外口，這類最多見。若外口暫時封閉，局部引流不暢，則又逐漸發(fā)生紅腫，再將形成膿腫，封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口。如此反復(fù)發(fā)作，便病變范圍擴(kuò)大或有時造成幾個外口，與內(nèi)口相通，這種肛瘺稱為復(fù)雜性肛瘺，即有一個內(nèi)口與多個外口。 （三）、分類肛瘺的分類方法較多，但不外乎以肛周直腸周圍膿腫的所在部位、瘺管行程與肛管括約肌的關(guān)系而分。目前多按肛管與括約肌的關(guān)系將肛瘺分為4類： 1.括約肌間肛瘺多為低位肛瘺，最常見，約占70%，為肛管周圍膿腫的后果。瘺管只穿過內(nèi)括約肌，外口常中仍一個，距肛緣較近，約3～5cm。少數(shù)瘺管向上，在直腸環(huán)肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘺。 2.經(jīng)括約肌肛瘺可以為低位或高位肛瘺，約占25%，為坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過內(nèi)括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有數(shù)個，并有支管互相溝通。外口距離肛緣較近，約5cm左右，少數(shù)瘺管向上穿過肛提肌到直腸結(jié)締組織內(nèi)，形成骨盆直腸瘺。 3.括約肌上肛瘺為高位肛瘺，少見，占5%。瘺管向上穿過肛提肌，然后向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。由于瘺管常累及肛管直腸環(huán)，故治療較困難，常需分期手術(shù)。 4.括約肌外肛瘺最少見，占1%，為骨盆直腸腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過肛提肌直接與直腸相通。這種肛瘺常由于克隆病、腸癌或外傷所致，治療要注意其原發(fā)病灶。以上分類在高低位方面較細(xì)致，有利于手術(shù)方法的選擇。Marks及Ritchie(1977)列表比較了以上4種主要肛瘺特點(diǎn)，說明括約肌間瘺臨床表現(xiàn)單純；而后3種肛瘺病史長，手術(shù)及膿腫引流次數(shù)多，馬蹄型或蔓延多見，外口在側(cè)方及多個也多見。（四）、臨床表現(xiàn)及診斷1、肛瘺常有肛周膿腫自行潰破或切開排膿的病史，主要癥狀是反復(fù)自外口流出少量膿液，污染內(nèi)褲；有時膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感。如瘺管引流通暢，則局部無疼痛，僅有輕微發(fā)脹不適，病人常不介意。多數(shù)無全身癥狀；當(dāng)肛瘺侵犯范圍較大較深或支管較多時，反復(fù)炎癥感染，會導(dǎo)致消瘦、貧血、便秘、排便困難等全身癥狀。檢查：外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出，低位肛瘺常只有一個外口，若瘺管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，高位肛瘺位置常較深，不易摸到瘺管。由于分泌物的刺激，肛周皮膚常增厚及發(fā)紅。2、如肛管左右側(cè)均有外口，應(yīng)考慮為“蹄鐵型”肛瘺。這是一種特殊型的貫通括約肌肛瘺，也是一種高位彎型肛瘺，瘺管圍繞肛管，由一側(cè)坐骨直腸窩通到對側(cè)，成為半環(huán)型，如蹄鐵狀故名。在齒線附近有一內(nèi)口，而外口數(shù)目可多個，分散在肛門左右兩側(cè)，其中有許多支管，向周圍蔓延。蹄鐵型肛瘺又分為前蹄鐵型和后蹄鐵型兩種。后者多見，因肛管后部組織比前部疏松，感染容易蔓延。直腸指診：在內(nèi)口處有輕度壓痛，少數(shù)可捫到硬結(jié)。探針檢查，只在治療中應(yīng)用，一般不能作為診斷用，防止穿破瘺管壁，造成假內(nèi)口。X線造影，自外口注入30%～40%碘油，照相可見瘺管分布，多用于高位肛瘺及蹄鐵形肛瘺。（五）、治療 肛瘺的治療原則需根據(jù)肛裂發(fā)生的機(jī)理，以及肛瘺的解剖結(jié)構(gòu)制訂。肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。手術(shù)治療原則是將瘺管全部切開，必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除，使傷口自基底向上逐漸愈合。根據(jù)瘺管深淺、曲直，可選用掛線療法、肛瘺切開或切除術(shù)。少數(shù)可行肛瘺切除后一期縫合或游離植皮。1、掛線療法這是一種瘺管緩慢切開法。此種逐漸切割瘺道的方法最大優(yōu)點(diǎn)是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過多而改變位置，一般不會造成肛門失禁。本法適用于距離肛門3～5cm以內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性直瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開或切除的輔助方法： 2、肛瘺切開術(shù)手術(shù)原則是將瘺管全部切開，并將切口兩側(cè)邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸愈合。本法僅適用于低位直型或彎型肛瘺。3、肛瘺切除術(shù)與切開術(shù)不同之處在于將瘺管全部切除直至健康組織。本法適用于管道較纖維化的低位肛瘺。4、肛瘺切除一期縫合本法僅適用于單純性或復(fù)雜性低位直型肛瘺，如觸到瘺管呈硬索狀，則效果更好。5、肛瘺切除后植皮肛瘺切除后，若創(chuàng)面過大、表淺而又無特殊并發(fā)癥者，可考慮游離植皮。手術(shù)前后要求同肛瘺切除一期縫合術(shù)。6、蹄鐵型肛瘺的治療應(yīng)采用瘺管切開加掛線療法。7、滑動性粘膜瓣前移閉合內(nèi)口完整切除瘺管和內(nèi)口后，應(yīng)用粘膜瓣移位修補(bǔ)直腸處缺損，該瓣實(shí)際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強(qiáng)度。在具體手術(shù)操作中，一定要仔細(xì)尋找到內(nèi)口，并防止切斷肛管直腸環(huán)。 （六）、結(jié)果肛瘺手術(shù)后的結(jié)果好壞與肛瘺的類型及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。Goligher認(rèn)為對低位肛瘺，各種治療方法都有效，但高位肛瘺則處理較復(fù)雜，并常有并發(fā)癥發(fā)生。肛瘺術(shù)后并發(fā)癥：① 復(fù)發(fā)--肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)，多因術(shù)中未找到內(nèi)口，一般復(fù)發(fā)率為10%（1%～9%）。② 肛門失禁--早期暫時性肛門失禁常發(fā)生，多由于炎癥、組織畸形、疼痛及敷料有關(guān)； 若括約肌受損，則有不同程度的肛門失禁，輕者為暫時性，一般在2～3周內(nèi)恢復(fù)；重者則有不同程度的永久性肛門失禁，如排氣失禁、稀便失禁及成形便失禁。因此對有侵犯多層括約肌的肛瘺，最好行掛線治療，或分期手術(shù)。③ 直腸粘膜脫垂--常無癥狀，不需切除，若并發(fā)失禁則需手術(shù)治療。④ 慢性肛瘺癌變--偶有在肛管處發(fā)生癌變的報告，癌腫位于肛門周圍或直腸周圍組織處，多為粘液腺癌，其處理與原發(fā)性肛管直腸癌相同。