天津市第一醫(yī)院

股骨頭壞死 -----保髖治療三部曲股骨頭壞死一直是困擾全球醫(yī)學界的難題，該疾病多因激素、酗酒和外傷引起，表現(xiàn)為股骨頭炎癥、水腫、滲出及缺血和壞死，主要表現(xiàn)為髖部疼痛和活動受限，尤其是激素的問世及其廣泛應用以來，該疾病發(fā)病率逐漸上升，且發(fā)病人群趨于年輕化。若治療不及時，還可導致殘疾。因此，早期診斷、精準治療、康復配合是保髖治療，減少致殘的關(guān)鍵。一，早期診斷一旦出現(xiàn)大腿根疼痛，行走后加重，常向腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)發(fā)散；關(guān)節(jié)僵硬、活動受限，下蹲困難，不能久站，行走鴨子步；另外，周圍關(guān)節(jié)不舒服，腿發(fā)沉，跛行；局部有壓痛，腿外展、外旋或內(nèi)旋活動受限，應該懷疑股骨頭壞死，及早到醫(yī)院就診，核磁共振檢查準確度高，能比X光片早3個月發(fā)現(xiàn)早期的股骨頭壞死。股骨頭壞死分期：Ⅰ期股骨頭壞死（Ⅰ期沉）也就是我們通常所說的股骨頭壞死早期。患者的大腿根部不舒服，走路時感覺沒以前靈活，患側(cè)腿需要用更大的力氣才能行走。此時拍X光片看不出股骨頭有問題，需要做核磁共振檢查來確診。Ⅱ期股骨頭壞死（Ⅱ期拐）如果Ⅰ期沒有及時發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死會進入Ⅱ期。走路時，患者只有腿部努力向外展才能行走，拐行的步態(tài)明顯。Ⅱ期股骨頭壞死在X線片上會有異?，F(xiàn)象，表現(xiàn)為股骨頭呈斑駁樣硬化和有空囊形成。無論是X線片還是CT片，此期均無股骨頭塌陷象征，無髖臼的改變，但是股骨頭損傷受累部位擴大，損傷區(qū)包括股骨頭內(nèi)側(cè)、中央和外側(cè)。Ⅲ期股骨頭壞死（Ⅲ期跛）時間再長些，就會出現(xiàn)跛行。進入第Ⅲ期，走起路來身體不平衡。Ⅲ期股骨頭壞死的CT片表現(xiàn)為囊狀空洞，骨質(zhì)硬化，軟骨斷裂。MRI影像顯示多層次骨質(zhì)、軟骨斷裂。股骨頭受累部位損傷區(qū)仍為內(nèi)側(cè)、中央和外側(cè)。Ⅳ期股骨頭壞死（Ⅳ期矬）進入第Ⅳ期后，患者每走一步，都要蹲一下身子，最大限度地彎曲膝關(guān)節(jié)才能走路。Ⅳ期股骨頭壞死就是我們所說的股骨頭壞死的末期，此期X線片顯示為關(guān)節(jié)面扁平、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼有骨硬化改變、囊腔形成、邊緣生成骨贅。二．精準治療影像與計算機技術(shù)結(jié)合，極大提高了早期發(fā)現(xiàn)股骨頭幾率。同時，也為高質(zhì)量微創(chuàng)介入治療提供了前所未有的優(yōu)越條件，醫(yī)生可以借助這些技術(shù)引導，將以往的盲目穿刺轉(zhuǎn)化為可視化精準介入治療，從而實現(xiàn)用最小損傷和副作用，達到最大療效的目的。同時，早期治療也是股骨頭壞死保髖治療的重要因素。1，透骨灸用原產(chǎn)地之陳年艾絨，加入有效中藥，對患病部位施以“透骨灸法”，使灸力從表面向深部組織滲透，直達病灶、溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、融通血管，可有效增加局部血液供應，使新骨形成。2，微創(chuàng)減壓術(shù)使用骨減壓針，在c型臂定位幫助下，經(jīng)股骨大粗隆進入股骨頭部位，改善關(guān)節(jié)的應力結(jié)構(gòu)，減輕股骨頭內(nèi)壓，改善局部血液循環(huán)，促進骨質(zhì)再生。3，臭氧介入治療在c型臂定位幫助下，進行髖關(guān)節(jié)穿刺成功后反復注入42%醫(yī)用臭氧10~20ml,因臭氧具有明顯強氧化性，具有明顯的消炎及鎮(zhèn)痛作用，可改變髖關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)效，減輕局部的無菌性炎癥，促進局部的血液循環(huán)，限制炎性介質(zhì)的擴散。再注射玻璃酸鈉2ml潤滑關(guān)節(jié)、修復軟骨。Ⅱ期以內(nèi)的股骨頭壞死，經(jīng)治療后骨質(zhì)再生恢復正常的幾率可達90%以上，Ⅱ期以上的股骨頭壞死只要股骨頭和髖臼之間的軟骨在，也就是它們之間只要有間隙，就適合保守治療，哪怕股骨頭塌陷了，也可以通過治療方法，延遲做人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時間，減少二次置換的可能。三，康復配合股骨頭壞死患者有一個普遍存在的誤區(qū)：股骨頭已經(jīng)塌陷了，應該盡量減少運動。其實這樣是不對的。股骨頭壞死在治療中強調(diào)康復鍛煉，而鍛煉是指少負重或者不負重的鍛煉。否則，長期臥床，會導致肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松，對人體和股骨頭非常不利。運動時應注意以自動為主、被動為輔，動作協(xié)調(diào)，循序漸進、逐步增加運動量。同時也應避免超負荷運動，以免造成新?lián)p傷。生活中，最好的運動是騎自行車和游泳，每天可騎自行車1~2次，一次20分鐘左右。游泳每周2~4次，一次10~20分鐘為宜。當然，最好的是預防讓人們不得股骨頭壞死。其實，股骨頭很堅強，只要我們在日常生活中做到以下幾點，就可以預防股骨頭壞死。1.加強髖部的自我保護意識，小心摔跤，特別是在冬季冰雪地行走時要注意防滑。2.在運動前，充分做好髖部的準備活動，感覺身體發(fā)熱、四肢靈活為度。3.在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的活。4.應改掉長期酗酒的不良習慣。5.不濫用激素類藥物。6.增加鈣的攝入量，食用新鮮蔬菜和水果。7.多曬太陽，預防骨質(zhì)疏松。8.有免疫疾患方面的如紅斑狼瘡、硬皮病、腎病、頑固性皮膚病如牛皮癬等患者必須長期服用激素，一定要定期復查，避免出現(xiàn)股骨頭壞死。9.有過外傷史，尤其是股骨頸骨折的患者，在半年到3年內(nèi)一定要定期復查，避免出現(xiàn)股骨頭壞死。

一 流行病學資料：根據(jù)WHO報告，全球每8個死亡者中就有1個死于高血壓病。中國高血壓的流行情況更是不容樂觀，我國年齡≥18歲的人群高血壓患病率已達25.2%，約有3.3億高血壓患者，并且發(fā)病年齡趨于年輕化。二 家庭自測血壓的意義：1充分了解血壓真實水平研究發(fā)現(xiàn)，家庭自測血壓對控制高血壓、預防心腦血管疾病有重要意義。家里更貼近平時生活真實環(huán)境，避免在醫(yī)院受“白大衣效應”影響，即一見到醫(yī)生就緊張，使得測出的血壓值偏高；另外血壓值會隨人的情緒狀態(tài)，季節(jié)變化等因素而波動，在家測量取平均值相對更科學，還可以鑒別“隱蔽性高血壓”和“難治性高血壓”。 因此，專家推薦家庭自測血壓。2更容易監(jiān)測到尚未控制的血壓三 哪些人需要自測血壓？1有高血壓風險因素的2血壓已偏高的3已患高血壓的四 如何自測血壓1血壓計的選擇隨著科技的發(fā)展，目前電子血壓計已普遍被應用，準確性也很高。如果不是專業(yè)人員，對水銀柱血壓計的操作存在困難或不確定性，不建議使用水銀柱血壓計。電子血壓計可以定期校正提高準確性，仍是家用血壓計的首選。注意建議應使用正規(guī)廠家生產(chǎn)的上臂式全自動或半自動電子血壓儀，并應該定期校準驗證。2測量血壓的時間對于剛開始監(jiān)測血壓或最近血壓控制不穩(wěn)定的人來講，可以選擇每天四個時間點：即晨起、上午10點、下午4點、睡前各測量一次，每次測量2-3次取平均值，可以連續(xù)測量一周，觀察血壓控制情況并及時和醫(yī)生溝通。而對血壓控制平穩(wěn)的患者，可以每周定期測量一天（四個時間點）；并可以逐漸延長測量間隔時間，但建議至少每月測量一天；或者在有頭暈、頭痛、胸悶等不適癥狀時加測次數(shù)。注意血壓在一天24小時里隨著人體的生理活動而有波動的，不是一成不變的一個值；不要總不停的量血壓，尤其對于精神高度焦慮者，不建議頻繁自測血壓。3如何正確測量測量前應休息10-15分鐘，以消除疲勞及興奮。運動后則必須休息30分鐘。室內(nèi)環(huán)境溫度應保持在20℃左右。測量血壓前先作3-4次深呼吸。躺著測量和坐著測量血壓時，血壓值是不同的。因此，測量血壓的姿勢必須嚴格按照操作說明書進行。同時應避免測量時情緒緊張，精神不安。測量血壓前嚴禁吸煙、飲酒、淋浴及運動。高血壓患者需定時監(jiān)測血壓，最好每次都能定時間、定部位、定體位進行測量，把所測量的血壓值記錄下來，以便對照。測量血壓前，手臂上臂最好裸露出來，也不能把長袖袖子卷起來造成壓迫上臂血管，而造成血壓值不準確。取坐位，手掌向上平伸，肘部位于心臟水平，上肢胳膊與身軀呈45°角，手放輕松勿握拳;將袖帶平整地纏繞于上臂中部(不能纏在肘關(guān)節(jié)部)。袖帶的下緣距肘窩約1-2cm。袖帶卷扎的松緊以能夠剛好插入一指為宜。纏得過緊，測得的血壓偏低;而過松則偏高。袖帶的膠管應放在肱動脈搏動點。測量血壓的時候不要說話，自然呼吸。測血壓需一次完成，若未完成則應松開袖帶，休息2～3分鐘再重新測量。測血壓過程中如發(fā)現(xiàn)血壓有異常，應等待一會再重測。兩次測量的時間間隔不得少于3分鐘，且測量的部位、體位要一致。開始測量血壓時可雙臂血壓皆測量。活動、說話、飲酒、饑餓、飽餐、疲勞、緊張、心情不暢等，都會引血壓的變化。因此，請選擇好測量時機，并在整個測量過程中，務(wù)必自然放松，盡量不要活動和說話。測量時請務(wù)必坐正，盡量保證每次測量時，使袖帶與心臟位置同高。 手掌不要用力，自然張開，不要握拳。家庭自測血壓有助于普通人群及高血壓患者更加主動的參與血壓管理，評估降壓藥物療效，為醫(yī)生診斷或調(diào)整降壓藥物提供依據(jù)。

帶狀皰疹系由水痘-帶狀皰疹病毒引起，此病毒一般潛伏在脊髓后根神經(jīng)元中。當機體抵抗力低下時，病毒可再次生長繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生激烈的炎癥。所以說，帶狀皰疹是皰疹I(lǐng)型病毒復發(fā)性發(fā)作后導致神經(jīng)發(fā)炎的皮膚癥狀，是一種表象；而內(nèi)在病毒對神經(jīng)的侵襲才是發(fā)生后遺神經(jīng)痛的根本原因，是病因！臨床上大多數(shù)醫(yī)生往往針對皮膚皰疹給予積極治療而忽略了對內(nèi)在受損神經(jīng)的及時修復，造成患者皮膚皰疹好了，疼痛卻還在發(fā)展，這是典型的頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的診療！作為患者和患者家屬，患了帶狀皰疹，要做到心中有數(shù)，要知道什么樣的皰疹容易遺留嚴重的神經(jīng)痛，這里我們根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)出幾條思路來幫助大家做出判斷，方便及時就診：1）年齡因素，年齡大于60歲的患者，如果發(fā)生帶狀皰疹，應及時到疼痛科就診。之所以把年齡因素放在首位，這是因為帶狀皰疹發(fā)生后遺神經(jīng)痛跟年齡密切相關(guān)，根本原因是免疫力低下的問題，年紀越大，免疫力越差，一旦發(fā)生皰疹，病毒對神經(jīng)造成的傷害也越難自我修復，發(fā)生后遺神經(jīng)痛的概率也就越大，疼痛程度也就越重，持續(xù)時間也就越久；2）皰疹發(fā)作面積大小，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛跟皰疹發(fā)作面積成正相關(guān)，面積越大，越容易結(jié)痂，形成瘢痕組織，后遺神經(jīng)痛的發(fā)生概率越大，程度越重；3）急性皰疹發(fā)作期即伴隨嚴重的神經(jīng)性疼痛，在急性皰疹發(fā)作期就有了明顯的神經(jīng)痛，包括陣發(fā)性觸電樣劇痛發(fā)作，持續(xù)性灼燒樣針刺樣疼痛存在的，在皰疹痊愈后越容易后遺嚴重的神經(jīng)疼痛，需要及早干預；4）在急性皰疹發(fā)作早期沒有給與足量抗病毒治療，早期足量抗病毒治療，可以最大限度限制皰疹I(lǐng)型病毒對神經(jīng)的破壞，顯著降低皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生；5）在發(fā)生帶狀皰疹前后，罹患嚴重器質(zhì)性疾病患者，比如心腦血管疾病，惡性腫瘤，尿毒癥患者，發(fā)生皰疹后遺神經(jīng)痛的概率顯著增加。這些患者，要么是需要做外科手術(shù)，要么是需要全身化療或者局部放療，還有尿毒癥患者做腎臟移植手術(shù)后需要持續(xù)免疫抑制，全身免疫力持續(xù)顯著下降，很容易導致皰疹發(fā)作，病毒對神經(jīng)的破壞力大，自我修復能力幾乎喪失，發(fā)生后遺神經(jīng)痛的概率極高；6）皰疹發(fā)作時伴隨全身發(fā)熱等癥狀的患者后遺神經(jīng)痛的概率較高。帶狀皰疹和皰疹后遺神經(jīng)痛，是一個需要與時間賽跑的病痛！通過日常工作，我們接觸到大量患者，由于對皰疹發(fā)作的不了解、不重視，往往病急亂投醫(yī)，在皮膚科，中醫(yī)科和神經(jīng)內(nèi)科之間反復求醫(yī)無果，最后才想到了疼痛科，沒有得到及時正確的治療，錯過了最佳神經(jīng)修復期，非?？上В∫虼?，我們希望通過本文總結(jié)出的幾點預警因素，讓更多的帶狀皰疹患者和家屬了解這個病痛，對號入座，在第一時間做出判斷，及時到疼痛科就診，讓受過專門訓練的疼痛醫(yī)生為你們提供包括神經(jīng)阻滯在內(nèi)的各種神經(jīng)修復手段，真正從病因上解除病痛。