外科

【關(guān)鍵詞】食管癌；胸腔內(nèi)吻合口瘺；護(hù)理食管癌術(shù)后吻合口瘺是食管癌術(shù)后主要并發(fā)癥之一，但極為少見，其發(fā)病率平均5%～10%，胸內(nèi)吻合口瘺更為少見，死亡率可高達(dá)28.5%～71%.。在治療過程中護(hù)理組起了舉足輕重的作用，。為了加快治愈提高病人生活質(zhì)量，我們特定了護(hù)理計(jì)劃，對(duì)病人全面護(hù)理，直至治愈。精心護(hù)理是病人恢復(fù)健康的重要環(huán)節(jié)。我們?nèi)〉昧艘欢ǖ慕?jīng)驗(yàn)，與大家共享。1臨床資料2008至2013年我病區(qū)共收治食管癌病人312例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺13例，其中頸部吻合口瘺9例，胸內(nèi)吻合口瘺4例，12例采取保守治療后痊愈，1例行二次手術(shù)治療后痊愈。2觀察患者生命體征及病情變化。2.1基礎(chǔ)護(hù)理首先病室要保持安靜、舒適、清潔。吻合口瘺的患者因禁食水加上身體消耗出現(xiàn)身體消瘦，應(yīng)經(jīng)常幫助患者翻身給予皮膚護(hù)理，功能鍛煉，骨隆突部位給予潰瘍貼外用，每2h翻1次身以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。病室內(nèi)定時(shí)進(jìn)行紫外線消毒，預(yù)防感染的發(fā)生。2.2引流管的護(hù)理（1）胃腸減壓：發(fā)生吻合口瘺的患者立即給予胃腸減壓，這樣可以減輕吻合口局部水腫及張力，而且可以減少消化液漏至胸腔，從而避免或減輕胸內(nèi)感染。保持引流管通暢防止引流管打折、彎曲和受壓，留置胃管期間要詳細(xì)準(zhǔn)確記錄24h引流物的顏色、量和性質(zhì)以隨時(shí)了解病情的變化。必要時(shí)胃管間斷抽吸，待胃腸功能恢復(fù)時(shí)遵醫(yī)囑拔管。（2）胸腔引流管的護(hù)理：保持引流的有效性，妥善固定胸引管，防止扭曲、牽拉、滑脫，患者病情允許的情況下給予半臥位，密切觀察引流液的量、色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)情況。胸腔灌洗每日用生理鹽水4000ml。保持胸引管局部切口敷料包扎完好清潔干燥。沖洗時(shí)密切觀察患者呼吸頻率，并鼓勵(lì)患者做深呼吸，給予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔內(nèi)液體排出。每日3次給予患者超聲波霧化吸入，預(yù)防肺內(nèi)感染的發(fā)生。（3）空腸造瘺口的護(hù)理：空腸造瘺口實(shí)質(zhì)上就是為加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持患者熱能的需要。營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也有并發(fā)癥，主要是腹脹、腹瀉，這與營(yíng)養(yǎng)液的滴速、濃度、溫度有關(guān)，我們認(rèn)為空腸造瘺管的患者24h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液約為2000ml。滴速約為每分鐘20滴，如滴速過快易發(fā)生腹瀉、腹脹。營(yíng)養(yǎng)液的溫度最好控制在32℃～38℃，造瘺口周圍涂氧化鋅軟膏。2.3口腔護(hù)理因患者長(zhǎng)期禁食水，體質(zhì)弱、抵抗力下降，無(wú)法進(jìn)食，細(xì)菌易在口腔內(nèi)生長(zhǎng)繁殖引起口腔感染。因此應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，并用棉簽蘸生理鹽水濕潤(rùn)口腔或涂以石蠟油。 3糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 食管癌術(shù)后吻合口瘺造成大量液體丟失，蛋白質(zhì)分解代謝增加，充足的營(yíng)養(yǎng)是吻合口瘺治愈的重要條件，早期應(yīng)視患者經(jīng)濟(jì)及營(yíng)養(yǎng)狀況采取腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。（1）腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，每日液體量約為3000ml，必要時(shí)輸入血漿或紅細(xì)胞。（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一般有十二指腸營(yíng)養(yǎng)管和空腸造瘺。該患自帶空腸造瘺管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注前應(yīng)向患者及家屬解釋操作目的，并交代一定要妥善保護(hù)好管道以免誤拔。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用中要注意滴入的速度、量、溫度。灌注液體種類：應(yīng)選擇低脂低糖富含各種維生素的無(wú)渣流食，用牛奶、豆?jié){、米湯、菜湯、雞湯、鮮果汁等交替灌注，每日供給熱卡不低2000kcal，每次滴注前后均要用溫開水30～50ml沖洗管腔防止堵塞。滴注過程中要密切觀察胃腸道反應(yīng)，觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉等不適癥狀。配制器應(yīng)煮沸消毒應(yīng)用以免引起感染，空腸造瘺口應(yīng)每日換藥保持清潔干燥，每日記錄24h出入量。 4拔管的護(hù)理 胸腔閉式引流管拔除后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生?？漳c造瘺管拔除后要保持局部切口敷料包扎完好無(wú)滲出，定期換藥。 5心理護(hù)理 吻合口瘺發(fā)病急，病情重，患者常有緊張焦慮、寡言少語(yǔ)、淡漠等不同心理障礙。針對(duì)這些心理狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的安慰解釋工作，講明術(shù)后發(fā)生吻合口瘺是正常治療中可能發(fā)生的并發(fā)癥，且吻合口瘺容易治愈，不至于發(fā)生生命危險(xiǎn)，并通過口頭、書面、示范等進(jìn)行健康教育，也可介紹同種病例康復(fù)情況幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在與患者溝通過程中一方面耐心傾聽患者感受，理解他們的痛苦；另一方面以親人般的姿態(tài)，語(yǔ)言采用直接針對(duì)性或多樣化的形式，將良好的信息和疾病相關(guān)知識(shí)告知患者及家屬。通過細(xì)微服務(wù)、用心服務(wù)、悟性服務(wù)、微笑服務(wù)展現(xiàn)人性化護(hù)理，體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)愛與尊重，從而消除患者的緊張、焦慮、恐懼心理。心理護(hù)理是整個(gè)疾病治療過程中很重要的組成部分，成功的心理護(hù)理是其戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵。 6小結(jié) 食管癌術(shù)后吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病程長(zhǎng)，病死率高。但本組13例患者經(jīng)精心治療及護(hù)理，在20-45天內(nèi)瘺口愈合，患者治愈出院。通過以上病例使我們深刻的意識(shí)到，豐富的臨床護(hù)理知識(shí)、嫻熟的護(hù)理操作技術(shù)是護(hù)士必備的基本條件。若發(fā)現(xiàn)病人的病情有變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，利于醫(yī)生掌握第一手臨床資料對(duì)癥下藥，促進(jìn)病情恢復(fù)?？傊?，作為一名合格的護(hù)理人員還應(yīng)熟悉心理學(xué)知識(shí)，做好病人的心理指導(dǎo)，緩解病人的心理壓力，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，這是新時(shí)期整體護(hù)理在臨床護(hù)理中對(duì)護(hù)士最基本的要求。參考文獻(xiàn)：1邵令方，張毓德.食管外科學(xué)，石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，1987，637.2孫勇，熊剛，吳蔚，等.食管賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合吸胸胃瘺的臨床處理［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2005，14（3）：151-152.

1.多喝水是最好的預(yù)防結(jié)石辦法，也是最好的輔助排石辦法，直徑在0.2至0.3毫米的結(jié)石都能通過飲水排出體外?！痹缙鹨槐?，每天飲水八杯，最好避免硬水，也可以在家里裝個(gè)凈水器，降低水質(zhì)離子含量。 2.晚餐早點(diǎn)吃 排鈣高峰期常在進(jìn)餐后4~5小時(shí)，晚餐時(shí)吃的肉、蛋、奶等高蛋白食品，使尿中的鈣量增加，若晚餐過晚，當(dāng)排鈣高峰期到來(lái)時(shí)，人已入睡，尿液便潴留在輸尿管、膀胱等尿路中，使尿中鈣不斷增加，逐漸擴(kuò)大形成結(jié)石。 3.多跳繩 多運(yùn)動(dòng)則有利于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和輸尿管蠕動(dòng)，從而可以將小的結(jié)晶(形成結(jié)石的核心)排出體外，較直接的運(yùn)動(dòng)例如慢跑、跳繩等都能有效預(yù)防結(jié)石的產(chǎn)生。像白領(lǐng)一族在辦公室工作兩個(gè)小時(shí)左右，最好能站起來(lái)做些放松運(yùn)動(dòng)，如像跳繩那樣跳幾下就行。 4喝玉米須茶 玉米須含有一種多糖成分，有泄熱利尿的功效，可治療尿路或膀胱結(jié)石，對(duì)膽結(jié)石也有一定的作用。有臨床實(shí)驗(yàn)證明，玉米須煎水服用可治療尿路結(jié)石。取玉米須50克，加水煮開，當(dāng)茶水頻頻飲用，堅(jiān)持一個(gè)月。 5喝枸杞水 適量的枸杞多糖（枸杞中的主要活性成分）可減少腎草酸鈣結(jié)石的形成。而且無(wú)論是沖泡還是煎服，都能起到抑制腎結(jié)石形成的作用。

包皮環(huán)切術(shù)雖然是個(gè)小手術(shù)，但是也勿盲目跟風(fēng)，不是所有人都需要手術(shù)。也不是所有的包皮僅僅做包皮環(huán)切就夠的，一旦誤割，會(huì)給生理、心理造成很大影響。 1、區(qū)分包皮過長(zhǎng)和包莖 包皮過長(zhǎng)是指包皮覆蓋尿道口，能上翻露出尿道口和龜頭。包莖是包皮口較小，上翻不能露出或部分露出尿道口和龜頭。 2、是否需要手術(shù) 包皮過長(zhǎng)如果經(jīng)常清洗能保證衛(wèi)生的情況下可以不做處理，但經(jīng)常出現(xiàn)包皮瘙癢、異味、包皮垢增多、感染等情況時(shí)，需盡早手術(shù)。 包莖比包皮過長(zhǎng)對(duì)人身體的影響要多。包莖無(wú)法上翻露出龜頭，包皮垢會(huì)長(zhǎng)期蓄積在包皮內(nèi)，引起包皮龜頭粘連、包皮龜頭炎，長(zhǎng)期反復(fù)感染易患龜頭癌。如果強(qiáng)行翻出沒有及時(shí)復(fù)位，會(huì)發(fā)生包皮嵌頓，導(dǎo)致包皮龜頭壞死等嚴(yán)重后果。有些嚴(yán)重的包莖，包皮口小如針孔，排尿時(shí)包皮鼓起如球，排尿不暢，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)引起膀胱功能下降，尿液沿輸尿管返流，輸尿管、腎盂擴(kuò)張積水，上尿路細(xì)菌感染，腎功能損害。因此，包莖患者建議手術(shù)治療。 3、什么年齡做手術(shù)比較好 小孩：一般情況下，到了3至5歲，有一半以上男孩的陰莖頭能逐漸顯露出來(lái)，這時(shí)如果還存在包皮部分粘連的情況，可找泌尿外科醫(yī)生行包皮粘連松解，用手分一下就好了，不需要手術(shù)。5-6歲以后的男孩若包皮口仍然非常狹小，檢查時(shí)將包皮向上翻開無(wú)法顯露陰莖頭者，宜手術(shù)治療。 另外，很多家長(zhǎng)選擇在學(xué)齡前手術(shù)，是因?yàn)橐簧闲W(xué)，包皮疾病會(huì)影響學(xué)習(xí)。另外，假期又會(huì)給孩子安排興趣班或補(bǔ)習(xí)班，沒時(shí)間手術(shù)。 成人：成人包皮包莖可隨時(shí)手術(shù)。 4、什么季節(jié)做手術(shù)比較好 包皮環(huán)切術(shù)一年四季皆可做，有的家長(zhǎng)認(rèn)為冬季比較好，是因?yàn)樘鞖饫洌蝗菀赘腥?。其?shí)不然，個(gè)人覺得夏季比冬季更適合手術(shù)，夏季術(shù)后護(hù)理起來(lái)更簡(jiǎn)單方便，因?yàn)橄募敬┑囊路?，透氣性?qiáng)，甚至在家可以不穿衣服，而且目前大多數(shù)家里都裝有空調(diào)，切口也是不容易感染的，術(shù)后一周即可愈合。 5、陰莖短小當(dāng)心被誤割，小胖娃更要注意 陰莖被埋藏于皮下或皮下脂肪之中，從外表看來(lái)陰莖非常短小者，臨床上稱之為“隱匿性陰莖”， 其中假性隱匿性陰莖在小胖娃中最為多見，是因?yàn)樾∨滞迱u骨前脂肪堆積，更易把陰莖埋藏起來(lái)，治療首選要減肥。隱匿性陰莖則需要做矯正手術(shù)，將陰莖拉出來(lái)，而不是簡(jiǎn)單地將包皮割掉。 6、每一個(gè)小包皮都是件藝術(shù)品 包皮手術(shù)雖然只是一個(gè)小手術(shù)，但假如手術(shù)不專業(yè)，過分追求速度，不處置好細(xì)節(jié)，就會(huì)引起感染及術(shù)后不美觀。因此，再小的手術(shù)，在我看來(lái)，都是藝術(shù)品，需要精雕細(xì)琢，在手術(shù)過程中需進(jìn)行精確的環(huán)切定位，以免切的過多引起包皮過短，或切的過少達(dá)不到露出龜頭的目的，需要發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正先天畸形問題。術(shù)后需及時(shí)處理切口水腫、感染、瘢痕等問題。當(dāng)手術(shù)后遇到問題，您需要及時(shí)找主刀醫(yī)生，不要不好意思開口，以免引起不可糾正的損害。