狼瘡患者如何孕育健康寶寶？
【專家分享】劉湘源教授：SLE患者如何孕育健康寶寶？2016-02-17劉湘源諾頓健康中心患者結(jié)婚的最好時(shí)機(jī)是病情穩(wěn)定且無內(nèi)臟器官嚴(yán)重?fù)p害。狼瘡患者如已有小孩或病情在活動期,要嚴(yán)格避孕，不宜應(yīng)用含雌激素或雌孕激素混合制劑的避孕藥，可用僅含孕激素的避孕藥(很少使病情復(fù)發(fā)，但更有可能發(fā)生與藥物相關(guān)的并發(fā)癥)，不宜應(yīng)用節(jié)育環(huán)(避免宮內(nèi)感染)，不要根據(jù)月經(jīng)周期來推測安全期，最好用機(jī)械屏障法,如陰道隔膜或避孕套。狼瘡患者不能懷孕的情況：（1）狼瘡發(fā)病頭2年；（2）病情尚未控制(正用大量激素)者或未獲長期穩(wěn)定者，因?yàn)榛顒悠趹言?60％以上的病情惡化，但病情控制、只用小劑量激素時(shí)懷孕僅7％病情加重。另外，活動期懷孕，胎兒風(fēng)險(xiǎn)也大；（3）有腎、腦、心和肺等重要臟器受累者；（4）活動性腎病或血肌酐>2mg/ml(176.8umol/L)。狼瘡患者懷孕時(shí)機(jī)：（1）無重要器官的受累；（2）病情緩解穩(wěn)定>1年；（3）強(qiáng)的松維持量<10mg/日；（4）未使用免疫抑制劑至少6個(gè)月。懷孕前注意：（1）到婦產(chǎn)科就診：查有關(guān)項(xiàng)目如抗弓形體抗體等；（2）到風(fēng)濕科就診，并有充分的思想準(zhǔn)備：因10-50%的患者在妊娠中或產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)病情復(fù)發(fā)，狼瘡可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等，血清抗磷脂抗體陽性者易流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)。懷孕后注意：（1）定期到產(chǎn)科和風(fēng)濕科診治，嚴(yán)密監(jiān)測狼瘡有無活動；（2）懷孕的頭3月和后3月是重點(diǎn)觀察期，酌情加減激素：頭3月易流產(chǎn)，后3月和分娩后易復(fù)發(fā)，切忌隨意用藥，穩(wěn)定者的激素劑量不調(diào)整。狼瘡患者懷孕后藥物使用原則：（1）只有適應(yīng)證明確，且益處(常針對母親)超過藥物潛在危險(xiǎn)(常針對對胎兒)時(shí)才能用藥；（2）盡量避免在孕期前3月用任何藥物(包括非處方藥)；（3）使用最小有效劑量和最短時(shí)間；（4）盡量使用已廣泛應(yīng)用于妊娠期間并有良好安全性的藥物，避免用在理論上可行但尚未經(jīng)證實(shí)的新藥；（5）大多數(shù)分子量<1500的藥物能穿過胎盤，可能對胎兒造成影響；< span="">（6）盡量避免同時(shí)用多種藥物。常用藥物建議：（1）非甾類抗炎藥：包括芬必得、扶他林、樂松和莫比可等藥物。這些藥物通常是安全的，但這類藥物可能會引起液體潴留，加重高血壓及腎功能不全，在妊娠后期應(yīng)避免使用，因其還可導(dǎo)致未成熟胎兒的動脈導(dǎo)管未閉。（2） 激素：除含氟激素如地塞米松和倍他米松，其他激素包括強(qiáng)的松、美卓樂和強(qiáng)的松龍等可被胎盤的羥化酶滅活而不被胎兒吸收，可使用。但激素也會帶來一些較嚴(yán)重的問題，包括糖尿病、高血壓、先兆子癇及未成熟胎兒的胎膜早破。因此，如果長期應(yīng)用激素，強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍劑量應(yīng)小于5mg，對于極度活動的狼瘡患者，使用甲基強(qiáng)的松龍沖擊劑量為250mg和500mg或許是安全的。（3）免疫抑制劑：除硫唑嘌呤、環(huán)孢素和他克莫司外，其他免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、霉芬酸酯、來氟米特等均屬于禁忌。（4）羥氯喹：這是狼瘡治療的基石藥物，它在控制疾病活動、預(yù)防血栓、防止復(fù)發(fā)、降低代謝綜合征及使患者長期存活等方面具有重要的意義。其在狼瘡或其他結(jié)締組織病孕婦中的安全性已得到了證實(shí)，尚無胎兒畸形、聽力和視力及神經(jīng)毒性等方面的報(bào)道。且孕期停用羥氯喹之后導(dǎo)致狼瘡爆發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。因此，懷孕后不應(yīng)停用羥氯喹。因磷酸氯喹的毒性比羥氯喹大一些，故建議使用磷酸氯喹的患者改為羥氯喹。（5）生物制劑：在孕婦中治療的經(jīng)驗(yàn)不多，尚需要進(jìn)一步觀察。（6）抗凝藥物:低劑量的阿司匹林和潘生丁是安全的，各種劑型的肝素是安全的，而禁用噻氯匹定（抵克立得,Ticlopidine）和氯吡格雷（波立維）。華法林和香豆素在胎兒器官形成期（孕6-10周）禁止使用。注意：接受肝素抗凝的患者應(yīng)服用鈣劑和維生素D直到哺乳期結(jié)束。（7）降壓藥：能使用的降壓藥物主要為那些較古老的降壓藥如甲基多巴和硝苯地平等，而其他降壓藥如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和利尿劑均禁止使用，因這些藥物毒性是引起胎兒腎功能衰竭和羊水減少。孕早期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有引起胎兒先天畸形的報(bào)道。狼瘡孕婦病情活動的治療：（1）用藥要充分考慮母親和胎兒的安全性；（2）激素劑量增大或甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療；（3）可使用免疫球蛋白沖擊治療；（4）如果不考慮胎兒的安全性,可應(yīng)用CTX沖擊。狼瘡孕婦胎兒監(jiān)測：（1）孕早期:從第10周開始，每次就診時(shí)監(jiān)測胎心音；（2）孕中期：每2周就診一次，監(jiān)測胎心音，第18——20周應(yīng)用B超檢查有無先天性缺陷，通過測定子宮底高度評估胎兒的發(fā)育狀態(tài)，必要時(shí)應(yīng)用超聲檢查；（3）孕晚期：每3——4周進(jìn)行超聲檢查，每周進(jìn)行子宮底高度評估胎兒的發(fā)育狀態(tài)，第28——30周應(yīng)用多譜勒進(jìn)行生物物理學(xué)檢測(如羊水量、胎動、呼吸及胎心音等)。狼瘡患者終止妊娠指征：（1）心臟受累：如心內(nèi)膜炎、心肌炎和心功能不全；（2）進(jìn)展性腎小球腎炎或腎功能衰竭；（3）腎病綜合征；（4）雖無明顯癥狀，但免疫監(jiān)測指標(biāo)明顯升高者。狼瘡患者分娩注意事項(xiàng)：（1）一般情況下，疾病穩(wěn)定期懷孕且無明顯的內(nèi)臟損害可安全分娩；（2）分娩前提前住院；（3）分娩過程中，因胃排空減慢及腸動力減弱導(dǎo)致胃腸輸送時(shí)間延長，常用胃腸外給藥；（4）臨產(chǎn)時(shí)用相當(dāng)于產(chǎn)前激素劑量1倍的琥伯酸氫化考的松靜點(diǎn)(200mg/日)；產(chǎn)后第1天：琥珀酸氫化可的松200——300mg靜滴；產(chǎn)后第2天：琥珀酸氫化可的松160——200mg靜滴；產(chǎn)后第3天恢復(fù)產(chǎn)前劑量，強(qiáng)的松至少10mg/d維持6周。狼瘡患者哺乳期注意事項(xiàng)：（1）最好不要親自喂養(yǎng)嬰兒，避免加重身心負(fù)擔(dān)及抗核抗體等通過母乳進(jìn)入胎兒體內(nèi)；（2）如需親自喂養(yǎng)，應(yīng)多休息；（3）可用強(qiáng)的松和甲基強(qiáng)的松龍，因在乳汁中僅以低濃度存在；（4）強(qiáng)的松>20mg/日時(shí)，應(yīng)在服藥4h后哺乳；（5）禁用所有免疫抑制劑包括依木蘭；（6）可用半衰期較短的非甾類抗炎藥，如布洛芬等。作者：劉湘源來源：中國風(fēng)濕病公眾論壇
呂利敏 玉林市紅十字會醫(yī)院 腎病內(nèi)科
