內(nèi)窺鏡下單側(cè)開窗雙側(cè)減壓治療腰椎管狹窄癥
劉雄文，胡輝林， 譚斌，劉剛， （廣西腦科醫(yī)院骨科，柳州 545005）[摘要] 目的：探討內(nèi)窺鏡下經(jīng)一側(cè)椎板間隙開窗，同時行雙側(cè)減壓治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)技巧并評價其臨床效果。方法：應用后路內(nèi)窺境經(jīng)一側(cè)椎板間隙入路行同側(cè)神經(jīng)根減壓后，向?qū)?cè)傾斜工作通道，咬除棘突下組織，對側(cè)椎板和黃韌帶的內(nèi)層，增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)，擴大椎管并觀察神經(jīng)根的松解情況。結(jié)果：術(shù)后36例均獲得隨訪，隨訪時間6個月—2年，平均18個月，優(yōu)良率為91.7%。結(jié)論：經(jīng)一側(cè)椎板間隙開窗同時行雙側(cè)減壓治療腰椎管狹窄癥，技術(shù)操作上可行，臨床效果滿意。[關(guān)鍵詞] 內(nèi)窺鏡；腰椎管狹窄癥；神經(jīng)根減壓術(shù)；椎管擴大術(shù) 腰椎管狹窄癥是臨床常見病，對于外科治療，目前沒有統(tǒng)一的標準。理想的手術(shù)方法應具備神經(jīng)減壓徹底，組織損傷小，保持或重建腰椎穩(wěn)定性這三個基本條件[1]。自2003年5月—2005年9月，我們應用內(nèi)窺境下經(jīng)一側(cè)椎板間隙入路，同時行雙側(cè)椎管減壓治療腰椎管狹窄癥36例，臨床效果滿意，報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組36例，男21例，女15例；年齡36-68歲，平均53歲；病程6個月-15年，平均2年3個月。合并椎間盤突出或膨出21例，椎間盤鈣化5例。所有患者均有反復發(fā)作的腰腿痛，有間歇性跛行，跛行距離20-500米不等，均表現(xiàn)為不同程度的雙側(cè)下肢疼痛，行走時下肢麻痛伴鞍區(qū)麻木3例，直腿抬高受限23例，股神經(jīng)牽拉試驗陽性3例。術(shù)前均行腰椎X線片，CT或MRI檢查，顯示不同程度的小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎板增厚、黃韌帶肥厚等，所有病例均結(jié)合癥狀、體征及影像學診斷為單節(jié)段腰椎管狹窄癥。腰椎不穩(wěn)，滑脫，椎弓峽部斷裂，退變性側(cè)彎超過20O及兩個節(jié)段以上的狹窄均不在本組之內(nèi)。1.2 手術(shù)方法 術(shù)前于病變間隙置入12號針頭，拍腰椎正側(cè)位X片定位，患者取俯臥位，腹部懸空，置入導行針直達病變椎板間隙，逐級擴張后置入改良的工作通道，其下端缺口正對棘突，放置內(nèi)窺境，調(diào)整監(jiān)視器圖像清晰，電刀清除椎板外軟組織，徹底止血，角度刮匙識別椎板下緣及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)并分離黃韌帶的附麗，椎板咬骨鉗咬除椎板下緣及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨組織擴大骨窗，骨窗宜縱向擴大，沿骨窗上、下緣咬除上、下椎板的內(nèi)板, 保留外板，小關(guān)節(jié)的切除一般為1/3-1/2，椎板增厚或成疊瓦狀，則用安全鉆使骨質(zhì)變薄后再咬除，在黃韌帶外潛行減壓擴大側(cè)隱窩，靠近中間處用尖刀順黃韌帶纖維走向切開，深度約為黃韌帶的1/2-2/3，角度刮匙突破后入椎管內(nèi)，分離粘連，椎板咬骨鉗提起黃韌帶后逐步咬除，循神經(jīng)根走向潛行減壓，對合并的椎間盤突出行髓核摘除術(shù)，鈣化的椎間盤則用自制的“L”型反向刮匙鑿入椎間隙后取出，松解開窗側(cè)神經(jīng)根后向?qū)?cè)傾斜工作通道，通道下端的開口朝向?qū)?cè)，椎板咬骨鉗咬除棘突基底部組織，對側(cè)椎板及黃韌帶的內(nèi)層，保留外層，即潛行擴大椎管的矢狀徑，中央椎管擴大后用神經(jīng)根勾將硬脊膜及對側(cè)神經(jīng)根牽向術(shù)側(cè)，并將硬脊膜稍向腹側(cè)按壓，以便充分顯露對側(cè)的側(cè)隱窩，角度椎板咬骨鉗咬除對側(cè)增生、內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)，或用微型骨刀鑿除后再用微型髓核鉗取出，擴大對側(cè)的側(cè)方椎管。減壓后的神經(jīng)根活動度在5mm以上，硬脊膜膨隆或有明顯的搏動為松解滿意。創(chuàng)腔處注入生物蛋白膠1ml，一般不放引流，如滲血較多則放置膠片引流，術(shù)后24小時拔除。術(shù)后靜滴抗生素、地塞米松和甘露醇3-5天，3天后帶腰圍下床并行直腿抬高段練，1周后行腰背肌功能鍛煉。1.3 結(jié)果 術(shù)后所有病例均獲隨訪，隨訪時間6個月-2年，平均18個月。療效評定按北美脊柱外科學會的腰椎功能障礙指數(shù)（oswestry disability index,ODI），從腰腿痛，生活自理，行走等10個方面評估患者腰椎的ODI分數(shù)[2]。計算方法：改善率=（1-術(shù)后ODI分數(shù)/術(shù)前ODI分數(shù)）x100%.改善率〉75%為優(yōu)，50%-75%為良，25%-50%為可，<25%為差。本組改善率為62%-93%，療效優(yōu)良率91.7%。手術(shù)時間55-105min,平均75min,術(shù)中出血平均105ml。均無硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。2 討論2.1 目前，對腰椎管狹窄癥的外科治療。傳統(tǒng)的手術(shù)有全椎板切除減壓、有限化減壓以及廣泛減壓后的椎管成型術(shù)。全椎板切除減壓徹底，但對脊柱結(jié)構(gòu)損傷范圍大，術(shù)后有潛在腰椎不穩(wěn)，遠期廣泛的疤痕卡壓也是導致療效下降的原因；有限化減壓脊柱損傷范圍較小，脊柱穩(wěn)定性受到較好保護，但存在視線不良及減壓不徹底；廣泛減壓后的椎管成型術(shù)，組織損傷范圍大，技術(shù)操作復雜，限制了臨床應用。顯微內(nèi)窺境具有組織損傷小，不破壞脊柱的靜力和動力結(jié)構(gòu)，境下圖像清晰，組織分辨率高，能有效的避免手術(shù)誤傷，配合經(jīng)過改良的工作通道，避免了境下的操作死角。2.2 國外有作者[3、4]報道經(jīng)單側(cè)椎板入路兩側(cè)減壓擴大椎管的手術(shù)方法治療腰椎管狹窄癥。該方法通過切除一側(cè)椎板向?qū)?cè)潛行減壓，即解決了狹窄的椎管對硬膜和神經(jīng)根的壓迫，有避免了過多破壞脊柱結(jié)構(gòu)導致的各種并發(fā)癥。國內(nèi)有作者[5、6]用顯微內(nèi)窺境經(jīng)一側(cè)椎板間隙開窗，通過向?qū)?cè)傾斜工作通道，同時行兩側(cè)神經(jīng)根減壓的手術(shù)方法治療腰椎管狹窄癥，臨床效果滿意。該方法的優(yōu)點是保留了對側(cè)椎旁肌、椎板和小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的完整性，保持了棘上韌帶、棘間韌帶等后部張力帶結(jié)構(gòu)的有效性，保留的黃韌帶外層和椎板外板，有效的防止了術(shù)后疤痕組織的粘連和卡壓。我們在引進顯微內(nèi)窺境2年，積累了200余例境下手術(shù)操作經(jīng)驗后，通過對工作通道的研究，結(jié)合脊柱的解剖特點，對工作通道和境下操作的工具進行改進，通過一側(cè)椎板間隙入路，傾斜工作通道行兩側(cè)減壓治療腰椎管狹窄癥，取得滿意的臨床效果。2.3 技術(shù)難點及操作體會：1.術(shù)前定位準確，根據(jù)椎板間隙與椎間隙關(guān)系確定工作通道的位置，安裝工作通道時上下內(nèi)外移動，同時用電刀清除椎板表面工作通道內(nèi)筋膜組織，使術(shù)野解剖層次清晰且減少開骨窗時出血。減壓順序為先咬上椎板下緣，再咬部分關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分（一般不超過關(guān)節(jié)突1/3~1/2），再咬下椎板上緣，使神經(jīng)根管減壓時有黃韌帶保護，減少神經(jīng)根及硬脊膜損傷，如椎板肥厚、關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚嚴重，可用自制微型弧型鑿或安全鉆進行開骨窗。2.切除黃韌帶入椎管是難點。腰椎管狹窄癥患者往往病史較長，黃韌帶與硬脊膜有不同程度的粘連，切除黃韌帶時易導致脊神經(jīng)根和硬脊膜的損傷。我們的方法是在黃韌帶外咬除上位椎板下緣及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分骨組織擴大骨窗，用尖刀縱行切開靠近內(nèi)側(cè)黃韌帶薄弱處，深度約為黃韌帶1/2~2/3，450角度刮匙從黃韌帶切開處鈍性突破入椎管并分離粘連，伸入椎板咬骨鉗，輕輕提起黃韌帶后咬除。3. 術(shù)中止血是一道難題，內(nèi)鏡下小的出血影響手術(shù)操作。預防措施：術(shù)前3~5d停服消炎止痛藥物；擺體位時，用墊子盡可能使腹部懸空，術(shù)中與麻醉師配合，將平均血壓控制在80mmHg左右為佳，目的是減輕椎管靜脈壓。清除椎板表面筋膜后用電凝于工作通道周圍電凝一圈。若椎管內(nèi)靜脈叢出血，用帶線的腎上腺素腦棉墊填神經(jīng)根上下端止血，進入椎管后盡量不用電凝止血，避免灼傷神經(jīng)根及術(shù)后引起粘連等。4. 徹底有效的減壓是決定術(shù)后療效的關(guān)鍵。有側(cè)隱窩狹窄的在黃韌帶外進行初步減壓，進入椎管以后沿神經(jīng)根表面潛行減壓至神經(jīng)根出口處，檢查神經(jīng)根松解度，常規(guī)用神經(jīng)勾探查神經(jīng)根出口，神經(jīng)根出口狹窄者還需作椎間孔擴大減壓，減壓后的神經(jīng)根可內(nèi)外移動5mm為佳，一般減壓后神經(jīng)根位置和色澤恢復。中央椎管狹窄的在椎板間隙開窗后，上、下傾斜工作通道，潛行咬處上、下椎板內(nèi)層，再向?qū)?cè)傾斜工作通道，咬除棘突下組織、對側(cè)黃韌帶和椎板的內(nèi)層，擴大椎管，最大限度的保留外板骨組織，減少術(shù)后粘連及疤痕卡壓，減壓后可見硬脊膜膨隆或有明顯的搏動為松解滿意。合并有椎體后緣鈣化，取出髓核至椎間隙空虛后用自制“反向刮匙”鑿入椎體間隙內(nèi)再用髓核鉗取出。2.4 該手術(shù)保留了對側(cè)黃韌帶及椎板外層，只在術(shù)側(cè)開一小骨窗，最大限度的維持了椎管的形態(tài)，有效的防止椎板外疤痕的粘連和卡壓；不必廣泛剝離椎旁肌，最大限度的保留了脊柱骨性的靜力結(jié)構(gòu)和肌性的動力裝置，正常脊柱的生物力學結(jié)構(gòu)破壞不嚴重,對脊柱的穩(wěn)定性影響小,有效的減少了腰椎術(shù)后的下腰椎不穩(wěn), 實現(xiàn)了以最少的結(jié)構(gòu)破壞, 獲取最徹底的減壓,是治療腰椎管狹窄癥的一種理想方法，整個手術(shù)實際是一種對軟組織和骨性結(jié)構(gòu)的微侵襲過程。但對于腰椎不穩(wěn)，嚴重椎管狹窄且粘連嚴重，同節(jié)段手術(shù)復發(fā)及椎管內(nèi)占位病變應禁用。 參考文獻[1] 趙慧毅，梅芳瑞，葉欣，等. 腰椎管狹窄癥的手術(shù)減壓與內(nèi)固定選擇[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，13（1）：18-21.[2] Daltroy L,Cats-Bari WL,Katz JN,et al.The North American spinal society lumbar spine outcome assessment Instrument:reliability and validity 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