腎病內(nèi)科

過敏性紫癜性腎炎，許多人一看到這個名字，第一反應就是這是不是過敏引起的腎炎，難道說“腎也會過敏”？也會存在各種各樣的疑問：那我是不是需要查一下過敏原，是不是平時海鮮這些容易過敏的東西都不能吃了？其實，過敏性紫癜性腎炎雖然是免疫反應異常引起的疾病，但并不是老百姓認為的常規(guī)意義上的過敏，它更像是腎臟中的“紫色惡魔”，引起腎臟血管的出血，從而表現(xiàn)出血尿等癥狀。在說過敏性紫癜性腎炎之前，我們先要知道什么是過敏性紫癜？過敏性紫癜大家可以簡單地理解為患者的小血管出現(xiàn)了炎癥，血管壁受損，使得血液從血管中“跑”出來，從而表現(xiàn)為出血。過敏性紫癜主要累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟的小血管，表現(xiàn)為皮膚紫癜（一個個紫色的出血點）、關(guān)節(jié)痛、血尿、腹痛等癥狀。而過敏性紫癜性腎炎其實就是過敏性紫癜累及到了腎臟的一種亞型。由于累及皮膚引起的出血點我們稱之為“紫癜”，是一個個紫色的小點，因此將過敏性紫癜性腎炎稱為腎臟中的“紫色惡魔”。目前對于紫癜性腎炎的病因了解地不是特別透徹，目前認為可為細菌、病毒及寄生蟲等感染所引起的變態(tài)反應，比如說鏈球菌感染，或為某些藥物（抗生素、磺胺）、食物（魚、蝦）等過敏，或為植物花粉、蟲咬、寒冷刺激等引起。但其實紫癜性腎炎并不是老百姓認為的那種“過敏”，像是某些人對花粉過敏，哮喘，這種專業(yè)的說法是I型變態(tài)反應，IgE是主要的致病因子。而紫癜性腎炎是由于上面說的一些病因?qū)е卵褐猩闪艘恍┟庖邚秃衔铮饕荌gA，這些免疫復合物又沉積在腎臟的小血管壁中，從而介導了疾病的發(fā)生，是一種III型變態(tài)反應。紫癜性腎炎是過敏性紫癜的一部分，因此除了腎臟的表現(xiàn)，還會出現(xiàn)腎臟外的一些表現(xiàn)，比如說皮膚、關(guān)節(jié)和胃腸道，但并非會同時出現(xiàn)所有的癥狀。腎臟表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為尿檢異常,表現(xiàn)蛋白尿、血尿，部分患者有腎功能損害和高血壓。尿檢正常的患者腎活檢往往也能發(fā)現(xiàn)腎小球炎癥病變。腎臟表現(xiàn)多發(fā)生于全身其他臟器受累后數(shù)天或數(shù)周。腎外表現(xiàn)：1.皮膚：皮疹多發(fā)生在四肢遠端、臀部及下腹部的紫色出血點,多對稱性分布。2.關(guān)節(jié)：為多發(fā)性、非游走性,多發(fā)于踝、膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)痛，多有關(guān)節(jié)積液和壓痛。3.胃腸道癥狀：主要表現(xiàn)為腹痛,腹部不適、腹瀉、黑便等。4.其他：發(fā)熱、不適和發(fā)力，偶有累及其他臟器。腎穿刺病理：I型：腎小球輕微病變；II型：系膜增生；III型：系膜局灶（IIIa）或彌漫（IIIb）增生，但50%以下的的腎小球形成新月體，或節(jié)段血栓形成、襻壞死或硬化；IV型：系膜病變，同III型，但50%至75%的腎小球新月體形成；V型：75%以上腎小球新月體形成；VI型：假膜增生型。本病診斷依賴于典型的臨床表現(xiàn)如皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟受累以及腎活檢提示以IgA沉積為主的腎小球腎炎。從上面可以看出，對于紫癜性腎炎的患者，腎功能、尿檢這些檢查是必不可少的。泌尿系超聲可以看出腎臟形態(tài)是否發(fā)生改變，也有助于鑒別其他疾病。當難以確診、大量尿蛋白或是治療效果不好時，也可以進行腎穿刺活檢來幫助診斷與分型。治療方面，紫癜性腎炎患者在急性發(fā)作期間應臥床休息，盡可能尋找發(fā)病的誘因?？纯醋罱袥]有感染，有沒有上什么可疑的食物過敏或藥物過敏，然后盡量去避免。治療期間也要避免劇烈運動、過度疲勞。藥物治療：紫癜性腎炎的藥物治療應該根據(jù)患者的臨床癥狀，活檢的結(jié)果來進行選擇：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及其受體拮抗劑（ARB）可以控制血壓、減少蛋白尿和保護腎功能，其他還包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等細胞毒藥物或免疫抑制劑，嚴重的需要行血漿置換。過敏性紫癜在臨床上為自限性疾病。一般認為，兒童患者比成人患者的預后要好，多數(shù)患兒預后良好，在起病后6個月到2年內(nèi)康復，其余患兒僅留下輕微尿檢異常，需要長期追蹤觀察。無蛋白尿的患兒預后常常較好，大量蛋白尿伴有高血壓的紫癜性腎炎患兒預后較差。此外腎臟病理改變越重的患者，進展為慢性腎功能不全的可能性越大。而在日常生活方面，患者需要注意：1.盡量避免食用易引起過敏的食物，如已明確是何種食物過敏，則需終生嚴格禁用這種食物。建議保持營養(yǎng)均衡膳食。過敏性紫癜腎炎的患者應給予低鹽飲食。出院后脫敏飲食1-2周，添加動物蛋白以少量為原則，切勿過急，以免引起疾病復發(fā)。2.平時要注意保暖，避免感冒。家中要保持空氣流通，不養(yǎng)寵物，不宜種植植物，遠離花粉，出院后要保持情緒穩(wěn)定，注意合理飲食，生活規(guī)律，經(jīng)常鍛煉。3.定期復查：應當每1-6個月復診。嚴重者、或者改變治療方案者每1-2個月復診，病情穩(wěn)定者每4-6個月復診。病情長期穩(wěn)定者每6-12個月復診一次。4.密切檢測副作用：患者服用激素和免疫抑制劑后可能會出現(xiàn)一定的副作用，如感染發(fā)熱、骨髓移植、滿月臉、肥胖、高血糖等，需要及時與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥，絕對不能自行停藥或減量，以免影響治療效果。

對于部分腎病患者，尤其是慢性腎病和尿毒癥患者來說，腹膜透析是一項非常重要的治療。而由于腹膜透析操作相對簡單，患者可自行在家操作，因此部分患者會選擇腹膜透析治療。腹膜透析是啥？腹膜透析就是利用腹膜作為透析膜，把灌入腹腔的透析液與血液分開。由于腹膜有半透膜性質(zhì)，浸泡在透析液中的腹膜毛細血管腔內(nèi)的血液就會與透析液進行廣泛的物質(zhì)交換，以達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒物，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的目的。腹膜透析真的能在家做嗎？可以。腹膜透析的操作過程比較簡單，簡單來說就是先打開腹部透析液短管，將腹部舊的透析液排出，然后再連接新的透析液袋，讓新的透析液依靠重力作用進入腹腔。在這個過程中需要注意一些操作要點，在家進行腹膜透析還是相對安全的。在家做腹膜透析需要注意什么？1準備好腹膜透析環(huán)境腹膜透析需要一個約3m2的相對獨立的場所，以及一個用于放置治療所需要物品的桌子。這個場所要求光線充足，不能有任何寵物接觸。操作前，需要用酒精擦拭操作桌面、濕掃地面，然后關(guān)閉門窗，紫外線消毒60分鐘。2準備好腹膜透析所需物品換液時需要用到：自動腹膜透析機、腹透液、四頭管、引流管、消毒紗布、膠布、碘伏帽、兩個藍夾子，除此之外還需要準備：口罩、免洗洗手液、洗澡保護袋、酒精、紫外線燈、體重機、電子血壓計、體溫表、腹透記錄本、筆等。注意不要放置與透析無關(guān)的物品，儀器要平穩(wěn)放置，所有消耗品都要定時檢查有效期。3注意無菌操作為了預防腹膜炎等感染并發(fā)癥的發(fā)生，腹膜透析一定要遵循無菌操作規(guī)范，按照操作步驟進行。首先是操作前必須正確、充分地進行洗手及手消毒；其次是操作時注意不要污染無菌的物品，換液操作時戴上口罩，口罩應罩住口、鼻部；最后是認真進行管道出口處的護理，防止導管口處皮膚細菌滋生或出現(xiàn)腹膜炎。4注意觀察患者的病情在進行操作前要測量體重、血壓，并做好記錄，同時要準確記錄24小時出入量，并做好記錄，觀察超濾量，有任何異常都要聯(lián)系醫(yī)生。如果患者進行腹膜透析時出現(xiàn)透出液渾濁、腹痛、發(fā)熱癥狀，極有可能是出現(xiàn)了腹膜炎，一定要及時就醫(yī)。在家做腹膜透析出現(xiàn)意外情況怎么處理？盡管我們說在家做腹膜透析是很安全的，但還是會存在由于操作不當?shù)仍虺霈F(xiàn)意外的可能。出現(xiàn)問題不要驚慌，妥善處理才是最重要的。1連接短管接頭被污染或短管接頭不慎脫落要及時關(guān)閉短管旋鈕，用藍夾子夾閉導管出口，換上一個新的碘液微型蓋，然后立即就醫(yī)，更換腹膜透析外接短管。2由于雙聯(lián)系統(tǒng)管路破裂、短管閉合不良、腹透管破裂等原因出現(xiàn)漏液如果是雙聯(lián)系統(tǒng)管路破裂，要立即關(guān)閉短管旋鈕，用兩個藍夾子將破裂處兩端夾閉，然后重新更換一袋透析液進行換液；如果是短管閉合不良，要立即用藍夾子夾閉連接短管近端，然后立即就醫(yī)，及時更換外接短管；如果是腹透管破裂，要立即用藍夾子夾閉破裂口近端，然后立即就醫(yī)，待醫(yī)護人員進一步處理。總之，在家進行腹膜透析治療是可行、安全的，但操作過程需要注意一些要點，出現(xiàn)意外要及時恰當處理，必要時立即就醫(yī)。

在腎內(nèi)科，有一項檢查非常常見，那就是腎穿刺活檢。 很多患者都不明白，為什么我什么感覺都沒有就要做穿刺了？ 要做穿刺是不是就說明問題大了？ 看來，大家對腎內(nèi)科用來診斷腎臟疾病的“火眼金睛”——腎穿刺活檢還不是很了解呀。 為了解答大家的疑問，我們?yōu)榇蠹艺砹艘环荽鹨?，希望對大家有所幫助?1、腎穿刺活檢是個啥？ 腎穿刺活檢術(shù)，是腎內(nèi)科常見的診療項目，就是使用穿刺針，取出少量腎臟組織進行病理學分析，目前最常用的是 B 超引導下經(jīng)皮穿刺腎活檢。 由于腎臟疾病的種類繁多，病因及發(fā)病機制復雜，許多腎臟疾病的臨床表現(xiàn)與腎臟的組織學改變并不完全一致。為了明確疾病的病理，進一步確診患者所患的具體病種，就需要進行穿刺活檢。 2、目前，腎穿刺活檢是怎么實現(xiàn)的？ 目前常用B 超引導下經(jīng)皮穿刺腎活檢，就是采用自動穿刺針，通過超聲可見穿刺針尖部位，可以準確定位，然后自動穿刺針套管針就能快速取出少量腎臟組織，最后再拿去進行病理學分析。 3、腎穿刺活檢有什么用？ 1 明確診斷 明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，并結(jié)合臨床做出疾病的最終診斷。 2 指導治療 根據(jù)病理變化、病理類型及嚴重程度制定診療方案。 3 估計預后 評估患者預后情況。 4、是不是只要來到了腎內(nèi)科，都會做穿刺活檢？ 當然不是的 一般，以下情況需要進行腎穿刺活檢： 1 急性腎炎綜合征：正規(guī)治療1-2月后，病情無好轉(zhuǎn)者。 2 無癥狀性血尿，持續(xù)不能消失。 3 原發(fā)性腎病綜合征。 4 慢性腎小球腎炎。 5 不明原因的急性腎功能衰竭。 6 急進性腎炎綜合征。 7 多數(shù)繼發(fā)性腎臟病，如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、紫癜性腎炎、肥胖合并蛋白尿、乙肝相關(guān)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等，需腎臟病理檢查證實，同時需要按照腎臟病理檢查分型、制定治療方法。 8 臨床考慮為先天性腎臟疾病，如遺傳性腎炎、薄基底膜腎病等，需要病理檢查證實。 9 臨床表現(xiàn)為慢性腎炎，腎功能減退，原因不明。 10 腎移植后原因不明的進行性腎功能減退病因不明。 5、所有人都能做腎穿刺活檢嗎？ 不是，腎穿刺活檢有明確的禁忌癥： 1 有明顯出血傾向。 2 重度高血壓，血壓控制在合理的范圍內(nèi)才能進行腎穿刺。 3 有精神疾病或不配合操作者。 4 孤立腎。 除此之外，有活動性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等疾病，腎臟位置過高或有游走腎，慢性腎功能衰竭，過度肥胖和心功能衰竭的患者，需要謹慎進行腎穿刺活檢。 6、腎穿刺活檢術(shù)需要多長時間？ 腎穿刺活檢術(shù)的穿刺過程一般不超過半小時。 但需要注意的是： 術(shù)后需要嚴格24小時臥床制動，也就是吃飯、喝水、大小便必須在床上進行，不允許下床活動； 24小時以后可以適度下床活動，但是不要進行上樓、下樓、走樓梯等； 3個月之內(nèi)不要進行對抗性的運動及需要腰部用力的活動，比如打籃球、踢足球等，也不要提重物。 7、腎穿刺活檢會不會影響腎功能？ 正常人一側(cè)腎臟大約有一百到二百萬個腎小球，腎穿刺只取2~3條腎組織，幾十個腎小球。 因此，對于整個腎臟來說，腎穿刺活檢幾乎不會影響正常功能。 另外，腎穿刺活檢術(shù)是一項非常安全的腎臟內(nèi)科常規(guī)檢查項目，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，這項技術(shù)已經(jīng)非常成熟，幾乎不必擔心由于技術(shù)問題帶來的后遺癥。 8、腎穿刺活檢會不會很疼？ 腎穿刺活檢術(shù)前會使用局部麻醉藥物，打局麻藥時，患者會感受到一點針刺疼痛。 麻醉后，整個過程中患者不會感受到任何疼痛。 穿刺結(jié)束后，患者也只是會感覺到腰部有些酸脹感。