兒科

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會摘要肺炎支原體肺炎(MPP)占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題。近年來，兒童MPP呈現(xiàn)不少新的特點，其診斷和治療問題需要規(guī)范。為此，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組和《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會制定了《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》。共識簡要介紹了肺炎支原體(MP)病原學(xué)、MP感染的發(fā)病機制和流行病學(xué)，重點介紹了兒童MPP的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和實驗室診斷，介紹了抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等藥物在兒童MPP中的治療作用和方案。肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae, MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia, CAP）的重要病原之一，肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）約占住院兒童CAP的10%～40%，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題。近年來，兒童MPP呈現(xiàn)不少新的特點，有關(guān)MPP的診斷、抗菌藥物的選擇和療程、激素使用等諸多問題亟須規(guī)范。為此，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組組織專家經(jīng)過充分討論,對兒童MPP的診治形成了如下共識，供臨床醫(yī)師參考。一、病原及發(fā)病機制MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，難于用光學(xué)顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)結(jié)構(gòu)不對稱，一端細胞膜向外延伸形成黏附細胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直徑約2～5μm，是最小的原核致病微生物,缺乏細胞壁，故對作用于細胞壁的抗菌藥物固有耐藥。MP感染致病機制復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)：（1）MP侵入呼吸道后，借滑行運動定位于纖毛之間，通過黏附細胞器上的P1黏附素等黏附于上皮細胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細胞的吞噬；（2）MP黏附于宿主細胞后其合成的過氧化氫可引起呼吸道上皮細胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征 (CARDS)毒素等對呼吸道上皮造成損傷；（3）MP感染除引起呼吸系統(tǒng)癥狀外,同時也能引起其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，提示免疫因素包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起十分重要的作用。二、流行病學(xué)MP是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，廣泛存在于全球范圍，從密切接觸的親屬及社區(qū)開始流行，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1～3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。每3～7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，流行時間可長達1年，流行年份的發(fā)病率可達到非流行年份的數(shù)倍。MP感染可發(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異，我國北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。蘇州和杭州地區(qū)的研究均發(fā)現(xiàn)，MP檢出率與月平均溫度呈正相關(guān)，與其他氣象因素關(guān)系不大。MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童，近年來5歲以下兒童MPP的報道有增多。值得注意的是，MP進入體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染癥狀，有報道采用RT-PCR檢測無呼吸道感染癥狀的兒童，發(fā)現(xiàn)MP攜帶率為21.2%。三、臨床表現(xiàn)1.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。部分患兒發(fā)熱時伴有畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等癥狀。病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長。多數(shù)患兒精神狀況良好，多無氣促和呼吸困難，而嬰幼兒癥狀相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕啰音出現(xiàn)相對較晚,可有肺部實變體征。MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎等。少數(shù)患兒表現(xiàn)危重，發(fā)展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導(dǎo)致死亡。2.其他系統(tǒng)表現(xiàn)大約25%的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，包括皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。常發(fā)生在起病后2 d至數(shù)周，也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯而呼吸道癥狀輕微。有報道，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)。皮膚、黏膜損傷常見，皮膚受累的程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯-瓊綜合征(Stevens-Johnson syndrome)；黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome）、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。3.難治性肺炎支原體肺炎（Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）臨床表現(xiàn) RMPP尚無明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP。RMPP年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學(xué)進行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。四、影像學(xué)表現(xiàn) MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此臨床上如懷疑MPP，應(yīng)及時行胸部X線檢查。單靠胸部X線很難將MPP與其他病原菌肺炎相鑒別，可表現(xiàn)以下4種類型：（1）與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；（2）與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變；（3）與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質(zhì)浸潤影；（4）單純的肺門淋巴結(jié)腫大型。嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變及胸腔積液多見。胸部CT 檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息, 同時有助于與肺結(jié)核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴格掌握CT檢查的適應(yīng)證。MPP的CT影像可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等。部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。肺實變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大部分吸收，8周時完全吸收；也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報道。五、實驗室診斷1.病原學(xué)診斷（1）分離培養(yǎng)從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP是診斷MP感染的可靠標準，但常規(guī)培養(yǎng)需10～14d甚至更長時間，對臨床早期診斷的意義不大，常用于回顧性診斷和研究。快速培養(yǎng)敏感性和特異性均不高，價值有限。（2）血清學(xué)診斷目前診斷MP感染的血清學(xué)方法包括特異性試驗和非特異性試驗，前者常用的有明膠顆粒凝集試驗(PA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)等。PA檢測的是IgM和IgG的混合抗體，單次MP抗體滴度≥1:160可作為診斷MP近期感染或急性感染的參考。恢復(fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，可確診為MP感染。ELISA可分別檢測IgM、IgG，單次測定MP-IgM陽性對診斷MP的近期感染有價值，恢復(fù)期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，同樣可確診為MP感染。冷凝集試驗(CA)屬于非特異性診斷，MP感染時陽性率僅為50%左右，腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒等感染也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的產(chǎn)生，故僅作為MP感染的參考。MP-IgM抗體盡管是感染以后出現(xiàn)的早期抗體，但一般感染后4～5 d才出現(xiàn)，持續(xù)1～3個月甚至更長，嬰幼兒由于免疫功能不完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體，因此評價結(jié)果時需要結(jié)合患兒的病程及年齡綜合考慮。此外還要注意目前市場上各種抗體檢測試劑盒生產(chǎn)廠家和檢測方法不同，判斷的陽性結(jié)果值有所差異。（3）核酸診斷核酸診斷技術(shù)特異性強、敏感、快速，可用于早期診斷。目前實驗室常用的方法有RT-PCR技術(shù)，環(huán)介導(dǎo)的等溫擴增(LAMP)技術(shù)，RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術(shù)等。RT-PCR可以定性定量分析，LAMP技術(shù)需要采用的恒溫條件易實現(xiàn)，并能滿足基層和現(xiàn)場調(diào)查的需要，SAT能反映MP在人體內(nèi)的生存情況，為疾病分期提供參考。核酸擴增診斷技術(shù)不受年齡、產(chǎn)生抗體的能力、病程早晚及用藥等因素的影響，在MP感染早期的檢出率最高，但要與MP感染后的攜帶狀態(tài)區(qū)別，有研究顯示，MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為7周，個別長達7個月之久。研究顯示核酸和血清學(xué)2種方法的聯(lián)合檢測可以提高檢出率，因此，建議有條件的單位開展聯(lián)合檢測。2.血氧飽和度測定低氧血癥是肺炎死亡的危險因素，因此在有條件的單位，對MPP患兒應(yīng)監(jiān)測動脈血氧飽和度。經(jīng)皮血氧飽和度測定提供了非侵入性檢測動脈血氧飽和度的手段，動脈血氣分析則有助于判斷呼吸衰竭類型、程度及血液酸堿失衡，可根據(jù)病情進行選擇。3.其他相關(guān)檢查① 外周血細胞計數(shù)白細胞(WBC)計數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計數(shù)可＞10×109/L或＜4×109/L。部分患兒出現(xiàn)血小板增多。② C反應(yīng)蛋白(CRP)CRP是急性時相炎癥指標，有報道RMPP或重癥MPP患兒多明顯升高。③ 血清學(xué)檢查RMPP或重癥MPP患兒血清乳酸脫氫酶(LDH)多明顯升高，可作為給予全身糖皮質(zhì)激素治療的參考指標。少數(shù)患兒的Coombs'試驗陽性，D二聚體檢測則有助于判斷是否存在高凝狀態(tài)。血清降鈣素原(PCT)濃度不能用以區(qū)分MP和非MP病原。六、診斷和鑒別診斷臨床上有肺炎的表現(xiàn)和/或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢查即可診斷為MPP。MPP需要與細菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等疾病鑒別。值得注意的是，部分MPP可以混合細菌和病毒性感染。七、治療1.治療原則MPP一般治療和對癥治療同兒童CAP。普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，對于RMPP耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者，可以考慮其他抗菌藥物。對RMPP和重癥MPP，可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。2.抗MP治療（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。該類藥物與MP核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質(zhì)的合成。包括第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素、塞紅霉素等，用于MP治療的主要是第1代和第2代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，第3代尚未用于兒童MP治療。阿奇霉素每日僅需1次用藥，使用天數(shù)較少，生物利用度高以及細胞內(nèi)濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選。阿奇霉素用法：10 mg/(kg·d)，qd，輕癥3d為1個療程，重癥可連用5～7d，4d后可重復(fù)第2個療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重。紅霉素用法：10～15mg/(kg·次)，q12h，療程10～14d，個別嚴重者可適當(dāng)延長。停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。（2）非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物近年來，MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥問題受到關(guān)注。體內(nèi)外研究顯示，四環(huán)素類、氟喹諾酮類、仍然保持著對MP的強大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類抗菌藥物作用于MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成的肽鏈延長。該類藥物包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)、替加環(huán)素等，因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，應(yīng)用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗生素與MP的DNA解旋酶和拓撲異構(gòu)酶Ⅳ發(fā)生交替作用，干擾和抑制蛋白質(zhì)合成，對MP有抑制作用。本藥可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。雖然多篇文獻報道RMPP病例應(yīng)用環(huán)丙沙星或莫西沙星治療取得較好療效，但大部分病例聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，且例數(shù)少、未進行對照，使用此類藥物時應(yīng)進行風(fēng)險/利益分析。（3）混合感染的治療MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。若有合并其他病原微生物的證據(jù)，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。對RMMP患兒避免盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。3.糖皮質(zhì)激素普通MPP無需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。但對急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。臨床研究已證實了糖皮質(zhì)激素在RMMP治療中的有效性。多數(shù)研究采用常規(guī)劑量與短療程，甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)，療程3～5d。也有研究采用沖擊療法取得良好的效果。有研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)高熱大于7d、CRP≥110mg/L，白細胞分類中性粒細胞≥0.78，血清LDH≥478 IU/L，血清鐵蛋白≥328g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳。不同的治療方案孰優(yōu)孰劣，目前尚缺乏對照研究，需要進行多中心隨機對照研究探索最佳的療程與劑量。對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)及肺不張，可應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素，療程l～3周。4.丙種球蛋白丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療，但如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時，可考慮應(yīng)用丙種球蛋白，一般采用1g/(kg·d)，1～2d。5.兒科軟式支氣管鏡術(shù)支氣管鏡已成為兒科呼吸疾病診治中安全、有效和不可缺少的手段。MPP患兒常有呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，及時解除呼吸道阻塞對減輕高熱等癥狀、促進肺復(fù)張、減少后遺癥的發(fā)生有重要意義。軟式支氣管鏡的治療價值在于通過局部灌洗通暢呼吸道，結(jié)合異物鉗或活檢鉗、細胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物與痰栓。少數(shù)患兒存在黏膜肉芽組織增生，或因管壁纖維化收縮導(dǎo)致不可逆的支氣管閉塞，可采用支氣管鏡下球囊擴張治療，而呼吸道內(nèi)炎性肉芽腫致呼吸道堵塞、狹窄，影響遠端通氣且有相應(yīng)癥狀或?qū)е路磸?fù)感染者可采用支氣管鏡下冷凍治療。考慮到多數(shù)炎癥性病變的可逆性及支氣管鏡尤其是介入治療的侵入損傷性，該類患兒的介入治療應(yīng)嚴格掌握指征。術(shù)前應(yīng)仔細評估，權(quán)衡利弊，操作技術(shù)嫻熟，術(shù)中術(shù)后嚴密觀察，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。6.并發(fā)癥的治療如患兒合并肺內(nèi)外并發(fā)癥，給予相應(yīng)對癥治療。八、預(yù)后多數(shù)MPP患兒預(yù)后良好，而重癥及RMPP患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和/或功能損害，需進行長期隨訪。MPP可引起感染后閉塞性細支氣管炎、單側(cè)透明肺、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、肺纖維化等。MPP在急性期后可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系統(tǒng)累及的MPP患兒可能危及生命或遺留后遺癥。——《中華實用兒科臨床雜志》2015年17期

2016版“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”解讀最近，Horm Res Paediatr和J Clin EndocrinolMetab同時發(fā)表了“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”（Global Consensus Recommendations on Preventionand Management of Nutritional Rickets，以下簡稱共識）。共識由來自世界各地代表11個國際組織的兒科內(nèi)分泌學(xué)、兒科學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、流行病學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)和健康經(jīng)濟學(xué)等領(lǐng)域的專家共同完成。共識定義了營養(yǎng)性佝僂病的概念，給出了營養(yǎng)性佝僂病診斷依據(jù)和維生素D及鈣營養(yǎng)狀況分級，制定了營養(yǎng)性佝僂病的臨床管理以及預(yù)防措施。共識在維生素D缺乏的分級、營養(yǎng)性佝僂病診斷、治療和預(yù)防等方面都突出了兒童自身特點，與2011年美國內(nèi)分泌學(xué)會所頒布的“維生素D缺乏的評價、預(yù)防及治療—內(nèi)分泌學(xué)會臨床實踐指南”有許多不同之處。共識適用對象包括兒科全科醫(yī)師、兒科專業(yè)醫(yī)師以及兒童相關(guān)性疾病管理者和衛(wèi)生政策制定者?，F(xiàn)結(jié)合我國佝僂病防治現(xiàn)狀，對共識作一解讀。共識制定采用建議評估、制定和評價的分級（grading of recommendations，assessment，developmentand evaluation, GRADE）方法，證據(jù)等級：1為強建議；2為弱建議。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量（???）、中等質(zhì)量（??○）和低質(zhì)量（?○○）。一、營養(yǎng)性佝僂病定義和診斷共識對營養(yǎng)性佝僂病的定義是：由于兒童維生素D缺乏和（或）鈣攝入量過低導(dǎo)致生長板軟骨細胞分化異常、生長板和類骨質(zhì)礦化障礙的一種疾病(1???）。該定義在維生素D缺乏作為病因的基礎(chǔ)上，強調(diào)了鈣攝入量過低也是佝僂病的重要原因，突出了長骨生長板的組織學(xué)改變，且把礦化障礙分為生長板礦化和類骨質(zhì)礦化兩個層面。該共識首次把維生素D和鈣同時作為佝僂病發(fā)病原因予以闡述，而不是單獨分為維生素D缺乏性佝僂病或鈣缺乏性佝僂病。維生素D和鈣相輔相成，當(dāng)維生素D不足或缺乏時，同時伴有鈣缺乏或不足，則導(dǎo)致佝僂病發(fā)生。該定義較之前傳統(tǒng)定義更為準確和全面反映了佝僂病病因和病理過程。營養(yǎng)性佝僂病的病理生理過程為維生素D缺乏或膳食鈣攝入量低，致使血清鈣濃度呈降低趨勢，為維持血清鈣正常，甲狀旁腺激素（PTH）刺激破骨細胞骨吸收功能，以釋放骨骼儲存鈣入血；當(dāng)PTH升高時，腎臟對磷的重吸收則減少，發(fā)生低磷血癥，從而使機體發(fā)生骨病，即佝僂病。共識使用了營養(yǎng)性佝僂病這一術(shù)語，與我國常用的“維生素D缺乏性佝僂病”“嬰幼兒佝僂病”以及“鈣缺乏性佝僂病”等并不矛盾。它們的側(cè)重點各不相同，營養(yǎng)性佝僂病用以描述“維生素D缺乏和（或）鈣攝入量過低而導(dǎo)致生長板軟骨細胞分化異常，生長板和類骨質(zhì)礦化障礙”疾病狀況。維生素D缺乏性佝僂病強調(diào)發(fā)生佝僂病的病因是維生素D缺乏。嬰幼兒佝僂病則重視年齡因素，突出佝僂病易發(fā)在嬰幼兒。而鈣缺乏性佝僂病是難以觀察與界定的疾病，也無統(tǒng)一定義，鈣缺乏是表明機體攝入一種營養(yǎng)素不足的狀態(tài)。此外，佝僂病和骨軟化癥是困擾臨床兒科醫(yī)師的問題。實際上，營養(yǎng)性佝僂病是維生素D和（或）鈣缺乏在兒童的這一特定階段發(fā)生的一種骨?。煌瑯邮蔷S生素D和（或）鈣缺乏，若發(fā)生在骨骺與干骺端融合、生長板消失，即長骨生長板主導(dǎo)的軟骨內(nèi)成骨過程結(jié)束、骨骼縱向生長停止之后，則稱為骨軟化癥。關(guān)于佝僂病診斷，共識提出：營養(yǎng)性佝僂病的診斷是基于病史、體格檢查和生化檢測而得出，通過X線片確診（1???）。僅憑生化檢測指標既不能診斷營養(yǎng)性佝僂病，也不能鑒別營養(yǎng)性佝僂病的原發(fā)因素是維生素D缺乏還是膳食鈣缺乏。營養(yǎng)性佝僂病實驗室檢查特征為25(OH)D、血清磷、血清鈣和尿鈣下降；血清PTH、堿性磷酸酶(ALP)和尿磷升高。臨床常用血清總ALP水平作為營養(yǎng)性佝僂病診斷和篩查指標，在兒童階段血清總ALP和骨ALP具有良好的相關(guān)性，可以用總ALP水平代表骨ALP趨勢。但急性疾病、某些藥物、肝臟疾病、生長突增以及嬰幼兒時期一過性高磷血癥均可導(dǎo)致ALP升高。因此不能單憑血清總ALP升高就診斷營養(yǎng)性佝僂病。共識不推薦對健康兒童進行常規(guī)25(OH)D檢測。檢測25(OH)D是評估維生素D狀況的最佳方法，用于評價兒童是否存在維生素D缺乏以及對診斷維生素D缺乏所導(dǎo)致的營養(yǎng)性佝僂病極有幫助。但在臨床實踐中，要注意把握區(qū)分營養(yǎng)性佝僂病和維生素D缺乏。對處于生長發(fā)育階段的兒童，當(dāng)維生素D作為一種營養(yǎng)素，不能滿足推薦攝入量時，機體就會發(fā)生維生素D缺乏，而佝僂病則是兒童持續(xù)維生素D缺乏導(dǎo)致骨骼出現(xiàn)異常的后果，只是維生素D缺乏的冰山一角。二、維生素D狀況分級共識根據(jù)血清25(OH)D水平把維生素D狀況分為4個等級：充足、不足、缺乏和中毒（1???）。血清25(OH)D＞50～250nmol/L為充足；30～50nmol/L為不足；＜30nmol/L為缺乏；＞250nmol/L為中毒。共識所采用的四級分類法與基于成人研究資料的國際維生素D營養(yǎng)狀況七級分類法不同（嚴重維生素D缺乏：＜12.5nmol/L，中度維生素缺乏：12.5～25.0nmol/L，輕度維生素D缺乏：25～50nmol/L，維生素D不足：50～75nmol/L，維生素D適宜：75～250nmol/L，維生素D過量：250～375nmol/L，維生素D中毒：＞375nmol/L)。相對于成人的界值，兒童界值更低一些。兒童維生素D缺乏的界值是50nmol/L，成人則為75nmol/L。兒童所關(guān)注的是維生素D缺乏到何種程度會發(fā)生佝僂病，成人所關(guān)心的是維生素D高到什么程度機體最健康。關(guān)注點的不同導(dǎo)致在缺乏、不足等分級上的不同。共識強調(diào)保持血清25(OH)D水平高于50 nmol/L的重要性。營養(yǎng)性佝僂病的發(fā)生是一個緩慢過程，是維生素D長時間缺乏的結(jié)果。當(dāng)血清25(OH)D水平長期低于30nmol/L，有發(fā)展為營養(yǎng)性佝僂病的危險。單一時間節(jié)點的血清25(OH)D水平并不能反映機體一段時間內(nèi)維生素D狀況。已有報道25(OH)D濃度＞30nmol/L的兒童罹患佝僂病，而25(OH)D濃度低的兒童卻未發(fā)生營養(yǎng)性佝僂病。提倡將維生素D充足的血清25(OH)D參考值范圍設(shè)為50～250nmol/L。這并不意味著需要通過補充維生素D把兒童血清25(OH)D提高到較高水平。該參考范圍旨在表明當(dāng)血清25(OH)D高于50nmol/L時對骨健康有益，此外，只要血清25(OH)D控制在250nmol/L以下，就不會對機體造成高鈣血癥等病理損害。共識按照不同級別醫(yī)院所具備的檢驗?zāi)芰Σ煌?，根?jù)血鈣和尿鈣、血清25(OH)D以及PTH分層次定義了維生素D中毒。(1)有高鈣血癥和血清25(OH)D＞250nmol/L，并伴有PTH抑制和高鈣尿癥，確診維生素D中毒（1???）；(2)若不能檢測血清25(OH)D，有高鈣血癥伴甲狀旁腺激素抑制，結(jié)合藥理劑量維生素D病史，也可診斷維生素D中毒；(3)即使不能檢測25(OH)D和PTH，有藥理劑量維生素D病史，出現(xiàn)癥狀性高鈣血癥，也要考慮維生素D中毒。共識謹慎地將250nmol/L水平作為推薦血25(OH)D的最高限值。而不同于成人共識，把25( OH)D＞250nmol/L作為維生素D過量，＞375nmol/L為維生素D中毒。維生素D中毒的病理基礎(chǔ)是高鈣血癥，伴隨血清25(OH)D濃度升高，維生素D過量或中毒的風(fēng)險必然增加高鈣血癥是臨床診斷，維生素D中毒以發(fā)生高鈣血癥為診斷指標。當(dāng)血鈣呈現(xiàn)增高趨勢時，PTH分泌被抑制，以減少腎小管對鈣的重吸收，此時會有尿鈣排出增多，進而出現(xiàn)高鈣尿癥。通過尿鈣排出量比血鈣能較早反映機體維生素D過量的傾向這是今后需要關(guān)注的研究內(nèi)容。三、鈣營養(yǎng)狀況分級共識根據(jù)膳食鈣攝入量，將鈣營養(yǎng)狀況分為3種狀況：缺乏＜300mg/d；不足300～500mg/d；充足＞500mg/d(1??○)。2011年，美國醫(yī)學(xué)研究院（IOM）推薦的0～6個月和6～12個月嬰兒鈣適宜攝入量分別是200和260mg/d, l～18歲人群的鈣推薦量為700～1300mg/d。我國2013年版“中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量”中鈣推薦攝入量為0～6個月和6～12個月的嬰兒適宜攝入量分別是200和250mg/d，滿足1～18歲98%人群鈣推薦攝入量為600～1000mg/d。膳食鈣缺乏是造成兒童發(fā)生營養(yǎng)性佝僂病的主要原因。兒童膳食鈣攝入量＜300mg/d是獨立于血清25(OH)D水平的佝僂病患病危險因素，而鈣攝入量＞500mg/d時，未見營養(yǎng)性佝僂病發(fā)生。需要明確指出的是，不同于維生素D營養(yǎng)狀況依賴于血清25(OH)D水平分級，尚無反映鈣攝入量狀況的可靠的生物標志物，因此，難以明確定義膳食鈣缺乏；也幾乎沒有數(shù)據(jù)能說明預(yù)防營養(yǎng)性佝僂病最低的鈣攝入量。四、營養(yǎng)性佝僂病治療共識推薦維生素D 2000IU/d(50ug）為最小治療劑量，強調(diào)同時補鈣，療程至少3個月，見表1（1???）。營養(yǎng)性佝僂病兒童和青少年膳食維生素D和鈣往往都很低。因此，聯(lián)合應(yīng)用維生素D和鈣更為合理。補鈣方式可從膳食攝取或額外口服補充鈣劑。鈣元素推薦量為500mg/d。維生素D和鈣聯(lián)合治療的效果高于單獨應(yīng)用維生素D治療。表1 營養(yǎng)性佝僂病的維生素D治療量(IU)年齡（月）每日劑量持續(xù)90d單次劑量每日維持劑量＜32000不宜采用4003～12200050000400＞12～1443000～6000150000600＞1446000300000600注：治療3個月后，評估治療反應(yīng)，以決定是否需要進一步治療；確保鈣最低攝入量為500mg/d維生素D在劑量上，可予每日療法或大劑量沖擊療法；在劑型上，可選用口服法或肌肉注射法。共識推薦每日口服療法為首選治療方法。在一些特殊情況下，為保證依從性，可選擇單次劑量即大劑量沖擊療法（1???)。口服法可采用每日療法或大劑量沖擊療法，而肌肉注射法采用大劑量沖擊療法?？诜ū燃∪庾⑸浞筛焯岣?5(OH)D水平。口服或肌肉注射60萬IU維生素D后25(OH)D高峰分別出現(xiàn)在第30天和第120天。大劑量沖擊療法時極少數(shù)個體會出現(xiàn)高鈣血癥和（或）高鈣尿癥。一般認為，維生素D2和維生素D3等效。相比維生素D2，維生素D3半衰期更長。肌肉注射1次60萬IU維生素D3和每周1次持續(xù)10周6萬IU維生素D3具有相同效果。大劑量沖擊療法時，可優(yōu)先選擇使用維生素D3。單次口服15萬、30萬或60萬IU等不同劑量的維生素D制劑，并不影響30d內(nèi)佝僂病的改善率。要警惕高鈣血癥和高鈣尿癥。伴隨維生素D劑量的增大，發(fā)生高鈣血癥幾率增加。維生素D療程至少12周或更長。12周的治療能達到基本痊愈，使ALP恢復(fù)正常水平。任何一種療法之后都需要持續(xù)補充維生素D。五、營養(yǎng)性佝僂病預(yù)防共識建議：為預(yù)防佝僂病，無論何種喂養(yǎng)方式的嬰兒均需補充維生素D 400 IU/d；12月齡以上兒童至少需要維生素D 600IU/d (1???）。從世界范圍看，凡是常規(guī)補充維生素D 400IU/d的嬰兒和兒童都沒有出現(xiàn)放射學(xué)征象的佝僂病表現(xiàn)。共識認為兒童維生素D缺乏高危因素包括母親缺乏、長期母乳喂養(yǎng)而未及時添加含鈣食物、冬春季節(jié)高緯度居住、深色皮膚和（或）陽光暴露受限（如室內(nèi)活動為主、殘疾、污染、云量）以及低維生素D膳食（2??○)。針對高危因素可采取主動陽光照射、維生素D補充、食物強化等策略提高維生素D攝入量。每天補充400IU維生素D，持續(xù)12個月之后，97%的嬰兒25(OH)D水平維持在50 nmol/L以上，補充劑量800IU/d和1200IU/d并未額外增加骨密度。而1600IU/d會增加潛在中毒風(fēng)險。對25(OH)D＜25nmol/L的嬰兒，一次大劑量補充10萬IU，能維持25(OH)D在37.5 nmol/L以上長達3個月，并且不發(fā)生高鈣血癥，然而，更高劑量的維生素D會使25(OH)D達到極高水平。發(fā)展中國家低鈣飲食是導(dǎo)致營養(yǎng)性佝僂病的重要原因。自然界含鈣食物豐富，提倡兒童天然食物補鈣，乳品是最好鈣源。在非洲和亞洲某些低收入國家，兒童乳制品攝入量低，膳食鈣嚴重不足，這是12月齡以上兒童患病的高危因素。對1～3歲高發(fā)年齡段兒童IOM推薦的鈣攝入量為500mg/d。除天然食物外，鈣強化食品也是鈣重要來源。美國鈣強化食物眾多，能滿足青少年65%鈣攝入量。加鈣面粉是英國青少年女性鈣攝入的主要來源。自然界富含維生素D的食物極少。維生素D強化食品和維生素D補充劑是補充維生素D的兩種方式。維生素D強化食品是安全、經(jīng)濟、有效的預(yù)防維生素D缺乏的方式。歐洲各國、美國及加拿大等通過維生素D強化食品，大幅降低營養(yǎng)性佝僂病發(fā)病率。維生素D補充劑也是可行又易被接受的確保適量維生素D攝入的方法。歐洲曾發(fā)生過維生素D強化食品導(dǎo)致兒童高血鈣事件。我國推行食品強化維生素D措施，應(yīng)警惕維生素D過量或中毒問題。通過維生素D補充劑（維生素AD劑型或維生素D劑型）更適合我國國情。六、喂養(yǎng)方式、輔食添加和陽光照射共識推薦，12月齡以內(nèi)嬰兒，不管喂養(yǎng)方式如何，均需補充維生素D；含鈣豐富的輔食添加不晚于26周；具有高危因素的12月齡以上各年齡階段兒童均需補充維生素D(1???）：未補充維生素D的單純母乳喂養(yǎng)是嬰兒發(fā)生營養(yǎng)性佝僂病的主要危險因素。延長母乳喂養(yǎng)時限和推遲輔食添加時間都與未補充維生素D的單純母乳喂養(yǎng)兒發(fā)病相關(guān)。在第1年補充維生素D的嬰兒無發(fā)生營養(yǎng)性佝僂病風(fēng)險。共識認為限制陽光照射會增加維生素D缺乏和罹患營養(yǎng)性佝僂病的風(fēng)險（1???）；緯度、季節(jié)、日照時間、云量和污染等環(huán)境因素以及戶外活動時間、皮膚色素、皮膚覆蓋、年齡、身體成分和遺傳等個人因素影響機體皮膚合成維生素D量和循環(huán)25(OH)D水平。循環(huán)25(OH)D對皮膚的紫外線照射的劑量效應(yīng)取決于皮膚色素、年齡、體脂成分、遺傳因素和基線25(OH)D水平。紫外線照射可引起皮膚癌，在生命早期暴露日光和人工光源的紫外線輻射會增加患皮膚癌的風(fēng)險。因此，無法得到使人群獲得足量維生素D而又不增加罹患皮膚癌風(fēng)險的紫外線照射安全閾值。對整體人群而言，也無法制定實際的太陽照射安全量。需要指出的是，在陽光照射問題上我國預(yù)防策略與西方國家不盡相同。黃色人種皮膚癌的發(fā)生率遠遠低于白色人種。出于對皮膚癌的恐懼，西方國家不提倡生命早期陽光照射。在夏季隨著戶外活動時間的增加，血清25(OH)D水平明顯提高。我國則提倡夏秋季節(jié)多曬太陽，主動接受陽光照射，這是防治佝僂病的簡便有效措施。強調(diào)平均戶外活動時間應(yīng)在1～2h。七、關(guān)于先天性佝僂病共識推薦：母親補充600IU/d維生素D并滿足推薦的鈣攝入量，或者對低鈣血癥或維生素D缺乏的母親予以維生素D治療，可預(yù)防先天性佝僂病(2?○○)。先天性佝僂病指出生4周以內(nèi)嬰兒表現(xiàn)出佝僂病生化或放射學(xué)表現(xiàn)。先天性佝僂病患兒的母親在懷孕期間患有骨軟化癥、嚴重維生素D缺乏、鈣攝入量低和分娩期低鈣血癥，且妊娠期未補充維生素D。所有先天性佝僂病都可以通過妊娠期補充維生素D、正常鈣攝入量予以防止。這是關(guān)于營養(yǎng)性佝僂病防治的第一個國際共識，具有較強實用性和可執(zhí)行性。我國兒童保健工作者及兒科工作者有必要深入學(xué)習(xí)該共識，并結(jié)合我國實際情況加以落實。我國兒童健康體系與西方各國不同。西方國家營養(yǎng)性佝僂病納入內(nèi)分泌疾病系統(tǒng)管理，而我國屬于兒童保健范疇。我國已將維生素D等微量營養(yǎng)素補充如同疫苗接種那樣納入兒童初級衛(wèi)生保健計劃，這是世界上許多國家尚未達到的保健計劃。嬰兒、兒童和青少年營養(yǎng)性佝僂病和（或）骨軟化癥及維生素D和鈣缺乏是可預(yù)防的。尤其是在維生素D生物學(xué)作用已經(jīng)從骨健康領(lǐng)域上升到機體健康層面的背景下，良好的維生素D和鈣營養(yǎng)狀況是保證機體健康的基礎(chǔ)

《中華兒科雜志》編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組于2009年發(fā)表了“嬰幼兒喂養(yǎng)建議”，為全國兒童保健醫(yī)生以及兒科臨床醫(yī)護人員提供了針對嬰幼兒喂養(yǎng)的具體臨床指導(dǎo)建議。近年來隨著國家分級診療工作的不斷推進，基層兒科工作人員在兒童健康管理中的作用越來越凸顯。為適應(yīng)發(fā)展，《中華兒科雜志》編輯委員會及中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組此次在2009年“嬰幼兒喂養(yǎng)建議”的基礎(chǔ)上，參考最新研究進展進行修訂，撰寫適用社區(qū)兒童保健醫(yī)師及全科醫(yī)師的“0～3歲嬰幼兒喂養(yǎng)建議（基層醫(yī)師版）”。本建議根據(jù)兒童＜6月齡、6～8月齡、9～11月齡以及12～36月齡不同階段年齡特點，分別圍繞營養(yǎng)（喂養(yǎng)）建議、進食行為、常見問題處理以及營養(yǎng)評價4部分描述，最后以表格形式匯總各階段的要點。本建議主要目標人群為健康足月兒，早產(chǎn)兒和（或）低出生體重兒以及其他有特殊需求嬰幼兒的喂養(yǎng)建議可參考其他相關(guān)指南。一、＜6月齡要點提示·建議嬰兒出生后至6月齡(180日齡以內(nèi)）純母乳喂養(yǎng)；·母乳量不足時，可采用嬰兒配方奶補充；· 足月新生兒出生后數(shù)日（分娩出院后）即開始補充維生素D, 400IU(10ug)/d，無需補充鈣劑；·識別嬰兒饑餓及飽腹信號，家長及時應(yīng)答是早期建立良好進食習(xí)慣的關(guān)鍵；·正確使用生長曲線，定期評價嬰兒營養(yǎng)狀況。（一）喂養(yǎng)建議l．純母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)后盡早開奶，母乳是嬰兒出生后最佳的食物來源。純母乳喂養(yǎng)指除了必需的藥物、維生素和礦物質(zhì)補充劑外，母乳是嬰兒唯一的食物來源，不進食任何其他的液體和固體食物，包括水。母乳含有88%的水，正確、充分的母乳喂養(yǎng)可以充分保證6月齡以內(nèi)嬰兒對水的需求，甚至在炎熱的天氣下只要母乳喂哺充分也無需額外補充水。2．配方奶喂養(yǎng)：母乳是嬰兒最好的營養(yǎng)來源，但當(dāng)母親由于各種原因無法給嬰兒喂母乳時，可以采用配方奶喂哺。新生兒配方奶喂養(yǎng)也應(yīng)按需喂養(yǎng)，逐漸增加，當(dāng)攝入配方奶約20g/(kg.d)或150ml/(kg.d）時，可滿足其能量需要。同時需注意同一嬰兒攝入奶量每天可波動，不同個體也有一定差異。3．乳母營養(yǎng)：乳母應(yīng)堅持平衡膳食，每天能量攝入應(yīng)比平時增加，增加的量存在較大個體差異，一般每天增加2092kJ（相當(dāng)于500kcal, 1kcal＝4.1840 kJ）的能量（相當(dāng)于增加一餐）可以保證其產(chǎn)生足夠乳汁喂哺嬰兒。母乳喂養(yǎng)期間母親應(yīng)繼續(xù)孕期的維生素和礦物質(zhì)補充。母乳量及其中的蛋白質(zhì)、脂肪和乳糖濃度受母親膳食影響不大，但微量營養(yǎng)素及脂肪酸水平等則明顯受母親膳食影響。膳食均衡的健康母親每周食用1～2次深海魚可以基本保證乳汁中二十二碳六烯酸（DHA)水平，不需要服用額外補充劑。如果母親有營養(yǎng)不良或為素食者，除補充多種維生素外，還需要額外補充DHA。為避免汞攝入過多，孕婦應(yīng)避免攝入食肉的大型魚類。素食的母親還應(yīng)補充維生素B12。嬰兒可以通過乳汁感受到不同種食物的味道，因此母親進食不同種類的食物有利于嬰兒以后接受不同種類的固體食物。4．維生素與礦物質(zhì)補充：(1)維生素D與鈣：無論采用何種喂養(yǎng)方式，新生兒出院后建議開始補充維生素D，足月兒推薦的劑量為每天400IU(10ug)，無需補充鈣劑。(2)維生素K：出生后6h以內(nèi)，建議肌肉注射1.0mg維生素K，以防止維生素K缺乏性出血癥。（二）進食行為建議1．母乳喂養(yǎng)技巧：產(chǎn)后應(yīng)盡早開始母乳喂養(yǎng)(＜1h)，新生兒的第一口食物應(yīng)該是母乳。幫助母親建立正確的哺乳姿勢也是確保順利母乳喂養(yǎng)的重要條件。每次哺乳前都應(yīng)用肥皂清潔雙手。喂哺姿勢有斜抱式、臥式、抱球式。無論采用何種姿勢，要讓嬰兒的頭和身體呈一條直線，嬰兒身體貼近母親，頭和頸部得到支撐，盡量貼近乳房，鼻子面向乳頭。哺乳前，母親可用干凈手指幫助嬰兒口張大含住乳頭和乳暈，上嘴唇蓋住的乳暈要少于下嘴唇，下唇應(yīng)朝外突出、下頜接觸乳房為正確的“乳房喂養(yǎng)”（圖1A)。僅含住母親的乳頭，即上嘴唇蓋住的乳暈大于或等于下嘴唇，下嘴唇向前或向口內(nèi)縮，下頜遠離乳房，為含吸不良，為“乳頭喂養(yǎng)”（圖1B),“乳頭喂養(yǎng)”的情況可造成乳頭咬破、乳汁吸入不足，因含大量乳汁的乳腺導(dǎo)管在乳暈下未被吸入。在尚未建立良好的母乳喂養(yǎng)習(xí)慣前，應(yīng)避免讓嬰兒接觸到奶瓶、安撫奶嘴及其他輔助喂哺裝置。 圖1 母乳喂養(yǎng)時嬰兒含吸母親乳房的示意圖 A：含吸正確—乳房喂養(yǎng)；B：含吸不正確—乳頭喂養(yǎng)2．哺乳次數(shù)：鼓勵按需哺乳，對早期建立和維持良好的母乳喂養(yǎng)習(xí)慣尤為重要。按需哺乳即在嬰兒正確含吸乳房情況下，不限制母乳喂養(yǎng)的頻率和持續(xù)時間。1～2月齡的嬰兒日間＜2h哺乳一次，這一時期如睡眠時間＞4h，建議將嬰兒喚醒喂哺，避免奶量攝入不足。夜間哺乳間隔時間可延長，約3h，或4～5h。24h母乳喂哺次數(shù)為8～10次。新生嬰兒因尚不適應(yīng)宮外生活，可有含乳頭時間較長（喂哺＞30min/次），或喂哺頻率過多情況(1.0～1.5h喂哺一次），均屬按需哺乳。一般2月齡后可逐漸規(guī)律哺乳，如生長不足需排除吸吮不當(dāng)或疾病。母親乳頭皸裂通常也與不正確含吸姿勢有關(guān)。一旦出現(xiàn)乳頭皸裂，可在每次哺乳后擠出少許乳汁均勻地涂在乳頭上。3．奶瓶喂養(yǎng)姿勢：奶瓶喂養(yǎng)嬰兒時，應(yīng)用上臂很好地支撐嬰兒使其感覺舒適、安全，頭和身體呈一直線，喂哺時應(yīng)握住奶瓶并與嬰兒有很好的眼神交流。避免在沒有支撐情況下，讓嬰兒自己含著奶瓶喝奶，易發(fā)生嗆咳、耳部感染，且在嬰兒萌牙后易出現(xiàn)齲齒。4．奶瓶清潔、配方奶沖配及存放：每次使用后需徹底清洗并消毒奶瓶、奶嘴，可用專用消毒設(shè)備或者沸水中煮沸5min消毒。沖配奶粉前需清潔相關(guān)區(qū)域并徹底用肥皂洗凈雙手。保證沖配奶的飲用水衛(wèi)生，應(yīng)用煮沸后冷卻的水。嚴格按照說明沖配配方奶，沖配時先加水再加奶粉，用罐內(nèi)配套的量勺稱量奶粉，避免過稀或過濃造成嬰兒營養(yǎng)不良或腎臟損傷。喂哺前先滴幾滴在手腕內(nèi)側(cè)，確保奶液溫度適宜。剩余液體奶液可存放入冰箱，下次食用時需溫?zé)岷笈c新沖配的奶液混合食用。室溫條件下放置超過1h，或已經(jīng)溫?zé)徇^一次的配方奶都應(yīng)棄用。5．識別嬰兒饑餓及飽腹信號：及時應(yīng)答是早期建立良好進食習(xí)慣的關(guān)鍵。新生兒饑餓時可以出現(xiàn)覓食反射、吸吮動作或雙手舞動；嬰兒會出現(xiàn)把手放入嘴里吸吮、鬼臉、煩躁，大聲哭吵是饑餓的最后信號。嬰兒饑餓不同階段的表情及動作詳見圖2。撫養(yǎng)人應(yīng)該注意觀察嬰兒饑餓的早期信號，避免其哭鬧后再喂哺，這會增加喂哺的困難，尤其是母乳喂養(yǎng)的嬰兒，哭吵會影響含吸母親乳頭。嬰兒停止吸吮、張嘴、頭轉(zhuǎn)開等往往代表飽腹感，不要再強迫進食。圖2 嬰兒饑餓不同階段的表情及動作（三）常見問題與處理1．溢奶：喂奶間歇或喂奶后宜將嬰兒頭靠在母親肩上豎直抱起，輕拍背部，可幫助排出吞入的空氣而預(yù)防溢奶。嬰兒睡眠時宜右側(cè)臥位，可預(yù)防睡眠時溢奶而致窒息。必要時可減少攝入奶量20～30ml。若經(jīng)指導(dǎo)后嬰兒溢奶癥狀無改善或體重增長不良，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診做進一步診斷，排除器質(zhì)性疾病。2．安撫奶嘴：1月齡以內(nèi)的新生兒不建議使用安撫奶嘴，因可能會影響母乳喂養(yǎng)習(xí)慣的建立并導(dǎo)致過早斷母乳。若之后使用安撫奶嘴，需避免奶嘴使用和入睡行為之間建立不良條件反射，夜間醒來后依賴奶嘴重新入睡，會影響嬰兒良好睡眠習(xí)慣的養(yǎng)成，導(dǎo)致頻繁夜醒。不建議在安撫奶嘴上涂抹糖漿或蜂蜜等以安撫嬰兒。3．邊吃邊睡：初生的嬰兒睡眠時間占比高，且晝夜節(jié)律尚未很好建立，因此大多會有邊吃邊睡的習(xí)慣。但是大多數(shù)嬰兒3月齡始已經(jīng)建立較為固定的晝夜規(guī)律，無論是母乳喂養(yǎng)還是配方奶喂養(yǎng)都應(yīng)避免邊睡邊吃，喂奶的過程應(yīng)是親子互動的機會?？梢赃m當(dāng)提前喂奶時間，在嬰兒相對較為清醒狀態(tài)下喂奶，待吃奶結(jié)束嬰兒出現(xiàn)思睡信號（揉眼睛、打哈欠等）但尚未睡著情況下，將其放在床上培養(yǎng)其獨立入睡習(xí)慣。另外，邊睡邊吸奶還易發(fā)生窒息，也不利于嬰兒口腔保健。4．母親用藥或煙酒攝入：母親在服用大多數(shù)藥物時，并不影響其繼續(xù)母乳喂養(yǎng)嬰兒。母親服用安非他明、麥角胺、化療藥物、他汀類藥物、鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥等，建議暫不母乳喂養(yǎng)，具體可詳見各種藥物說明書。母親應(yīng)禁煙，吸煙可增加嬰兒呼吸道過敏以及嬰兒猝死綜合征發(fā)生的危險，同時也影響乳汁分泌，致嬰兒體重增加不良。酒精可降低嬰兒對吸吮引發(fā)的“射乳反射”的敏感性，使泌乳下降，也對嬰兒的運動發(fā)育產(chǎn)生不良影響，故建議母親不飲酒或含酒精的飲料。母親攝入含咖啡因的飲品（如咖啡、茶及咖啡因類飲料）每天應(yīng)限制在2杯以內(nèi)。5．母親外出或開始上班后的喂養(yǎng)：鼓勵外出或上班后的母親堅持母乳喂養(yǎng)，每天哺乳不少于3次，在外出或上班時擠出母乳，以保持母乳的分泌量。母乳喂養(yǎng)過程中如乳汁過多，可用吸奶器吸出存放至特備的“乳袋”中。擠出后的母乳，應(yīng)妥善保存在冰箱或冰包中，不同溫度下母乳存放時間可參考下表，食用前用溫水加熱至40℃左右即可喂哺，避免用微波爐加熱奶（表1）。6．母親不宜哺乳情況: (1)母親進行化療或放射治療；(2)嚴重心臟、腎臟、肝臟疾病，高血壓及糖尿病伴有重要器官功能損害者，嚴重精神病、反復(fù)發(fā)作癲癇；(3)患各型傳染性肝炎的急性期、活動期肺結(jié)核、流行性傳染病時，不宜哺乳。以配方奶代替喂哺，可定時用吸乳器吸出母乳以防回奶，待母親病愈，傳染期已過，可繼續(xù)哺乳；(4)患乳房皰疹者不宜哺乳；(5)吸毒母親未戒毒前不宜哺乳；(6)艾滋病或感染艾滋病病毒的母親不宜哺乳。 表1 母乳存放時間和溫度儲存條件 存放參考時間（h)室溫保存（≤25℃） 4冷藏保存15℃便攜式冰盒內(nèi) 24冰箱4℃冷藏室內(nèi)經(jīng)常開關(guān)冰箱門 24冰箱4℃冷藏室內(nèi)靠近冰箱后壁最低溫處 48冷凍保存-15℃的獨立冷凍室 3～4a-20℃深低溫冷凍 6～12a注：a 時間為月（四）營養(yǎng)評價1．喂養(yǎng)狀況評價：通過詢問喂養(yǎng)情況了解嬰兒每天乳類攝入量、進食頻率及時間以及營養(yǎng)素的補充。如果可能，最好現(xiàn)場觀察母親喂哺嬰兒的情況。生后前幾周判斷母乳喂養(yǎng)是否充足可以通過記錄嬰兒尿濕的尿布（尿不濕）數(shù)量評估，母乳充足的嬰兒每日大約尿濕6～8張尿布（尿不濕）。早期嬰兒的大便可每次換尿布時都有，也可2～3d一次大便。通常，母乳喂養(yǎng)嬰兒大便比較稀薄，黃色糊狀，但是偶爾也會有奶瓣及顏色偏綠，均屬正?，F(xiàn)象，需與腹瀉區(qū)別。出生后6周齡至3月齡，母乳喂養(yǎng)的嬰兒大便次數(shù)開始減少，但排便次數(shù)差異很大，有的嬰兒仍然是1d多次，有的可能會間隔幾日1次。2．出生后早期體重評價：新生兒出生后1周生理性體重下降大約6%～9%，通常在第7～10日回復(fù)到出生時體重。但是如果體重下降超過出生體重的10%，需密切隨訪，必要時轉(zhuǎn)診。3．應(yīng)用生長曲線進行營養(yǎng)評價：指導(dǎo)家長學(xué)會使用生長曲線，并將每月測量的結(jié)果標注在生長曲線圖上，通過與同年齡同性別嬰兒生長數(shù)據(jù)比較監(jiān)測嬰兒的營養(yǎng)狀況，重點關(guān)注年齡的體重、年齡的身長以及身長的體重3個指標。如果生長曲線上相關(guān)測量值小于第3百分位數(shù)或者大于第97百分位數(shù)，或與前次評估相比指標上升或下滑跨2條主要百分位曲線，需引起重視，必要時及時轉(zhuǎn)診。具體的體格生長評價方法，可參見“中國兒童生長評價建議”。二、6～8月齡要點提示·母乳仍然是這一階段嬰兒最主要營養(yǎng)來源；·堅持母乳喂養(yǎng)，引入富含鐵的固體食物，如鐵強化米粉或富含鐵和鋅的紅肉類食物；·固體食物質(zhì)地逐漸過渡到碎末狀，幫助嬰兒學(xué)習(xí)吞咽、咀嚼，同時確保食物能量密度；·嬰兒仍需補充維生素D400IU(10ug)/d，奶量保證條件下無需補充鈣劑；·正確使用生長曲線對嬰兒營養(yǎng)狀況進行定期評價；·6月齡時進行血常規(guī)檢查以篩查缺鐵性貧血。（一）喂養(yǎng)建議1．母乳喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)輔以富含鐵的固體食物仍是這一階段嬰兒最好的營養(yǎng)來源，應(yīng)該鼓勵繼續(xù)堅持母乳喂養(yǎng)至2歲。這一階段仍然應(yīng)盡可能滿足嬰兒對母乳的需求，6～8月齡期間母乳應(yīng)占嬰兒每日能量供給的2/3。母乳喂養(yǎng)嬰兒尤其需要注意鐵營養(yǎng)狀況。2．配方奶喂養(yǎng)：建議選擇配方奶，奶量為700～900ml/d。由于配方奶喂養(yǎng)的嬰兒基礎(chǔ)能量代謝率要高于母乳喂養(yǎng)，因此其能量需求要稍高于母乳喂養(yǎng)。24h喂哺次數(shù)大約5～6次，在疾病狀態(tài)及疾病恢復(fù)期，能量需求會增加，需要適當(dāng)增加喂哺次數(shù)。配方奶喂養(yǎng)的嬰兒相對母乳喂養(yǎng)需要更多地攝人額外的水分，尤其是在炎熱的季節(jié)。3．固體食物添加：引入的食物應(yīng)該以鐵強化食物為主，鐵強化谷物如米粉多為首先引人入的食物，米粉可以用母乳或配方奶調(diào)配。早期開始加半固體或固體食物時，每新增一種食物需觀察3～5d，以了解嬰兒是否適應(yīng)。逐漸添加水果、蔬菜，肉類等，尤其是紅肉類食物可以很好地補充嬰兒需要的鐵和鋅。動物肝臟是良好的鐵來源食物，但是由于肝臟是解毒器官，一些毒性物質(zhì)容易在此積聚，因此不建議過多添加。在無法獲得鐵強化谷類食物的地區(qū)，富含鐵和鋅的動物性食物（紅肉類、禽蛋、魚類）的添加尤為重要，可以從紅肉泥開始添加。引入的固體食物避免放鹽、糖及其他調(diào)味料。添加食物逐漸從泥糊狀過渡到碎末狀，以幫助嬰兒學(xué)習(xí)咀嚼，并確保食物的能量密度。4．維生素與礦物質(zhì)補充：(1)維生素D與鈣：無論采用何種喂養(yǎng)方式，嬰兒每天仍需補充400IU(10ug）維生素D，無需補充鈣劑。(2)鐵：純母乳喂養(yǎng)或母乳為主足月健康嬰兒若固體食物添加合理（如每天30g富含鐵米粉），一般情況下不需要額外添加鐵劑。500ml的鐵強化配方奶即可以保證嬰兒對鐵的基本需求。（二）進食行為建議1．互動式喂養(yǎng)方式的建立：早期建立互動式喂養(yǎng)方式對于嬰幼兒長期的進食行為都有重要的影響。喂哺固體食物時將嬰兒置于安全、舒適的餐椅上，以保證其頭部、軀干以及雙足都有很好的支撐雙手應(yīng)該可以自由活動，可與喂養(yǎng)者有很好的互動交流。喂哺的過程是一個親子互動過程，喂養(yǎng)者積極響應(yīng)嬰兒的饑飽信號，喂養(yǎng)過程中積極鼓勵嬰兒進食。喂哺時應(yīng)避免分散注意力，如看電視、玩玩具等。在喂養(yǎng)過程中與嬰兒有充分的眼神交流和語言交流，促進情感。當(dāng)嬰兒拒絕一種新添加的食物時，不要強制其食用，可以再嘗試，有時嬰兒需要經(jīng)過10～15次的體驗嘗試后才會接受一種新的食物。2．餐次：進食4～5次乳類以及1～2次谷類為主的固體食物。固體食物的頻率可逐步增加，攝入固體食物的量有個體差異，每次食用量以不顯著影響乳類攝入為原則。進餐的頻率與食物能量密度有關(guān)，較稀薄的食物為主，頻率就需要高些，反之進餐頻率相對少些。通常情況下，固體食物的能量密度應(yīng)高于母乳，以避免因為能量不足導(dǎo)致生長不良。3．食物準備清潔要求：保證食物準備過程的清潔是預(yù)防腸道感染的重要措施，包括事先用肥皂洗手，食物制作完成后盡快食用，使用清潔餐具，注意飲用水清潔。避免將接觸過成人口腔唾液的食物喂哺給嬰兒，避免成人口腔內(nèi)細菌傳播給嬰兒，發(fā)生齲齒。（三）常見問題與處理1．建議逐漸停止夜間喂哺嬰兒年齡：4～5月齡嬰兒的消化道發(fā)育日漸成熟，日間可攝入保證其生長的足量乳汁，因此夜間不需要喂哺。多次夜間喂哺不僅影響日間規(guī)律進食，也影響嬰兒睡眠質(zhì)量。4～5月齡嬰兒的依戀情緒發(fā)展，且已建立哺乳相關(guān)的條件反射（母親的體味、乳味、聲音等），建議嬰兒與成人分床睡，可淡化哺乳相關(guān)的條件。通過逐漸減少每次喂哺量，逐步推遲每次喂哺時間，最后停止夜間喂哺。2．糊狀固體食物的添加方法：固體食物應(yīng)用勺喂哺，而不用奶瓶喂，嬰兒開始吃固體食物時會出現(xiàn)嗆咳、作嘔或伸舌，但是隨著不斷體驗用勺進食，吞咽能力的提高，這種現(xiàn)象會逐漸減少。這一階段還應(yīng)讓嬰兒逐漸接觸使用杯子，可通過評價嬰兒的發(fā)育水平來逐步引入杯子。當(dāng)嬰兒會獨坐且可以拇-掌抓物時，開始讓嬰兒用杯子嘗試喝水；當(dāng)嬰兒開始拇食指抓物時，喜歡嘗試著自己握杯子，盡管尚不能很好掌握用杯子喝奶或水的技巧，仍可以開始嘗試用杯子喂哺嬰兒少量母乳、配方奶或水。3．體重不增或增速明顯減慢的原因：6月齡開始添加固體食物后，如果添加不當(dāng)容易引起體重不增或增速明顯減慢。最常見的原因是固體食物添加過多（包括量與次數(shù)）使奶量明顯減少，且固體食物的能量密度不足（含水量過多），導(dǎo)致嬰兒體重增速不佳。因此，需要強調(diào)的是6月齡開始添加固體食物，是在基本保持原有奶量不變的情況下，通過固體食物添加補充能量不足的部分以及補充最容易缺乏的鐵元素，同時訓(xùn)練嬰兒咀嚼吞咽功能。4．添加調(diào)味料的年齡：為避免嬰兒攝入過多鹽（礦物質(zhì)）增加腎臟負擔(dān)，一般不建議1歲以內(nèi)的嬰兒食物制作過程添加糖、鹽以及其他調(diào)味料。但如果食物以碳水化合物為主的貧困地區(qū)可加少量的油，以增加食物的能量來源。5．水果與果汁的區(qū)別：水果是膳食金字塔5種主要食物種類之一。6月齡可逐步開始添加水果，從果泥開始逐漸過渡到小果粒。2010年前的一些指南建議還有提及6個月以后可以少量添加鮮榨果汁、100%純果汁。但是由于果汁不僅缺乏水果中富含的纖維素，同時過多果汁增加嬰兒消化道負擔(dān)影響乳類攝入、增加糖類攝入，因此近年許多國家的喂養(yǎng)指南都不建議1歲以內(nèi)嬰兒喂果汁。（四）營養(yǎng)評價1．喂養(yǎng)狀況評價：這一階段開始引入固體食物，較易因喂養(yǎng)不當(dāng)而出現(xiàn)體重增長不佳以及營養(yǎng)素缺乏，因此需要詢問每天乳類攝入情況，了解固體食物添加情況，包括種類、質(zhì)地、頻率及喂養(yǎng)方式等。2．生長評價：這一階段嬰兒生長速度較＜6月齡的小嬰兒稍減慢。使用生長曲線圖定期、動態(tài)了解嬰兒生長水平、生長速度以及勻稱度，如果生長曲線上相關(guān)測量值小于第3百分位數(shù)或者大于第97百分位數(shù)，或與前次評估相比指標上升或下滑跨2條主要百分位曲線，需引起重視，必要時及時轉(zhuǎn)診。具體的體格生長評價方法，可參見“中國兒童生長評價建議”。3．貧血篩查：6月齡時進行血常規(guī)檢查是否有貧血，此階段喂養(yǎng)不當(dāng)易發(fā)生鐵缺乏和缺鐵性貧血，詳見“兒童缺鐵及缺鐵性貧血防治指南”。三、9～11月齡要點提示·乳類仍然是嬰兒營養(yǎng)的主要來源；·攝入富含鐵和鋅的食物，食物品種應(yīng)逐步多樣化，逐漸過渡成人食物；·食物質(zhì)地轉(zhuǎn)換、嬰兒學(xué)習(xí)咀嚼以及自我喂哺的關(guān)鍵時期，喂養(yǎng)不當(dāng)易導(dǎo)致幼兒階段各種進食行為問題；·嬰兒仍需補充維生素D400IU(10ug)/d，奶量保證條件下無需補充鈣劑；·正確使用生長曲線對嬰兒營養(yǎng)狀況進行定期評價；·12月齡篩查缺鐵性貧血。（一）營養(yǎng)建議1．母乳喂養(yǎng)：母乳搭配其他固體食物是嬰兒最好的營養(yǎng)配搭，鼓勵有條件的母親繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。9～11月齡嬰兒母乳攝入頻次減少，但是由于每次攝入量增加，因此每天母乳攝入總量與6～8月齡接近。而隨體重增加，需增加能量攝入部分應(yīng)通過增加固體食物的能量密度和量來滿足。2．配方奶喂養(yǎng)：這一階段嬰兒的奶量每天為700～900 ml，每24小時4次。配方奶喂養(yǎng)兒相對母乳喂養(yǎng)兒需要更多地攝入額外的水分，尤其是在炎熱的季節(jié)，但以不明顯影響奶量攝入為準。3．固體食物添加：各大類食物的種類應(yīng)該較前一階段更豐富。4．維生素與礦物質(zhì)補充：(1)維生素D與鈣：無論采用何種喂養(yǎng)方式，嬰兒每天仍需補充400IU(10ug）維生素D，無需補充鈣劑。(2)鐵：這一階段仍然是缺鐵性貧血的高發(fā)階段，仍需重點關(guān)注鐵營養(yǎng)狀況。母乳喂養(yǎng)嬰兒富含鐵的固體食物添加充分或者進食配方奶500ml以上的嬰兒，一般情況下無需額外補充鐵劑。（二）進食行為建議1．學(xué)習(xí)自我進食：不必要求正確使用餐具，允許主動抓握食物自我喂食，有助于更快掌握獨立進食技能，培養(yǎng)自信。嬰兒自我進食時家長應(yīng)容忍灑落和狼藉，可事先在地上鋪好相應(yīng)的地墊以便于清潔。2．學(xué)習(xí)吞咽、咀嚼：這一年齡階段是培養(yǎng)嬰兒咀嚼功能的關(guān)鍵期，不同質(zhì)地的食物（包括碎末狀、顆粒狀、塊狀等）可幫助嬰兒逐步學(xué)習(xí)吞咽、咀嚼食物，有效減少幼兒階段常見的進食問題（如食物長時間含于口中、吞咽纖維困難、進餐慢等）。分開進食不同質(zhì)地食物，如飯、菜分開，避免湯飯，有助于幫助嬰兒學(xué)習(xí)咀嚼不同質(zhì)地食物。3．進餐安排：大多數(shù)9月齡的嬰兒可以與家人的進餐時間相一致，即早、中、晚三頓主餐，以乳類為主，然后加2～3頓輔餐，主要以固體食物為主。嬰兒每次進食的量可能不同，這樣的進食安排可以讓嬰兒有機會接觸不同種類的食物以保證充分的營養(yǎng)，輔餐是添加新食物的好機會，不必強求嬰兒每次進食量一致，允許食量波動。幫助嬰兒開始用杯子，12月齡嬰兒可以用吸管杯喝水。（三）常見問題與處理1．固體食物添加與乳牙萌出關(guān)系：嬰兒出牙早晚具有非常明顯的個體差異，這一階段添加固體食物，尤其是固體食物質(zhì)地的轉(zhuǎn)換不應(yīng)以出牙作為食物質(zhì)地轉(zhuǎn)換的依據(jù)。因為，這一階段嬰兒通常使用下領(lǐng)和舌頭咀嚼并咬碎各種食物。食物質(zhì)地的轉(zhuǎn)換更多應(yīng)該根據(jù)其實際月齡，同時可以參考其發(fā)育水平。6～8月齡階段應(yīng)該逐漸從糊狀食物過渡到顆粒狀食物，8月齡左右，大部分嬰兒可以用手指自己抓起固體食物送入口中，可以喂塊狀食物，又稱為指狀食物（用手指可以拿起的食物）。12月齡左右應(yīng)該逐步接近成人食物的質(zhì)地了。2．患病嬰兒的喂養(yǎng)：當(dāng)嬰兒患病時，喂養(yǎng)過程應(yīng)注意適當(dāng)增加液體攝入，給予易消化、吸收的食物。疾病恢復(fù)后應(yīng)給予比平時更多的食物，以幫助補充因疾病過多消耗的能量。3. 100%果汁與果汁類飲料區(qū)別：這一階段還是建議給嬰兒片狀或塊狀的水果，即使給予嬰兒少量果汁，也應(yīng)該是鮮榨果汁或者100%果汁，而不是果汁類飲料。果汁類飲料是指果汁含量在10%～99%，并添加了甜味劑、香味劑的飲品，有時還強化了維生素C或鈣，這些并不建議給嬰幼兒飲用。同樣，含有乳類或者益生菌成分的含糖飲料也不適合給嬰幼兒飲用。（四）營養(yǎng)評價1．喂養(yǎng)狀況評價：重點詢問嬰兒每天乳類以及固體食物攝入情況，食物質(zhì)地轉(zhuǎn)化、嬰兒咀嚼食物和自我喂哺技能發(fā)育情況。2．生長評價：關(guān)注年齡的體重、年齡的身長以及身長的體重3個指標，參見“中國兒童生長評價建議”。使用生長曲線評估嬰兒的生長水平、速度以及勻稱度。如果生長曲線上相關(guān)測量值＜第3百分位數(shù)或者＞第97百分位數(shù)，或與前次評估相比指標向上或向下跨2條主要百分位曲線，需尋找原因，必要時及時轉(zhuǎn)診。3．貧血篩查：12月齡時進行血常規(guī)檢查以了解鐵缺乏情況，喂養(yǎng)不當(dāng)容易發(fā)生鐵缺乏和缺鐵性貧血，詳見“兒童缺鐵及缺鐵性貧血防治指南”。治療效果不佳者需轉(zhuǎn)診。四、12～36月齡要點提示·1歲后應(yīng)選擇易消化的家常食物，食物質(zhì)地適宜，可少量添加鹽與油，進食的規(guī)律與家人一致；·有條件母親（乳量充足、兒童不依戀）可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲；·注重進食行為訓(xùn)練，養(yǎng)成良好的進餐習(xí)慣，避免偏食、挑食行為，15月齡后應(yīng)脫離奶瓶；·幼兒應(yīng)攝入維生素D 400～600IU ( 10～15ug)/d，包括食物以及維生素D補充劑來源。至少500ml/d奶量，保證鈣營養(yǎng)需求；·正確使用生長曲線評價幼兒營養(yǎng)狀況；·每年進行血常規(guī)檢查以篩查缺鐵性貧血，預(yù)防缺鐵性貧血。（一）營養(yǎng)建議幼兒的生長速度相對嬰兒期明顯變慢，食欲波動很大，有時甚至比嬰兒期進食量更少些，但攝入食物質(zhì)地更厚實，能量密度較嬰兒期更高。1．食物種類：幼兒階段食物的能量供給結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，食物種類基本同成人，脂肪所供能量占比下降，而碳水化合物占比逐漸上升（谷類100～150g/d、蔬菜200～250g/d、水果100～150g、肉類動物性食物50g/d，乳類至少500ml/d)。有條件的母親繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。不強求幼兒吃所有食物，但需保證每一大類食物的攝入量，如不一定吃各種綠葉蔬菜，但需攝入至少1～2種蔬菜。與成人一樣，正常幼兒可偏好某一種或某幾種食物，但要控制偏好食物的量，同時提供其他健康食物以保證幼兒營養(yǎng)平衡。如只提供偏好的食物，易形成兒童偏食挑食習(xí)慣。鼓勵幼兒適當(dāng)飲水，但不宜攝入飲料。2．食物質(zhì)地：不同質(zhì)地的食物可進一步訓(xùn)練幼兒吞咽、咀嚼能力。為防止幼兒窒息，避免進食堅果，或顆粒狀、易發(fā)生誤吸的食物，如花生、玉米、葡萄、果凍等。3．維生素和礦物質(zhì)補充：(1)維生素D:2008年美國兒科學(xué)會以及《中華兒科雜志》2008年及2010年刊登的關(guān)于維生素D推薦相關(guān)建議中，對于1歲以上兒童建議維生素D的攝入量為400IU(10ug)。但是2016年“全球營養(yǎng)性佝僂病防治循證指南”在薈萃了全球研究證據(jù)基礎(chǔ)上，建議1歲以上兒童每天600IU (15ug）的維生素D以滿足基本營養(yǎng)需要，這包括來自配方、其他強化維生素D食物以及維生素D補充劑來源。如果食物來源無法滿足，建議額外補充不足部分，尤其是有高危因素的幼兒（嬰兒期有維生素D缺乏、皮膚顏色深或紫外線暴露不足、北方高緯度地區(qū)冬春季節(jié)等）。(2)鈣：幼兒每天500 ml的奶量，能夠保證鈣營養(yǎng)的需求。但是一些幼兒奶量明顯攝入不足，需要考慮鈣營養(yǎng)狀況。1～3歲兒童每天鈣需求量為600mg。(3)鐵：注意保證富含鐵和鋅的食物，幼兒若飲食均衡，一般不需要再額外添加其他維生素和礦物質(zhì)。表2 不同年齡階段嬰幼兒喂養(yǎng)建議匯總月齡（月）奶類攝入米粉及米面類蔬菜、水果肉禽類營養(yǎng)素添加飲食行為培養(yǎng)＜6純母乳喂養(yǎng)按需哺乳，從出生時每天8～10次頻率逐漸減少至每天6次；母乳不足或無法母乳喂養(yǎng)才考慮配方奶喂養(yǎng)無無無每天400IU維生素D，無需補充鈣劑母親乳房喂養(yǎng)，外出時可考慮擠出后用奶瓶喂6～8堅持母乳喂養(yǎng)，隨著固體食物添加，喂養(yǎng)頻率逐步減少至每天4～6次首先從鐵強化米粉開始添加，可以用奶沖調(diào)， 7月齡開始添加厚稠粥或面條，每餐30～50g開始嘗試喂菜泥，到水果泥，逐步從泥狀食物到碎末狀的碎菜和水果7月齡開始逐步添加蛋黃，及豬肉、牛肉等動物性食品每天400IU維生素D，無需補充鈣劑固體食物用勺喂，當(dāng)嬰兒可以獨坐時可以考慮坐高椅上與成人共同進餐；食物質(zhì)地從泥狀過渡到碎末狀9～11堅持母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)頻率減少至每天4次從厚粥過渡到軟飯，每天約100g每天碎菜50～100g,水果50g，水果可以是片塊狀的、手指可以拿起的指狀食物蛋黃可逐漸增至每天1個，每天以紅肉類為主動物性食物25～50g每天400IU維生素D，無需補充鈣劑食物質(zhì)地轉(zhuǎn)換關(guān)鍵期，逐步增加食物多樣性，過渡到成人食物，學(xué)習(xí)用勺自喂技能12～36喂養(yǎng)頻率減少至每天2～3次，總量應(yīng)不低于500ml/d逐漸過渡到與成人食物質(zhì)地相同的飯、面等主食，100～150g/d每天蔬菜200～250g，水果100～150g每天動物性食物50～80g左右，雞蛋1個每天400～600IU維生素D，若奶類攝入充足無需補充鈣劑注重飲食行為培養(yǎng)，允許自我進食狼藉，12月齡開始學(xué)習(xí)吸管杯飲水，15月停用奶瓶（二）進食行為建議1．餐次：與家人共進3頓主餐，2～3次營養(yǎng)豐富的輔餐（水果、牛奶、面包、餅干或自制小點心等）。進餐時間應(yīng)在20～25min/次，定時就餐，兒童食量可波動，不強求定量。2．飲食行為培養(yǎng)：幼兒與家人同食，有條件家庭可讓兒童坐在兒童餐椅就餐，便于與家人互動交流。避免進食時看電視或玩玩具等，更不可追喂進食。幼兒應(yīng)學(xué)習(xí)抓、用勺子，參與進餐過程，逐步學(xué)習(xí)自己進食。允許幼兒進食過程狼藉，在進食過程中熟練掌握進食技巧。培養(yǎng)幼兒規(guī)律的進食習(xí)慣，家長盡可能為兒童提供各種食物滿足生長需要，不強迫進食。識別幼兒飽腹的信號，允許吃飽后離開餐桌。對較年長一些的幼兒，可適當(dāng)參與食物的制作過程或者餐前準備餐具，提高其對進食過程的興趣。3．棄用奶瓶：12月齡開始學(xué)習(xí)用吸管杯飲水，15月齡起應(yīng)棄用奶瓶，用杯子飲奶或水。（三）常見問題與處理l．果汁攝入量的建議：1歲以上的幼兒鼓勵攝人富含纖維的水果。即使攝入果汁，量也應(yīng)控制在120ml以下，且為100%果汁或適當(dāng)水稀釋的純果汁，不應(yīng)是含果汁的飲料。不建議用奶瓶攝入果汁，應(yīng)使用杯子喝。2．進食鮮牛奶、蜂蜜等食物的年齡：因為新鮮牛奶未經(jīng)過營養(yǎng)素強化，尤其是無法保證嬰兒的鐵營養(yǎng)的供給，因此其營養(yǎng)不能很好地保證1歲以內(nèi)嬰兒的營養(yǎng)需求。1歲以后幼兒可攝入新鮮牛奶。因脂肪仍是年幼兒童能量的重要來源，2歲以內(nèi)的嬰幼兒不建議喂哺低脂或脫脂牛奶。1歲以內(nèi)嬰兒都不建議使用蜂蜜，因其易被肉毒桿菌污染。（四）營養(yǎng)評價1．喂養(yǎng)狀況評價：詢問兒童每天飲食及營養(yǎng)均衡情況，注意偏食挑食情況，重點評估飲食行為。2．生長評估：重點觀察年齡的體重、年齡的身長、身長的體重，應(yīng)用生長曲線進行營養(yǎng)評價。動態(tài)觀察幼兒的生長水平、速率和勻稱度，及時發(fā)現(xiàn)偏離并查找原因。1～2歲幼兒采用身長的體重，2歲后計算體質(zhì)指數(shù)。如生長曲線上相關(guān)測量值＜第3百分位數(shù)或者＞第97百分位數(shù)，或與前次評估相比指標向上升或向下跨2條主要百分位曲線，需尋找原因，必要時及時轉(zhuǎn)診。3．貧血篩查：1歲后每年血常規(guī)篩查鐵缺乏，治療效果不佳者轉(zhuǎn)診。詳見“兒童缺鐵及缺鐵性貧血防治指南”。不同年齡階段嬰幼兒喂養(yǎng)建議匯總見表2。