丹鳳縣中醫(yī)院

肩頸痛是骨科門診最常見的疾病之一。其中肩周炎是引起肩部疼痛最常見的原因，但并不是唯一的原因。引起肩部疼痛的原因很多，大致可以分為兩大類，一類是肩部本身病變引起的疼痛，一類是非肩部病變引起的牽涉痛。 肩部本身疾病引起的疼痛，如外傷、骨折、腫瘤、感染等疾病診斷相對比較清楚。 其他肩部因素引起疼痛的疾病中最常見的原因是肩周炎，這類患者疼痛部位一般比較明確，部分病人有外傷或勞損病史，多有固定的壓痛點。且大多位于肌腱的止點，滑囊或者腱鞘附近。有些患者可能因為疼痛、炎癥等原因引起肩關節(jié)活動受限。但是經(jīng)痛點封閉后患者的自主活動范圍大多會明顯改善。 其次一個容易被忽視的原因是肩袖損傷，這些病人往往有明確的外傷史，但有時因為外傷輕微而被忽略。這類患者幾乎都有肩關節(jié)活動受限的表現(xiàn)，壓痛點也同肩周炎一樣，一般都在肩關節(jié)外側(cè)肩各肌腱止點附近。但是被動活動范圍明顯大于主動活動是和肩周炎一個重要的鑒別體征。有很大一部分肩袖損傷的患者被誤當做肩周炎處理，影響了患者的康復。 另外，頸椎病也有可能引起肩關節(jié)的疼痛，這和頸椎病變的節(jié)段相關，并不是所有的頸椎病都會出現(xiàn)前臂和手部的疼痛，麻木。 胸部以及心臟的某些疾患也會引起肩部的不適，甚至疼痛。比如肺部的炎癥腫瘤都有可能引起同側(cè)肩背部的放射痛。而冠心病，心絞痛，疼痛也經(jīng)常牽涉到左側(cè)的肩背部，甚至左側(cè)前臂。這是非肩部疾病引起肩膀疼痛，最常見的原因之一。對于肩部疼痛的患者，一定不要忽視心肺方面的檢查。 此外，肝膽疾病，同樣會引起右側(cè)肩背部的牽涉痛。如肝臟的炎癥，腫瘤，膽囊炎，膽結石等，疼痛也常常放射到右側(cè)肩背部。這些都是在治療過程中需要注意的問題。

每個人都知道，受了外傷需要打破傷風抗毒素，那么破傷風抗毒素到底應該怎么打才能做到科學合理，是廣大病患比較關心的問題。針對這一問題，特做此專題予以解答。 一、皮膚蹭破點皮需要打破傷風嗎？ 皮膚擦傷屬于開放性創(chuàng)傷，不容易形成破傷風桿菌生長繁殖所需要的厭氧環(huán)境。普通的皮膚擦傷只需要做好局部的清潔消毒，是無須打破傷風抗毒素的。除非是在極其惡劣的環(huán)境中擦傷，比如糞坑、窨井等地方；或者非常廣泛，面積很大的皮膚擦傷！這些情況雖然也是擦傷，但還是需要打破傷風抗毒素的。 二、打了破傷風抗毒素能管多長時間？ 破傷風抗毒素的保護時限大約為十天左右，而破傷風的潛伏期一般為3到7天，甚至更久。所以對于比較嚴重的創(chuàng)傷，尤其是存在腔道等封閉環(huán)境的創(chuàng)傷。一般建議使用抗破傷風免疫球蛋白；或者于傷后一周再次注射破傷風抗毒素；或者在注射破傷風抗毒素的同時，在另一側(cè)注射破傷風類毒素完成被動加主動免疫。以延長保護期限！ 三、受傷之后破傷風什么時候打合適？過了三天還要不要打破傷風抗毒素？ 一般需要盡早注射，但是過了一周仍應該注射破傷風抗毒素。此時雖然已經(jīng)過了破傷風的平均潛伏期，但是仍能起到保護作用。應用過破傷風抗毒素的患者比不用的人發(fā)病率低，而且癥狀也會輕得多。 四、破傷風抗毒素能夠避免患者得破傷風嗎？ 注射破傷風抗毒素可以最大程度的減少患者罹患破傷風的風險。但不能100%避免患者患上破傷風。因為有些破傷風的潛伏期，遠遠要長于破傷風抗毒素的保護時限。 五、注射破傷風抗毒素的同時可以注射破傷風類毒素嗎？ 可以的，對于比較嚴重的腔道傷，這種方法是標準的主動被動免疫流程。但是需要注意，不能在同一部位注射。 六、注射破傷風免疫球蛋白能管多久？ 破傷風人免疫球蛋白的半衰期為3到4周，注射之后可以有效保護機體兩個月以上。 七、破傷風到底應該怎么預防？ 對于兒童來講，應該嚴格按照免疫規(guī)程注射百白破三聯(lián)疫苗及此后的白破兩聯(lián)疫苗。破傷風類毒素疫苗的預防效果確切，可以有效保護機體十年以上。對于從事容易受傷工種的人來講，建議每隔十年重復接種一次破傷風類毒素。使機體獲得對破傷風桿菌持續(xù)有效的抵抗能力！

鄭家偉主任醫(yī)師教授 ------上海第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科 對于1歲以內(nèi)處于增殖期的淺表型血管瘤（superficial infantile hemangiomas），可早期外用藥物治療（small superficial HOIs should be treated in an early proliferative phase），以控制血管瘤進一步發(fā)展，促進消退，緩解家長的心理壓力。臨床上可用的藥物有5%咪喹莫特乳膏、0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液、普萘洛爾油劑或乳劑等。 馬來酸噻嗎洛爾為非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，作用類似普萘洛爾，但作用強度是普萘洛爾的8倍。臨床用于治療高血壓病、心絞痛、心動過速及青光眼。Ni等首次報道以馬來酸噻嗎洛爾滴眼液成功治療1例4個月嬰兒的上瞼血管瘤。Chakkittakandiyil等應用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療73例患兒，平均使用3.4±2.7個月，除1例外均都得到不同程度的改善，僅1例患兒出現(xiàn)睡眠障礙。Oranje等報道外用0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（1～4個月）治療20例患兒，除3例深部血管瘤無改善外，其余7例患兒病灶生長得到控制后開始緩慢消退。 胡麗等比較兩種外用藥物5%咪喹莫特乳膏與0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液對于增生期淺表型嬰幼兒血管瘤(IH)的療效及安全性，外用5%咪喹莫特乳膏組一般在外用后1～3周開始起效，平均起效時間14天，治療有效率為81.4%。 0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液外用后3d～3周起效，平均起效時間8天，治療有效率為88.9%。外用咪喹莫特乳膏后，可出現(xiàn)不同程度的皮膚反應，包括紅斑、脫皮、破潰、結痂及淺表瘢痕。認為馬來酸噻嗎洛爾起效相對快，促進病灶顏色消退程度更高，不良反應更少，可作為治療增殖期淺表型血管瘤的首選外用藥物。 0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液使用方法：每天3次，間隔8 h一次（早晨6點，下午2點，晚上10點），使用醫(yī)用薄棉花蘸濕滴眼液，敷于瘤體表面，保持濕潤狀態(tài)10 min。 0.5%馬來酸噻嗎洛爾凝膠或乳膏使用方法：每天3次，間隔8 h一次（早晨6點，下午2點，晚上10點），使用棉簽蘸取適量凝膠或乳膏，均勻涂抹于血管瘤瘤體表面。涂抹后會形成一層薄膜，不要揭去，第2次涂擦時清洗干凈再涂。 使用前注意事項：用藥前需做心臟彩超檢查，排除心臟疾??；排除哮喘病史。 下列患者禁用： (1)支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史； (2)嚴重慢性阻塞性肺??； (3)竇性心動過緩； (4)Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯； (5)難治性心功能不全； (6)心源性休克； (7)對本品過敏者。 馬來酸噻嗎洛爾滴眼液被證明治療表淺血管瘤有效，但水溶液使用不方便，容易蒸發(fā)，長期使用會致皮膚干燥、脫皮。為克服上述缺點，鄭家偉課題組、林曉曦課題組分別研制出噻嗎洛爾凝膠或乳膏，其滲透性較強，使用方便，經(jīng)臨床試用效果良好，受到普遍歡迎。 [參考文獻] 1．Ni N,Langer P,Wagner R,Guo S.Topical timolol for periocular hemangioma:report of further study.Arch Ophthalmol,2011,129(3):377-379. 2．Chakkittakandiyil A,Phillips R,Frieden IJ,Siegfried E,Lara-Corrales I,Lam J,Bergmann J,Bekhor P,Poorsattar S,Pope E.Timolol maleate 0.5%or 0.1%gel-forming solution for infantile hemangiomas:a retrospective,multicenter,cohort study.Pediatr Dermatol,2012,29(1):28-31. 3．Oranje AP,Janmohamed SR,Madern GC,de Laat PC.Treatment of small superficial haemangioma with timolol 0.5%ophthalmic solution:a series of 20 cases.Dermatology,2011,223(4):330-334. 4．Qiu Y,Ma G,Yang J,Hu X,Chen H,Jin Y,Lin X.Imiquimod 5%cream versus timolol 0.5%ophthalmic solution for treating superficial proliferating infantile haemangiomas:a retrospective study.Clin Exp Dermatol,2013,38(8):845-850. 5．胡麗,李昕,馬剛,仇雅璟,陳輝,金云波,胡曉潔,林曉曦,李偉.咪喹莫特與馬來酸噻嗎洛爾治療淺表型嬰幼兒血管瘤的比較.中國美容整形外科雜志,2013,24(10):607-611.