骨關(guān)節(jié)外科

10月25日下午，國(guó)家康復(fù)輔具研究中心黨委書(shū)記鄭遠(yuǎn)長(zhǎng)，71級(jí)校友、我國(guó)著名矯形外科專家，國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)、矯形外科主任秦泗河教授，國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院副院長(zhǎng)劉啟棟等一行6人來(lái)訪我校，黨委書(shū)記李明，院長(zhǎng)管英俊，副院長(zhǎng)孫宏偉、劉軍與鄭遠(yuǎn)長(zhǎng)一行在辦公樓五樓接待室進(jìn)行了座談。座談會(huì)上，李明向鄭遠(yuǎn)長(zhǎng)一行介紹了學(xué)校的基本情況和發(fā)展規(guī)劃等，雙方就“一帶一路”醫(yī)療合作拓展、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式、學(xué)科體系建設(shè)、科學(xué)研究等問(wèn)題進(jìn)行了深入探討和廣泛交流，并達(dá)成了初步合作意向。座談會(huì)后，管英俊分別為國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院矯形外科副主任、博士后張力，國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院矯形外科副主任臧建成博士頒發(fā)了聘書(shū)，聘任張力、臧建成為我校碩士生導(dǎo)師。黨委辦公室（學(xué)院辦公室）、人事處、科研處、研究生處、康復(fù)醫(yī)學(xué)院等部門、院（系）負(fù)責(zé)同志參加了座談。

骨折愈合是一種普遍存在的可以穩(wěn)定遺傳的自然生命現(xiàn)象，而細(xì)胞是遺傳信息的載體和執(zhí)行者，其生物學(xué)過(guò)程與胚胎時(shí)期骨發(fā)育過(guò)程極為相似，有精準(zhǔn)的基因程序配合調(diào)節(jié)骨的生成、凋亡與骨重塑。其信號(hào)傳導(dǎo)、神秘的系統(tǒng)調(diào)控機(jī)制令人敬畏［1］。因此對(duì)于骨不連和骨缺損的治療，醫(yī)生的職責(zé)是創(chuàng)造條件，幫助啟動(dòng)已經(jīng)損傷、休眠、缺乏活力的病變組織，使其重新激發(fā)再生的活力，完成肢體殘缺的修復(fù)與重建。離開(kāi)了生命自然修復(fù)能力這個(gè)本原，任何高新技術(shù)也無(wú)能為力。本期報(bào)告了采用不同手段治療骨不連、骨缺損的一些病例，療效不一［2－5］，說(shuō)明骨不連、骨損仍然是骨傷科常見(jiàn)病癥和治療難點(diǎn)。了解病因、探索該病最佳的治療手段依然是臨床骨科醫(yī)生追求的最終目標(biāo)。 1骨不連、骨缺損與骨折病 20世紀(jì)60～70年代，中國(guó)骨科醫(yī)生治療骨折有3大措施：牽引（包括骨牽引和皮膚牽引）、石膏、內(nèi)固定手術(shù)。以上治療方法容易出現(xiàn)3大后遺癥：骨不連、骨缺損、關(guān)節(jié)僵直，當(dāng)時(shí)稱之為“骨折病”。為了有效解決骨折病的問(wèn)題，在當(dāng)時(shí)中國(guó)衛(wèi)生部支持下誕生了中西醫(yī)結(jié)合治療骨折，研制成功了“骨折復(fù)位外固定器”（孟氏支架）并在全國(guó)推廣。隨著標(biāo)準(zhǔn)AO內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用，現(xiàn)代“骨折病”還應(yīng)加上骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定取出后再骨折、慢性骨髓炎這類并發(fā)癥。 李凱等［2］報(bào)道367例四肢骨折術(shù)后骨不連患者接受自體骨移植的治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)仍有32例骨折未愈合者，可見(jiàn)傳統(tǒng)骨移植的手段仍有較高的失敗率，合理的手術(shù)方案及固定方式可能能降低植骨治療失敗風(fēng)險(xiǎn)。李剛等［3］應(yīng)用骨形態(tài)發(fā)生蛋白復(fù)合物聯(lián)合自體紅骨髓移植，治療成年人四肢長(zhǎng)管狀骨骨不連36例，骨不連部位包括肱骨、尺骨、橈骨、股骨、脛骨，最終隨訪結(jié)果顯示全部獲得骨性愈合。說(shuō)明只要治療方法選擇得當(dāng)骨不連是能完全治愈的。但是對(duì)于大段骨缺損者，單純上述手段是不適宜的，龍超等［4］報(bào)告用環(huán)形外固定架（國(guó)際上一般稱之為Ilizarov方法或技術(shù)）進(jìn)行骨搬運(yùn)治療創(chuàng)傷后脛骨大段骨缺損17例，缺損長(zhǎng)度為5～13．1cm，平均7．5cm，均達(dá)到骨性愈合。該組骨缺損病例治療難度遠(yuǎn)大于其他骨不連組，且治療過(guò)程沒(méi)有采用植骨方式，也沒(méi)有應(yīng)用骨形態(tài)發(fā)生蛋白復(fù)合物，僅用外固定架牽拉成骨技術(shù)，就達(dá)到了骨缺損修復(fù)、骨不連愈合目的，而且術(shù)后患肢長(zhǎng)度平均延長(zhǎng)7．5cm。這證明了只要熟練應(yīng)用現(xiàn)代骨外固定技術(shù)治愈骨缺損、骨不連并非難事。不完全性骨不連的臨床相關(guān)因素研究，可以提醒骨科醫(yī)生，臨床上存在骨折治療后不完全愈合、骨斷端不穩(wěn)定的情況，需注意規(guī)避內(nèi)固定取出后發(fā)生再骨折風(fēng)險(xiǎn)。顯微外科是中國(guó)骨科的強(qiáng)項(xiàng)，帶血管骨、皮瓣游離移植術(shù)是治療肢體重度毀損傷、修復(fù)四肢大段骨缺損的有效方法，尤其適合上肢患者，但其最大弊端是造成供區(qū)醫(yī)源性損害。潘治軍等［5］對(duì)280例骨不連患者進(jìn)行系統(tǒng)隨訪后認(rèn)為：骨痂生長(zhǎng)能力低下是骨不連的重要原因，早期手術(shù)與骨痂生長(zhǎng)能力低下有較大的相關(guān)性。骨痂愈合能力為什么低下，與醫(yī)療方法的選擇之間有無(wú)關(guān)系？為什么在醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)入現(xiàn)代高科技時(shí)期，異體器官、肢體都能夠成功移植、長(zhǎng)期存活，短縮的四肢可以延長(zhǎng)10cm以上時(shí)仍然能夠?qū)崿F(xiàn)自然的骨愈合，而一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的骨折復(fù)位固定手術(shù)，還會(huì)發(fā)生那么多骨不連、骨缺損呢？這些是值得思考的問(wèn)題。 高能量原始損傷過(guò)重可能是容易導(dǎo)致骨不易愈合的一個(gè)因素。但筆者多次遇到一些骨不連、骨缺損病例，起因于一個(gè)單純的股骨或脛骨閉合性骨折，用標(biāo)準(zhǔn)的AO內(nèi)固定技術(shù)，主持手術(shù)的醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)順利，術(shù)后的X線片也顯示骨折斷端解剖復(fù)位與固定可靠，然而卻發(fā)生了鋼板斷裂骨不連，不得不再給患者實(shí)施復(fù)雜的固定與植骨手術(shù)，甚至有的最終還發(fā)生了感染性骨缺損的悲劇。這提示了現(xiàn)代科技文明下的“骨折病”已經(jīng)不僅僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)問(wèn)題，它與社會(huì)背景、市場(chǎng)推動(dòng)的醫(yī)學(xué)模式亦密切相關(guān)。 2骨代謝受應(yīng)力調(diào)控 所有生命組織對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的能力有一個(gè)共性現(xiàn)象，凡是在進(jìn)化史上出現(xiàn)早、分化較低級(jí)的生物組織如黏膜組織、結(jié)締組織等，再生能力越強(qiáng)。追溯生物骨骼起源，骨是再生能力最強(qiáng)的組織之一。從低級(jí)生物到高級(jí)生物的演變，首先體現(xiàn)在骨骼的發(fā)生與演化，以磷酸鈣為結(jié)構(gòu)的動(dòng)物內(nèi)骨骼約出現(xiàn)在4億年前，3億年后才演化出具有靈活運(yùn)動(dòng)功能的滑膜關(guān)節(jié)，在海洋動(dòng)物爬上大陸之前的1億年前骨骼就出現(xiàn)了［6］。這就不難理解為什么哺乳動(dòng)物的骨骼具有那樣簡(jiǎn)潔、優(yōu)美、實(shí)用的建筑結(jié)構(gòu)，骨折的愈合、修復(fù)可以天衣無(wú)縫，而肌肉、皮膚、神經(jīng)等組織就沒(méi)有這么強(qiáng)大的再生與修復(fù)能力。 骨是一種對(duì)環(huán)境變化適應(yīng)性很快、自我調(diào)控能力很強(qiáng)的結(jié)構(gòu)。骨細(xì)胞不停的處在動(dòng)態(tài)變化與優(yōu)化重塑中，即骨中的細(xì)胞感知力學(xué)負(fù)荷后，骨的密度與結(jié)構(gòu)隨之發(fā)生適應(yīng)性變化，骨組織再生的生物學(xué)過(guò)程遵循Wolff定律均可對(duì)應(yīng)力刺激做出應(yīng)答。運(yùn)動(dòng)使骨量增加，長(zhǎng)期減少運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松已經(jīng)是民眾的常識(shí)。大量實(shí)驗(yàn)和臨床現(xiàn)象證實(shí)，在微損傷（如骨延長(zhǎng)）前提下，骨修復(fù)具有放大的成骨作用，即修復(fù)量大于損傷量，否則宏觀骨折將無(wú)法修復(fù)。下肢骨折治療后，患肢早期適當(dāng)負(fù)重行走鍛煉，是促進(jìn)骨折愈合最佳的應(yīng)力傳導(dǎo)刺激，其前提是固定方法不能存在明顯的應(yīng)力遮擋效應(yīng)。 骨折復(fù)位與固定術(shù)后，影響骨愈合甚至發(fā)生骨不連的原因大體有3類：患者自身或骨折局部因素、醫(yī)療方法選擇不當(dāng)或手術(shù)操作有誤、術(shù)后不適當(dāng)功能鍛煉（由醫(yī)患配合欠默契所導(dǎo)致）。骨骼是人體再生能力最強(qiáng)的硬組織，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)有能力做到使骨折復(fù)位、愈合及完成骨的重塑過(guò)程。從根源上認(rèn)識(shí)骨的起源與再生潛力，改變思維方法與醫(yī)療理念，能減少或規(guī)避發(fā)生“骨折病”，突破妨礙骨不連、骨缺損治愈的瓶頸。 3牽拉成骨技術(shù)是治療骨不連及骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn) 龍超等［4］報(bào)道的“骨搬運(yùn)”治療骨缺損是Ilizarov技術(shù)之一，已成為國(guó)際首選法［7－8］。手術(shù)原則是：通過(guò)外固定器對(duì)損傷或骨缺損的肢體提供支持，完成矯形、撐開(kāi)或壓縮，然后在骨不連或骨缺損的上端或下端，截?cái)嘁粔K活骨。利用能移動(dòng)的外固定裝置將有活性的一段骨塊，按照既定的方向、合適的速度與頻率移動(dòng)，移動(dòng)骨塊逐漸與對(duì)應(yīng)骨的殘端靠攏。這樣出現(xiàn)移動(dòng)骨塊的尾部通過(guò)牽拉成骨與主骨的截骨面保持連續(xù)性。移動(dòng)骨塊的頭側(cè)通過(guò)轉(zhuǎn)化成骨與靶向骨面融合在一起。Ⅰ期手術(shù)能夠完成骨缺損修復(fù)、骨不連愈合與肢體畸形矯正。 “骨搬運(yùn)”治療骨缺損及其相關(guān)骨科疾病為Ilizarov教授獨(dú)創(chuàng)，國(guó)際上將俄文譯成英文通用名詞是Bonetransport，也被譯成“骨搬移”、“骨運(yùn)輸”、“骨轉(zhuǎn)位”等，筆者曾邀請(qǐng)相關(guān)專家討論中文譯名，認(rèn)為用“骨端滑移延長(zhǎng)”較確切［9］。1991年9月，Ilizarov教授在301醫(yī)院做了數(shù)小時(shí)的學(xué)術(shù)報(bào)告，其中談到根據(jù)1989年俄羅斯國(guó)家Ilizarov技術(shù)中心90萬(wàn)例病例的統(tǒng)計(jì)，用Ilizarov方法治療骨折以及骨不連、骨缺損，如果除外骨腫瘤或其他意外因素，骨愈合率接近100％。這樣的結(jié)論令中國(guó)醫(yī)生難以置信。筆者曾3次赴俄羅斯Ilizarov技術(shù)中心考察、學(xué)習(xí)，證實(shí)了Ilizarov教授的演講結(jié)論。通過(guò)檢索統(tǒng)計(jì)2003－2013年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療骨不連與骨缺損”論文共10篇［10－19］，總病例數(shù)達(dá)133例其中男108例，女25例。骨缺損范圍在3～25cm，Ⅰ期手術(shù)治愈130例，治愈率達(dá)98％。 牽拉成骨技術(shù)為什么對(duì)骨不連、骨缺損有那樣奇特療效？它根源于張力－應(yīng)力法則與現(xiàn)代科技的結(jié)合，其理論基礎(chǔ)與醫(yī)療模式遵循了自然法則與Wolff定律，即在應(yīng)力應(yīng)變的刺激下，人體局部組織能重現(xiàn)再生的潛能，修復(fù)和重建肢體的形態(tài)和功能［20－21］。其成骨的過(guò)程首先以微血管網(wǎng)的再生作為先導(dǎo)，其他組織的發(fā)生或消亡必須在血液循環(huán)重建的基礎(chǔ)上進(jìn)行。這一療效機(jī)制符合中醫(yī)“活血化瘀、去腐生肌”的理念。 用Ilizarov技術(shù)治療骨不連、骨缺損，需要理解如何使用機(jī)械力誘導(dǎo)兩種不同生物力學(xué)過(guò)程，即牽拉成骨（distractionosteogenesis）和轉(zhuǎn)化成骨（transformationalosteogenesis）。前者是在承受持續(xù)牽拉的截骨面之間產(chǎn)生新骨。在組織學(xué)上，此過(guò)程非常類似骨膜內(nèi)骨化；轉(zhuǎn)化成骨是病理性骨界面之間（比如骨不連），通過(guò)力學(xué)刺激使其恢復(fù)正常的骨性連接［22］。 4 總結(jié) 可靠、微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、避免或減少供區(qū)損傷是衡量醫(yī)療方法優(yōu)劣的基本標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)發(fā)展的歷史表明技術(shù)往往超前于基礎(chǔ)研究成為理論突破的先導(dǎo)。對(duì)骨不連、骨缺損的發(fā)生與醫(yī)療理念問(wèn)題已經(jīng)走到了十字路口，如果繼續(xù)進(jìn)行“細(xì)化研究與微觀理論闡述”，沿用傳統(tǒng)骨科思維與醫(yī)療模式，那么可能難以有所作為。如果回歸自然，認(rèn)識(shí)和實(shí)踐骨科自然重建理念，正確應(yīng)用簡(jiǎn)單、成熟、療效可靠的實(shí)用技術(shù)，實(shí)現(xiàn)有把握地治愈各類骨不連、骨缺損并非難事，因?yàn)榀熜Р攀菣z驗(yàn)醫(yī)療方法、醫(yī)生綜合能力的惟一標(biāo)準(zhǔn)。 選自-中國(guó)骨傷2013年4月第26卷第4期作者：秦泗河

在家里拍片的技巧，是給醫(yī)生看的「影像片子」2015-03-27轉(zhuǎn)自好大夫好大夫一、上傳影像學(xué)片子的重要性所有醫(yī)生在解答患者咨詢時(shí)，都是以檢查片子為依據(jù)，而不是檢查報(bào)告。因?yàn)椴煌t(yī)生看同一張片子，會(huì)因?yàn)樗?、?jīng)驗(yàn)不同，得出的結(jié)果不會(huì)完全一樣。而且影像學(xué)檢查的結(jié)果對(duì)某些疾病的診斷和治療非常重要，是醫(yī)生決定治療方案的參考因素之一。所以，咨詢骨科、神經(jīng)科等方面疾病時(shí)，一定要上傳影像學(xué)原片，而不是報(bào)告。二、拍攝影像片子時(shí)常犯的錯(cuò)誤三、拍攝前的準(zhǔn)備工作第一步判斷片子的正反1. 一般正規(guī)的影像片子的右上角會(huì)有個(gè)小豁口，保持這個(gè)小豁口在右上方。2.如果四角沒(méi)有明顯的豁口，X光片可以通過(guò)片子上的字母“L”或者“R”來(lái)判斷，L在右側(cè)、R在左側(cè)是正確的擺放方式，一般L和R只會(huì)出現(xiàn)一個(gè)。3.右上角沒(méi)有明顯豁口的CT或者M(jìn)RI可以通過(guò)片子上的文字來(lái)判斷正反。第二步拍攝工具的選擇1.拍攝工具可以選擇手機(jī)或者相機(jī)，工具越高級(jí)越好。首推單反相機(jī)或者卡片機(jī)，實(shí)在沒(méi)有條件的情況下手機(jī)也可以，但手機(jī)拍攝的效果確實(shí)要比相機(jī)差一些。小編模擬拍攝時(shí)選擇了普通的卡片機(jī)和手機(jī)。2.用相機(jī)拍攝時(shí)，先把相機(jī)調(diào)到“微距模式”，并且關(guān)掉閃光燈。四、具體拍攝方法方法一以電腦顯示器為背景，用相機(jī)或者手機(jī)拍攝1.打開(kāi)電腦，新建一個(gè)幻燈片，不需要修改任何內(nèi)容，直接點(diǎn)擊放映，使顯示器的背景為單一的白色。同時(shí)，最好把顯示器本身的亮度調(diào)到最大。2.用透明膠帶將影像片子固定在顯示器上，使要拍攝的部分全部在白色背景內(nèi)。小編的顯示器是17寸的，白色的背景剛好跟片子一樣寬。3.一般一張CT/MRI分成20個(gè)小格，以1-4格為單位將一張片子拍成幾張照片，然后以統(tǒng)一的方式命名。比如小編實(shí)拍采取了4小格（圖8）為一張的方式，最終把一張CT拍成了6張小照片，可以依次命名為“1行左”、“1行右”、“2行左”、“2行右”、“3行左”和“3行右”。注意事項(xiàng)：1.推薦1-4格為單位拍成一張照片，拍攝時(shí)一定要注意將要拍格子的信息都拍進(jìn)照片，包括圖像四周的文字。2.給文件命名時(shí)一定要遵循一定的規(guī)律，這樣方便醫(yī)生了解不同照片在片子上的位置。如果要拍攝的是一組片子，一定要在照片名上區(qū)分出來(lái)，比如“1張1行左”、“2張1行左”等。方法二以電視顯示器為背景，用相機(jī)或者手機(jī)拍攝1.通過(guò)數(shù)據(jù)線將電腦（筆記本）與家里的電視機(jī)聯(lián)接，打開(kāi)電腦上的空白幻燈片，點(diǎn)擊放映。2.將影像片子用透明膠帶固定在電視上，用相機(jī)或者手機(jī)按照前面講述的方法拍攝。注意事項(xiàng)：1.固定時(shí)最好用透明膠帶，這樣不影響片子的展示。2.電視顯示器的尺寸最好能容納整張片子。方法三以窗戶玻璃為背景，用相機(jī)或手機(jī)拍攝1.選擇一個(gè)陽(yáng)光明媚的天氣，找一間有陽(yáng)光照進(jìn)來(lái)的屋子，關(guān)掉屋里的燈，保證陽(yáng)光是屋里唯一的光源。2.用透明膠帶把要拍攝的片子固定在窗戶玻璃上，用準(zhǔn)備好的相機(jī)或者手機(jī)從正面直接拍攝。注意事項(xiàng)：1.X光片整張拍成一張照片，CT/MRI要以“小格”為單位拍攝，推薦1-4個(gè)小格拍成一張照片。2.拍攝時(shí)一定要盡量尋找窗外沒(méi)有干擾背景的窗戶，窗戶背景過(guò)雜會(huì)影響拍攝效果。方法四以窗戶玻璃為背景，用手機(jī)掃描軟件拍攝1.在手機(jī)上APP STORE中搜索“掃描”，下載任意一款手機(jī)掃描軟件。2.選好窗戶，固定好片子后，用手機(jī)以“仰角”拍攝，使片子的背景全部是天空，避免窗外景色的干擾3.利用手機(jī)軟件的掃描功能，將“梯形”的圖變成正常圖片，并保存下來(lái)。每款手機(jī)軟件的操作不完全相同，小編任選了一款軟件為例，說(shuō)明簡(jiǎn)要操作流程。注意事項(xiàng)：1.拍攝時(shí)一定要使整個(gè)片子的背景全部都是藍(lán)天。2.手機(jī)的鏡頭對(duì)光線要求很高，光線稍微差點(diǎn)就會(huì)對(duì)照片有影響，所以一定要選一個(gè)陽(yáng)光很好的天氣。五、小編拍攝經(jīng)驗(yàn)分享至此，X光片、CT/MRI的拍法就介紹完了。最后小編提醒各位網(wǎng)友，有幾點(diǎn)特別需要注意的：1、有些比較大型的醫(yī)院做完CT/MRI后，除了給患者影像原片和檢查報(bào)告，還會(huì)給一張光盤，里面包括了患者檢查時(shí)拍攝到的所有影像圖片。如果有這張光盤，上傳影像資料時(shí)，可以直接用光盤里的照片。2、以窗戶玻璃為背景拍攝時(shí)，一定要選陽(yáng)光比較好的天氣，小編模擬拍攝趕上陰天下雨，影響了拍攝效果；以顯示器為背景不受天氣影響。3、拍攝工具的選擇一定是越高端越好，拍出的照片像素越高越好。好大夫在線對(duì)上傳附件的要求是單個(gè)大小不能超過(guò)5M，請(qǐng)注意適當(dāng)控制文件大小；圖片格式最好是JPG、GIF、PNG，一般相機(jī)和手機(jī)拍出來(lái)的都是JPG。4、相機(jī)拍攝時(shí)一定要調(diào)到“微距模式”，關(guān)掉閃光燈。如果有三腳架，拍攝時(shí)用三腳架固定，避免手抖；如果沒(méi)有，拍攝時(shí)可以將手肘放在桌子上，以防手抖?？傊褪鞘植荒芏叮：钠訒?huì)嚴(yán)重影響咨詢效果。5、X光片的拍攝，推薦以窗戶玻璃為背景，因?yàn)橐话鉞光片要比顯示器大；如果窗外的背景實(shí)在無(wú)法拍出理想的X光片，可以采用手機(jī)掃描軟件，但操作比較復(fù)雜；CT/MRI推薦以顯示器為背景，顯示器大小對(duì)分格拍攝沒(méi)有影響，這種拍攝的缺點(diǎn)比較少，最接近專門“燈箱”的效果；如果家里有臺(tái)式電腦，最推薦用電腦連接電視的方法，這種方式效果最好，而且?guī)追N片子都可以拍攝。